Misinterpretation of "bun de plată" visa in health insurance supply contracts: failure to apply specialized control norms requiring verification of financial records and management accounting.

Şedinţa publică din data de 19 ianuarie 2022

asupra cauzei de faţă, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Bistriţa-Năsăud la data de 31.07.2013, reclamanta S.C. A. S.R.L., prin B. de insolvenţă C., în calitate de administrator judiciar, a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud, obligarea acesteia la plata sumei de 2.992.537,01 RON reprezentând prejudiciu efectiv cauzat, cu cheltuieli de judecată.

În drept, acţiunea a fost întemeiată pe Legea nr. 95/2006, art. 998 şi urm., art. 1073, art. 1075-1078, art. 1081-1086 C. civ. din 1864, art. 453 C. proc. civ.

La 23.08.2013, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a judeţului Bistriţa Năsăud a formulat cerere de chemare în garanţie a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Prin sentinţa nr. 451/25.02.2014, Tribunalul Bistriţa Năsăud, secţia I civilă a admis excepţia necompetenţei materiale, invocată din oficiu. A declinat competenţa de soluţionare a cererii de chemare în judecată în favoarea Curţii de Apel Cluj, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal.

Prin sentinţa nr. 206/21.05.2014, Curtea de Apel Cluj, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a admis excepţia necompetenţei materiale. A declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Bistriţa Năsăud, secţia I civilă. A constatat ivit conflictul negativ de competenţă şi a suspendat din oficiu judecarea cauzei. A înaintat cauza Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie pentru soluţionarea conflictului.

Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia de contencios administrativ şi fiscal, prin decizia nr. 3126/03.07.2014, a stabilit competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Bistriţa Năsăud, secţia civilă.

2. Sentinţa Tribunalului Bistriţa Năsăud

După reînregistrarea dosarului pe rolul tribunalului, reclamanta şi-a precizat acţiunea, în sensul restrângerii pretenţiilor iniţiale şi a solicitat obligarea pârâtei la plata următoarelor sume: 745.590,85 RON şi 37.168,93 RON, reprezentând facturi acceptate la plată, dar neachitate, 1.149.627,55 RON reprezentând majorări de întârziere şi penalităţi pretinse de furnizorii de medicamente, astfel cum rezultă din cererile de plată admise şi înscrise în tabelul definitiv de creanţe.

Prin sentinţa nr. 291/F/02.08.2019, Tribunalul Bistriţa-Năsăud, secţia I civilă a admis, în parte, acţiunea; a obligat-o pe pârâtă la plata, către reclamantă, a sumei totale de 782.759,78 RON, reprezentând contravaloarea facturilor neachitate; a respins cererea reclamantei privind majorările de întârziere şi penalităţile datorate furnizorilor de medicamente, ca neîntemeiată; a admis cererea de chemare în garanţie formulată de Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud în contradictoriu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi a obligat-o pe chemata în garanţie să asigure fondurile necesare plăţii de către pârâtă a sumei de 782.759,78 RON.

3. Decizia Curţii de Apel Cluj

Prin decizia nr. 147/A/10.09.2020, Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă, a admis apelul declarat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei tribunalului, pe care a schimbat-o în parte, în sensul că a admis excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a pârâtei Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; a respins cererea de chemare în garanţie formulată de Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud în contradictoriu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca fiind formulată împotriva unei persoane lipsite de calitate procesuală pasivă; cu opinie majoritară, a respins apelul declarat de Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud împotriva aceleiaşi sentinţe; a menţinut restul dispoziţiilor sentinţei apelate.

4. Calea de atac a recursului exercitată

Împotriva acestei decizii a declarat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 5,6,8 C. proc. civ., pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud.

Prin cererea de recurs, pârâta, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (2) C. proc. civ., a solicitat admiterea recursului, casarea, în totalitate, a hotărârii atacate şi trimiterea cauzei spre rejudecare, cu consecinţa respingerii acţiunii formulate de reclamantă.

Prin prisma motivului de casare prevăzut la art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta a susţinut că decizia a fost dată cu încălcarea şi aplicarea greşită a normelor de drept material.

În acest sens, a arătat că relaţiile dintre părţi se desfăşoară pe bază de contract, drepturile şi obligaţiile părţilor semnatare fiind reglementate, atât prin intermediul clauzelor contractului, cât şi prin numeroase reglementări speciale prevăzute de contractul-cadru aprobat prin H.G. nr. 262/2010, aplicabile în materie de asigurări sociale de sănătate şi contractului dintre părţi, la care furnizorul a achiesat prin semnarea acestuia.

A apreciat că aceleaşi reglementări impun Casei de Asigurări de Sănătate obligaţia de a efectua controlul serviciilor furnizate, iar furnizorul medical este obligat să permită efectuarea controlului şi să pună la dispoziţie toate documentele solicitate de către echipa de control, aplicabile fiind prevederile de la art. 7, art. 136 lit. f) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 262/2010 şi de la pct. 1, 2 şi 3 din Normele metodologice pentru stabilirea şi recuperarea sumelor încasate necuvenit de la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii de serviciile medicale, medicamente şi dispozitive medicale, aprobate prin Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 178/2008, invocate atât la prima instanţă, cât şi în apel.

