Eligibility of medical providers as insurance creditors for hospitalization costs following insurer insolvency

Şedinţa publică din data de 2 decembrie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, sub nr. x/2018 din 01.08.2018, reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti a chemat în judecată pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, solicitând anularea deciziei nr. 15848/16.07.2018 emisă de pârât, obligarea acestuia la plata sumei de 1.226.80 RON şi a cheltuielilor de judecată ocazionate de prezenta contestaţie.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 859 din 7 martie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal s-a admis contestaţia formulată de reclamantul Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a fost anulată decizia nr. 15848 din 16.07.2018 emisă de pârât şi a fost obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 1.226,80 RON despăgubiri; a fost obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 1.500 RON cheltuieli de judecată.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 859 din 7 martie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs, prin care a solicitat casarea sentinţei atacate şi, în rejudecare, respingerea contestaţiei formulată de reclamant.

Recurentul-pârât a susţinut că prima instanţă a soluţionat cauza cu încălcarea dispoziţiilor legale incidente în cauză.

A susţinut că atat Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara in activitatea de asigurari, republicata, cu modificarile ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c) cat si art. 4 alin. (1) lit. a) defineste creanta de asigurare ca fiind creanta creditorului de asigurare rezultata dintr-un contract de asigurare.

Textul reprezinta o transpunere a Directivei 2001/17/CE - privind reorganizarea si lichidarea societatilor de asigurari, preluata în legislaţia noastră, care defineşte "creanta de asigurare" ca fiind orice suma care este datorata de catre societatea de asigurare unor asigurati, titulari de polite de asigurare, beneficiari sau oricarei parti vatamate avand drept direct de actiune impotriva societatii de asigurare si care rezulta dintr-un contract de asigurare sau din orice operatiune prevazuta de Directiva 2002/83/EC din activitatea de asigurare directa, inclusiv sume rezervate pentru persoanele mentionate anterior, cand unele elemente de datoriei nu sunt cunoscute inca. Primele datorate de catre societatea de asigurare rezultate din neincheierea sau anularea acestor contracte sau operatiuni in conformitate cu legea aplicabila pentru astfel de contracte sau operatiuni, inaintea deschiderii procedurilor de lichidare, se considera, de asemenea ca fiind creante de asigurare". Acest text a fost preluat si in noua directiva care a abrogat Directiva 2001/17/CE, respectiv Directiva 2009/138/CE a Parlamentului European si a Consiliului privind accesul la activitatea si desfasurarea activitatii de asigurare si de reasigurare (Solvabilitate II), făcând trimitere la art. 268 alin. (1) lit. g) din aceasta Directiva cu privire la "creanţa de asigurare".

Aşadar, în opinia sa, pentru a indeplini conditiile prevazute de lege si a-si putea recupera sumele solicitate din disponibilitatile Fondului de Garantare a Asiguratilor, este absolut necesar ca suma solicitata sa rezulte dintr-un contract de asigurare, conditie neindeplinita de spitale. Fondul garanteaza plata despagubirilor in baza unei obligatii izvorate din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevazut de Legea nr. 213/2015, Fondul de Garantare a Asiguratilor procedeaza la plata indemnizatiilor/despagubirilor cuvenite creditorilor de asigurari ai asiguratorului in faliment, cu respectarea conditiilor de asigurare generale si specifice prevazute in contractele de asigurare si cu normele aplicabile in materie, in vigoare la data producerii evenimentului asigurat.

Cu privire la susţinerile reclamantului în sensul ca, potrivit acestor dispozitii legale, precum si situatia de fapt retinuta care a stat la baza formularii de catre reclamant a cererii de acordare a despagubirilor, sunt întrunite conditiile prevazute de aceste dispozitii pentru a fi acordate despagubirile în cuantumul solicitat recurentul a susţinut că nu exista o sentinta (penala civila) prin care asiguratorul sa fie obligat la plata vreunei sume din care sa rezulta ca suma solicitata cu titlu de despagubiri a fost stabilita in mod definitiv prin pronuntarea unei hotarari judecatoresti prin care sa fi fost admisa actiunea civila formulata de reclamant in contradictoriu cu persoana asigurata, retinandu-se în esenta ca sunt întrunite elementele raspunderii civile delictuale in privinta faptei asiguratului RCA, iar potrivit art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 persoanele care prin faptele lot aduc daune sanatatii altei persoane raspund potrivit legii şi au obligatia sa repare prejudiciul cauza furnizorului de servicii medicale reprezentand cheltuielile efective ocazionate de asistenta medicala acordata, astfel încat proportional cu cota de culpa atribuita în sarcina asiguratului, se impune admiterea actiunii civile în parte prin obligarea asiguratorului la plata acestor sume catre reclamant.

