Hospital standing as insurance creditor to claim hospitalization costs from Guarantee Fund for Insured Persons following insurer insolvency

Şedinţa publică din data de 19 ianuarie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, la data de 06.09.2017 sub dosar nr. x/2017, reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare a chemat în judecată pe pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, formulând contestaţie împotriva deciziei nr. 7579/17.07.2017.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 473 din 8 februarie 2018, a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a anulat decizia nr. 7579/17.07.2017 emisă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor, cu consecinţa obligării pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata în favoarea părţii reclamante a sumei de 1.791,38 RON cu titlu de daune materiale (cheltuieli de spitalizare).

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs, întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 şi 8 C. proc. civ.

În motivarea recursului se arată că instanţa de judecata a interpretat greşit legislaţia aplicabilă respectiv prevederile din Legea nr. 213/2015.

Legea nr. 213/2015 prevede că, Fondul de garantare a asiguraţilor asigură efectuarea plaţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia.

Unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care acestea sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Fondul garantează plata despăgubirilor în baza unei obligaţii izvorâte din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubită prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Cheltuielile de spitalizare, cele care sunt solicitate de unităţile medicale, nu reprezintă un prejudiciu direct cauzat prin accidentul de circulaţie, între fapta conducătorului auto şi acest prejudiciu neexistând o relaţie cauzală directă, prejudiciul pretins demonstrat de Spitalul clinic de urgenţă Elias fiind consecinţa acordării asistentei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămata în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, şi nu urmarea directă a accidentului rutier.

Unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, fiind un furnizor de servicii medicale care, potrivit legii, are dreptul de a-si recupera cheltuielile de spitalizare de la persoana responsabilă de producerea accidentului, aşa cum de altfel se reţine şi în hotărârea ICCJ prin care s-a admis recursul în interesul legii.

Unităţile medicale se constituie ca părţi civile în cauzele penale, acestea neavând dreptul de acţiona în instanţa civila asigurătorul, ci numai dreptul de a acţiona vinovatul de producere a accidentului, adică pe asiguratul RCA, aşa cum rezultă în mod expres şi din textul prevederii art. 320 din Legea nr. 95/2006. Astfel, precizăm că, nici asigurătorul de răspundere civila auto nu face parte din categoria vizata de dispoziţiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicala acordată.

În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, Înalta Curte de Casaţie si Justiţie, prin decizia nr. 22/2017 ÎCCJ (Complet RIL) a admis recursul în interesul legii formulat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Constanţa şi, în consecinţă, a stabilit că autorul vătămării este cel care poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor.

Autorul vătămării este asiguratul RCA, care în condiţiile în care dovedeşte plata despăgubirii, va putea solicita suma cuvenită din disponibilităţile FGA, în condiţiile art. 11-18 din Legea nr. 213/2015 şi art. 2226 alin. (3) din noul C. civ.

Instanţa de judecata a obligat direct FGA la plata sumei de plata, încălcându-se astfel prevederile art. 4 88 punctul 5, precum şi punctul 6 din C. proc. civ.

In aceste condiţii, judecătorul de fond s-a substituit Comisiei FGA, unica autoritate cu atribuţii în analizarea unei cereri de plata prin prisma documentelor justificative şi această soluţie a judecătorului de fond nu cuprinde nicio motivare.

În opinia recurentului sunt relevante prevederile art. 13, alin. (3) din Legea 213/2015, potrivit cărora: "In vederea efectuării plaţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de dauna si a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de normele aplicabile in materie si de condiţiile de asigurare generale si specifice prevăzute in contractele de asigurare 'încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolventa."

În condiţiile în care, analiza de fond a cererii de plata nu a mai fost efectuată, intimatul-reclamant nu poate avea abilitarea legală de a obţine plata despăgubirilor direct în instanţa, fără parcurgerea în prealabil a procedurii administrative.

4. Apărările formulate în cauză

Intimatul Spitalul Municipal Brad a formulat concluzii scrise prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

5. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivele de casare invocate, Înalta Curte constată că recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor este nefondat, pentru următoarele considerente:

Cu titlu preliminar, Înalta Curte constată că deşi pârâtul invocă şi motivele de casare prevăzute de art. 488 alin(1), pct. 5 şi 6 C. proc. civ., nu formulează critici concrete şi nu aduce argumente în susţinerea cestor motive de casare, criticile formulate de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor fiind formulate exclusiv în susţinerea cazului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În ceea ce priveşte motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a formulat contraargumente de ordin critic faţă de considerentele sentinţei pronunţate în fond, cu referire concretă la modul în care prima instanţă a interpretat condiţiile legale de aplicare a prevederilor din Legea nr. 213/2015.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare s-a adresat pârâtului Fondul de Garantare a Asiguraţilor (FGA) cu cerere în plata de despăgubiri în temeiul Legii nr. 213/2015, având în vedere prejudiciul cauzat acestuia în urma accidentului de circulaţie produs de conducătorul unui autovehicul asigurat la B. S.A., care a cauzat vătămarea corporală a unor persoane, costul tratamentului şi îngrijirilor medicale fiind suportat de reclamant.