A susţinut că aplicarea acestor prevederi legale la speţă este esenţială, prin toate apărările formulate în primă instanţă şi în motivele de apel arătând că neexecutarea propriei obligaţii, anume plata sumelor cerute la decontare, se datorează neîndeplinirii de către furnizor a obligaţiilor sale contractuale, care a refuzat să justifice, la solicitarea sa, realitatea serviciilor prestate şi raportate.

Astfel, recurenta a precizat că nu şi-a asumat legalitatea plăţilor pentru sumele de achitat pentru prestarea unor servicii, deoarece nu s-a putut verifica concordanţa dintre datele raportate la Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud şi cele din evidenţele furnizorului, având în vedere faptul că intimata -reclamantă a refuzat să pună la dispoziţie actele de evidenţă financiar-contabilă.

A învederat că nu au fost luate în considerare aceste apărări, iar absenţa acestei examinări a lipsit-o de mijlocul de apărare principal, ceea ce a condus la pronunţarea unei decizii cu ignorarea normelor de drept evocate.

În considerentele deciziei atacate, prin care se statuează în sensul că validarea facturilor prin acordarea vizei bun de plată a facturilor în valoare totală de 782.759,78 RON, că neregulile constatate de către pârâtă cu privire la modul de ţinere a contabilităţii de către reclamantă exced cadrului procesual, că pentru perioada 01.01.2010 - 15.09.2010 acestea nu prezintă relevanţă în cauză, întrucât facturile a căror contravaloare se solicită a fi plătite sunt ulterioare acestei date, vin în contradicţie cu dispoziţiile legale mai-sus menţionate, care sunt incidente speţei, ceea ce denotă că instanţa de apel nu le-a aplicat speţei ori le-a încălcat sau le-a aplicat greşit, consecinţă a unei interpretări eronate a legii.

Contrar statuărilor din decizie, validarea facturilor nu exclude obligaţia Casei de Asigurări de Sănătate de a efectua controlul serviciilor furnizate, în termenul legal de prescripţie, fiind abilitată legal nu doar să blocheze anumite sume, ci şi să recupereze sumele încasate nelegal de la Fondul Naţional Unic al Asigurărilor Sociale şi de Sănătate de către furnizorul medical, dispoziţiile legale mai-sus evocate (H.G. nr. 252/2010, Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 178/2008) conducând la această interpretare, aşa cum a arătat în motivarea apelului.

A arătat că nu s-au cerut la verificare evidenţele fiscale, contrar celor reţinute în considerentele deciziei atacate, ci doar acele documente din contabilitatea firmei şi evidenţele legate de gestiunea cantitativ-valorică corectă şi la zi cu privire la medicamentele furnizate asiguraţilor. Prin urmare, a subliniat că nu excedează cadrului procesual verificările care trebuiau efectuate: notele de intrare recepţie a medicamentelor, facturile aferente pentru întreaga perioadă 01.01.2010 - 31.01.2011, interval în care se înscrie derularea contractului nr. x/2020, ultimul inventar, fişele produselor solicitate pentru întregul interval, iar nu doar în parte.

Toate cele menţionate erau menite a verifica dacă există concordanţă între datele din evidenţele de la nivelul furnizorului cu cele din raportările depuse la CAS Bistriţa-Năsăud şi cerute la decontare, deoarece furnizorul are obligaţia legală şi contractuală să le deţină şi să le furnizeze, integral, pentru toată perioada, iar nu doar în parte, cum a fost cazul fişelor de produs pe care le-a prezentat doar pentru intervalul 16.09.2010-31.01.2011.

Recurenta a formulat critici şi referitor la modul în care instanţa de apel a abordat cele două categorii de sume, respectiv 37.169,93 RON şi 74.5590,85 RON, considerând că sunt inutile, deoarece nu susţin justeţea hotărârii în raport de prevederile de la pct. 1, 2 şi 3 din Anexa 2 la Ordinul nr. 178/2008.

A precizat faptul că distincţia dintre cele două sume nu exonerează furnizorul de medicamente de la obligaţia de a depune, spre verificare, documentele solicitate şi, corelativ, nu exclude dreptul Casei de Asigurări de Sănătate de a refuza plata sumelor dacă furnizorul nu îşi respectă obligaţia, chiar dacă facturile au fost validate.

Considerentele vin în contradicţie cu normele legale invocate de către CAS Bistriţa-Năsăud, nu analizează proba administrată, nu stabilesc împrejurările esenţiale ale speţei şi nu evocă toate reglementările legale incidente în speţă şi aplicarea lor la speţă. Totodată, a apreciat că trimiterile la art. 99 din H.G. nr. 262/2010 nu acoperă situaţia din speţa dedusă judecăţii, în sensul că furnizorul nu a prezentat la solicitare actele cerute în scopul verificării concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către Casa de Asigurări de Sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorului.

