Hospital insurance claims against the Insurance Guaranty Fund barred by the 90-day filing deadline following insurer bankruptcy

Şedinţa publică din data de 27 mai 2021

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul cererii de chemare în judecată

Prin cererea de chemare în judecată înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 22 iunie 2018, sub nr. x/2018, reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a solicitat anularea Deciziei nr. 15151/11.06.2018, emisă de pârât şi obligarea acestuia la plata sumei de 17.644,76 RON, actualizată cu rata inflaţiei până la data plăţii efective, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate persoanei vătămate A., sumă stabilită în dosarul nr. x/2014, înregistrat pe rolul Judecătoriei Vălenii de Munte şi ulterior, pe rolul Curţii de Apel Ploieşti.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 5231 din 11 decembrie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII - a contencios administrativ şi fiscal a respins excepţia nulităţii şi a respins cererea formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca neîntemeiată.

3. Cererile de recurs formulate în cauză

Împotriva sentinţei civile nr. 5231 din 11 decembrie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII - a contencios administrativ şi fiscal, au declarat recurs reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

3.1. Reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a declarat recurs, fără să îl întemeieze în drept, solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei atacate şi în rejudecarea cauzei, admiterea acţiunii.

În dezvoltarea motivelor de recurs se arată că sentinţa recurată a fost pronunţată cu aplicarea greşită a dispoziţiilor art. 14 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, având în vedere că, pe de o parte, nu avea posibilitatea să cunoască data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului asigurătorului, iar pe de altă parte, dreptul de creanţă nu s-a născut ulterior acestui moment.

Totodată, recurentul-reclamant a apreciat că, în cauză, sunt aplicabile prevederile legale privind termenul general de prescripţie de 3 ani, astfel încât cererea de plată nu este formulată tardiv.

3.2. Pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs, întemeiat în drept pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea în parte a sentinţei atacate, în sensul înlăturării considerentelor referitoare la calitatea de creditor de asigurare a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias.

Recurentul-pârât a susţinut că prima instanţă a soluţionat cauza cu încălcarea dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004.

În contextul unei succinte prezentări a situaţiei de fapt, recurentul-pârât a apreciat că a fost interpretată şi aplicată gresit legislaţia aplicabilă privind definiţia creanţei de asigurare şi a creditorului de asigurare, arătând că, în opinia sa, creanţa deţinută de Spital nu este o creanţă de asigurare, nerezultând dintr-un contract de asigurare.

Astfel, Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu are calitatea de asigurator, nu este succesor în drepturi şi obligaţii ale niciunei societăţi de asigurare aflată în faliment şi nici nu preia patrimoniul acestora, invocând prevederile Legii nr. 213/2015 cu privire la scopul Fondului de Garantare a Asiguraţilor şi modul de constituire şi funcţionare a acestuia, ca ultim resort de acordare de despăgubiri/indemnizaţii cu respectarea unei proceduri administrative impuse de legea antereferită şi de Norma ASF nr. 16/2015.

A mai apreciat recurentul-pârât că interpretarea dată de instanţa de fond prevederilor art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 privind definiţia creanţei de asigurări adaugă nepermis la lege, acest articol nefăcând referire la cheltuieli de spitalizare/cheltuielile cu tratamentul medical, în acelaşi sens, recurentul făcând trimitere şi la definiţia creditorului de asigurare menţionat la acelaşi articol din legea antereferită şi la definiţia creanţei de asigurare reglementată la art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004.

A mai susţinut recurentul-pârât că unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător, nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri. De asemenea, a învederat că unitatea spitalicească acordă asistenţă medicală victimei în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de acesta, care, fiind un furnizor de servicii, are dreptul potrivit legii la recuperarea cheltuielilor de spitalizare, însă aceasta nu înseamnă că asigurarea de răspundere civilă auto încheiată de persoana asigurată se extinde şi asupra unor asemenea prejudicii, atât timp cât nu există prevederi legale în acest sens.