Referitor la invocarea de către reclamantul a prevederilor art. 2223 alin. (1) C. civ., recurentul a făcut trimitere la creanta de asigurare, care a fost definita prin Legea nr. 503/2004, art. 3 alin. (1) lit. i) si ulterior prin art. 4 alin. (1) lit. a) din L 213/2015 si creditorii de asigurare au fost definiti prin art. 3 alin. (1), lit. h) din L 503/202 si ulterior prin art. 4, alin. (1) lit. b), punctele (i), (ii) şi (iii) din L 213/2015.

A opinat că aceste definitii, atat a creantei de asigurare cat si a calitatii de creditor de asigurare nu pot fi aplicate in litigiile de drept comun intre asigurati sau beneficiarii asigurarilor si asiguratori ci, numai in raporturile cu FGA, legiuitorul dorind sa faca o distinctie clara intre creantele pe care FGA le achita potentialilor creditori de asigurare si celelalte creante ale asiguratorului falit, FGA neachitand indemnizaţii de asigurare ci, creante de asigurare, apreciind ca, in cazul dedus judecăţii, spitalul, in raport cu FGA-ul nu detine o creanta de asigurare si nu este creditor de asigurare in baza dispoziţiilor Legii nr. 213/2015.

In litigiile de drept comun intre asigurati sau beneficiarii politelor de asigurare asiguratorul este obligat a achita indemnizatia la care s-a obligat prin contractul de asigurare si partile din raportul contractual sunt asigurati/beneficiari al politei de asigurare si asigurator si in raporturile cu FGA avem creditorul de asigurare si FGA.

In asigurarile de raspundere civila spre deosebire de celelalte asigurari de bunuri si persoane) pe lânga asigurator si asigurat, daca se produce riscul acoperit prin asigurare, mai intervine si o a treia persoana - tertul pagubit, tert pagubit pe care legiuitorul a inteles sa-l incadreze la art. 4 alin. (1) lit. b), pct. (iii) din L 213/2015:,,(iii) persoană păgubită (în cazul asigurării de răspundere civilă) - persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă".

Existenta acestui tip de asigurare permite, pe de o parte, ca persoana pagubita sa primeasca despagubirea cuvenita iar pe de alta, ca patrimoniu asiguratului sa ramana neatins, deoarece in schimbul primelor de asigurare platite, el nu mai poate fi platit, pe cale judiciara pentru prejudiciul produs, făcând trimitere la rolul social al asigurarilor, respective acela de a permite persoanelor care au avut de suferit de pe urma diferitelor accidente sa fie despagubite promt si integral de catre societatea de asigurare, rolul social al FGA fiind cu totul altul si anume, protejarea creditorilor de asigurare de consecintele insolventei unui asigurator.

Or, in cazul dedus judecatii creditorul de asigurare este beneficiarul politei de asigurare RCA si nicidecum reclamantul-intimat.

Reclamantul-intimat nu devine creditor de asigurare in absolut nici o situatie acesta avand posibilitatea ca in baza art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 sa deschida o actiune impotriva asiguratului RCA, acesta sa achite si atunci acesta devenea creditor de asigurare potrivit art. 2226 alin. (3) C. civ., în cazul dedus judecatii reclamantul-intimat nu a facut dovada ca a incasat de la asiguratul RCA aceasta suma pentru ca acesta sa devina creditor de asigurare, fiind acoperit de polita RCA.