În sprijinul aceleiaşi critici, recurenta a subliniat faptul că refuzul său de a achita sumele pretinse de intimata-reclamantă ar fi trebuit apreciat ca fiind legitim, din moment ce aceasta nu a prezentat actele financiar-contabile prin care să poată fi verificată realitatea furnizării serviciilor, prin prisma reglementărilor incidente în speţă, respectiv H.G. nr. 262/2010 şi Ordinul nr. 178/2008, astfel că nu şi-a îndeplinit obligaţia de depunere a documentelor justificative.

În consecinţă, în opinia recurentei, sumele cerute nu pot fi achitate, întrucât reprezintă sume nejustificate.

De asemenea, a apreciat că, pe lângă greşita aplicare a legii de către instanţă, din ignorarea argumentelor invocate se relevă şi lipsa examinării în mod real a problemelor esenţiale care i-au fost supuse.

Instanţa de apel a analizat constatările expertizei doar din perspectiva stabilirii cuantumului sumelor rămase de achitat, de 782.759,79 RON, aşadar din perspectiva pretenţiilor invocate de către reclamanta - intimată, nu şi din perspectiva apărărilor formulate de CAS Bistriţa-Năsăud.

A făcut referire la obiectivul 6 al expertizei, care avea să lămurească dacă serviciile raportate spre decontare sunt reale, justificate şi decontate şi a consideră că expertiza a înglobat în conţinutul său, tocmai obligaţia contractuală a intimatei-reclamante de a practica o evidenţă de gestiune cantitativ-valorică, corectă şi la zi, conform art. 7 pct. 3 din contract, iar această obligaţie a reclamantei priveşte toate facturile şi întreaga sumă, atât pentru 37.169,93 RON, cât şi pentru 745.590,85 RON.

A mai susţinut faptul că expertul a concluzionat în sensul că nu a găsit documentele financiar-contabile necesare, care să ateste că actele de evidenţă privind produsele din facturile depuse spre decontare sunt conduse în mod legal, respectiv au la bază documente care îndeplinesc calitatea de document justificativ care să facă dovada efectuării operaţiunii ori a intrării în gestiune.

A apreciat recurenta că aceste documente ori lipsesc, ori nu au fost întocmite în conformitate cu legea, întrucât nu a fost răsturnată această prezumţie prin proba contrară, aşa cum a susţinut în repetate rânduri în faţa primei instanţe, prin notele scrise depuse pe parcursul şedinţelor de judecată, dar neluate în considerare la instanţa de fond şi nici în apel unde au fost reiterate prin apelul formulat, ceea ce dovedeşte că instanţa de control judiciar nu a examinat în mod real problemele esenţiale care i-au fost supuse, reluând în mare parte concluziile instanţei inferioare.

Astfel, recurenta a considerat că a fost lipsită de principalul mijloc de apărare, precum şi de dreptul la un proces echitabil, prin neexaminarea cauzei în mod echitabil.

Ca atare, recurenta a precizat că, în aceste condiţii, sumele pretinse de reclamanta-intimată rămân nejustificate, în raport cu prevederile legale incidente în materia asigurărilor sociale de sănătate care au fost invocate.

A apreciat că în considerente nu sunt evocate normele substanţiale care erau incidente şi aplicarea lor la speţă, referirea la temeiul prevăzut de art. 969 C. civ. şi la Ordinul nr. 1792/2002 neacoperind acest viciu de nelegalitate, contractul dintre părţi fiind supus, pe lângă reglementările de drept comun şi multor reglementări speciale care au fost invocate atât la fond, cât şi în apel.

De asemenea, a susţinut faptul că toate acestea dovedesc că instanţa nu a examinat în mod real problemele esenţiale care i-au fost supuse şi prevederile legale incidente, astfel că s-a prevalat de motive străine şi care nu au legătură cu natura pricinii.

Recurenta a menţionat faptul că sunt străine de natura pricinii considerentele prin care se face trimitere la soluţiile pronunţate de către organele de cercetare penală, instanţa de apel arătând că în lipsa unei dovezi contrare celor reţinute în ordonanţa procurorului, pârâta nu a dovedit faptul că furnizarea medicamentelor şi serviciilor nu a fost una reală.

A precizat că organele de cercetare nu au analizat dacă sumele care se cer la decontare se justifică cu documente care să confirme realitatea serviciilor prestate, astfel că argumentele instanţei de apel nu susţin justeţea hotărârii în raport cu dispoziţiile legale aplicabile contractului dintre părţi. Faptul că medicamentele au fost fizic vândute la asiguraţi nu înseamnă, implicit, că sumele cerute la decontare au la bază documente care îndeplinesc calitatea de document justificativ.

