Hospital expenses claim against insurer guarantee fund upheld; fund’s appeal rejected

Şedinţa publică din data de 2 februarie 2021

Asupra recursului de faţă,

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Potrivit art. 499 C. proc. civ.:

"Prin derogare de la prevederile art. 425 alin. (1) lit. b), hotărârea instanţei de recurs va cuprinde în considerente numai motivele de casare invocate şi analiza acestora, arătându-se de ce s-au admis ori, după caz, s-au respins. În cazul în care recursul se respinge fără a fi cercetat în fond ori se anulează sau se constată perimarea lui, hotărârea de recurs va cuprinde numai motivarea soluţiei fără a se evoca şi analiza motivelor de casare".

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul litigiului dedus judecăţii

Prin cererea înregistrată la data de 20 iulie 2017 pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor anularea Deciziei nr. 6690/26.06.2017 emisă de pârâtă prin care a fost respinsă cererea de plată nr. x/07.09.2016 în sumă de 2008,14 RON reprezentând contravaloare cheltuieli de spitalizare, formulată de reclamantă.

2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa nr. 1543 pronunţată în data de 30 martie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis cererea formulată de reclamantul reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon Iaşi, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat Decizia emisă de pârât, a obligat pârâtul să plătească reclamantului 2008,14 RON cheltuieli de spitalizare si dobânda legală de la data rămânerii definitive a hotărârii până la achitarea efectivă şi 100 RON cheltuieli de judecată.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei nr. 1543 pronunţată la 30 martie 2018 de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, care invocând prevederile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. a solicitat admiterea recursului, casarea sentinţei şi pe fond respingerea acţiunii ca netemeinică.

În contextul unei succinte prezentări a situaţiei de fapt, recurentul-pârât a apreciat că a fost interpretată şi aplicată gresit legislaţia aplicabilă privind definiţia creanţei de asigurare şi a creditorului de asigurare, arătând că, în opinia sa, creanţa deţinută de Spital nu este o creanţă de asigurare, nerezultând dintr-un contract de asigurare.

Astfel, invocând prevederile Legii nr. 213/2015 cu privire la scopul Fondului de Garantare a Asiguraţilor şi modul de constituire şi funcţionare a acestuia, ca ultim resort de acordare de despăgubiri/indemnizaţii cu respectarea unei proceduri administrative impuse de legea antereferită şi de Norma ASF nr. 16/2015, recurentul- pârât a arătat că F.G.A. nu are calitatea de asigurator, nu este succesor în drepturi şi obligaţii ale niciunei societăţi de asigurare aflată în faliment şi nici nu preia patrimoniul acestora,.

A mai apreciat recurentul-pârât că interpretarea dată de instanţa de fond prevederilor art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 privind definiţia creanţei de asigurări adaugă nepermis la lege, acest articol nefăcând referire la cheltuieli de spitalizare/cheltuielile cu tratamentul medical, în acelaşi sens, recurentul făcând trimitere şi la definiţia creditorului de asigurare menţionat la acelaşi articol din legea antereferită şi la definiţia creanţei de asigurare reglementată la art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004.

A mai susţinut recurentul-pârât că unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta şi, fiind un furnizor de servicii, are dreptul potrivit legii la recuperarea cheltuielilor de spitalizare, dar este neîntemeiată motivarea instanţei de fond potrivit căreia intimatul - reclamant ar fi o terţă persoană indreptăţită la despăgubire în aclitate de creditor de asigurare.

În fine, acesta a opinat în sensul că unităţile medicale nu pot acţiona direct asiguratorul, astfel cum rezultă din prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu privire la care a invocat Decizia nr. 22/2017 a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru soluţionarea recursurilor în interesul legii.

4. Apărări formulate în cauză

Intimatul-reclamant a depus întâmpinare şi, fără a invoca excepţii, a solicitat respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea ca legală a soluţiei instanţei de fond.

5. Procedura de soluţionare a recursului

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererilor de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţia din data de 7 ianuarie 2019, s-a fixat termen de judecată la data de 11 mai 2021, în şedinţă publică, cu citarea părţilor. Ulterior, termenul de judecată a fost preschimbat pentru data de 2 februarie 2021, prin încheierea de şedinţă din data de 17 aprilie 2019.

II. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor formulate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în materia supusă verificării, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

La data de 19.11.2010 a avut loc un accident de circulaţie, din culpa partială a conducătorului autovehiculului cu numărul de înmatriculare x, asigurat RCA, la data evenimentului, la A. S.A. Accidentul rutier a avut drept urmare vătămarea corporală a numitului B. (ulterior decedat), care a primit îngrijiri medicale în valoare de 2008,14 RON, astfel cum rezultă din sentinţa nr. 312/07.03.2014 pronunţată de Judecătoria Iaşi în dosarul nr. x/2013, rămasă definitivă la data de 20.06.2014, prin decizia penală nr. 377 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi.

Urmare intrării A. S.A. în procedura de faliment, prin cererea de plată înregistrată la Fondul de Garantare a Asiguraţilor sub nr. x/07.09.2016, reclamantul a solicitat plata, din disponibilităţile Fondului, a sumei de 2008,14 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate, B., ulterior decedat, sumă stabilită în dosarul nr. x/2013.

Prin Decizia nr. 6690/26.06.2017, pârâtul a respins solicitarea, cu motivarea că Spitalul Clinic Judeţean Sf. Spiridon Iaşi nu are calitatea de creditor de asigurare, conform prevederilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraţilor coroborate cu prevederile art. 22 din Norma A.S.F. nr. 16/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat şi aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa nr. 312/07.03.2014 pronunţată de Judecătoria Iaşi în dosarul nr. x/2013, rămasă definitivă la data de 20.06.2014, prin decizia penală nr. 377 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi, s-a admis acţiunea formulată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi şi a fost obligată S.C. A. S.A. (în faliment) la plata sumei de 2008,14 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate (ulterior decedate) B., urmare a accidentului de circulaţie provocat în proporţie de 20% din culpa conducătorului auto C., asigurat RCA la S.C. A. S.A. la data evenimentului.

În raport cu aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport cu aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa penală valorizând acţiunea civilă exercitată de Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producerea accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractului de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Instanţa de control judiciar observă că aspectele dezlegate prin sentinţa nr. 312/07.03.2014 pronunţată de Judecătoria Iaşi în dosarul nr. x/2013, rămasă definitivă la data de 20.06.2014, prin decizia penală nr. 377 pronunţată de Curtea de Apel Iaşi se impun cu putere de lucru judecat şi în acest dosar.

De asemenea, deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi de Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate de instanţa penală, care a stabilit că intimatul-reclamant este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Înalta Curte constată că, într-adevăr, recurentul-pârât nu a fost parte în acel litigiu, însă dezlegările îi sunt opozabile şi acestuia în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii A. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Spiridon Iaşi este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate din cauza faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

In ceea ce priveşte decizia de recurs în interesul legii nr. 22/2017, Înalta Curte reţine că aceasta are în vedere ipoteze de drept care nu au legătură cu speţa dedusă judecăţii, respectiv situaţia în care autorul vătămării nu a fost identificat şi situaţia în care acesta este cunoscut, însă nu răspunde penal din cauza faptului că a intervenit împăcarea părţilor.

Prin urmare, Înalta Curte constată că refuzul pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor de a verifica pe fond cererea de plată, pe baza documentelor justificative, este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile, iar, în condiţiile în care cuantumul creanţei nu este contestat, se încadrează în limitele art. 18 din Legea nr. 554/2004.

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 1534 din data de 30 martie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 2 februarie 2021.