Reimbursement of private medical costs for insured person unable to access specialized public care
Legislator summary
AI generatedThe High Court of Cassation and Justice dismissed the appeals filed by the Ministry of National Defense and the Health Insurance House, upholding the first-instance ruling that ordered the public defendants to reimburse the plaintiff, a military retiree and insured person, 65,563 RON for surgical and hospitalization services paid out-of-of-pocket at a private hospital. The dispute involved a claim for the annulment of administrative refusals to reimburse medical costs after the public health system failed to provide specific robotic urological surgery, with the plaintiff arguing that the right to choose a private provider and receive reimbursement was triggered because the necessary advanced care was unavailable in the public network during the required timeframe. Relying on the Consumer Protection and Public Health legislation (Health Law No. 95/2006, particularly Articles 219 and 224 regarding the right to choose providers and the basic services package, and Article 248 on non-reimbursable services), the court held that the plaintiff was entitled to reimbursement as an insured person under the National Health Insurance Fund, rejecting the defendants' arguments that the procedure was a "private request" service or that alternative public capacity existed, thereby affirming the lower court's correct application of material law in granting full compensation.
Legislator headnote
AI generatedart. 488 alin. (1) pct. 3 din C. proc. civ, art. 10 din Legea nr. 554/2004, art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ, art. 36 C. proc. civ, art. 248 din Legea nr. 95/2006, art. 281 din Legea nr. 95/2006; Reimbursement of private medical costs for insured person unable to access specialized public care: The dispute involved a claim for the annulment of administrative refusals to reimburse medical costs after the public health system failed to provide specific robotic urological surgery, with the plaintiff arguing that the right to choose a private provider and receive reimbursement was triggered because the necessary advanced care was unavailable in the public network during the required timeframe. Relying on the Consumer Protection and Public Health legislation (Health Law No. 95/2006, particularly Articles 219 and 224 regarding the right to choose providers and the basic services package, and Article 248 on non-reimbursable services), the court held that the plaintiff was entitled to reimbursement as an insured person under the National Health Insurance Fund, rejecting the defendants' arguments that the procedure was a "private request" service or that alternative public capacity existed, thereby affirming the lower court's correct application of material law in granting full compensation.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedKey legal questions extracted by Legislator
AI generatedProcedural basis cited in the dispositive to ground the decision to dismiss the appeals as unfounded.
Substantive provision cited in the dispositive to establish the legal basis for the final outcome regarding the administrative dispute.
Full text
Şedinţa publică din data de 11 mai 2022
Asupra recursurilor de faţă;
Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:
1. Circumstanţele cauzei. Cererea de chemare în judecată.
Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Timişoara, secţia contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/27.11.2019, reclamantul A. în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Apărării Naţionale şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti a solicitat anularea răspunsului nr. x/31.05.2019 şi obligarea pârâţilor la decontarea către reclamant sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale, cu cheltuieli de judecată.
2. Hotărârea primei instanţe.
Prin sentinţa civilă nr. 311 din data de 29.10.2020, Curtea de Apel Timişoara, secţia contencios administrativ şi fiscal a respins excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâţilor Ministerul Apărării Naţionale şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, a admis acţiunea în contencios administrativ formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâţii Ministerul Apărării Naţionale şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, a dispus anularea adreselor CRC nr. x/31.05.2019 şi nr. P-39 din data de 06.04.2020 emise de pârâţi şi a obligat pârâţii la decontarea în favoarea reclamantului a sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale.
3. Cererile de recurs.
Împotriva sentinţei civile nr. 311 din data de 29.10.2020, Curtea de Apel Timişoara, secţia contencios administrativ şi fiscal au declarat recurs pârâţii Ministerul Apărării Naţionale şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.
În dezvoltarea motivelor de recurs recurenta-pârâtă Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti arată că potrivit dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 3 din C. proc. civ., hotărârea a fost dată cu încălcarea competentei de ordine publică a altei instanţe, invocată în condiţiile legii.
Prin încheierea din data de 27.02.2020, instanţa de fond a respins excepţia necompetenţei materiale, invocate prin întâmpinare.