Astfel, potrivit recurentei, cercetările penale efectuate nu prezintă relevanţă în procesul civil, în care a invocat că neplata sumelor rămase din facturi se datorează neexecutării obligaţiilor proprii ale reclamantei. În acest sens, a arătat că, deşi în dosarele nr. x/2011 şi nr. y/2014 au fost dispuse soluţii de clasare, aceasta nu a fost dispusă în baza art. 16 lit. a) C. proc. pen. (fapta nu există). Cu alte cuvinte, a considerat că faptele există în materialitatea lor, însă nu sunt prevăzute de legea penală ori nu au fost săvârşite cu vinovăţia prevăzută de lege. A apreciat că inexistenţa vinovăţiei penale nu este o probă suficientă care să înlăture şi existenţa vinovăţiei civile, care, dacă există, angajează răspunderea civilă pentru cea mai uşoară culpă civilă, potrivit art. 28 C. proc. pen.

De asemenea, a criticat faptul că probele administrate în procesul penal nu pot înlătura probaţiunea administrată în cauza civilă, respectiv, expertiza pentru a verifica dacă părţile şi-au îndeplinit obligaţiile contractuale. A apreciat că obiectivul 6 al expertizei ar fi adus, dacă s-ar fi putut realiza, răspunsul în sensul că sumele cerute la decontare sunt justificate, dacă din analiza documentelor care trebuiau să fie prezentate, expertul ar fi ajuns la concluzia că produsele menţionate pe facturi au la bază documente care îndeplinesc calitatea de document justificativ care să facă dovada efectuării operaţiunii ori a intrării în gestiune.

În opinia recurentei, motivele de recurs dezvoltate se înscriu exigenţelor pct. 8 şi 6 ale art. 488 C. proc. civ.

Aceasta, întrucât, prin considerentele hotărârii instanţa nu a stabilit împrejurările de fapt esenţiale, nu a analizat probele administrate, expertiza şi modul de ţinere a contabilităţii, sub motiv că excedează cadrului procesual şi nu evocă normele de drept substanţial incidente, referirile la art. 969 C. civ. şi la Ordinul nr. 1792/2002 nefiind suficiente, ceea ce susţine concluzia că instanţa de apel nu a analizat, în mod real, chestiunile litigioase deduse judecăţii, prevalându-se de motive străine cauzei.

Recurenta a opinat în sensul că încălcarea ori aplicarea greşită a unor texte de lege reprezintă şi un motiv de nelegalitate a hotărârii prin prisma încălcării regulilor de procedură prevăzute sub sancţiunea nulităţii potrivit art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., întrucât în soluţionarea cauzei nu a fost respectat principiul egalităţii armelor în procesul civil.

A considerat că nu au fost luate în considerare circumstanţele cauzei în funcţie de natura raporturilor contractuale şi de particularitatea acestora, conferită de actele normative cu caracter special derogatorii de la normele cu caracter general prevăzute de C. civ. invocate de pârâtă şi dovedite cu expertiza.

A arătat că principiul egalităţii reprezintă o garanţie a dreptului la un proces echitabil şi impune fiecărei părţi să i se ofere posibilitatea rezonabilă de a-şi susţine cauza în condiţii care să nu o plaseze într-o situaţie de net dezavantaj în raport cu adversarul, iar încălcarea sa are efecte în privinţa legalităţii hotărârii recurate.

Un alt motiv de nelegalitate pe care 1-a invocat îl reprezintă acela că din modalitatea de redactare a hotărârii se observă o contradicţie între dispozitiv şi minută. A criticat că dispozitivul hotărârii nu este identic cu minuta întocmită la 10.09.2020, menţionând că dispozitivul trebuie să fie o copie fidelă a minutei întocmite conform art. 401 C. proc. civ., care este evidenţiată în sistemul informatic potrivit Regulamentului de ordine interioară a instanţelor de judecată, care prevede, la art. 81 alin. (1), că înregistrările în registre şi condicile prevăzute la art. 83 din Regulament se ţin de regulă în sistem informatizat.

5. Procedura filtru

Înalta Curte, înregistrând dosarul ca recurs, a procedat, la data de 13.05.2021, la întocmirea raportului asupra admisibilităţii în principiu a recursului.

Completul de filtru C3, constatând că raportul întruneşte condiţiile art. 493 alin. (3) C. proc. civ., a dispus, prin rezoluţia de la aceeaşi dată, comunicarea raportului părţilor, pentru ca acestea să depună puncte de vedere conform dispoziţiilor art. 493 alin. (4) C. proc. civ.

Recurenta a formulat punct de vedere la raport prin care a solicitat ca recursul să fie declarat admisibil şi să fie admis, cu consecinţa casării hotărârii atacate şi trimiterea cauzei spre rejudecare.

