Hospital subrogation claim qualifies as insurance creditor under RCA insurance law despite absence of direct insurance contract

Şedinţa publică din data de 14 ianuarie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea formulată reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. Constantin Opriş" Baia Mare, a formulat contestaţie împotriva Deciziei nr. 19757/10.04.2019 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor în dosarul nr. x/2017.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 804 din 18 noiembrie 2019, a respins măsura suspendării judecăţii, în temeiul art. 242 alin. (1) C. proc. civ., a admis acţiunea formulată de reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă dr. Constantin Opriş Baia Mare, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat Decizia nr. 19757/10.04.2019 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 1.694,86 RON, reprezentând despăgubiri materiale.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După prezentarea situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că pentru a îndeplini condiţiile prevăzute de lege şi a-şi putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de Garantare a Asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitată să rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neîndeplinită de spitale. Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative şi obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015.

Fondul de Garantare a Asiguraţilor procedează la plata indemnizaţiilor/despăgubirilor cuvenite creditorilor de asigurări ai asigurătorului în faliment, cu respectarea condiţiilor de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare şi cu normele aplicabile în materie, în vigoare la data producerii evenimentului asigurat.

Din conţinutul sentinţei penale care a stat la baza formulării cererii rezultă că suma solicitată cu titlu de despăgubiri a fost stabilită în mod definitiv prin pronunţarea unei hotărâri judecătoreşti prin care a fost admisă acţiunea civilă formulată de reclamant în contradictoriu cu persoana asigurată, reţinându-se, în esenţă, că sunt întrunite elementele răspunderii civile delictuale în privinţa faptei asiguratului RCA, iar potrivit art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată, astfel încât proporţional cu cota de culpă atribuită în sarcina asiguratului, se impune admiterea acţiunii civile în parte prin obligarea asigurătorului la plata acestor sume către reclamant.

Creanţa de asigurare a fost definită prin L 503/2004, art. 3, alin. (1) lit. i) şi ulterior prin art. 4, alin. (1), lit. a) din L 213/2015 şi creditorii de asigurare au fost definiţi prin art. 3, alin. (1), lit. h) din L 503/202 şi ulterior prin art. 4, alin. (1), lit. b), punctele (i), (ii) şi (iii) din L 213/2015.

Se poate observa că aceste definiţii, atât a creanţei de asigurare cât şi a calităţii de creditor de asigurare nu pot fi aplicate în litigiile de drept comun între asiguraţi sau beneficiarii asigurărilor şi asigurători ci, numai în raporturile cu FGA, legiuitorul dorind să facă o distincţie clară între creanţele pe care FGA le achită potenţialilor creditori de asigurare şi celelalte creanţe ale asigurătorului falit, FGA neachitând indemnizaţii de asigurare ci, creanţe de asigurare.

Aşa-zisa creanţă pe care o are spitalul nu rezultă dintr-un raport de asigurare şi nici nu este beneficiar al asigurării şi aceasta, aşa-zisă, creanţă de asigurare rezultă numai în baza unei poliţe de asigurare de răspundere civilă, RCA în cazul dedus judecăţii.

Cauza răspunderii asigurătorului RCA nu este dauna pricinuită prin vătămarea sănătăţii, integrităţii corporale sau prin moartea celui asigurat/beneficiar al poliţei de asigurare, ci primele plătite de asigurat, deci, cauza răspunderii este una contractuală, independentă de incidenţa vreunei forme de vinovăţie. Cumulul celor două titluri de răspunderi este unanim admis în doctrină, reţinându-se că vinovatul de producere a evenimentului nu-şi poate fundamenta refuzul de a plăti despăgubirea de răspundere civilă pentru fapta ilicită pe care a săvârşit-o, pe motiv că este asigurat, asigurarea RCA fiind o formă de protecţie a nevinovaţilor de producere a evenimentului rutier ce nu poate exonera pe păgubitor de răspunderea delictuală.

FGA are obligaţia satisfacerii doar a creanţelor de asigurări, prin acestea înţelegându-se creanţele creditorilor de asigurări rezultate dintr-un contract de asigurare facultativă sau obligatorie, încheiat în condiţiile legii.

Art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005 stabileşte în mod clar şi fără dubiu că are calitatea de creditor de asigurare fie persoana asigurată care a încheiat contractul de asigurare cu asigurătorul său, fie beneficiarul asigurării care este terţa persoană indicată de persoana asigurată ca îndreptăţită a încasa despăgubirea ca urmare a producerii riscului asigurat sau, persoana păgubită care este cea îndreptăţită la acordarea despăgubirii aferente riscului acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă(RCA).

