Reimbursement of medical services exceeding contractual limits: Enforceability of 85% funding cap in health insurance supply contracts

Şedinţa publică din data de 3 februarie 2022

Asupra cauzei de faţă, constată următoarele:

I. Circumstanţele litigiului:

1. Obiectul cauzei:

Prin cererea înregistrată la 20 august 2018 pe rolul Curţii de Apel Cluj, secţia a III-a contencios administrativ şi fiscal, fiind ulterior (prin sentinţa nr. 11 din 14 ianuarie 2019 pronunţată de Curtea de Apel Cluj) declinată competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Cluj, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj, în contradictoriu cu pârâţii Casa de Asigurări de Sănătate Cluj şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, a solicitat obligarea pârâtei la plata despăgubirilor aferente prejudiciului cauzat prin nedecontarea sumelor de bani corespunzătoare anilor 2015, 2016, 2017 şi primului trimestru din 2018, prejudiciu în cuantum de 34.888.642,09 RON.

2. Sentinţa pronunţată de tribunal:

Prin sentinţa civilă nr. 622 din 19 decembrie 2019 pronunţată de Tribunalul Cluj, secţia civilă, s-a admis excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

S-a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca, în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca fiind formulată împotriva unei persoane fără calitate procesuală pasivă.

S-a respins, ca neîntemeiată, cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj.

3. Decizia pronunţată de curtea de apel:

Prin decizia nr. 170/A din 24 septembrie 2020 pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă a fost respins, ca inadmisibil, apelul incident declarat de intimata Casa de Asigurări de Sănătate Cluj împotriva sentinţei civile nr. 622 din 19 decembrie 2019 a Tribunalului Cluj.

A fost respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca împotriva aceleiaşi sentinţe.

4. Calea de atac exercitată în cauză:

Împotriva deciziei nr. 170/A din 24 septembrie 2020 pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă, reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca a declarat recurs.

În cuprinsul motivelor de recurs, întemeiate în drept pe dispoziţiile art. 488 pct. 8 C. proc. civ., recurentul-reclamant a arătat că hotărârea s-a dat cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material referitoare la finanţarea spitalelor şi la decontarea serviciilor medicale - art. 205 şi art. 255 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Nemulţumirea recurentului-reclamant rezultă, în principal, din aplicarea, pe care o apreciază ca fiind discriminatorie, a procentului de decontare a sumelor de 85% din valoarea serviciilor medicale, ajustarea sumei iniţiale diminuând cu un procent semnificativ capacitatea de furnizare de servicii medicale de calitate, ajungându-se în prezent la situaţia în care să nu mai poată asigura o asistenţă medicală de calitate la nivel optim în cadrul spitalului.

Instanţa de apel a reţinut că contractul semnat cu Casa de Asigurări de Sănătate Cluj, prin care se prevede că se decontează sumele pentru serviciile medicale prestate în procentul de 85%, ar avea valoarea de lege, considerent pentru care nu s-ar putea deconta sumele peste acest procent.

Contrar acestei reţineri, recurentul-reclamant apreciază că este posibilă decontarea totală a chetuielilor (în procent de 100%), având în vedere că:

1. Prin adresa nr. x/30.10.2015, intimata Casa de Asigurări de Sănătate Cluj a recunoscut dreptul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca la decontarea unor sume mai mari, peste procentul de 85%, în vederea furnizării serviciilor medicale spitaliceşti. Aşadar, a existat un acord comun al părţilor (o recunoaştere) pentru decontarea unor sume mai mari, motiv pentru care şi în continuare trebuie să fie decontate sume peste procentul de 85%;

2. Există obligaţii legale prin care se impune finanţarea spitalelor din sistemul public în acord cu sumele necesare furnizării serviciilor medicale. Din cuprinsul dispoziţiilor art. 2 alin. (7) şi alin. (8) din Legea nr. 95/2006 reiese o obligaţie generală de finanţare a spitalelor publice, în vederea asigurării furnizării unor servicii medicale de calitate la un nivel optim, ceea ce face ca sumele cheltuite să poată fi decontate în totalitate (100%), indiferent de prevederile contractuale existente între spital şi Casa de Asigurări de Sănătate;

3. Există un interes public superior - dreptul cetăţenilor la sănătate, iar respectarea acestui drept este posibilă numai în măsura în care este asigurat un cadru legislativ stabil care să reglementeze finanţarea bugetului furnizorilor serviciilor medicale;

4. Procentul de referinţă este aplicat în mod aleatoriu şi discreţionar, nefiind reglementat printr-un text cu valoare de lege. Chiar dacă nu s-a indicat în mod expres prin cererea de chemare în judecată, din probele administrate în faţa primei instanţe a rezultat fără dubiu că indicele se aplică în mod discreţionar de către autorităţi, fiind astfel încălcat art. 16 din Constituţia României, potrivit căruia ar trebui să existe egalitate în faţa legii şi a autorităţii publice, fără privilegii şi fără discriminări.