Intimata-reclamantă a formulat punct de vedere la raport prin care a învederat că recursul este, în principal, nul pentru neîncadrare, iar în subsidiar, nefondat, întrucât recurenta nu a urmat nicio procedură legală instituită prin actele normative a căror inaplicare sau aplicare greşită a invocat-o.

6. Apărări formulate în cauză

Prin întâmpinarea formulată la data de 08.01.2021, în termen legal, intimata-reclamantă A. S.R.L., prin lichidator judiciar B. a solicitat respingerea recursului şi menţinerea deciziei atacate.

Prin întâmpinarea formulată la data de 21.01.2021, în termen legal, intimata chemată în garanţie Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a solicitat a se menţine, în parte, decizia curţii de apel prin care s-a respins cererea de chemare în garanţie, să se admită recursul pârâtei şi, pe fondul cauzei, să se respingă acţiunea.

Recurenta Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa Năsăud a formulat răspuns la întâmpinarea intimatei-reclamante prin care a solicitat înlăturarea apărărilor din actul procedural menţionat.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Examinând recursul declarat de partea pârâtă, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud, Înalta Curte constată următoarele:

- este fondată critica potrivit căreia hotărârea recurată nu cuprinde în considerente dovada examinării apărărilor de fond ale părţii pârâte şi a normelor de drept invocate ca fiind aplicabile raportului juridic dedus judecăţii, întemeiată pe dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

Astfel, dispoziţiile art. 255 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 prevăd că "Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale" iar cele ale alin. (6) că "Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări documentele justificative şi actele de evidenţă financiar-contabilă privind sumele decontate din fond."

În aplicarea dispoziţiilor legale arătate a fost aprobat Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale din sistemul asigurărilor speciale de sănătate, prin H.G. nr. 262/2010, Anexa I, şi Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin Ordinul nr. 178/2008.

Aşadar, desfăşurarea raporturilor juridice dintre casele judeţene de asigurări de sănătate şi furnizorii de medicamente şi servicii medicale se poate realiza doar pe cale contractuală şi sunt supuse controlului în cadrul normativ adoptat în acest scop.

În speţă, potrivit constatărilor de fapt ale instanţelor de fond, părţile litigante au încheiat Contractul nr. x/2010 de furnizare de medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate în scop curativ, în cadrul sistemului de sănătate şi că acest contract a fost reziliat de partea pârâtă la data de 2 martie 2011, în temeiul dispoziţiilor clauzei prevăzute la art. 16 lit. j).

Clauza contractuală menţionată statua asupra posibilităţii rezilierii pentru refuzul furnizorului de medicamente de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate acele de evidenţă-financiar-contabilă a medicamentelor şi/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Or, deşi instanţa de apel a reţinut corect temeiul contractual al pretenţiilor deduse judecăţii şi situaţia de fapt care a condus la rezilierea contractului, considerentele hotărârii recurate relevă examinarea pretenţiilor deduse judecăţii nu din perspectiva clauzelor contractuale pretins a fi fost încălcate şi a cadrului legal special în care contractul a fost încheiat, ci în raport de alte motive de drept.

Anume, instanţa de apel a reţinut temeinicia pretenţiilor în aplicarea normelor de drept prevăzute în Ordinul nr. 1792/2002 pentru aprobarea Normelor metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi plata cheltuielilor instituţiilor publice, precum şi organizarea, evidenţa şi raportarea angajamentelor bugetare şi legale (în ceea ce formalitatea "bun de plată") şi, respectiv, prin evaluarea efectelor în procesul pendinte a statuărilor din Ordonanţele penale din 07.06.2016 şi 14.07.2014 emise Parchetului de pe lângă Tribunalul Bistriţa-Năsăud în dosarele penale nr. x/2011 şi nr. y/2014 (în ceea ce priveşte realitatea furnizării medicamentelor şi serviciilor pentru care au fost validate de către parte pârâtă documentele de plată), aspecte care vor face obiectul analizei cu ocazia examinării criticii de nelegalitate întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În atare condiţii, considerentele decizorii ale hotărârii, deşi evidenţiază argumentele pentru care instanţa de apel a pronunţat soluţia, nu furnizează părţii pârâte dovada examinării efective a mijloacelor, argumentelor şi probelor invocate în apărare prin care a pretins că nu datorează despăgubiri, justificat de nerespectarea de către partea reclamantă a clauzelor contractuale şi a obligaţiilor legale care îi reveneau în calitate de furnizor de servicii medicale.

O atare omisiune este esenţială întrucât motivarea hotărârii este una dintre garanţiile dreptului la un proces echitabil şi reprezintă, deopotrivă, o premisă a exercitării corespunzătoare de către instanţa ierarhic superioară a atribuţiilor de control judiciar, omisiune care atrage casarea, în temeiul motivului de nelegalitate prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

- este fondată critica potrivit căreia hotărârea recurată a fost pronunţată cu încălcarea dispoziţiilor art. 969 C. civ. şi a normelor de drept care reglementează raporturile juridice intervenite între casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale, medicamente şi alte dispozitive medicale, subsumată dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Lucrările dosarului evidenţiază că partea reclamantă, prin cererea dedusă judecăţii, a pretins obligarea părţii pârâte la plata sumei totale de 782.759,78 RON, reprezentând contravaloarea medicamentelor din prescripţiile medicale care au fost eliberate beneficiarilor în condiţiile contractuale, pentru care a emis facturi care au fost refuzate nejustificat la plată de partea pârâtă.

