RCA guarantee fund's direct payment of prosthetic costs to supplier vs. beneficiary's account

Şedinţa publică din data de 25 februarie 2022

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea formulată, reclamanta A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a solicitat anularea Deciziei nr. x/19.02.2019 emise de pârât de soluţionare a cererii de acordare a despăgubirilor materiale reprezentând prejudiciul material încercat ca urmare a evenimentului rutier din data de 27.09.2015 care a avut ca şi consecinţă directă amputarea braţului drept al, comunicată la data de 05.03.2019 la sediul reprezentantului convenţional şi, pe cale de consecinţă, obligarea pârâtului la plata sumei de 425.083,65 RON reprezentând contravaloare lucrare protetică şi a sumei de 7.928,16 RON reprezentând cheltuieli de deplasare în vederea efectuării tratamentului, precum şi obligarea pârâtului la plata dobânzii legale penalizatoare calculate de la data introducerii acţiunii şi până la data plăţii efective şi cheltuieli de judecată.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 739 din 6 noiembrie 2019, a respins cererea formulată de reclamanta A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca neîntemeiată.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond reclamanta A. a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispoziţiile art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 şi art. 22 alin. (2) şi (6) precum şi pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ.

După o amplă prezentare a situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că afirmaţia instanţei de judecată este vădit neîntemeiată şi nu poate constitui justificare a respingerii contestaţiei, câtă vreme la dosarul cauzei -presupus analizat de instanţă- a făcut dovada depunerii tuturor documentelor solicitate de intimate în vederea acordării despăgubirii materiale constând în lucrare protetică.

Prevederile invocate se referă strict la cheltuielile materiale care pot fi solicitate şi acordate şi nicidecum la cine este titularul contului. Mai mult, instanţa de judecată nesocoteşte flagrant dispoziţiile legale ale art. 58, art. 59 din Norma ASF 23/2014, art. 13 şi art. 20 din Norma ASF 16/2015 precum şi art. 4 alin. (1) pct. III din Legea 213/2015 care stabilesc indubital faptul că despăgubirea se cuvine creditorului de asigurare. Or, creditor în această împrejurare este doar recurenta în calitate de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Se mai arată că, în sentinţa recurată, instanţa se limitează la a înşirui o serie de texte legale care stabilesc limitele răspunderii FGA şi nicidecum nu pot avea o interpretare în sensul refuzului de despăgubire. Contrar reţinerilor instanţei de fond, recurenta în calitate de asigurat al unei societăţi de Asigurări aflate în insolvenţă, s-a adresat FGA tocmai în vederea respectării drepturilor pe care le deţine în virtutea contractului de asigurare obligatorie. Consecutiv logic, în justificarea pretenţiilor materiale a depus atât înscrisuri medicale din care rezultă necesitatea efectuării unei lucrări protetice (prescripţiile medicale la care face referire instanţa de fond). Precizează, în acest context, faptul că a rămas fără o mână în urma accidentului rutier fapt care, dincolo de orice aspecte de probaţiune îndeplinite, nu poate fi negat ca realitate obiectivă. În nici un moment, în cuprinsul sentinţei atacate, instanţa de fond nu indică, prin raportare la înscrisurile depuse la dosar (inclusiv dosarul de daună), argumentele care în concret, au condus la respingerea pretenţiilor şi nici măcar nu se face referire la probaţiunea administrată. Sub acest aspect, sentinţa apare ca nemotivată, iar respingerea cererii reclamantei de asemenea manieră este vădit nelegală.

Relativ la reţinerea instanţei potrivit căreia nu a depus "documentele justificative ale plăţii lucrării protetice", această reţinere face încă odată în plus dovada faptului că instanţa de judecată nu s-a aplecat asupra acestui dosar. În nici un moment nu s-a pus problema depunerii documentelor justificative care să facă dovada că ar fi efectuat o astfel de plată. Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu i-a solicitat decât să depună oferte pentru lucrarea protetică şi subsecvent să aleagă una dintre acestea. Precizează că şi-a exprimat acordul ca această lucrare să fie efectuată de una dintre societăţile medicale de la care a primit şi depus ofertele. Evident ca nu poate înainta asemenea sume exorbitante, fiind în fapt obligaţia asigurătorului, în cazul de faţă a Fondului de Garantare a Asiguraţilor de a acorda suma necesară efectuării lucrării protetice.

