Administrative classification of insurance control report imposing sanctions as justiciable administrative act

Şedinţa publică din data de 11 mai 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Circumstanţele cauzei. Cererea de chemare în judecată.

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/2020, reclamanta A. S.A., în contradictoriu cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, conform prevederilor art. 1 respectiv art. 7 şi art. 8 din Legea nr. 554/2004 actualizată a contenciosului administrativ respectiv art. 194 şi urm C. proc. civ., a solicitat anularea Raportului de control nr. x/25.10.2019 şi a măsurilor dispuse în cuprinsul acestuia, respectiv obligarea pârâtei la plata cheltuielilor de judecată.

Prin sentinţa civilă nr. 94 din data de 29.01.2021, pronunţată în dosarul nr. x/2020, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis excepţia necompetenţei teritoriale şi a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Curţii de Apel Ploieşti, secţia de contencios administrativ şi fiscal.

Cauza a fost înregistrată la data de 23.02.2021 pe rolul Curţii de Apel Ploieşti, secţia de contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/2021.

2. Hotărârea primei instanţe.

Prin sentinţa nr. 79 din data de 5 mai 2021, pronunţată în dosarul nr. x/2021, Curtea de Apel Ploieşti, secţia de contencios administrativ şi fiscal, a admis excepţia inadmisibilităţii acţiunii şi a respins acţiunea formulată de reclamanta A. S.A., în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca inadmisibilă.

3. Cererea de recurs.

Împotriva sentinţei nr. 79 din data de 5 mai 2021, pronunţată de Curtea de Apel Ploieşti, secţia de contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs reclamanta A. S.A..

În dezvoltarea motivelor de recurs se arată că, instanţa de fond a reţinut faptul că, raportul de control nu poate fi calificat drept act administrativ în înţelesul art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 554/2004, dat fiind faptul că acesta nu este susceptibil să producă prin el însuşi efecte juridice, în sensul de a naşte, modifica sau stinge raporturi juridice. Astfel raportul de control nu are un regim juridic specific, ci cuprinde unele constatări cu privire la neregulile constatate de CAS, respectiv neîndeplinirea obligaţiilor contractuale asumate de către recurenta-reclamantă, această operaţiune având valoarea juridică a unui fapt material.

S-au mai reţinut dispoziţiile art. 255 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 care stabilesc natura civilă a relaţiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări, precum şi a decizie a Curţii de Apel Iaşi cu nr. 75/2018.

Or, în litigiul dedus judecăţii prin actul de control contestat, recurentei-reclamante i s-au impus măsuri concrete, apte să producă efecte juridice prin ele însele.

De asemenea, raportul de control este emis de o autoritate publică -structura de control conform art. 1 lit. a) din Ordinul nr. 1012/2013, în regim de putere publică şi produce efecte juridice în ceea ce priveşte obligativitatea luării masurilor care se impun.

Având în vedere că Ordinul nr. 1012/2013 în art. 5.2.3.6 prevede faptul că, Raportul de control poate fi contestat în condiţiile legii, instituindu-se o procedură administrativă de contestare specifică doar actelor administrative, recurenta-reclamantă solicită admiterea recursului, casarea sentinţei atacate şi trimiterea cauzei spre rejudecare la aceeaşi instanţă.

4. Apărările formulate în cauză.

intimata-pârâtă a depus întâmpinare prin care a invocat excepţia nulităţii recursului pentru nemotivare, iar în subsidiar a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

5. Procedura de soluţionare a recursului.

Cu privire la examinarea recursului în completul filtru

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererii de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţia din data de 22 noiembrie 2021, s-a fixat termen de judecată pentru soluţionarea cererii de recurs la data de 11 mai 2022, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

6. Soluţia instanţei de recurs

Examinând sentinţa atacată, în raport cu actele şi lucrările dosarului, precum şi cu dispoziţiile legale incidente în cauză, prin prisma criticilor formulate, Înalta Curte va admite recursul, pentru următoarele considerente:

Recurenta-reclamantă a învestit instanţa de contencios administrativ şi fiscal cu o cerere prin care a solicitat anularea Raportului de control nr. x/25.10.2019 şi a măsurilor dispuse în cuprinsul acestuia, respectiv obligarea pârâtei la plata cheltuielilor de judecată.