Prin considerentele decizorii ale hotărârii recurate, instanţa de apel a reţinut că dispoziţiile pct. 2 din Ordinul nr. 1792/2002 prevăd că prin acordarea de către ordonatorul de credite a vizei "bun de plată" pe facturile transmise spre decontare se confirmă că bunurile au fost recepţionate şi că au fost înregistrate în gestiune şi în contabilitate, respectiv se atestă că serviciul a fost efectuat corespunzător de către furnizor.

În aplicarea normei de drept menţionate şi în interpretarea art. 99 alin. (1) lit. g) şi lit. v) din H.G. nr. 262/2010, instanţa de apel a statuat că atâta timp cât partea pârâtă a acordat viza "bun de plată" facturilor în valoare totală de 782.759,78 RON primite spre decontare, a confirmat, astfel, corectitudinea serviciilor medicale prestate de partea reclamantă, precum şi a documentelor justificative înscrise în borderouri, caz în care refuzul de plată fundamentat pe neîndeplinirea de către partea reclamantă a obligaţiilor contractuale nu este justificat.

Statuând în sensul celor arătate, instanţa de apel a ignorat împrejurarea că raporturile dintre casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi decontarea sumelor de bani aferente acestora se realizează în baza contractelor încheiate de părţi în cadrul normativ special edictat în acest scop, contracte obligatorii potrivit art. 969 din vechiul C. civ.

Or, în ceea ce priveşte acordarea vizei "bun de plată", clauza prevăzută la art. 11 alin. (3) din contractul nr. x/2010 prevede că este rezultatul verificării facturilor şi borderourilor centralizatoare iar dispoziţiile art. 102 alin. (7) din H.G. nr. 262/2010 statuează că acordarea vizei menţionate de către casa de asigurări de sănătate se face ca urmare a verificării facturilor şi a borderourilor centralizatoare, în condiţiile respectării prevederilor art. 99 lit. g) şi v).

Dispoziţiile art. 99 lit. g) şi v) din H.G. nr. 262/2010 prevăd obligaţiile furnizorilor de medicamente evaluaţi şi nu fundamentează interpretarea reţinută în considerentele hotărârii recurate, potrivit căreia acordarea vizei "bun de plată" ar atesta că eliberarea medicamentelor a fost efectuată corespunzător de partea pârâtă, adică cu respectarea clauzele contractuale şi a obligaţiilor legale ce îi incumbă.

Anume, art. 99 alin. 1it. g prevede obligaţia furnizorilor de medicamente să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor (…), precum şi a materialelor sanitare specifice (…) - factură, borderou-centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele şi materialele sanitare specifice (…), în condiţiile stabilite prin norme.

În partea finală statuează că sumele prevăzute în factură şi medicamentele şi materialele sanitare din documentele justificative însoţitoare, prezentate caselor de asigurări de sănătate de furnizorii de medicamente în vederea decontării acestora, trebuie să corespundă cu datele raportate conform prevederilor lit. v).

La art. 99 lit. v) se arată că furnizorii de medicamente au obligaţia să transmită caselor de asigurări de sănătate, în format electronic, medicamentele şi materialele sanitare eliberate conform machetei şi la termenele prevăzute în norme.

Rezultă că viza "bun de plată" acordată de casele de asigurări de sănătate semnifică efectuarea de verificări sub aspectul cerinţelor formale ale facturilor şi documentelor din borderourilor centralizatoare şi nu aceea atribuită de partea reclamantă şi reţinută greşit de instanţa de apel, de dovadă a prestării de către furnizor a serviciilor medicale în condiţiile contractuale asumate.

În ceea ce priveşte respectarea de furnizor a obligaţiilor contractuale şi statuarea asupra concordanţei dintre datele prevăzute în raportările făcute de furnizor către casa de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul acestuia, normele de drept speciale prevăd că se verifică în cadrul controalelor efectuate de casele de asigurări de sănătate în conformitate cu normele de drept speciale.

În acest sens sunt dispoziţiile art. 6 alin. (4) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, potrivit cărora:

"Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează şi se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia se află în relaţii contractuale".

În acest scop, prin art. 7 alin. (1) din Contractul-cadru, s-a prevăzut obligaţia furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor efectuate şi raportate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, refuzul urmând a fi sancţionat conform legii şi putând conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de serviciu iar în contractele încheiate a fost înserată clauza privind obligaţia furnizorului să practice o evidenţă de gestiune cantitativ valorică, corectă şi la zi.