Prin art. 10 din Legea nr. 554/2004 - a contenciosului administrativ, se stabileşte că: 1) Litigiile privind actele administrative emise sau încheiate de autorităţile publice centrale, precum si cele care privesc taxe si impozite, contribuţii, datorii vamale, precum si accesorii ale acestora mai mari de 3.000.000 de RON se soluţionează în fond de secţiile de contencios administrativ si fiscal ale curţilor de apel, dacă prin lege organică specială nu se prevede altfel.
Potrivit art. 1 alin. (2) din O.G.. Nr. 56/1998, cu modificările şi completările ulterioare, C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. se organizează şi funcţionează în mod asemănător cu casele de asigurări sociale de sănătate judeţene.
Având în vedere că C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. este instituţie publică, cu personalitate juridică în subordinea CNAS, conform art. 2772006, republicată, cu modificările ulterioare, nu are statut de autoritate publică centrală.
Prin cel de-al doilea motiv de recurs se invocă dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., şi anume că, prima instanţă a făcut o greşită aplicare a dispoziţiilor legale aplicabile în cauză dând o greşită interpretare dispoziţiilor art. 36 C. proc. civ., dispoziţiilor art. 281 şi art. 248 din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
Calitatea de reclamant într-un proces poate aparţine numai persoanei care pretinde că i-a fost încălcat un drept al său, iar calitatea de pârât aparţine numai persoanei despre care se afirmă că a încălcat sau nu a recunoscut acel drept. Calitatea procesuală pasivă presupune existenţa unei identităţi între persoana pârâtului şi persoana care este titular al obligaţiei în raportul juridic dedus judecăţii, sau are obligaţia de a răspunde faţă de pretenţiile formulate prin cererea de chemare în judecată.
Atribuţiile caselor de asigurări de sănătate sunt strict şi limitativ, prevăzute de art. 281 din Legea nr. 95/2006, iar printre atribuţiile acestea nu se regăseşte şi decontarea serviciilor medicale achitate de asigurat, astfel că este greşită susţinerea instanţei conform căreia acţiunea vizează raportul juridic existent între asigurat şi casa de asigurări de sănătate sau prestatorul serviciului medical, care este un raport de drept administrativ, izvorât din lege.
Or, CA.S.A.O.P.S.N.A.J., potrivit legislaţiei incidente, respectiv art. 258 din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu furnizori evaluaţi şi atestaţi şi nu are raporturi directe cu persoanele asigurate, astfel că aceasta nu decontează în mod direct persoanelor fizice, în speţă reclamantului, cheltuielile efectuate de către acesta pentru achiziţionarea de servicii medicale, între CASAOPSNAJ şi reclamant neexistând nici un raport juridic.
În situaţia în care apare riscul asigurat, respectiv intervine starea de boală, asiguratul se prezintă la medicul de familie sau de specialitate, adică la furnizorul de servicii medicale, fiind necesar, pentru a opera asigurarea, să se prezinte pentru acordarea asistenţei medicale, pe baza biletului de trimitere/biletului de internare, (condiţie obligatorie pentru decontarea contravalorii serviciului medical de către casa de asigurării de sănătate) la o unitate sanitară care are încheiat contract cu casa de asigurări de sănătate. Ulterior, serviciul medical este facturat/raportat de către furnizor, sens în care factura este depusă la casa de asigurări de sănătate, care în urma validării serviciului raportat de furnizor, efectuează plata în contul furnizorului (şi nu al asiguratului) specificat de către furnizor în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate. Prin urmare, în cazul în care asiguratul alege să se adreseze unui furnizor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, fără respectarea condiţiilor de mai sus, costul serviciului medical este suportat de către beneficiar.
Este adevărat că sistemul şi procedura de furnizare şi decontare a serviciilor medicale a fost creat în beneficiul asiguraţilor, aşa cum susţine instanţa de fond, dar asigurarea de sănătate de care beneficiază asiguratul acoperă costul serviciului medical de care a beneficiat, numai în condiţiile respectării mecanismului mai sus arătat.