Menţionează faptul că ilegalitatea bazată pe discriminare a rezultat odată cu administrarea probatoriului în dosar, iar discriminarea între spitale are drept temei art. 34 - referitor la sănătate - şi art. 16 - vizând egalitatea - din Constituţia României, ambele fiind motive de ordine publică ce pot fi invocate oricând, chiar şi dacă nu au fost enunţate expres prin cererea introductivă.

În finalul cererii de recurs, recurentul-reclamant a arătat că refuzul decontării devine ilegal, încălcând principiul egalităţii în faţa autorităţilor publice enunţat de art. 16 din Constituţie şi dreptul la sănătate prevăzut de art. 34 din Legea fundamentală, având în vedere că nedecontarea serviciilor afectează în mod direct şi calitatea actului medical.

5. Înregistrarea recursului la Înalta Curte şi apărările formulate:

Dosarul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă la 11 decembrie 2020.

La 15 februarie 2021 intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj a depus la dosar întâmpinare, comunicată, solicitând respingerea recursului ca nefondat.

La 26 august 2021 recurentul-reclamant a transmis prin e-mail răspuns la întâmpinare, solicitând respingerea apărărilor formulate de intimata-pârâtă şi admiterea cererii de recurs astfel cum a fost formulată.

Raportul întocmit în cauză, în condiţiile art. 493 alin. (2) şi (3) C. proc. civ. a fost analizat în completul filtru, fiind comunicat părţilor.

Prin încheierea din 18 noiembrie 2021 completul de filtru a admis în principiu recursul.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie:

Examinând decizia recurată, prin prisma criticilor formulate şi prin raportare la actele şi lucrările dosarului şi la dispoziţiile legale aplicabile, Înalta Curte constată că recursul declarat este nefondat, pentru considerentele ce urmează să fie expuse:

În speţă, instanţa de apel a reţinut, cu referire la prevederile art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006, că relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe bază de contract ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în baza actelor şi a documentelor justificative stabilite prin contractul cadru. Această normă se regăseşte şi în H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, astfel cum a fost modificată prin H.G. nr. 205/2015, prevederea fiind reluată de art. 183 din contractul-cadru din 16 martie 2016 ce reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017.

Aspect de necontestat în cauză, între pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj şi reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj au fost încheiate mai multe contracte de furnizare servicii medicale spitaliceşti - contractul nr. x/2014, actul adiţional nr. x/2015, contractul nr. x/2016, actul adiţional nr. x/2017, contractul nr. x/2018 şi actele adiţionale ale acestuia.

În cuprinsul art. 14 din contractele încheiate între părţi, s-a stipulat în mod expres că "efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul". În acord cu aceste dispoziţii din contract, pârâta şi-a respectat obligaţiile contractuale, în sensul că a plătit reclamantei sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate în limitele stabilite prin contract. Or, contravaloarea prestării serviciilor medicale suplimentare peste limita valorică convenită de către părţi nu poate fi pusă în sarcina pârâtei în lipsa unei menţiuni contractuale sau a unei prevederi legale în baza căreia aceasta să poată fi obligată la plată dincolo de clauzele contractuale.

Cu titlu prealabil, Înalta Curte constată că recursul conţine, pe lângă critici de nelegalitate care se încadrează în prevederile art. 488 pct. 8 C. proc. civ., şi critici de netemeinicie, respectiv referiri la modul în care trebuie coroborat probatoriul sau simple afirmaţii factuale, care nu pot face obiect de cenzură în cadrul recursului de faţă, întrucât motivele pentru care se poate cere casarea unei hotărâri sunt cele expres şi limitativ prevăzute de art. 488 C. proc. civ.

Ca atare, doar problemele de drept a căror dezlegare este hotărâtoare pentru soluţionarea litigiului apărut între recurentul-reclamant Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca - ca furnizor de servicii medicale - şi intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Cluj - ca plătitor al acestor servicii - şi care au fost deduse judecăţii vor fi supuse analizei.

Printr-o primă critică, subsumată dispoziţiilor art. 488 pct. 8 C. proc. civ., recurentul-reclamant a susţinut că hotărârea s-a dat cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material referitoare la finanţarea spitalelor şi la decontarea serviciilor medicale, respectiv a art. 205 şi art. 255 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Potrivit art. 205 din Legea nr. 95/2006, "decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate."

Art. 255 din aceeaşi lege dispune că:

"relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale."

În speţă, astfel cum reiese din situaţia de fapt stabilită pe baza probatoriului administrat de către instanţele devolutive de fond şi apel, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Cluj şi-a îndeplinit obligaţiile asumate prin contractele încheiate cu reclamantul. Ceea ce s-a invocat de către reclamant a fost obligarea pârâtei la plata unor sume de bani peste prevederile contractuale, partea apreciind că are dreptul la decontarea sumelor pentru serviciile medicale prestate peste procentul de 85%. Obligarea pârâtei la plata acestor sume se solicită în virtutea obligaţiilor consacrate legal, constituţional şi convenţional de finanţare a spitalelor din spitalul public şi, respectiv, de asigurare a dreptului la sănătate al cetăţenilor.

