Clawback tax liability based on centralized drug consumption rather than holder sales records

Şedinţa publică din data de 15 iunie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, la data de 18.11.2018, sub nr. x/2016, reclamanta A. a chemat-o în judecată pe pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, solicitând anularea parţială a actului administrativ emis de CNAS în temeiul O.U.G. nr. 77/2011, în ceea ce priveşte nelegala stabilire şi comunicare a valorii aferente consumului de medicamente, respectiv anularea parţială a Adresei nr. x/30.07.2015 comunicată electronic de CNAS la data de 30.07.2015 - aferentă trimestrului II/2015 şi obligarea pârâtei CNAS la plata cheltuielilor de judecată ocazionate de prezentul litigiu.

La termenul de judecată din data de 14.03.2017, reclamanta a depus o cerere adiţională, prin care a solicitat anularea parţială a actelor administrative emise de CNAS în temeiul O.U.G. nr. 77/2011 în ceea ce priveşte nelegala stabilire şi comunicare a valorii aferente consumului individual de medicamente pentru perioada cuprinsă între trimestrele IV/2011 -I/2015, respectiv:

- Datele privind consumul aferent perioadei trimestrelor IV/2011 - 1/2012 comunicate prin e-mail de CNAS de pe adresa x@x.ro transmise către adresa de e-mail amgen-x@x.com în data de 05.05.2012;

- DG/1971/31.07.2012 aferentă trimestrului II/2012;

- MS/FD/2425/31.10.2012 aferentă trimestrului III/2012;

- MS/FD/408/31.01.2013 aferentă trimestrului IV/2012;

- MS/FD/3208/01.08.2013 aferentă trimestrului I/2013;

- MS/FD/1905/30.04.2013 aferentă trimestrului II/2013;

- MS/FD/4670/31.10.2013 aferentă trimestrului III/2013;

- MS/FD/519/31.01.2014 aferentă trimestrului IV/2013;

- P/3153/29.04.2014 aferentă trimestrului I/2014;

- P/6620/31.07.2014 aferentă trimestrului II/2014;

- P/9044/30.10.2014 aferentă trimestrului III/2014;

- P/708/29.01.2015 aferentă trimestrului IV/2014;

- P/4061/29.04.2015 aferentă trimestrului I/2015.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 3877 din 2 octombrie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis, în parte, acţiunea introductivă formulată de reclamanta A. reprezentată legal de B. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; a anulat, în parte, Adresa nr. x/30.07.2015, respectiv numai pentru includerea în consumul de medicamente aferent trimestrului II 2015 a medicamentului cu cod CIM W53895001, cu o valoare totală de 5.892,85 RON; a respins, în rest, acţiunea introductivă, ca neîntemeiată; a respins petitele deduse judecăţii prin cererea adiţională, ca prescrise.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei sentinţe, a declarat recurs Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Recurenta a susţinut că sunt eronate reţinerile instanţei de fond potrivit cărora codul CIM W53895001 nu se regăseşte în raportul de vânzări al reclamantei aferent perioadei 2013 - 2015, având în vedere faptul că modul de calcul al contribuţiei trimestriale are în vedere valoarea de compensare a medicamentelor, şi nu vânzările realizate de subiecţii plătitori ai contribuţiei trimestriale.

Astfel, în mod greşit instanţa de fond s-a raportat doar la vânzările reclamantei, fără a observa aspectele învederate de către CNAS, în ceea ce priveşte consumul de medicamente, formulate atât prin întâmpinare, cât şi prin obiecţiunile formulate la raportul de expertiză.

Astfel, Codul CIM W53895001 a fost utilizat şi raportat, la nivelul trimestrului de referinţă, exclusiv de canalele de eliberare menţionate la ari. 5 alin. (4) lit. b) din O.U.G. nr. 77/2011, ca medicament acordat pacienţilor internaţi.

Consumul de medicamente raportat de canalele de eliberare mai sus menţionate poate proveni din stocurile anterioare sau din achiziţia curentă de medicamente.

Mai mult, în aplicarea prevederilor art. 4 alin. (2) şi (21) din O.U.G. nr. 77/2011, reclamanta a transmis instituţiei recurente lista medicamentelor pentru care datorează contribuţia trimestrială, înregistrată cu nr. x/24.07.2015 (această listă se află depusă la dosarul cauzei). Urmare a transmiterii acestei liste, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a procedat la stabilirea consumului centralizat de medicamente corespunzător trimestrului de referinţă. A precizat recurenta faptul că medicamentul "Nplate 500 mg." - W53895001 a fost declarat în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială, menţionată mai sus.