Consideră lipsită de temei legal afirmaţia instanţei de fond conform căreia răspunsul formulat de recurenta-pârâtă prin adresa nr. x/31.05.2019 a fost manifestat cu exces de putere, deoarece, C.A.S.A.O.P.S.N.A.J. nu poate deconta direct asiguraţilor contravaloarea serviciilor medicale achitate de aceştia, chiar şi în contextul în care reclamantul nu a putut obţine într-o unitate sanitară publică serviciile specifice pachetului de bază.
Din decontul de cheltuieli depus de intimat la dosarul cauzei rezultă fără echivoc că, internarea s-a făcut la cerere şi în situaţia în care, reclamantul nu a folosit în vederea spitalizării şi efectuării intervenţiei chirurgicale, biletul de trimitere/internare în spital emis de către medicul de familie sau acestea nu au fost acceptate de către Spitalul Sf. Constantin având în vedere că spitalul este în relaţie contractuală cu CAS Braşov, intervenţia chirurgicală efectuată trebuie catalogată drept intervenţie medicală la cerere.
Serviciul medical la cerere nu poate fi decontat din FNUASS, conform art. 248 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare. (l)Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt: i) asistenţa medicală la cerere.
Aşa fiind, instanţa de fond a încălcat prevederile art. 248 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 95/2006 şi a dispus obligarea pârâtelor la restituirea unei sume ce nu poate fi suportată din FNUASS.
În dezvoltarea motivelor de recurs, recurentul-pârât Ministerul Apărării Naţionale a arătat că exista posibilitatea efectuării într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate a unei intervenţii de natura celei suportate de reclamant în instituţia medicală privată, însă pentru extirparea rinichiului nu a solicitat şi Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila Clinica de urologie un punct de vedere cu privire la o rezolvare alternativă a situaţiei sale medicale, respectiv dacă la nivelul acestui spital se pot realiza intervenţii minim invazive robotice folosind sistemul Da Vinci.
În răspunsul nr. x din 10 august 2020, depus la dosar, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila a arătat că în perioada internării domnului A. existau posibilităţi tehnice şi echipe competente pentru o astfel de intervenţie, cu menţiunea că ar fi fost o primă intervenţie robotica pe patologie vezicală, ceea ce ar fi presupus echipă mixtă. În concluzie, această intervenţie suportată de reclamant într-o instituţie medicală privată ar fi putut fi efectuată şi într-un spital din reţeaua sanitară a Ministerului Apărării Naţionale, iar faptul că ar fi fost o primă intervenţie robotică pe patologia vezicală nu înseamnă că efectuarea acesteia ar fi avut titlu de eventualitate şi nici că nu ar fi beneficiat de servicii medicale performante care să-i asigure eficienţa tratamentului indicat de către medici, acest aspect de premieră nereprezentând un impediment în efectuarea intervenţiei.
Singurul argument adus de către reclamant în susţinerea tezei că "tratamentul nu îi putea fi oferit în spitalele de stat" se bazează pe faptul că "s-a adresat unităţii spitaliceşti din sistemul public de sănătate din Timişoara, spital care a refuzat să îi presteze serviciul medical necesar. Acest "refuz" nu poate fi însă generalizat la întreg sistemul public de sănătate şi nici nu justifică demersul său de a apela la serviciile unui furnizor privat, înainte de a se adresa unei alte unităţi spitaliceşti din sistemul public de sănătate.
Aşadar, protecţia drepturilor reclamantului, ca cetăţean român şi asigurat în sistemul de asigurări social de sănătate, se putea realiza şi într-o unitate spitalicească din cadrul sistemului public de sănătate dacă acesta ar fi făcut aceleaşi demersuri pe care le-a făcut şi când s-a adresat spitalului Sf. Constantin pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale. Reclamantul justifică demersul său de a apela la serviciile unui spital privat evidenţiind urgenţa situaţiei sale medicale însă acest aspect nu a fost probat cu documente medicale din care să rezulte gradul de urgenţă.