În acest context, Înalta Curte apreciază că instanţa de apel în mod corect a avut în vedere aspectele care privesc executarea obligaţiilor stabilite prin contractul cadru de prestări servicii medicale spitaliceşti încheiat între părţi, potrivit dispoziţiilor din Legea nr. 95/2006 şi normelor metodologice emise în aplicarea prevederilor legale ce reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru perioada solicitată, respectiv dacă prestarea serviciilor medicale peste valoarea celor din contract s-a făcut cu respectarea procedurii legale prin acordul expres al părţilor contractante, prin negociere şi acte adiţionale, în limita fondurilor convenite ca sumă şi structură, şi dacă au fost prezentate documente justificative în acest sens.

Or, solicitarea recurentului-reclamant de a fi obligată intimata-pârâtă la achitarea sumei de bani indicate în petitul acţiunii peste prevederile contractuale nu are fundament contractual. Nici prin contractul cadru şi nici prin actele adiţionale încheiate ulterior nu s-au stipulat prevederi care ar putea conduce la concluzia că furnizorul de servicii medicale are dreptul de a beneficia din partea casei de asigurări de sănătate de decontarea contravalorii serviciilor medicale peste valoarea din contract.

Astfel cum în mod legal a reţinut instanţa de apel, câtă vreme finanţarea spitalelor publice se face în condiţiile legii, iar legea (în sens general) prevede pentru situaţia reclamantului aplicarea unui procent de 85% în limitele căruia se asigură finanţarea, reclamantul nu poate pretinde încălcarea de către pârâtă a vreunei obligaţii legale sau contractuale. Câtă vreme actele normative care limitează în cazul reclamantului nivelul decontării nu au fost contestate, ele sunt valabile şi îşi produc efectele.

Aceste contracte, care nu au desfiinţate în vreun fel reprezintă legea părţilor - au putere de lege între părţile contractante în condiţiile art. 1270 C. civ. şi nu pot fi ignorate de instanţa de judecată, efectele lor fiind în mod corect reţinute de curtea de apel.

În atare situaţie, dat fiind că acţiunea recurentului-reclamant este una în răspundere civilă contractuală şi date fiind clauzele contractuale anterior evidenţiate, temeinicia pretenţiilor acestuia a fost verificată de către instanţa de apel în limita sumei convenite de părţi prin contract.

Dacă s-ar primi punctul de vedere al recurentului-reclamant, în sensul că este îndreptăţit la acordarea unei decontări peste procentul de 85%, chiar dacă o depăşeşte pe cea prevăzută în contract şi în actele adiţionale, ar însemna să se încalce nu numai convenţia părţilor pe acest aspect, dar să se creeze premisele ca, prin aplicarea acestui raţionament în toate cauzele similare, să se ajungă la depăşirea limitei fondului aferent asistenţei medicale acordate în situaţii similare.

Înalta Curte apreciază că toate împrejurările semnalate de recurentul-reclamant referitoare la aplicarea neconcordantă, discreţionară şi discriminatorie a procentului de referinţă la suma contractată, nu pot constitui un temei pentru ignorarea clauzei prin care s-a convenit fără echivoc că aceasta nu va depăşi valoarea prevăzută în contract.

Disfuncţionalităţile pe care contractul încheiat într-un context legislativ dat le poate crea în sistemul medical nu pot fi corectate printr-o hotărâre judecătorească dată într-o acţiune întemeiată tocmai pe contract, cu încălcarea unor clauze, care nu au fost nici revocate mutual şi nici anulate, aşa cum se prevede în art. 1270 C. civ.

În ceea ce priveşte susţinerile referitoare la obligaţia generală de finanţare a spitalelor publice în vederea asigurării furnizării unor servicii medicale de calitate la un nivel optim şi dreptul la sănătate garantat de Constituţie, se reţine că dispoziţiile cu valoare de principiu stabilite la nivel constituţional care ocrotesc drepturi fundamentale ale omului au primit o reglementare în legislaţia infraconstituţională, prin legi organice şi ordinare, în care se statuează asupra condiţiilor concrete de exercitare a obligaţiilor corelative ale autorităţilor naţionale, şi prin care se instituie mecanismul de garantare a respectării acestora, de sancţionare a neconformării şi de acoperire a eventualelor prejudicii.

Prin urmare, nu se justifică, în cauză, aplicarea directă a Constituţiei, având în vedere că normele instituite prin aceste legi nu au fost declarate neconforme cu dispoziţiile constituţionale invocate. Mai mult, în speţă, recurentul-reclamant s-a prevalat de dispoziţiile ce reglementează răspunderea civilă contractuală, cu referire la un contract cadru încheiat în baza Legii nr. 95/2006, ce nu atrage însă, în situaţia dedusă judecăţii, decât analiza raportului juridic dintre părţile contractului.

Pentru considerentele expuse, constatând că instanţa de apel a efectuat o corectă aplicare şi interpretare a dispoziţiilor legale, nefiind incidente dispoziţiile art. 488 pct. 8 C. proc. civ., în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte urmează a respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca împotriva deciziei nr. 170/A din 24 septembrie 2020 pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 3 februarie 2022.