Acesta este singurul caz in care asiguratul RCA devine creditor de asigurare astfel cum este definit de L 213/2015, art, 4, alin. (1), lit. b), punctele i, ii si iii si anume, daca este obligat sa achite spitalului suma respectiva dat fiind faptul ca spitalul nu are drept de regres ca urmare a subrogarii decat impotriva celui raspunzator de producerea daunelor.

De regula, prin asigurarile de raspundere civila sunt acoperite numai acele prejudicii, produse de asigurat unor terte persoane care sunt urmarea unui accident.

Este necesar de subliniat ca prin asigurarile de raspundere civila pot fi acoperite numai pagubele produse de asigurat unor terte persoane in anumite conditii, care se cer a fi indeplinite in mod cumulativ, respectiv: necesitatea savarsirii de catre asigurat a unei fapte ilicite; posibilitatea dovedirii existentei unui prejudiciu, deci a unei pagube produse de asigurat tertei persoane accidentate; exista unui raport de cauzalitate intre fapta ilicita a asiguratului, care a produs accidentul si prejudiciul adus tertei persoane pagubite; posibilitatea constatării culpei (vinovatia) asiguratului care a savarsit fapta ilicita cela condus la producerea accidentului. Daca una din aceste conditii nu este indeplinita, inseamna ca nu sunt intrunite toate elementele ce definesc raspunderea civila, iar pagubele astfel rezultate nu pot fi acoperite prin asigurarea de raspundere civila.

A mai susţinut recurentul că în cazul dedus judecatii instanta care a solutionat cauza penala a stabilit existenta tuturor acestor conditii si a obligat asiguratorul sa achite aceste sume.

Mai mult decat atat, instanta penala - Curtea de Apel Bucuresti - a stabilit (de la sine putere) ca decizia penală nr. 1404/A din 20.10.2017 pronuntata in Dosarul x/2016 este opozabila si FGA-ului. Problema de drept care se pune este ca instanta a obligat asiguratorul, in faliment in prezent, insa, FGA nu este un asigurator sau reasigurator, FGA nu plateste pentru asiguratorul falit dupa cum nici asiguratorul falit nu plateste prin FGA.

Obiectul asigurarilor de raspundere civila il reprezinta tocmai prejudiciul produs unor terte persoane de catre asigurat. Este vorba de prejudiciul care poate fi produs prin folosirea anumitor bunuri, cum sunt, autovehicule, cladiri si diferite alte constructii, exercitarea unei activitati, etc.

Spre deosebire de situatia intalnita la asigurarile de bunuri si la cele de persoane, unde eventuala vinovatie a asiguratilor in producerea riscului duce, de regula, la decaderea de drepturi a acestora, in cazul asigurarilor de raspundere civila, culpa asiguratului este una din conditile de baza care se cer a fi indeplinita pentru ca asiguratorul sa plateasca despagubitrea cuvenita tertilor pagubiti.

In asigurarile de raspundere civila, in calitate de beneficiari pot aparea numai terte persoane necunoscute in momentul incheierii asigurarii. Aceste persoane cu toate ca, de cele mai multe ori primesc despagubirea say suma asigurata direct de la societatea de asigurare ele si-au dreptul de a actiona in justitie (facand exceptie unele situatii) decat pe asigurat. Din contractul de asigurare incheiat in cazul asigurarii de raspundere civila nu rezulta raporturi juridice intre societatea de asigurare şi tertele persoane pagubite.

În contextual enunţării art. 2208 C. civ., alin. (1), recurentul a arătat că in cazul dedus judecatii FGA nu plateste indemnizatii de asigurare ci, creanţe de asigurare. Se va afima ca, de fapt FGA, prin lege este obligat sa achite aceste indemnizatii pe care asiguratorul falit nu le-a achitat inşa, L 213/2015 prevede foarte clar definitia creantei de asigurare si a creditorilor de asigurare si FGA este obligat, prin lege, a analiza daca petentul detine o creanta de asigurare si dobandeste astfel calitate de creditor de asigurare.