Conform art. 26 alin. (1) din Legea nr. 80/1995 privind statutul cadrelor militare, cu modificările şi completările ulterioare, ofiţerii, maiştrii militari şi subofiţerii în rezervă şi în retragere, pensionari militari, au dreptul gratuit la asistentă medicală şi medicamente în condiţiile art. 23 alin. (1) lit. a) din aceeaşi Lege.
Din interpretarea art. 23 lit. a) din Legea nr. 80/1995 privind statutul cadrelor militare rezultă că membrii familiilor cadrelor militare în activitate beneficiază gratuit de asistenţă medicală şi medicamente în cadrul reţelei sanitare a Ministerului Apărării Naţionale sau în alte reţele sanitare, cu decontarea cheltuielilor de către acest minister.
În concluzie, raportat la prevederile art. 488 pct. 5 şi pct. 8 din C. proc. civ., solicită casarea sentinţei primei instanţe, iar în rejudecare, respingerea acţiunii reclamantului ca neîntemeiată.
4. Apărările formulate în cauză.
Intimatul-reclamant a depus întâmpinare prin care a invocat excepţia inadmisibilităţii recursului declarat de pârâtul Ministerul Apărării Naţionale, raportat la faptul că argumentele prezentate nu se calează pe motivele de recurs prevăzute de art. 488 alin. (1) din C. proc. civ., lipsa de interes a recurentului în solicitarea de respingere a acţiunii introductive în tot (şi faţă de cealaltă parte recurentă), iar pe fond a solicitat respingerea recursului, ca nefondat şi menţinerea sentinţei atacate.
Cu privire la recursul declarat de pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti a invocat lipsa de interes a recurentului în solicitarea de respingere a acţiunii introductive în tot (şi faţă de cealaltă parte recurentă), excepţia inadmisibilităţii criticilor referitoare la încălcarea competenţei de ordine publică a altei instanţe, raportat la autoritatea de lucru judecat a încheierii din data de 27.02.2020, iar pe fond a solicitat respingerea recursului, ca nefondat şi menţinerea sentinţei atacate.
Prin întâmpinarea formulată, Ministerul Apărării Naţionale a solicitat admiterea recursului declarat de pârâta Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.
5. Procedura de soluţionare a recursului.
În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererii de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.
În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţia din data de 19 martie 2021, s-a fixat termen de judecată pentru soluţionarea cererii de recurs la data de 24 noiembrie 2021, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.
6. Soluţia instanţei de recurs.
Examinând sentinţa atacată, în raport cu actele şi lucrările dosarului, precum şi cu dispoziţiile legale incidente în cauză, prin prisma criticilor formulate, Înalta Curte va respinge excepţia lipsei de interes a recursurilor şi va respinge recursurile, ca nefondate, pentru următoarele considerente:
Intimatul-reclamant a învestit instanţa de contencios administrativ şi fiscal cu o cerere prin care a solicitat anularea răspunsului nr. x/31.05.2019 şi obligarea pârâţilor la decontarea către reclamant sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale.
Prima instanţă a admis a admis acţiunea, a dispus anularea adreselor CRC nr. x/31.05.2019 şi nr. P-39 din data de 06.04.2020 emise de pârâţi şi a obligat pârâţii la decontarea în favoarea reclamantului a sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale.
Învestită cu soluţionarea cererilor de recurs de faţă, Înalta Curte va răspunde punctual motivelor invocate.
Cu prioritate, Înalta Curte va da eficienţă dispoziţiilor art. 248 alin. (1) din C. proc. civ., potrivit cărora:
"(1) Instanţa se va pronunţa mai întâi asupra excepţiilor de procedură, precum şi asupra celor de fond care fac inutilă, în tot sau în parte, administrarea de probe ori, după caz, cercetarea în fond a cauzei."
Cu privire la excepţia lipsei de interes în declararea recursurilor, Înalta Curte o va respinge, ca neîntemeiată, având în vedere că interesul procesual de a recura hotărârea primei instanţe este justificat în raport de prevederile art. 458 C. proc. civ., în condiţiile în care prin sentinţa recurată s-a dispus anularea adreselor CRC nr. x/31.05.2019 şi nr. P-39 din data de 06.04.2020 emise de pârâţi, iar aceştia au fost obligaţi la decontarea sumei de 65.563 RON, reprezentând contravaloare servicii medicale, în favoarea reclamantului, soluţie defavorabilă părţilor pârâte.