Totodată, la pct. 1 din Anexa 2 a Ordinului nr. 178/2008 se prevede că furnizorii se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale iar la art. 136 lit. f) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 262/2010 că obiect al controlului îl constituie actele de evidenţă financiar-contabilă ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond.

Rezultă că dezlegarea dată de instanţa de apel efectelor vizei "bun de plată" pe facturile primite spre decontare de la pârâtă este rezultatul, pe de o parte, al aplicării greşite raportului juridic dedus judecăţii a dispoziţiilor pct. 2 ale Ordinului nr. 1792/2002 şi, pe de altă parte, a interpretării eronate a dispoziţiilor art. 99 alin. (1) lit. g) şi lit. v) din H.G. nr. 262/2010.

Ca atare, cum, în materia furnizării de servicii medicale, acordarea vizei menţionate este rezultatul verificării formale a facturilor şi borderourilor centralizatoare, instanţa de apel avea a analiza dacă refuzul de plată este sau nu justificat din perspectiva apărărilor formulate de părţi cu observarea clauzelor contractuale şi a cadrului legal special aplicabil acestor contracte.

În ceea ce priveşte suma de suma de 37.168,93 RON, instanţa de apel a statuat asupra temeiniciei pretenţiei şi în considerarea conduite părţii pârâte pe parcursul derulării contractului nr. x/2010 în privinţa sumelor de bani datorate peste plafonul legal pentru medicamente a căror eliberare nu a fost contestată.

Anume, s-a reţinut că pentru "produsele furnizate cu depăşirea fondurilor alocate, după validarea pentru plată, se solicita o rectificare bugetară, iar ulterior suplimentării fondurilor, aceste sume erau decontate", fapt probat cu actele adiţionale încheiate de părţi.

S-a argumentat şi că nu poate fi reţinută o aşa-zisa culpă a reclamantei care ar fi avut posibilitatea verificării depăşirii plafonului, justificat de împrejurarea că obligaţia de informare a părţii reclamante cu privire la momentul epuizării fondurilor alocate nu era prevăzută prin contract.

Statuând în sensul celor arătate, instanţa de apel a făcut aplicarea greşită a principiului forţei obligatorii a contractului prevăzut de 969 din vechiul C. civ., în condiţiile în care părţile, prin clauza prevăzută la art. 8 alin. (2) din contractul nr. x/2010, prin acordul lor de voinţă, au stipulat expres că decontarea contravalorii medicamentelor se face în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.

În atare condiţii, nu pot fi pretinse plăţi peste valoarea contractului şi nici nu pot fi opuse uzanţe, practici care ar fi existat anterior în relaţiile dintre acestea, întrucât prin acest fapt se tinde la o modificare unilaterală a convenţiei de către una dintre părţi, ceea ce nu este permis.

Sub acest aspect, normele de drept prevăzute de art. 255 alin. (1) teza finală din Legea nr. 95/2006 şi de art. 98 alin. (3) din H.G. nr. 262/2010 sunt precise şi prevăd posibilitatea modificării clauzelor contractuale doar prin negociere şi consemnarea în acte adiţionale (cum, de altminteri, s-a procedat în situaţiile exemplificate), ceea ce nu s-a susţinut în procesul pendinte în legătură cu suma de 37.168,93 RON.

În ceea ce priveşte suma de suma de 745.590,85 RON, instanţa de apel a reţinut că soluţia se impune şi în considerarea realităţii furnizării medicamentelor şi serviciilor pentru care au fost validate de către pârâtă documentele de plată, fapt constatat prin Ordonanţele din 07.06.2016 şi 14.07.2014 emise în dosarele nr. x/2011 şi nr. y/2014 ale Parchetului de pe lângă Tribunalul Bistriţa-Năsăud.

Statuând astfel, instanţa de apel a ignorat, din nou, temeiul contractual al pretenţiilor deduse judecăţii, respectiv faptul că partea pârâtă s-a apărat în procesul pendinte în sensul că neexecutarea obligaţiei de plată a contravalorii medicamentelor ce îi incumba potrivit art. 8 alin. (2) din contract s-a datorat neîndeplinirii de către partea reclamantă a obligaţiilor statuate în sarcina sa prin art. 7 alin. (3) din contract (de a ţine o evidenţă de gestiune cantitativ valorică) respectiv, la art. 7 alin. (1) din Contractul-cadru (de a pune la dispoziţia organelor de control documentele justificative şi actele de evidenţă financiar-contabilă privind sumele de bani pretinse), şi nu în sensul analizat de instanţa de apel, anume că serviciile medicale prestate de furnizor nu ar fi fost reale, ci fictive.

În atare condiţii, argumentul reţinut în considerente, potrivit căruia, în lipsa unei dovezi contrare celor reţinute în ordonanţele procurorului, în procesul pendinte se poate prezuma că partea pârâta nu a dovedit că eliberarea medicamentelor nu ar fi fost reală, nu fundamentează soluţia şi nu justifică omisiunea instanţei de apel de a verifica, în limitele învestirii, modul de executare a clauzelor contractuale şi a obligaţiilor legale de către părţile litigante.