În opinia recurentului reclamantul nu face parte din categoria creditorilor de asigurări şi nici nu deţine o creanţă de asigurări aptă de valorificare din disponibilităţile FGA. Astfel, reclamantul nu este nici persoană asigurată (căci nu este parte în nici un contract de asigurare obligatorie sau facultativă), nici beneficiar al asigurării (căci nu este desemnată drept terţă persoană îndreptăţită la încasarea despăgubirii, desemnare legală sau convenţională) şi nici persoana păgubită (nefiind persoana care a suferit un prejudiciu ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă RCA).

Cât priveşte susţinerea reclamantului în sensul că potrivit art. 320, alin. (1) din Legea nr. 95/2006 care prevede că:

"Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată", în limita sumelor plătite, nu prezintă relevanţă pentru soluţionarea cauzei, având în vedere că prin această subrogare reclamantul nu a dobândit şi calitate de creditor de asigurare în sensul art. 4alin 1 lit. b) din Legea nr213/2015.

Prin urmare, reclamantul deţine contra asigurătorului cel mult o creanţă chirografară, iar nu o creanţă de asigurare ce poate fi acoperită din disponibilităţile Fondului. Or, în calitate de creditor chirografar, are opţiunea înscrierii creanţei sale în tabelul creditorilor, în cadrul procedurii de faliment a acestui asigurător.

În susţinerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii.

4. Soluţia instanţei de recurs

Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurent, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatului, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că prin decizia nr. 19757/10.04.2019 Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins plata sumei de 1.694.86 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare pentru numita A., internată în perioada 14.09-18.09.2014 ca urmare a accidentului de circulaţie produs în 14.09.2014, din culpa numitului B., conducător auto al autovehiculului cu nr. de înmatriculare x, având asigurarea RCA la S.C. C. S.A..

Faţă de conducătorul auto al autovehiculului, Parchetul de pe lângă Judecătoria Baia Mare, prin Ordonanţa din 14.11.2014 a dispus neînceperea urmăririi penale, sub aspectul săvârşirii infracţiunii de vătămare corporală din culpă.

Autoturismul implicat în accident, cu numărul de înmatriculare x era asigurat la data producerii accidentului la S.C. C. S.A., conform informaţiilor din baza de date cu asigurările obligatorii de răspundere civilă auto (RCA) încheiate pe teritoriul României - CEDAM, furnizate de către Autoritatea de Supraveghere Financiară.

Ca urmare a intrării în faliment a asigurătorului, prin cererea de plata înregistrată sub nr. x/24.05.2017, reclamantul a solicitat plata din disponibilităţile F.G.A. a sumei de 1694,86 RON reprezentând cheltuieli spitalizare pentru A., victima a accidentului rutier, potrivit decontului de cheltuieli al pacientului.

Prin decizia nr. 19757/10.04.2019 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, cererea a fost respinsă pentru lipsa calităţii de creditor de asigurare a reclamantului.

Înalta Curte constată că instanţa de fond temeinic şi legal a reţinut că producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare, motiv pentru care creanţa solicitată îndeplineşte condiţia de a fi considerată o creanţă de asigurare, contrar celor reţinute în decizia atacată.

Acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă (poliţa RCA), astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015.

De vreme ce prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.

Înalta Curte constată că instanţa de fond în mod corect a apreciat că, în cauză, sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat de reclamant.

Astfel, în acord cu cele reţinute de instanţa de fond, Înalta Curte constată că la art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului;", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare;".

Totodată, instanţa de fond în mod corect a avut în vedere şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată."

Potrivit art. 268 pct. 1 lit. g) din Directiva 2009/138/CE, creanţa de asigurare reprezintă orice sumă care este datorată de către întreprinderea de asigurare unor asiguraţi, deţinători de poliţe de asigurare, beneficiari sau oricărei părţi vătămate având drept direct de acţiune împotriva întreprinderii de asigurare şi care rezultă dintr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzută la art. 2 alin. (3) lit. b) şi c) din activitatea de asigurare directă, inclusiv o sumă rezervată pentru persoanele respective, în cazul în care unele elemente ale datoriei nu sunt încă cunoscute.

Aşadar, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Înalta Curte constată că instanţa de fond temeinic şi legal a reţinut că producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare, motiv pentru care creanţa solicitată îndeplineşte condiţia de a fi considerată o creanţă de asigurare, contrar celor reţinute în decizia atacată.

Acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă (poliţa RCA), astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015.

De vreme ce prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.

În raport cu cele reţinute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentei sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală.

5. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 804 din 18 noiembrie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 14 ianuarie 2022.