Cu privire la motivul de recurs invocat de recurenta-pârâtă Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 3 din C. proc. civ., Înalta Curte constată că se susţine încălcarea competenţei de ordine publică a altei instanţe, invocată în condiţiile legii.
Sub acest aspect, Înalta Curte constată că în mod corect a reţinut prima instanţă că acţiunea dedusă judecăţii vizează refuzul nejustificat de rezolvare a unei cereri adresate casei de asigurări de sănătate în vederea rambursării sumelor plătite de asigurat, acţiune susceptibilă de a fi încadrată în prevederile art. 1 alin. (1) şi art. 8 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 şi care, prin raportare la dispoziţiile art. 10 alin. (1) din acelaşi act normativ, competenţa de soluţionare a litigiilor privind actele administrative emise sau încheiate de autorităţile publice centrale, aparţine curţii de apel.
În acest context, Înalta Curte va respinge ca nefondat motivul de recurs întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 3 C. proc. civ.
Cu privire la fondul cauzei, recursurile declarate de atât de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, cât şi Ministerul Apărării Naţionale, vor fi analizate împreună, ca urmare a faptului că aceştia au acelaşi interes procesual, iar aspectele învederate prin memoriile de recurs vizează, în esenţă, aceleaşi critici de nelegalitate, fiind întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.
Înalta Curte constată că potrivit acestui motiv, casarea unei hotărâri se poate cere când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material. Prin intermediul acestui motiv de recurs poate fi invocată numai încălcarea sau aplicarea greşită a legii materiale. Hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a legii atunci când instanţa, deşi a recurs la textele de lege aplicabile speţei, fie le-a încălcat, în litera sau spiritul lor, adăugând sau omiţând unele condiţii pe care textele nu le prevăd, fie le-a aplicat greşit.
Sub acest aspect se invocă interpretarea greşită a dispoziţiilor art. 248 din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi faptul că ar fi existat posibilitatea efectuării unei intervenţii de natura celei suportate de reclamant în instituţia medicală privată, într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate, însă pentru extirparea rinichiului intimatul-reclamant nu a solicitat şi Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central Dr. Carol Davila Clinica de urologie un punct de vedere cu privire la o rezolvare alternativă a situaţiei sale medicale, respectiv dacă la nivelul acestui spital se pot realiza intervenţii minim invazive robotice folosind sistemul Da Vinci.
În cauza de faţă acest motiv nu este incident, având în vedere că interpretarea pe care prima instanţă a dat-o dispoziţiilor legale este corectă.
Potrivit dispoziţiilor art. 248 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii:
"Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt: i) asistenţa medicală la cerere".
De altfel, recurenţii-pârâţi confirmă posibilitatea de adresare a pacienţilor în reţeaua privată însă numai în situaţia în care serviciul medical în reţeaua sanitară a Ministerului Apărării Naţionale nu ar fi fost posibilă.
Or, din datele concrete ale speţei rezultă că intimatul-reclamant s-a adresat Spitalului Militar Timişoara unde a fost diagnosticat cu "tumoră uroteliană ureter stâng, rinichi stâng unic chirurgical, ureterostomie cutanată" şi diagnostic secundar "tumoare malignă vezică urinară, insuficienţă renală cronică nespecificată" şi a primit recomandarea de extirpare a rinichiului stâng, însă intervenţia chirurgicală la care a fost supus a fost efectuată în regim privat tocmai pentru că la unitatea sanitară de specialitate din Timişoara nu i s-au asigurat serviciile medicale necesare.
