Decizia nr. 1858/2021 · Hospital's claim for medical expenses against guarantee fund: standing as insurance creditor and 90-day forfeiture period

Şedinţa publică din data de 25 martie 2021

Asupra recursului de faţă,

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1.1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia contencios administrativ şi fiscal, la data de 19.10.2018, sub nr. x/2018, reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a chemat în judecată pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, solicitând anularea în totalitate a deciziei nr. 17123/25.09.2018 emisă de pârât cu consecinţa obligării pârâtului la plata sumei de 6.384,99 RON, precum şi obligarea pârâtului la cheltuieli de judecată.

1.2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa nr. 582 din 18 februarie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a respins acţiunea formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca neîntemeiată.

1.3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond a declarat recurs reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias.

Împotriva considerentelor aceleaşi hotărâri a declarat recurs şi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs.

1.3.1. Recursul reclamantului Spitalul Universitar de Urgenţă Elias este întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În opinia recurentului, nu ii sunt aplicabile dispoziţiile privitoare la termenul de decădere de 90 de zile, deoarece nu a avut cunoştinţă de data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului, iar pe de altă parte dreptul de creanţă nu s-a născut ulterior.

Consideră că în speţă sunt aplicabile prevederile legale privind termenul general de prescripţie de 3 ani.

1.3.2. Recursul pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor este întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După prezentarea situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că, în cauză, creanţa pe care o are spitalul nu rezultă dintr-un raport de asigurare.

F.G.A. efectuează plăţi din disponibilităţile sale către creditorii de asigurări - deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, conform art. 4 alin. (1) lit. a) şi lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia.

Or, este evident că unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care aceste creanţe sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări republicată, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cât şi art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, defineşte creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigurare rezultată dintr-un contract de asigurare.

F.G.A. garantează plata despăgubirilor cuvenite ca urmare a existenţei valabile a unui contract de asigurare, facultative şi/sau obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice, care reprezintă/pot reprezenta creanţe chirografare şi nu de asigurări.

Mai mult decât atât, creanţele deţinute de Fondul de Garantare a Asiguraţilor au fost catalogate drept creanţe de asigurări de către legiuitor, printr-o dispoziţie expresă, respectiv art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014, fiind practic asimilate creanţelor de asigurare definite expres şi limitativ ca fiind doar cele izvorâte dintr-un contract de asigurare.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces, ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Între fapta conducătorului auto vinovat de producerea accidentului şi cheltuielile efective făcute în asigurarea asistenţei medicale a victimei accidentului nu există o relaţie cauzală directă, cheltuielile pretinse de spital fiind consecinţa acordării asistenţei şi a îngrijirilor medicale către persoana vătămată, în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, şi nu urmarea directă a accidentului rutier.

Prin urmare, furnizorii de servicii medicale - Spitalul în cauza de faţă - a furnizat asistenţa medicală în temeiul contractului de asigurare medicală de sănătate pe care Casa de asigurare de sănătate îl are încheiat cu victima accidentului rutier, iar în temeiul acestui contract poate solicita, prin subrogare în locul Casei de sănătate, contravaloarea cheltuielilor efectuate şi nu în temeiul contractului RCA al vinovatului de producerea accidentului.

Astfel, nici asigurătorul de răspundere civilă auto nu face parte din categoria vizată de dispoziţiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicală acordată.

Or, în baza art. 320 din Legea nr. 95/2006, unităţile spitaliceşti vor putea obţine (în măsura în care dovedesc că suma respectivă a fost decontată de Casa de asigurări de sănătate) o creanţă ce nu reprezintă creanţa de asigurări (noţiune definită explicit de dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015), ci o creanţă împotriva persoanei vinovate de producerea vătămării, care însă nu deţine o creanţă de asigurare.

Unitatea medicală nu este îndreptăţită să solicite direct despăgubiri de la F.G.A., urmând procedura necontencioasă de plată în faţa F.G.A., decât dacă are calitatea de asigurat.

În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, prin decizia nr. 22/2017 Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Complet RIL) a admis recursul în interesul legii formulat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Constanta, şi a stabilit după cum urmează:

"În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, persoana care a suferit o vătămare corporală prin fapta altuia nu poate fi obligată, către furnizorul de servicii medicale, la plata cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat în cadrul unităţii medicale respective, potrivit legii, în limitele pachetului de bază ori minimal, după caz, în situaţiile în care autorul vătămării nu a fost identificat sau persoana vătămată nu a formulat sau şi-a retras plângerea prealabilă ori a intervenit împăcarea părţilor.