Datele valorice de consum comunicate de CNAS prin Adresa nr. x/30.07.2015 nu se pot compara cu datele valorice aferente vânzărilor fiecărui plătitor de contribuţie trimestrială.

Urmare a verificărilor efectuate, codul CIM W53895001 a fost înregistrat în evidenţa cantitativ valorică a furnizorului de servicii medicale "Institutul Clinic Fundeni" şi implicit în datele de consum aferente trimestrului de referinţă, conform facturii nr. x/28.05.2015, emisă de distribuitorul "C. SRL".

Astfel, A. datorează contribuţia trimestrială aferentă codului CIM W53895001, având în vedere faptul că acesta a fost raportat în Platforma Informatică a asigurărilor sociale de sănătate, conform informaţiilor din factura de achiziţie.

Raportat la cele de mat sus, rezultă fără echivoc faptul că CNAS a inclus în mod temeinic şi legal codurile CIM contestate de către reclamantă în consumul de medicamente aferent trimestrului de referinţă, aspect ce a fost înlăturat de către instanţa de judecată la judecarea fondului cauzei.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând reţinerile primei instanţe prin prisma motivelor de recurs invocate de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, se constată nelegalitatea sentinţei atacate, fiind incident cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Înalta Curte reţine în primul rând că potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 "Deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor prevăzute la art. 1, persoane juridice române, precum şi reprezentanţii legali au obligaţia să depună la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în termenul prevăzut la alin. (1), lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială", iar potrivit art. 4 alin. (21) din a acelaşi act normativ "Persoanele juridice menţionate la alin. (2) au obligaţia să depună la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate lista actualizată a medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială, până la data de 15 inclusiv a lunii următoare încheierii trimestrului pentru care se datorează contribuţia, în baza metodologiei şi a formatului stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate." Date fiind aceste prevederi legale rezultă că notificarea emisă de CNAS poate cuprinde doar acele medicamente care au fost asumate de către deţinătorul de APP sau de reprezentantul acestuia.

În acest context, Înalta Curte apreciază că responsabilitatea depunerii trimestriale, dar şi a corectitudinii listei medicamentelor pentru care se datorează contribuţia clawback aparţine deţinătorului APP, în speţă reclamantei, aceasta având obligaţia depunerii unei declaraţii corespunzătoare realităţii. Omisiunea depunerii trimestriale a listei menţionate şi existenţa unor elemente factuale incorecte în cuprinsul acesteia sunt împrejurări datorate culpei deţinătorului APP şi, ca urmare, nu pot fi invocate de către acesta în favoarea sa. În lipsa unor dovezi de netăgăduit ale imposibilităţii absolute a consumului medicamentelor în trimestrul aferent actelor atacate, lista depusă de deţinătorul APP face dovada comercializării medicamentelor menţionate în cuprinsul acesteia.

Includerea unui medicament în lista respectivă presupune potrivit Normei privind modul de calcul al preţurilor la medicamantele de uz uman aprobată prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 75/2009, existenţa unei autorizaţii de punere pe piaţă a medicamentului în discuţie, pentru care deţinătorul acesteia sau reprezentantul său legal a solicitat aprobarea preţului medicamentului, solicitare validată prin ordin al Ministrului Sanatăţii.

Astfel, nu poate fi exclus consumul acestuia în perioada menţionată, fiind posibil ca acest consum să provină din stocuri anterioare neepuizate. Prezenţa medicamentului în consumul trimestrial de medicamente nu este condiţionată de listarea sa la nivelul trimestrului de referinţă. De asemenea, valoarea consumului înregistrată de CNAS reprezintă, în fapt, consumul decontat din bugetele FNUASS şi Ministerului Sănătăţii.

De asemenea, mai apreciază Înalta Curte că medicamentele având preţ avizat în CANMED puteau fi incluse în valoarea pretinsului consum în perioada relevantă. Astfel, între data de achiziţie a medicamentului de către deţinătorii de autorizaţii de procurare/comercializare, deţinere (depozitare)/manipulare, livrare, facturare, import paralel (distribuitori engros), pe de o parte, şi, ulterior, data de achiziţie de către furnizorii de servicii medicale/furnizorii de medicamente, pe de altă parte, şi, respectiv, data de eliberare către pacient (consum), poate exista un decalaj important de timp.