Înalta Curte, în acord cu prima instanţă, constată că susţinerile recurenţilor-pârâţi în sensul că ar fi existat posibilitatea efectuării, într-o unitate spitalicească din sistemul public de sănătate, a unei intervenţii de natura celei suportate de intimatul-reclamant în instituţia medicală privată, este contrazisă de răspunsul emis de Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central "Dr. Carol Davila" depus în dosarul de fond, din care rezultă că "până în luna martie 2019, în S.U.U.M.C. deşi au fost efectuate cu succes multiple intervenţii robotice prostatice, renale, ureterale, retroperitoneale, încă nu a fost abordată patologia vezicală. (...) Prin urmare, în perioada internării domnului A., existau posibilităţi tehnice şi echipe competente pentru o astfel de intervenţie, cu menţiunea că ar fi fost o primă intervenţie robotică pe patologia vezicală, ceea ce ar fi presupus echipă mixtă. Întrucât în această unitate nu a fost efectuată o astfel de procedură, nu se poate emite un cost estimativ corespunzător".
Totodată, Înalta Curte va avea în vedere că, în calitate de asigurat în sistemul de asigurări de sănătate din România, intimatul-reclamant avea dreptul de a beneficia de servicii medicale performante care să-i asigure eficienţa tratamentului indicat de medici, pentru salvarea vieţii.
În cazul său, soluţia optimă a reprezentat-o intervenţia chirurgicală într-o unitate spitalicească privată din Romania, însă având în vedere că acest serviciu nu s-a putut realiza în sistemul public de sănătate, a fost nevoit să recurgă la serviciile unui furnizor privat şi să suporte costul acestora, deşi avea calitatea de asigurat în sistemul public de sănătate.
În acest sens, în mod corect a reţinut prima instanţă principiile redate în dispoziţiile art. 34 alin. (1) şi (2) din Constituţie, potrivit cărora "Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat. Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei şi a sănătăţii publice", se regăsesc şi în Legea nr. 95/2006 la art. 7. Conform art. 3 coroborat cu art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, "Protecţia sănătăţii publice constituie o obligaţie a autorităţilor administraţiei publice centrale şi locale, precum şi a tuturor persoanelor fizice şi juridice."
Potrivit Legii nr. 95/2006, în calitate de asigurat, (în înţelesul art. 222 alin. (1) lit. a), coroborat cu art. 224 lit. d) şi n) din această lege), intimatul-reclamant avea dreptul de a-şi alege furnizorul şi servicii medicale, de a beneficia de pachetul de servicii de bază în mod nediscriminatoriu şi de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizării cu medicamente, materiale sanitare şi investigaţii paraclinice la care ar fi fost îndreptăţită fără contribuţie personală. De asemenea, avea dreptul să beneficieze de servicii medicale de urgenţă, conform art. 230 alin. (2) lit. a), d), e) şi i) din Legea nr. 95/2006.
Totodată, art. 219 alin. (3) din Legea nr. 95/2006 îl îndreptăţea să aleagă liberă furnizorul pe servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale, precum şi să beneficieze de pachetul de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu.
Concluzionând, Înalta Curte constată că în considerarea calităţii sale de asigurat, intimatul-reclamant era îndreptăţit la restituirea întregului cost pe care l-a suportat cu serviciile medicale efectuate în perioada de internare în spital (05.03.2019 - 12.03.2019), respectiv, suma de 63.126 RON (costul intervenţiei chirurgicale) şi suma de 2.437 RON (costul spitalizării).
Având în vedere considerentele de fapt şi de drept expuse mai sus, Înalta Curte constată că în mod corect prima instanţă a admis cererea dedusă judecăţii, hotărârea fiind dată cu interpretarea sau aplicarea corectă a normelor de drept material.
7. Temeiul legal al soluţiei adoptate de instanţa de recurs
Pentru argumentele expuse, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., raportat la art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 544/2004, cu modificările şi completările ulterioare, Înalta Curte va respinge excepţia lipsei de interes a recursurilor şi va respinge recursurile, ca nefondate.
PENTRU ACESTE MOTIVE,
ÎN NUMELE LEGII
D E C I D E
Respinge excepţia lipsei de interes a recursurilor.
Respinge recursurile declarate de recurenţii-pârâţi Ministerul Apărării Naţionale şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti împotriva sentinţei nr. 311 din 29 octombrie 2020, pronunţată de Curtea de Apel Timişoara, secţia contencios administrativ şi fiscal, ca nefondate.
Definitivă.
Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 11 mai 2022.