În interpretarea şi aplicarea aceloraşi dispoziţii legale, autorul vătămării poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor."

Răspunderea asigurătorului este una contractuală, în baza contractului de asigurare al cărui conţinut (obiect, valabilitate, drepturi şi obligaţii ale părţilor) este reglement de Normele aprobate prin ordinul CSA 5/2010.

Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident şi care au legătură cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul în calitate de contractant despăgubeşte eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentară conform prescripţiilor medicale) probate cu documente justificative şi care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare.

Astfel, reiese faptul că legiuitorul a creat o excepţie de despăgubire în ceea ce priveşte societatea de asigurare fără să excludă instituţia răspunderii delictuale care se aplică în continuare pentru persoana răspunzătoare de producerea prejudiciului.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, plata acestora făcându-se însă în condiţiile art. 2226 din noul C. civ.

II. Considerentele şi soluţia Înaltei Curţi asupra recursurilor declarate în cauză

2.1. Examinând sentinţa recurată, prin prisma criticilor formulate, în raport de actele şi lucrările dosarului şi de dispoziţiile legale incidente, constată că recursurile sunt nefondate, potrivit considerentelor ce vor fi expuse în continuare.

În prealabil referitor la excepţia nulităţii recursului invocată de pârâta F.G.A., instanţa de control judiciar apreciază că aspectele de critică din cererea de recurs, chair dacă sunt succinte, se subsumează motivelor de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., invocate de altfel prin calea de atac exercitată, astfel că excepţia invocată se dovedeşte a fi neîntemeiată şi va fi respinsă în consecinţă.

În cauza de faţă, prin cererea de plată nr. x/04.07.2018 (03.07.2018-data poştei), recurentul-reclamant a solicitat pârâtului FGA plata de despăgubiri pentru prejudiciul suferit în urma accidentului de circulaţie produs la data de 05.12.2015, din culpa conducătorului auto cu nr. x, asigurat RCA cu poliţă emisă de A. S.A.

Prin Decizia nr. 17123/25.09.2018 emisă de către pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a fost respinsă cererea de plată, reţinându-se, în esenţă, pe de o parte, că prin raportare la prevederile art. 14 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, reclamantul a înţeles să formuleze şi să depună cererea de plată după expirarea termenului legal de 90 de zile de depunere a cererilor de plată la FGA pentru asigurătorul A. S.A. în faliment, iar pe de altă parte, că reclamantul nu are calitatea de creditor de asigurare.

În ceea ce priveşte recursul declarat de recurentul-reclamant Spitalul Universitar de Urgenţă Elias acesta este nefondat, în considerarea următoarelor argumente.

Potrivit art. 14 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, "În vederea încasării indemnizaţiilor/despăgubirilor, orice persoană care pretinde un drept de creanţă de asigurări împotriva asigurătorului în faliment poate formula o cerere motivată în acest sens, adresată Fondului în termen de 90 de zile de la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului sau de la data naşterii dreptului de creanţă, atunci când acesta s-a născut ulterior. Cererea-tip de plată va fi prevăzută în reglementările emise în aplicarea prezentei legi."

Din analiza dispoziţiilor mai sus redate, instanţa de control judiciar reţine că recurentul-pârât FGA are obligaţia satisfacerii doar a creanţelor de asigurări, prin acestea înţelegându-se creanţele creditorilor de asigurări rezultate dintr-un contract de asigurare facultativă sau obligatorie, încheiat în condiţiile legii. Art. 4 alin 1 lit. b) stabileşte în mod clar şi fără dubiu că are calitatea de creditor de asigurare fie persoana asigurată care a încheiat contractul de asigurare cu asigurătorul său, fie beneficiarul asigurării care este terţa persoană indicată de persoana asigurată ca îndreptăţită a încasa despăgubirea ca urmare a producerii riscului asigurat sau, în fine, persoana păgubită care este cea îndreptăţită la acordarea despăgubirii aferente riscului acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă (RCA).

Pentru a se putea naşte însă pentru recurentul FGA obligaţia de plată a unei creanţe de asigurări, în primul rând, persoana care pretinde că este titulara unei astfel de creanţe are obligaţia formulării unei cereri de plată adresată Fondului într-un termen de 90 de zile.