Prima instanţă a respins, ca inadmisibilă, cererea dedusă judecăţii reţinând, în esenţă, că raportul de control nu poate fi calificat drept act administrativ în înţelesul art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 554/2004, dat fiind faptul că acesta nu este susceptibil să producă, prin el însuşi, efecte juridice, în sensul de a naşte, modifica şi stinge raporturi juridice, ci cuprinde constatări cu privire la neregulile constatate de CAS în privinţa modului de îndeplinire, de către reclamantă, a obligaţiilor asumate prin contractul de furnizare medicamente, iar această operaţiune are valoarea juridică a unui fapt material.

Învestită cu soluţionarea cererii de recurs de faţă, Înalta Curte va răspunde punctual motivelor invocate.

Astfel, prin motivele de recurs formulate, recurenta-reclamantă a susţinut că hotărârea primei instanţe a fost dată cu interpretarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material incidente cauzei, respectiv ale dispoziţiilor art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 554/2004.

Înalta Curte constată că potrivit motivului de recurs prin care se invocă dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., casarea unei hotărâri se poate cere când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material. Prin intermediul acestui motiv de recurs poate fi invocată numai încălcarea sau aplicarea greşită a legii materiale. Hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a legii atunci când instanţa, deşi a recurs la textele de lege aplicabile speţei, fie le-a încălcat, în litera sau spiritul lor, adăugând sau omiţând unele condiţii pe care textele nu le prevăd, fie le-a aplicat greşit.

În cauza de faţă acest motiv este incident, având în vedere că interpretarea pe care prima instanţă a dat-o dispoziţiilor legale este greşită.

Conform art. 2 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 554/2004, actul administrativ este definit ca fiind actul unilateral cu caracter individual sau normativ emis de o autoritate publică, în regim de putere publică, în vederea organizării executării legii sau a executării în concret a legii, care dă naştere, modifică sau stinge raporturi juridice.

Cu alte cuvinte, pentru a fi considerat act administrativ, trebuie să fie vorba de un act unilateral, emis de o autoritate publică, în regim de putere publică, în vederea organizării executării legii sau a executării în concret a legii, în scopul de a da naştere, a modifica sau a stinge drepturi şi obligaţii.

În speţa dedusă judecăţii se constată că, prin Raportul de control nr. x/25.10.2019 emis de intimata-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, au fost constatate: 1. Neconcordanţe între programul de lucru declarat la CAS Vrancea şi cel afişat la sediul farmaciilor: 2. Eliberarea unor prescripţii medicale pe numele unor persoane decedate; 3. Disfuncţionalităţi la punctele de lucru verificate respectiv: prescripţii medicale eliberate în afara programului de lucru declarat, prescripţii eliberate în lipsa farmacistului; şi au fost dispuse următoarele măsuri:

- Sancţionarea S.C. A. S.A. prin diminuarea cu 5% a sumei cuvenite pentru luna octombrie 2019;

- Sancţionarea cu avertisment scris pentru neconcordanţa între programul afişat şi programul declarat la CAS Vrancea;

- Remedierea disfuncţionalităţilor privind afişarea graficului de lucru al personalului pentru luna în curs şi semnat de farmacistul şef, afişarea în farmacie/oficină la loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în contractul, precum şi datele de contract ale acesteia inscripţionarea preţului pe ambalajul individual al fiecărui medicament privind nerespectarea Ordinului nr. 106/32 din 3 februarie 2015 pentru aprobarea Regulamentelor-cadru de organizare şi funcţionare a comisiilor naţionale şi a comisiilor de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare, precum şi a metodologiei-cadru de evaluare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare;

- Sancţionarea cu avertisment scris pentru eliberarea reţetelor cu nerespectarea prevederilor legale privind prezenţa farmacistului, eliberarea în programul declarat la CAS Vrancea, asumarea prin semnătură electronică extinsă-calificată a farmacistului prezent la program şi semnate olograf de acesta, existenţa în farmacie a tokenului farmacistului în prezenţa acestuia;

- Recuperarea sumei de 24,63 RON reprezentând contravaloarea prescripţiei medicale seria x 10602 eliberată după data decesului asiguratului;

- Recuperarea prin reţinere sau refuzul la plată după caz a sumei de 3753,96 RON reprezentând contravaloarea prescripţiei medicale eliberate de la B. fără consimţământul informat în scris al asiguratului privind diferenţa de preţ.