Indemnizaţia de asigurare este definită de C. civ. ca, suma de bani pe care asigurătorul are obligaţia să o plătească asiguratului ori beneficiarului asigurării ca urmare a producerii evenimentului asigurat. Indemnizaţia de asigurare se achită integral, iar în caz de contestare a întinderii acestei obligaţii, legea obligă asigurătorul ca partea necontestată din indemnizaţie să fie plătită anterior soluţionării neînţelegerii prin bună învoială sau de către instanţa judecătorească. Obligaţia de plată a indemnizaţiei de asigurare este certă numai dacă riscul asigurat s-a produs fără intervenţia celui asigurat ori a altor persoane având legătură cu acesta. Pentru a nu exista îndoială, legea obligă părţile să prevadă în contractul de asigurare aceste cazuri.

Concursul între răspunderea asigurătorului şi cea a asiguratului în ceea ce priveşte achitarea despăgubirilor ce urmează a fi acordate persoanei prejudiciate.

În cadrul asigurărilor de răspundere civilă, pentru a putea fi angajată răspunderea contractuală a societăţii de asigurare este necesar ca în prealabil obligaţia de plată a despăgubirilor să fie stabilită în sarcina asiguratului, Altfel spus, este necesară stabilirea răspunderii civile delictuale pentru fapta proprie pentru a putea fi angajată ulterior răspunderea contractuală a asigurătorului. Numai în aceste condiţii şi doar dacă inculpatul nu a achitat persoanei constituite parte civilă în cadrul procesului penal cuantumul despăgubirilor la care a fost obligat, asigurătorul urmează a fi obligat a achita contravaloarea despăgubirilor datorate de asigurat în limitele contractului de asigurare.

In ipoteza în care despăgubirile depăşesc limita contractuală la care este obligat asigurătorul, diferenţa va fi imputată asiguratului. Este cazul in care sumele acordate ca daunele (material si morale) depasesc suma maxima asigurata prevazuta in polita RCA.

Astfel, in aceste situatii spitalul are deschisa o actiune impotriva asiguratului RCA, vinovatul de producere a evenimentului care, raspunde delictual si, in urma achitarii de catre acesta a sumei, acesta devine creditor de asigurare si poate formula cerere de plata catre FGA, in termenul de 90 de zile de la data nasterii dreptului avand in vedere ca acesta se naste ulterior, conform art. 13, alin. (5) din L 213/2015.

Principiul legalitatii raspunderii juridice a asiguratorului devine si mai evident în ipoteza contractelor de asigurare obligatorii, continutul acestui contract fiind reglementat expressis verbis prin lege, drepturile si obligatiile contractantilor, de asemenea, si de aici raspunderea asiguratorului stabilita ab initio prin lege, atât ca si continut, cât si ca arie de acoperire teritoriala, raspundere ce intervine numai daca clauzele contractuale devenite legea partilor se circumscrie regulilor imperative dispuse prin lege asigurarilor de raspundere civila obligatorie.

Este vorba despre asa-numitele contracte de asigurare "forţate" acest caracter de "forţat" fiind dat nu de faptul ca RCA-ul este o asigurare obligatorie pentru ca un auto sa poata circula pe drumurile publice ci, pentru faptul ca, toate conditiile si clauzele contractuale sunt stabilite de legiuitor si nu de parti, acest tip de contract fiind un contract de adeziune, atat pentru asigurat cat si pentru asigurator.

Din analiza dispozitiilor art. 4, alin. (1), lit. b) punctele i-iii din L 213/2015 rezulta că FGA are obligatia satisfacerii doar a creantelor de asigurări, prin acestea înţelegându-se creantele creditorilor de asigurări rezultate dintr-un contract de asigurare facultativă sau obligatorie, încheiat în condiţiile legii. Art. 4 alin. (1) lit. b) stabileşte în mod clar şi fără dubiu că are calitatea de creditor de asigurare fie persoana asigurată care a încheiat contractul de asigurare cu asigurătorul său, fie beneficiarul asigurării care este terta persoană indicată de persoana asigurată ca îndreptăţită a încasa despăgubirea ca urmare a producerii riscului asigurat say, în fine, persoana păgubită care este cea îndreptăţită la acordarea despăgubirii aferente riscului acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă(RCA).