Cererea în despăgubire adresată pârâtului a fost respinsă de Fondul de Garantare a Asiguraţilor prin decizia nr. 7579/17.07.2017, reţinându-se în esenţă că reclamantul nu are calitate de creditor de asigurare în sensul Legii nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor.

Prin cererea de recurs, recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a susţinut, de asemenea, că intimatul-reclamant Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare nu are calitatea de creditor de asigurare şi, mai mult, nici creanţa solicitată pe această cale, nu este o creanţă de asigurare.

Înalta Curte constată că această critică este nefondată.

Cât priveşte categoria creditorilor de asigurări, dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 stabilesc că în această categorie se include şi persoana păgubită, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 atribuie creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport cu aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare pretenţiile acestuia în cuantum de 1.791,38 RON, în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producere a accidentului.

În raport cu aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

Prin urmare, contrar celor susţinute de către recurentul-pârât, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment.

Pentru a stabili dacă reclamantul este creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este o creanţă de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresate FGA. Or, despăgubirea solicitată prin cererea de plată reprezintă un prejudiciu pe care reclamantul l-a suportat ca urmare a producerii riscului asigurat (accidentul auto) şi a cărui reparare cădea în sarcina asigurătorului falit. În) temeiul obligaţiei de garanţie legală, în cazul falimentului unui asigurător, pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii încheiate în condiţiile legii, intimatul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale judiciară.

Înalta Curte mai reţine că, deşi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a fost parte în litigiul penal, dezlegările instanţei îi sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii B. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015. De asemenea, hotărârea pronunţată de ÎCCJ în soluţionarea recursului în interesul legii, cu privire la interpretarea prevederilor art. 320 din Legea nr. 95/2006, invocată de către recurentul-pârât, nu este relevantă în cauză, decizia nr. 22/2017 dezlegând o problemă de drept diferită de cea care constituie esenţa raportului juridic litigios de faţă. Astfel, prin recursul în interesul legii s-a stabilit că FGA nu este parte responsabilă civilmente în procesul penal. În cauza de faţă, plata despăgubirii nu are la bază o astfel de calitate a FGA, ci dreptul unităţilor spitaliceşti de a-şi vedea satisfăcute creanţele în baza calităţii de creditori de asigurări.

Recurentul-pârât a mai susţinut că plata despăgubirii nu se poate face către unitatea medicală, ci, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., se realizează în mod direct către terţa persoană prejudiciată, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat sau către asigurat, în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată. Însă, acest argument al intimatului porneşte de la ipoteza inexactă că unitatea medicală nu are calitatea de terţă persoană păgubită, contrar celor anterior reţinute de instanţa de recurs, care a constatat că reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă "Dr. A." Baia Mare este persoana prejudiciată, a cărei despăgubire pentru cheltuielile de spitalizare suportate ca urmare a faptei ilicite, care reprezintă un risc asigurat, nu a fost făcută.

Din perspectiva aceloraşi considerente anterior relevate, nu se poate reţine nici critica recurentului-pârât conform căreia contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident, cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, întrucât legea nu face o asemenea distincţie, iar pe de altă parte, cauza celor două situaţii este diferită. Astfel, plata despăgubirii contravalorii serviciilor medicale de către Fondul de Garantare a Asiguraţilor se întemeiază pe o obligaţie de garanţie şi pe contractul de asigurare încheiat, al cărui eveniment asigurat s-a produs, iar plata serviciilor medicale din Fondul de Sănătate are la bază o obligaţie legală, prevăzută ca atare de legislaţia în materie.

Prin urmare, acest aspect nu are relevanţă în cauză, câtă vreme despăgubirile solicitate reprezintă creanţă de asigurare, Fondul de Garantare a Asiguraţilor fiind ţinut a o acoperi în baza obligaţiei sale de garantare.

În consecinţă, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinată în efectuarea de către partea reclamantă a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului rutier, aşa încât creanţa litigioasă îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare, iar acordarea despăgubirilor este solicitată în baza unui contract de asigurare de răspundere civilă, astfel încât creditor de asigurare poate fi orice persoană îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Având în vedere că prejudiciul suferit de reclamant a fost determinat de producerea riscului asigurat, rezultă că acesta are calitatea de creditor de asigurare, în cazul asigurării de răspundere civilă neavând calitatea de creditor de asigurare doar persoana asigurată sau beneficiarul asigurării.

Prin urmare, refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraţilor de aproba cererea de plată nr. x/08.03.2016, în sumă de 1.791,38 RON reprezentând cheltuieli de spitalizare este nelegal, astfel că hotărârea instanţei de fond care a sancţionat această conduită este dată cu interpretarea şi aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

2.2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 473 din 8 februarie 2018 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 473 din 8 februarie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 19 ianuarie 2021.