În concret, nu reclamanta este cea care stabileşte preţurile de comercializare a protezelor şi nici cea care ar trebui să le achite, ci doar cea care în mod regretabil (faţă de consecinţele asupra sănătăţii şi integrităţii sale) este nevoită să poarte o astfel de proteză pentru a avea un trai zilnic cât de cât normal în condiţiile date.

În ceea ce priveşte daunelor materiale în cuantum de 7.928,16 RON reprezentând cheltuieli de deplasare în vederea efectuării tratamentului şi alte cheltuieli medicale, recurenta reiterează faptul că a depus la dosarul de daună nr. x şi implicit la dosarul cauzei, toate documentele financiar-contabile din care rezultă că în fapt, sumele cheltuite cu tratamentele necesare sunt în cuantumul solicitat.

Cu toate că în speţă, se reţine in integrum doar poziţia intimatei de respingere a cererii de plată, instanţa de judecată avea obligaţia ca măcar să motiveze cele reţinute prin raportare la probe administrate strict în acest sens şi bineînţeles să le indice în cuprinsul hotărârii.

Or, absenţa oricărei trimiteri la înscrisurile depuse ce ar putea întemeia acordarea despăgubirilor materiale echivalează, în opinia recurentei, cu o nemotivare a sentinţei sub acest aspect şi face imposibilă exercitarea controlului instanţei superioare. Din această perspectivă, în lipsa unei motivări a respingerii contestaţiei sentinţa recurată apare deopotrivă ca nelegală şi netemeinică.

O eroarea perpetuată se referă la aşa zisele bilete de tren pentru weekend pe Valea Prahovei. Dacă se analizează aceste titluri de călătorie, se poate observa faptul că ele au ca staţie de plecare Cluj-Napoca, iar destinaţia pe unele era Braşov (locul unde era spitalizată), iar pe altele Bucureşti (unde a efectuat mai multe teste pentru protezarea mânii). Toate datele de transport erau în timpul săptămânii (zile lucrătoare) iar ceea ce a scris intimata şi a fost preluat de instanţa de fond fără să verifice erau reclamele inserate pe bilete, care făceau trimitere la posibilitatea achiziţionării de excursii prin SNCFR la staţiunile de pe Valea Prahovei.

În niciunul dintre titlurile de călătorie emise nu apare vreo zi din weekend.

Pe de altă parte, este inexplicabil cum instanţa fondului nu a luat în calcul contravaloarea medicamentelor folosite, ale căror bonuri de cumpărare şi reţete se află la dosar.

4. Apărările formulate în cauză

Intimatul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a formulat întâmpinare prin care a solicitat în principal anularea recursului, iar în subsidiar, respingerea recursului, ca nefondat.

5. Soluţia instanţei de recurs

Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatului, Înalta Curte apreciază că motivele de recurs întemeiate pe încălcarea dispoziţiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 şi art. 22 alin. (2) şi (6) din C. proc. civ. sunt nule, motiv pentru care va admite excepţia nulităţii.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

În ceea ce priveşte aceste dispoziţii, invocate ca temei al cererii de recurs, Înalta Curte constată că, deşi sunt invocate, aceste motive de recurs nu sunt însoţite de argumentele prin care să se demonstreze în care dintre ipotezele reglementate de textele legale mai sus menţionate s-ar încadra criticile de nelegalitate.

Potrivit art. 486 alin. (1) lit. d) C. proc. civ., cererea de recurs va cuprinde, alături de celelalte menţiuni prevăzute cu caracter imperativ, şi motivele de nelegalitate pe care se întemeiază recursul şi dezvoltarea lor sau, după caz, menţiunea ca motivele vor fi depuse printr-un memoriu separat.

Prin urmare, sancţiunea prevăzută de normele procedurale în vigoare, pentru lipsa oricăreia dintre menţiunile la care se referă art. 486 alin. (1) lit. a) şi c), este nulitatea, astfel cum prevăd dispoziţiilor art. 488 alin. (3) teza întâi C. proc. civ.