Reclamantul nu face parte din categoria creditorilor de asigurări şi nici nu deţine o creanţă de asigurări aptă de valorificare din disponibilităţile FGA. Astfel, reclamantul nu este nici persoană asigurată (căci nu este parte în nici un contract de asigurare obligatorie sau facultativă), nici beneficiar al asigurării (căci nu este desemnată drept tertă persoană îndreptăţită la încasarea despăgubirii, desemnare legală sau convenţională şi nici persoana păgubită (nefiind persoana ce a suferit un prejudiciu ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă RCA).

Cat priveşte susţinerea reclamantului în sensul că potrivit art. 320, alin. (1) din L 95/2006 care prevede ca:

"Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii inedicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instantelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată", în imita sumelor plătite, nu prezintă relevanţă pentru soluţionarea cauzei, având în vedere că prin această subrogare reclamantul nu a obândit şi calitate de creditor de asigurare în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr 13/2015.

Prin urmare, reclamantul deţine contra asigurătorului declarat in faliment cel mult o creanţă chirografară, iar nu creanţă de asigurare ce poate fi acoperită din disponibilităţile Fondului. Or, atunci reclamanta, în calitate de creditor chirografar, are optiunea înscrierii creanţei sale în tabelul creditorilor A. S.A., în cadrul procedurii de faliment a acestui asigurător.

Aşadar, unitatea medicală nu se încadrează in categoria persoanelor indrituite sa solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubita prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Cheltuielile de spitalizare, cele care sunt solicitate de unităţile medicale, nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, intre fapta conducătorului auto si acest prejudiciu neexistand o relatie cauzala directa, prejudiciul pretins demonstrat de Spitalul Universitar de Urgenta Elias fiind consecinţa acordării asistentei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămata, in baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, si nu urmarea directa a accidentului rutier.

Mai mult unitatea medicală nu se încadrează nici măcar in categoria persoanelor indrituite sa solicite direct despăgubiri de la asigurător, nefiind o persoana păgubita prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Unitatea spitaliceasca acorda asistenta medicala victimei in baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-si recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabila de producdrea accidentului, aşa cum de altfel se reţine şi in hotărârea ÎCCJ prin care s-a admis recursul în interesul legii.

Dar aceasta nu inseamna ca asigurarea de răspundere civila auto încheiata se extinde si asupra unor asemenea prejudicii, atat vreme cat nu exista predevederi legale in acest sens.

Astfel, precizăm că nici asigurătorul de răspundere civila auto nu face parte din categoria vizata de dispoziţiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, asa cum a fost modificata prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sanatatii altei persoane, răspund potrivit legii si sunt obligate sa suporte cheltuieli ocazionate cu asistenta medicala acordata.

Răspunderea asigurătorului este una contractuala, in baza contractului de asigurare al cărui conţinut (obiect, valabilitate, drepturi si obligaţii ale părtilor) este reglementat de Normei aprobate prin ordinul CSA 14/2011. Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident si care au legătura cu starea de sănătate victimei accidentului, astfel asigurătorul in calitate de contractant despăgubeşte "eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentara conform prescriptilor medicale) probate cu documente justificative şi care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările in vigoare. Dispoziţia este menţinută de Norma ASF nr. 23/2014, la art. 50 alin. (1) pct. d), dispoziţiile legale menţionate având incidenţă în funcţie de data producerii evenimentului rutier.

Este important de menţionat că plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat, precum şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., şi, în niciun caz unităţii medicale.

Prin urmare contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale.

Aşadar, pentru a indeplini condiţiile prevăzute de lege si a-si putea recupera sumele solicitate din disponibilităţile Fondului de Garantare a Asiguraţilor, este absolut necesar ca suma solicitata sa rezulte dintr-un contract de asigurare, condiţie neindeplinita de spitale. Fondul garantează plata despăgubirilor in baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015.

FGA este o persoana juridica de drept public (art. 32 din Legea 213/2015) care vine in sprijinul asiguraţilor si este parte in schema de garantare a asigurărilor din tara noastră. Scopul instituţiei este acela de a sprijini asiguraţii, in ipoteza declanşării procedurii de faliment a unui asigurător. Plafonul minim de garantare este de 450 000 RON pe un creditor de asigurare al asigurătorului aflat in faliment, iar suma de plata trebuie sa reprezinte o creanţa de asigurare.