Deci, este cât se poate de firesc ca momentul vânzării de către DAPP şi momentul consumului să nu fie concomitente, consumul de medicamente variind în funcţie de necesităţile de moment ale fiecărui pacient. Medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, medicamentele cu şi fără contribuţie personală folosite în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripţie medicală, astfel cum sunt prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 eliberate prin canalele de eliberare, farmacii, unităţi sanitare şi centre de dializă, şi raportate lunar de către acestea, pot proveni inclusiv din stocurile anterioare, din stocurile şi achiziţia curentă sau doar din achiziţia curentă, astfel încât datele de consum (eliberare) nu pot fi suprapuse integral datelor de vânzări.

Înalta Curte constată că intimata-reclamantă a transmis instituţiei recurente lista medicamentelor pentru care datorează contribuţia trimestrială şi ca atare, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a procedat la stabilirea consumului centralizat de medicamente corespunzător trimestrului II 2015, medicamentul "Nplate 500 mg." Cod CIM W53895001 fiind declarat în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială.

Mai mult decât atât, medicamentul având codul CIM W53895001 a fost înregistrat în evidenţa cantitativ valorică a furnizorului de servicii medicale "Institutul Clinic Fundeni" şi implicit în datele de consum aferente trimestrului de referinţă, conform facturii nr. x/28.05.2015, emisă de distribuitorul "C. SRL", factură ce se află la fila x, volumul III, dosar de fond.

Prin urmare, contrar celor reţinute de prima instanţă, având în vedere faptul că acesta a fost raportat în Platforma Informatică a asigurărilor sociale de sănătate, conform informaţiilor din factura de achiziţie, în mod corect şi legal recurenta a inclus codul CIM în consumul de medicamente aferent trimestrului de referinţă, reclamanta A. datorând contribuţia trimestrială aferentă acestui cod.

În ceea ce priveşte susţinerea recurentei referitoare la faptul că judecătorul fondului s-a raportat doar la vânzările reclamantei, fără a observa aspectele învederate de către CNAS, în ceea ce priveşte consumul de medicamente, Înalta Curte constată că instanţa de fond a interpretat şi aplicat în mod greşit prevederile art. 3 alin. (1) şi art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011, întrucât noţiunile de consum de medicamente, valoarea consumului de medicamente şi, respectiv, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuţie din cuprinsul dispoziţiilor citate, au aceeaşi semnificaţie şi reprezintă valoarea de compensare a medicamentelor, conform datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Actul normativ operează cu o unitate de măsură identică atât în cazul stabilirii procentului "p", cât şi în cazul stabilirii bazei de impozitare, anume cu valoarea consumului trimestrial de medicamente (total şi, respectiv, individual).

Norma legală a art. 3 din O.U.G. nr. 77/2011 instituie o formulă de calcul fundamentată pe valoarea consumului de medicamente suportate, potrivit legii din bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuţie.

Prin raportare la art. 1 şi art. 5 alin. (4) şi (7) din acelaşi act normativ, noţiunea de "consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuţie" se defineşte ca acel consum aferent vânzărilor portofoliului fiecărui deţinător de APP şi vizează consumul centralizat de medicamente suportat din FNUASS şi din bugetul MS înregistrat corespunzător datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate, respectiv consumul raportat de farmacii, unităţile sanitare cu paturi şi centre de dializă care include, adaosuri comerciale şi TVA.

Aşadar, din textele legale citate mai sus, este evident că legiuitorul a stabilit că taxa se raportează la valoarea consumului de medicamente suportat din FNUASS şi din bugetul MS, iar a accepta poziţia procesuală a reclamantei ar însemna ca instanţa de judecată să se substituie legiuitorului şi să statueze altfel decât a fost edictată voinţa acestuia.

Faţă de aceste considerente, în baza art. 20 din Legea nr. 554/2004 modificată şi completată coroborat cu art. 496 C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul pârâtei CNAS, va casa, în parte, sentinţa recurată şi, rejudecând, va respinge în tot acţiunea, menţinând soluţia primei instanţe privind cererea adiţională.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei civile nr. 3877 din 2 octombrie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează în parte sentinţa recurată şi, rejudecând:

Respinge în tot acţiunea introductivă formulată de reclamanta A., reprezentată legal de B. S.R.L., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca nefondată.

Menţine celelalte dispoziţii ale sentinţei recurate privind cererea adiţională.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 15 iunie 2021.