Instanţa apreciază că acest termen este unul imperativ, de sesizare a Fondului cu cererea de plată a persoanei ce se pretinde creditor de asigurare, nerespectarea acestuia atrăgând sancţiunea decăderii din dreptul de a mai formula cererea de plată. Cu alte cuvinte nerespectarea termenului pentru exercitarea dreptului de a formula cerere de plată conduce la pierderea dreptului în discuţie (art. 2545 alin. (2) C. civ.). Aşadar termenul în discuţie nu este un termen de prescripţie, ci un termen de decădere în sensul art. 2545 alin. (1) C. civ.. Nefiind un termen de prescripţie, termenului de 90 de zile nu îi sunt aplicabile regulile acestor termene nici în privinţa datei de la care începe să curgă, nici în privinţa suspendării sau întreruperii, afară dacă legea prevede expres altfel (art. 2548 C. civ.).

Art. 14 alin. (1) din Legea nr. 213/2015 mai prevede că acest termen de decădere de 90 de zile pentru adresarea către Fond a cererii de plată începe să curgă de la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului sau de la data naşterii dreptului de creanţă, atunci când acesta s-a născut ulterior.

Aşadar, legiuitorul a fixat expres două momente obiective ca dată de început pentru curgerea acestui termen de decădere: fie data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii de faliment (în acest caz dreptul de creanţă fiind născut anterior), fie data naşterii dreptului de creanţă, când acesta s-a născut ulterior rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii de faliment.

În speţa de faţă, deschiderea procedurii de faliment împotriva A. S.A. s-a realizat prin Hotărârea intermediară nr. 132/16.02.2017 pronunţată în dosarul nr. x/2016 de către Tribunalul Sibiu, secţia a II-a civilă, devenind definitivă la data de 17.03.2017.

Instanţa de control judiciar mai reţine că, prin sentinţa penală nr. 177/28.04.2015, ca urmare a retragerii plângerii prealabile, s-a dispus încetarea procesului penal, acţiunea civilă, în cadrul căreia reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a solicitat obligarea asigurătorului la repararea pagubei constând în costurile spitalizării doamnei B., victima accidentului produs de asiguratul A. S.A., rămânând nesoluţionată.

Ţinând cont de aspectele învederate, instanţa de control judiciar apreciază că termenul de 90 de zile, pe care persoanele prejudiciate îl au la dispoziţie pentru a sesiza Fondul, a început să curgă de la data de 17.03.2017, dată rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii de faliment.

Din actele şi lucrările dosarului reiese că cererea de despăgubire a fost depusă la data de 03.07.2018, deci cu depăşirea termenului prevăzut de lege.

În ceea ce priveşte susţinerile recurentei, în sensul că hotărârea pronunţată în procedura falimentului nu îi este opozabilă, este întemeiată, însă în discuţie nu intră acest aspect, ci momentul de la care curge termenul de termenul de 90 de zile prevăzut de legiuitor, de la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii de faliment, care nu reprezintă o chestiune de opozabilitate.

În ceea ce priveşte recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi acesta este neîntemeiat.

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015:

"b) creditorii de asigurări sunt, după caz:

(i) persoana asigurată - persoana fizică sau juridică aflată în raporturi juridice cu asigurătorul debitor prin încheierea contractului de asigurare;

(ii) beneficiarul asigurării - terţa persoană căreia, în baza legii sau a contractului de asigurare, asigurătorul debitor urmează să îi achite sumele cuvenite ca urmare a producerii riscului asigurat;

(iii) persoană păgubită (în cazul asigurării de răspundere civilă) - persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă;".

Înalta Curte constată că la art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului;", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare;".

Totodată, instanţa de fond în mod corect a avut în vedere şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată."

În acest context, având în vedere prevederile legale aplicabile şi având în vedere situaţia de fapt reţinută, corect s-a constatat că reclamantul îndeplineşte condiţiile privind calitatea de creditor pentru a fi despăgubit din disponibilităţile F.G.A., despăgubirea ce decurge din contractul de asigurare fiind reprezentată şi de contravaloarea pierderii suferite, prin producerea riscului asigurat, de către o terţă persoană, care intră în categoria "persoanei păgubite", conform art. 4 alin. (1) lit. b) pct. iii) din Lege.

2.2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Pentru toate considerentele expuse, soluţia pronunţată de prima instanţă fiind pronunţată cu interpretarea şi aplicarea corectă a dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte, în temeiul art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 C. proc. civ., va respinge recursurile, ca nefondate.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepţia nulităţii recursului declarat de recurentul-reclamant.

Respinge recursurile formulate de Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi de Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 582 din 18 februarie 2019 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal ca nefondate.

Definitivă.

Pronunţată astăzi, 25 martie 2021, prin punerea soluţiei la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.