Fondul de Garantare a Asiguraţilor garantează plata creanţelor de asigurare in virtutea principiului protecţiei consumatorului produselor si serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale subscrisei, obligaţia fiind născuta din raportul contractual al asiguratului sau beneficiarului asigurării cu asigurătorul.

Invocarea unei hotărâri judecătoreşti opozabile FGA nu are relevanta întrucât pe de-o parte are căderea de a analiza dosarele in nume propriu, conform art. 13 alin. (3) din Legea 213/2015, pe de alta parte nu a fost parte in cauza ce a format obiectul dosarului menţionat de către reclamanta.

Cererea de recurs a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

4. Apărările formulate în recurs

Prin întâmpinarea formulată, intimatul-reclamant a solicitat respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea sentinţei recurate ca fiind temeinică şi legală, prima instanţă făcând o corectă interpretare şi aplicare a prevederilor legale incidente situaţiei de fapt reţinute.

A susţinut, în esenţă, că prin sentinţa penală nr. 177 pronunţată de Judecătoria Sectorului 1 Bucuresti la data de 24.03.2017, rămasă definitivă prin decizia penală nr. 1404/A pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti la data de 25.10.2017, s-a stabilit în mod definitiv că spitalul are de încasat de la societatea de asigurări falită suma de 1226,80 RON, prin urmare calitatea noastră de creditor de asigurare nu poate fi pusă la îndoială ori reanalizată de către pârâtul FGA. Mai mult de atât, instanta penală a stabilit că hotărârea îi este opozabilă recurentului FGA.

Prin urmare spitalul este un terţ, care a fost prejudiciat de fapta ilicită a asiguratului, asigurat care are un contract de asigurare pentru acoperirea riscului care s-a produs, respectiv accidentul rutier.

5. Procedura de soluţionare a recursului

În cauză a fost parcursă procedura de regularizare a cererilor de recurs şi de efectuare a comunicării actelor de procedură între părţile litigante, prevăzută de art. 486 C. proc. civ., coroborat cu art. 490 alin. (2), art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., cu aplicarea şi a dispoziţiilor O.U.G. nr. 80/2013.

În temeiul art. 490 alin. (2), coroborat cu art. 4711 şi art. 201 alin. (5) şi (6) C. proc. civ., prin rezoluţia din data de 4 august 2020, s-a fixat termen de judecată la data de 2 decembrie 2021, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Examinând sentinţa recurată prin prisma criticilor invocate prin cererea de recurs, a apărărilor formulate prin întâmpinare şi a dispoziţiilor legale incidente în materia supusă verificării, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru considerentele expuse în continuare.

1. Argumente de drept şi de fapt relevante

Prin decizia nr. 15848/16.07.2018, pârâtul a respins cererea de plată formulată de reclamant pentru suma de 1226,80 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare, la care a fost obligat asigurătorul falit prin sentinţa penală nr. 177/24.03.2017 pronunţată de Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti, definitivă prin decizia penală nr. 1404/20.10.2017 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti în dosarul nr. x/2016, reţinându-se, în esenţă, că reclamantul nu are calitatea de creditor de asigurare.

Prin sentinţa recurată a fost anulată Decizia nr. 15848/16.07.2018 emisă de pârât.

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind nefondate, urmând să le analizeze în mod unitar şi să le răspundă prin argumente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa penală nr. 177 pronunţată de Judecătoria Sectorului 1 Bucuresti la data de 24.03.2017, rămasă definitivă prin decizia penală nr. 1404/A pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti la data de 25.10.2017, s-a stabilit în mod definitiv că spitalul are de încasat de la societatea de asigurări falită A. S.A. suma de 1226,80 RON, instanţa constatând că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat, pe care societatea de asigurare a fost obligată a le acoperi. Prin decizia penală nr. 1404/A pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti la data de 25.10.2017, s-a stabilit că "prezenta hotărâre este opozabilă Fondului de Garantare a Asiguraţilor".