Astfel, Înalta Curte va admite excepţia nulităţii recursului şi, pe cale de consecinţă, va anula recursul din perspectiva motivului de recurs întemeiat pe dispoziţiileart. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 şi art. 22 alin. (2) şi (6) din C. proc. civ.

În ceea ce priveşte motivele de recurs întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că acestea sunt nefondate motiv pentru care le va respinge ca atare.

În ceea ce priveşte motivul de recurs întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ. ("când hotărârea nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei")

Potrivit art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., în considerentele hotărârii "se vor arăta obiectul cererii şi susţinerile pe scurt ale părţilor, expunerea situaţiei de fapt reţinută de instanţă pe baza probelor administrate, motivele de fapt şi de drept pe care se întemeiază soluţia, arătându-se atât motivele pentru care s-au admis, cât şi cele pentru care s-au înlăturat cererile părţilor."

Verificând conţinutul sentinţei atacate, instanţa de control judiciar constată că aceasta îndeplineşte exigenţele menţionate, întrucât judecătorul fondului a expus în mod clar şi logic argumentele care au fundamentat soluţia adoptată.

Motivul de recurs analizat nu are în vedere fiecare dintre argumentele de fapt şi de drept folosite de reclamant în cererea de chemare în judecată, instanţa având posibilitatea să le grupeze şi să le structureze în funcţie de problemele de drept deduse judecăţii, putând să le răspundă prin considerente comune.

Cu alte cuvinte, chiar dacă în motivarea hotărârii judecătoreşti nu se regăsesc literal toate susţinerile invocate de partea reclamantă, sentinţa nu este susceptibilă de a fi reformată prin prisma motivului de recurs cercetat.

În ceea ce priveşte motivul de recurs întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. "când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material"

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că la data de 27.09.2015 s-a produs un accident rutier in urma căruia, recurenta-reclamantă, pasager pe scaunul din dreapta al autoturismului marca x având nr. înmatriculare x, a suferit vătămări corporale grave concretizate în pierderea antebraţului mâinii drepte.

Astfel cum a rezultat din actele medicale anexate, recurenta-reclamantă a suferit vătămări corporale constând în: strivire cot, strivire antebraţ şi mână dreaptă cu amputaţie de antebraţ în 1/3 proximală, deschiderea articulaţiei cotului, strivire braţ în 1/3 medie şi inferioară, amputaţie traumatică deget IV mână dreaptă nivel falangă distală, politraumatism prin accident rutier.

La data de 05.03.2019, recurenta-reclamantă a primit Decizia nr. x/19.02.2019 prin care i s-a adus la cunoştinţă că s-a admis în parte cererea de plată a acesteia doar pentru suma de 2.375,66 RON.

Prin cererea de plată înregistrată la Fondul de Garantare a Asiguraţilor reclamanta a solicitat să fie despăgubită din disponibilităţile F.G.A. cu suma de 425.083,65 RON, reprezentând contravaloare lucrare protetică şi a sumei de 7.928,16 RON reprezentând cheltuieli de deplasare în vederea efectuării tratamentului.

Fondul de Garantare a Asiguraţilor a emis Decizia nr. 19227/19.02.2019 prin care a admis cererea de plată formulată pentru suma de 2.375,66 RON daune materiale, respingând cererea pentru diferenţa dintre suma solicitată şi cea acordată. Pentru restul cheltuielilor neacordate (cum ar fi bilete de tren pentru weekend pe Valea Prahovei) s-a considerat că nu au avut legătură cu evenimentul.

Din perspectiva acestor prevederi, recurenta susţine faptul că, instanţa de fond, a respins contestaţia formulată, iar hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea şi aplicarea greşită a normelor de drept material.

Principala critică a recurentei este aceea că despăgubirea se cuvine creditorului de asigurare.

Astfel, recurenta încearcă să combată decizia privind respingerea cererii de plată sub aspectul acordării contravalorii protezei.

În ceea ce priveşte plata contravalorii protezei, aşa cum s-a reţinut şi în decizia contestată precum şi în sentinţa atacată, trebuie avut în vedere art. 50 pct. d din Norma 23/2014 care stipulează că, în caz de vătămare corporală se acordă:

"eventualele cheltuieli prilejuite de accident - cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, cu tratamentul, cu spitalizarea, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentară, conform prescripţiilor medicale, probate cu documente justificative, şi care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare".