În fine, acesta a opinat în sensul că unităţile medicale nu pot acţiona direct asiguratorul, astfel cum rezultă din prevederile art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu privire la care a invocat Decizia nr. 22/2017 a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie - Completul pentru soluţionarea recursului în interesul legii.

4. Apărările formulate în cauză

4.1. Prin întâmpinarea înregistrată la dosarul cauzei la data de 14 martie 2019, recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor a solicitat respingerea recursului formulat de recurentul-reclamant Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, ca nefondat, apreciind că în mod corect a respins instanţa de fond cererea de chemare în judecată, întrucât reclamantul a formulat cererea de plată cu nerespectarea termenului prevăzut de lege.

II. Soluţia instanţei de recurs

Analizând actele şi lucrările dosarului, precum şi sentinţa recurată, în raport de motivele de casare invocate, Înalta Curte constată că recursurile declarate de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor sunt nefondate, pentru următoarele considerente:

Cu privire la recursul declarat de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, criticile acestuia, pe care Înalta Curte le constată ca fiind subsumate motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., republicat, sunt neîntemeiate.

Recurentul-reclamant a învestit instanţa de contencios administrativ cu o cerere prin care a solicitat anularea Deciziei nr. 15151/11.06.2018, emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi obligarea acestuia la emiterea unei noi decizii prin care să îi admită cererea de plată.

Prin Decizia nr. 15151/11.06.2018, emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, s-a respins cererea de plată formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în principal, cu motivarea că această cerere a fost depusă cu depăşirea termenului legal prevăzut de art. 14 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, iar, în subsidiar, faţă de lipsa calităţii de creditor de asigurare a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias, raportat la dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015 şi ale art. 320 din Legea nr. 95/2006.

Potrivit dispoziţiilor art. 2 din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de Garantare a Asiguraţilor, Fondul, ca schemă de garantare în domeniul asigurărilor, are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător şi, ca atare, Fondul de Garantare a Asiguraţilor plăteşte în baza Legii nr. 213/2015 şi ale Normei nr. 16/2015 a ASF, ca urmare a deschiderii procedurii de faliment şi nicidecum în baza unei răspunderi contractuale, izvorul obligaţiilor fiind diferit.

Fondul de garantare acoperă creanţele de asigurări în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor şi serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale Fondului de Garantare a Asiguraţilor, obligaţia fiind născută din raportul contractual al asiguratului sau beneficiarul asigurării cu asiguratorul.

Procedura şi condiţiile de efectuare a plăţilor din disponibilităţile Fondului sunt menţionate în Cap. III al Legii nr. 213/2015, după cum urmează:

"Art. 13:

(1) De la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului pronunţată împotriva unui asigurător, conform prevederilor art. 266 din Legea nr. 85/2014, Fondul este în drept să efectueze plăţi din disponibilităţile sale, în vederea achitării sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, cu respectarea dispoziţiilor legale.

(2) Fondul va publica pe site-ul propriu informaţii referitoare la demersurile necesare pentru obţinerea de la Fond a despăgubirilor/indemnizaţiilor.

(3) În vederea efectuării plăţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună şi a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de normele aplicabile în materie şi de condiţiile de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolvenţă".

"Art. 14:

(1) În vederea încasării indemnizaţiilor/despăgubirilor, orice persoană care pretinde un drept de creanţă de asigurări împotriva asigurătorului în faliment poate formula o cerere motivată în acest sens, adresată Fondului în termen de 90 de zile de la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului sau de la data naşterii dreptului de creanţă, atunci când acesta s-a născut ulterior naşterii dreptului de creanţă."

Din cuprinsul acestor dispoziţii rezultă că pentru încasarea indemnizaţiilor/despăgubirilor, persoana care pretinde un drept de creanţă de asigurări trebuie să se adreseze cu cerere scrisă în vederea întocmirii dosarului de daună.