De altminteri, învestită fiind cu judecata unei acţiuni în despăgubire având ca temei răspunderea contractuală, instanţa civilă, în aplicarea art. 28 teza a II-a C. proc. pen., nu era ţinută de constatările din ordonanţele de clasare pronunţate în dosarele penale nr. x/2011 şi nr. y/2014 (expuse pe larg în considerente) în care au fost efectuate cercetări sub aspectul săvârşirii infracţiunilor de abuz în serviciu, tentativă la înşelăciune şi uz de fals, fals intelectual, fals în înscrisuri sub semnătură privată de către personalul medical, administratorul părţii reclamante ori angajaţii acesteia.

Concluzia se impunea cu atât mai mult cu cât în cuprinsul actelor de urmărire penală s-a consemnat faptul că verificările au vizat realitatea emiterii prescripţiilor medicale (de către medici), a vânzării medicamentelor prescrise (de către personalul farmaciilor) şi a remiterii acestora către beneficiari (unii contestând primirea), nu pretinse nereguli săvârşite de partea reclamantă în ţinerea contabilităţii ori lipsa evidenţierii în stoc ori în gestiune a acestora.

În atare condiţii, în raport de temeiul juridic al pretenţiilor deduse judecăţii, statuarea asupra faptului remiterii medicamentelor indicate în prescripţiile medicale, astfel cum s-a arătat, nu era suficientă pentru a fundamenta soluţia, ci era necesar a se verifica dacă achiziţionarea şi eliberarea respectivelor medicamente de către furnizor s-a realizat cu respectarea clauzelor contractuale şi a obligaţiilor prevăzute de normele de drept speciale care reglementează această activitate şi care reprezintă, deopotrivă, fundamentul decontării lor din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Aşa fiind, probele administrate în procesul penal puteau fi examinate de instanţa civilă în măsura în care le aprecia a fi utile cauzei, însă prin coroborare cu probele administrate în procesul pendinte şi cu observarea pretenţiilor deduse judecăţii, întemeiate pe răspunderea civilă contractuală.

Anume, instanţa de apel avea a examina în legătură cu respectivele medicamente, în condiţii de contradictorialitate şi cu respectarea dreptului fiecărei părţi de a-şi prezenta probele şi apărările, elementele de fapt esenţiale ale cauzei relative la existenţa (realitatea) documentelor justificative şi a actelor de evidenţă financiar-contabilă privind sumele de bani a căror decontare din fond se solicită (inclusiv, concordanţa datelor din documente primare cu cele din raportările făcute pentru decontare) şi a statua argumentat, prin raportare la clauzele contractuale şi cadrul normativ special, asupra pretenţiilor deduse judecăţii.

În acest context al analizei, se impune observaţia că în condiţiile în care se afirmă că sumele blocate la plată reprezintă contravaloarea prescripţiilor medicale prezentate spre decontare pentru perioada 01.07.2010-28.02.2011 (emise pentru afecţiuni cronice, boli psihice, G15 şi demenţe G16), aprecierea instanţei de apel privind lipsa de relevanţă a documentele justificative şi a actelor de evidenţă financiar-contabilă pentru perioada 1.01.2010-15.09.2010, sub motiv că facturile a căror contravaloare se solicită a fi plătite sunt ulterioare acestei date, nu este fundamentată şi se impune a fi reevaluată.

Aşa fiind, pentru considerentele arătate, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., constatând incidenţa motivelor de casare prevăzute de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul declarat de partea pârâtă, va casa, în parte, decizia recurată şi va trimite cauza spre rejudecarea apelului declarat de partea pârâtă.

În rejudecare, instanţa de trimitere urmează a examina pretenţiile de despăgubire prin raportare la drepturile şi obligaţiile părţilor decurgând din încheierea contractului de furnizare de medicamente şi de materiale sanitare nr. 66/03.05.2010 în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, cu luarea în considerare a dezlegărilor date problemelor de drept prin prezenta decizie.

Având în vedere că neconcordanţa dintre menţiunile consemnate în minută şi cele consemnate în dispozitivului hotărârii recurate se regăseşte în partea în care aceasta a fost casată şi care, potrivit dispoziţiilor art. 500 alin. (1) C. proc. civ., nu mai are nicio putere, Înalta Curte reţine că nu se mai justifică analizarea criticii de nelegalitate formulată sub acest aspect de partea pârâtă, critică subsumată dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud împotriva deciziei nr. 147/A din 10 septembrie 2020 a Curţii de Apel Cluj, secţia I civilă.

Casează în parte decizia şi trimite cauza spre rejudecarea apelului declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Bistriţa-Năsăud.

Menţine celelalte dispoziţii ale deciziei.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 19 ianuarie 2022.