Conform art. 157 alin. (1) din Contractul cadru aprobat prin H.G. nr. 400/2014 "casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical dacă acesta este mai mic sau egal cu preţul de referinţă stabilit. Dacă preţul este mai mare, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului.

De asemenea, conform Anexei 38 a Ordinului Ministrului sănătăţii nr. 387/836/2018 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a H.G. nr. 140/2018 privind aprobarea pachetului de servicii şi contractului-cadru privind acordarea dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate sunt prezentate exhaustiv dispozitivele medicale decontate precum, durata acestora şi modalitatea de obţinere a acestora. Casa de asigurări de sănătate are o listă a furnizorilor de servicii şi dispozitive medicale agreaţi de aceasta, asigurând plata unei sume maxime, care poate fi cel mult egală cu preţul dispozitivului medical, iar în cazul în care preţul dispozitivului depăşeşte suma acoperită de Casa de asigurări, diferenţa este suportată de beneficiarul dispozitivului, în speţă de FGA în baza poliţei de asigurare RCA aparţinând vinovatului de accident.

Prin urmare, asigurătorul emitent al poliţei RCA suportă diferenţa dintre contravaloarea dispozitivului şi suma acordată de CNAS (art. 50 pct. d din Ordinul 23/2014 al A.S.F.), iar plata se efectuează exclusiv în contul furnizorului protezei şi nicidecum în contul beneficiarului protezei.

Înalta Curte apreciază că în mod corect s-a constatat că atât CNAS cât şi FGA nu acordă o sumă de bani persoanei cu deficienţa locomotorie ci au obligaţia de a asigura acesteia o proteză care să compenseze pe cât posibil deficitul locomotor.

În acord cu cele reţinute de instanţa de fond, Înalta Curte constată că recurenta avea obligaţia, în scopul obţinerii protezei, să pună la dispoziţia intimatului acte din care să rezulte suma neacoperită de CNAS în scopul achiziţionării protezei, FGA urmând să achite această sumă direct furnizorului echipamentului medical, conform normelor legale specifice. Chiar dacă a existat o corepondenţă recurenta nu a dat curs solicitărilor, susţinând că suma de bani reprezentată de contravaloarea protezei trebuie să-i fie achitată în contul personal, fapt pentru care acest capăt de cerere a fost respins, fiind achitate doar daunele materiale reprezentate de contravaloarea medicamentelor achiziţionate şi a costurilor de transport efectuate în scopul tratamentelor.

Astfel fiind, Înalta Curte constată că instanţa de fond temeinic şi legal a apreciat că intimatul-pârât a făcut o corectă apreciere asupra cuantumului daunelor materiale, rezultate din vătămarea produsă în urma evenimentului rutier, reţinând necesitatea acoperirii acelor cheltuieli în directă legătură de cauzalitate cu vătămarea rezultată din accidentul rutier.

De asemenea, în mod legal au fost înlăturate de la decontarea cheltuielilor acele documente care reprezentau cheltuieli efectuate de către recurentă care nu aveau legătură cu accidentul rutier.

În raport cu cele reţinute, Înalta Curte constată că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentei sunt. neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală.

6. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va admite excepţia nulităţii şi va anula recursul din perspectiva motivului de recurs întemeiat pe încălcarea dispoziţiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 şi art. 22 alin. (2) şi (6) din C. proc. civ. şi va respinge recursul declarat din perspectiva motivelor de recurs întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite excepţia nulităţii motivului de recurs întemeiat pe încălcarea dispoziţiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 şi art. 22 alin. (2) şi (6) din C. proc. civ., invocată prin întâmpinare.

Anulează recursul din perspectiva motivului de recurs întemeiat pe încălcarea dispoziţiilor art. 1, art. 6 alin. (1), art. 7, art. 14 alin. (6), art. 20 şi art. 22 alin. (2) şi (6) din C. proc. civ.

Respinge recursul declarat de recurenta - reclamantă A. împotriva sentinţei civile nr. 739 din 6 noiembrie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, din perspectiva motivelor de recurs întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 25 februarie 2022.