Din actele dosarului instanţei de fond rezultă că dreptul de creanţă al reclamantului s-a născut la data rămânerii definitive a sentinţei penale, prin care a fost admisă acţiunea civilă formulată de Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi a fost obligat asigurătorul B. S.A. la plata de despăgubiri civile către această parte civilă, respectiv la data de 28 octombrie 2015.

Hotărârea de deschidere a procedurii falimentului B. S.A. a rămas definitivă la data de 17 martie 2017.

Or, în situaţia în care dreptul de creanţă al reclamantului s-a născut anterior deschiderii procedurii de faliment a asiguratorului, termenul de 90 de zile în care recurentul-reclamant avea posibilitatea formulării unei cereri în vederea încasării despăgubirilor a început să curgă de la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului (17 martie 2017) şi s-a împlinit la data de 17 iunie 2017.

Faptul că prin sentinţa penală nr. 107 din data de 15 mai 2015, rămasă definitivă prin decizia nr. 1039 din 28 octombrie 2015, pronunţată de Curtea de Appel Ploieşti, Judecătoria Vălenii de Munte a obligat asigurătorul B. S.A., la plata sumei de 17.644,76 RON despăgubiri civile către partea civilă Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, nu trebuie interpretat în sensul că această hotărâre va fi pusă în executare automat de către Fondul de Garantare a Asiguraţilor, în lipsa unei cereri şi fără întocmirea dosarului de daună deoarece, aşa cum s-a arătat mai sus, plata indemnizaţiilor/despăgubirilor se poate face numai cu respectarea unor proceduri speciale prevăzute de lege, printre care şi cele referitoare la termenul de depunere al cererilor de plată.

În consecinţă, prima instanţă a apreciat în mod corect că cererea reclamantului-recurent, depusă la data de 08 februarie 2018 (data poştei), a fost înregistrată cu depăşirea termenului legal de 90 de zile, calculat de la data rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului faţă de societatea B. S.A., respectiv de la data de 17 martie 2017.

Înalta Curte constată că, recurentul-reclamant avea obligaţia să urmărească situaţia asigurătorului B. S.A., având în vedere că societatea asigurătoare fusese obligată către reclamant la plata cheltuielilor de spitalizare prin sentinţa penală nr. 107 din data de 15 mai 2015, pronunţată de Judecătoria Vălenii de Munte, rămasă definitivă prin decizia nr. 1039 din 28 octombrie 2015, a Curţii de Apel Ploieşti, respectiv cu aproape doi ani înainte de rămânerea definitivă a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului faţă de societatea B. S.A.

Prin urmare, recurentul-reclamant nu poate invoca în susţinerea motivelor de recurs starea sa de pasivitate, iar presupusa necunoaştere a datei rămânerii definitive a hotărârii de deschidere a procedurii falimentului faţă de societatea B. S.A. nu face dovada imposibilităţii de a depune cererea de plată adresată Fondului înăuntrul termenului legal instituit de art. 14 alin. (1) teza I din Legea nr. 213/2015, nefiind vorba despre existenţa unui caz de forţă majoră.

Înalta Curte împărtăşeşte astfel opinia primei instanţe, în sensul că neexercitarea de către reclamant a dreptului subiectiv al creditorului de asigurare, înăuntrul termenului prevăzut printr-o normă legală de ordine publică, atrage pierderea dreptului subiectiv în discuţie, în cauză nefiind aplicabile prevederile legale privind termenul general de prescripţie de 3 ani.

Pentru considerentele expuse, Înalta Curte, constatând că hotărârea instanţei de fond a fost pronunţată cu aplicarea corectă a normelor de drept material, va respinge recursul declarat de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, ca nefondat.

Referitor la recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor

Motivul de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ. ("când hotărârea nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei") este nefondat.

Înalta Curte constată că, deşi recurentul-pârât a invocat şi acest motiv de casare, argumentele susţinute prin cererea de recurs privesc exclusiv o eventuală greşită interpretare şi aplicare a legii, aspecte ce vor fi verificate în cadrul motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., invocat, de asemenea, în cuprinsul recursului.