Înalta Curte va avea în vedere că, actul administrativ este definit ca fiind o manifestare unilaterală de voinţă a unei autorităţi publice, cu caracter individual sau normativ, în scopul de a da naştere, a modifica sau a stinge drepturi şi obligaţii, în regim de putere publicăm în vederea executării ori a organizării executării legii, iar noţiunea de contencios administrativ, aşa cum este definită de art. 2 lit. f) din Legea contenciosului administrativ, reprezintă activitatea de soluţionare de către instanţele de contencios administrativ competente a litigiilor în care cel puţin una dintre părţi este o autoritate publică, iar conflictul s-a născut fie din emiterea sau încheierea, după caz, a unui act administrativ, fie din nesoluţionarea în termenul legal ori din refuzul nejustificat de a rezolva o cerere referitoare la un drept sau la un interes legitim.

Sub acest aspect, relevante sunt dispoziţiile art. 1 din Legea nr. 554/2004, potrivit cărora:

"Orice persoană care se consideră vătămată într-un drept al său ori într-un interes legitim, de către o autoritate publică, printr-un act administrativ sau prin nesoluţionarea în termenul legal a unei cereri, se poate adresa instanţei de contencios administrativ competente, pentru anularea actului, recunoaşterea dreptului pretins sau a interesului legitim şi repararea pagubei ce i-a fost cauzată. Interesul legitim poate fi atât privat, cât şi public", precum şi cele prevăzute de art. 8 alin. (1) din acelaşi act normativ, potrivit cărora:

"Persoana vătămată într-un drept recunoscut de lege sau într-un interes legitim, printr-un act administrativ unilateral, nemulţumită de răspunsul primit la plângerea prealabilă adresată autorităţii publice emitente sau dacă nu a primit nici un răspuns în termenul prevăzut la art. 7 alin. (4), poate sesiza instanţa de contencios administrativ competentă, pentru a solicita anularea, în tot sau în parte, a actului, repararea pagubei cauzate şi, eventual, reparaţii pentru daune morale. De asemenea, se poate adresa instanţei de contencios administrativ şi cel care se consideră vătămat într-un drept al său, recunoscut de lege, prin nesoluţionarea în termen sau prin refuzul nejustificat de soluţionare a cererii."

Din conţinutul raportului de control rezultă că acesta reprezintă un act administrativ, având în vedere că autoritatea pârâtă a stabilit o serie de nereguli constatate ca urmare a controlului desfăşurat şi a dispus o serie de măsuri în sarcina recurentei-reclamante, respectiv sancţionarea acesteia cu diminuarea sumei cuvenite cu 5%, avertisment scris etc., iar aceste dispoziţii au fost emise în temeiul Ordinului Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1012/2013 ce prevede, la art. 5.2.3.6, că raportul de control întocmit în conformitate cu prevederile prezentelor norme metodologice poate fi contestat în condiţiile legii, iar contestaţia se depune la sediul entităţii care a dispus efectuarea controlului.

Pe cale de consecinţă, având în vedere că prin normele legale sus-citate se instituie, astfel, o procedură administrativă de contestare specifică doar actelor administrative, precum şi faptul că prin raportul de control s-au luat măsuri concrete, Înalta Curte constată că acesta trebuia calificat ca şi act administrativ.

Faţă de aceste considerente, Înalta Curte constată că motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. sunt întemeiate, iar hotărârea primei instanţe a fost dată cu aplicarea şi interpretarea greşită a normelor de drept material.

7. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru aceste considerente, în temeiul dispoziţiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004, raportat la prevederile art. 496 alin. (1) C. proc. civ., republicat, Înalta Curte va admite recursul, va casa hotărârea recurată şi va trimite cauza spre o nouă judecată aceleiaşi instanţe.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-reclamantă A. S.A. împotriva sentinţei nr. 79 din 5 mai 2021, pronunţată de Curtea de Apel Ploieşti, secţia de contencios administrativ şi fiscal.

Casează hotărârea recurată şi trimite cauza spre o nouă judecată aceleiaşi instanţe.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 11 mai 2022.