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută ca atare acţiunea directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Instanţa de control judiciar observă că sentinţa penală pronunţată de Judecătoria Sectorului 1 nu are autoritate de lucru judecat faţă de prezentul litigiu de faţă, având părţi şi obiect diferite, însă aspectele dezlegate se impun cu putere de lucru judecat, fiind incontestabil faptul că s-a stabilit inclusiv că hotărârea respectivă este opozabilă Fondului de Garantare a Asiguraţilor.

Totodată, deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi ale Legii nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Judecătoria Sectorului 1 Bucureşti în dosarul nr. x/2016, care a stabilit că Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Aşa fiind, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti este terţa persoană prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

Potrivit art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (forma în vigoare la data producerii accidentului - 10.08.2012), "Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată.", iar potrivit art. 49 din Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările în România, "asigurătorul acordă despăgubiri, în baza contractului de asigurare, pentru prejudiciile de care asiguraţii răspund faţă de terţe persoane păgubite prin accidente de vehicule, precum şi tramvaie şi pentru cheltuielile făcute de asiguraţi în procesul civil".

Din formularea art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 şi a art. 49 din Legea nr. 136/1995 nu reiese că existenţa unui raport cauzal direct între fapta asiguratului şi prejudiciul produs reprezintă o condiţie pentru angajarea răspunderii contractuale a asigurătorului şi, subsecvent, pentru obligarea Fondului de Garantare a Asiguraţilor la plata creanţei.

Este adevărat că pârâtul nu se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile asigurătorului intrat în faliment, fiind ţinut să efectueze plăţi doar în cazurile în care sunt îndeplinite condiţiile reglementate de Legea nr. 213/2015, însă în cauză aceste condiţii sunt întrunite, reclamantul având calitatea de creditor de asigurare - persoană păgubită, iar suma pretinsă de acesta fiind o creanţă de asigurare.

Cu privire la dispoziţiile art. 49 pct. 1 lit. d) din Ordinul CSA nr. 14/2011, reiterate prin memoriul de recurs, Înalta Curte, în acord cu opinia judecătorului fondului, reţine că acestea pot fi interpretate numai în sensul în care doar persoana vătămată, îndreptăţită la despăgubire, nu poate să obţină eventualele cheltuieli prilejuite de accident - cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, cu tratamentul, cu spitalizarea, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentară, conform prescripţiilor medicale, probate cu documente justificative - care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare, evitându-se astfel o eventuală îmbogăţire fără justă cauză a acesteia.

Această prevedere nu îi este însă aplicabilă unităţii spitaliceşti care a prestat serviciile şi care are obligaţia legală - prevăzută de art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii de a recupera aceste cheltuieli de la persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane şi care răspund potrivit legii.

Prin urmare, Înalta Curte constată că sentinţa recurată este legală, fiind dată cu corecta interpretare şi aplicare a normelor de drept incidente circumstanţelor de fapt reţinute în cauză, motivele invocate prin cererea de recurs nefiind în măsură să conducă la reformarea acesteia.

Faţă de dispoziţiile art. 453 alin. (1) din C. proc. civ., constatând culpa procesuală a recurentului-pârât, care a formulat critici în recurs privind modul de soluţionare a litigiului de prima instanţă, ceea ce a necesitat din partea intimatului-reclamant avansarea unor cheltuieli pentru asistenţă juridică calificată, Înalta Curte reţine caracterul întemeiat al cererii formulate în acest sens, urmând a o încuviinţa, conform dovezii depusă de aceasta în dosarul de recurs, cu aplicarea dispoziţiilor art. 451 alin. (2) C. proc. civ., în raport de complexitatea cauzei şi a activităţii defăşurate de avocat în cadrul dosarului de recurs.

2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei prin prisma dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul ca nefondat şi va obliga recurentul-pârât la plata către intimatul-reclamant a sumei de 500 RON cu titlu de cheltuieli judiciare, cu aplicarea art. 451 alin. (2) C. proc. civ.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 859 din 7 martie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Obligă recurentul-pârât la plata către intimatul-reclamant a sumei de 500 RON cu titlu de cheltuieli judiciare, cu aplicarea art. 451 alin. (2) C. proc. civ.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 2 decembrie 2021, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.