Motivul de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., este nefondat, sentinţa recurată reflectând aplicarea corectă a normelor de drept material incidente la circumstanţele de fapt ale cauzei.

Prin criticile formulate în susţinerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esenţă, că instanţa de fond a interpretat/aplicat greşit dispoziţiile art. 4 alin. (1) lit. a) şi b) din Legea nr. 213/2015, art. 320 din Legea nr. 95/2006 şi art. 3 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate şi cărora le va răspunde prin argumente comune în raport de finalitatea concretă a acestora.

Astfel, potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră şi persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

Sub acest aspect, Înalta Curte constată că prin sentinţa penală nr. 107 din data de 15 mai 2015, pronunţată de Judecătoria Vălenii de Munte în dosarul nr. x/2014, s-a recunoscut Spitalului Universitar de Urgenţă Elias calitate procesuală în raportul juridic de dezdăunare, decurgând din angajarea de cheltuieli cu spitalizarea persoanei vătămate A., urmare a săvârşirii unui accident de circulaţie de către numitul C., asigurat de răspundere civilă de societatea B. S.A., constatându-se că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat, pe care societatea de asigurare a fost obligată să le acopere.

În raport de aspectele relevate, rezultă, fără putere de tăgadă, că Spitalul Universitar de Urgenţă Elias are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că, este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraţilor.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul naţional a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reţinut instanţa de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier anterior descris, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului, instanţa învestită cu soluţionarea litigiului decurgând din acest accident, valorizând în acţiunea civilă exercitată de Spitalul Universitar de Urgenţă Elias pretenţiile acestuia în cuantum de 17.644,76 RON, în contradictoriu cu societatea de asigurare a persoanei vinovate de producere a accidentului.

Prin urmare, despăgubirea menţionată este o obligaţie izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu, încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, reclamantului, în calitate de parte civilă, fiindu-i recunoscută şi sancţionată ca atare o acţiune directă împotriva asigurătorului întemeiată pe clauzele contractului de asigurare deţinut de autorul prejudiciului.

Instanţa de control judiciar aminteşte că, în materie penală, este consacrat dreptul de opţiune al persoanei vătămate, care poate alege între soluţionarea pretenţiilor sale civile pe calea acţiunii civile promovate la o instanţă civilă şi promovarea unei acţiuni civile în cadrul procesului penal, prin constituirea de parte civilă în termenele prevăzute de lege, ambele variante juridice conferind părţii vătămate posibilitatea de a acţiona în justiţie, în mod direct, asigurătorul pentru recuperarea prejudiciului cauzat prin producerea evenimentului stipulat în contractul de asigurare ca reprezentând riscul asigurat.

Este adevărat că sentinţa penală nr. 107 din data de 15 mai 2015, pronunţată de Judecătoria Vălenii de Munte în dosarul nr. x/2014, nu are autoritate de lucru judecat în litigiul de faţă, având un obiect diferit, însă aspectele dezlegate se impun cu putere de lucru judecat şi în această cauză.

Deşi dispoziţiile Legii nr. 213/2015 şi ale Legii nr. 503/2004 operează în aparenţă cu noţiuni autonome, acestea au acelaşi înţeles şi întindere cu cele prevăzute de C. civ. şi Legea nr. 136/1995 privind asigurările şi reasigurările din România. Noţiunile de persoană îndreptăţită să primească despăgubiri sau de creanţă de asigurare au fost analizate, discutate şi soluţionate de Judecătoria Vălenii de Munte în dosarul nr. x/2014, care în soluţionarea laturii civile cu care a fost învestită, a stabilit că Spitalul Universitar de Urgenţă Elias este îndreptăţit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Înalta Curte constată că recurentul-pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă aceste dezlegări sunt opozabile şi acestuia, în calitate de garant al despăgubirii rezultate din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condiţiile legii, de autorul prejudiciului, în cazul falimentului societăţii B. S.A., în baza art. 2 din Legea nr. 213/2015.

Astfel, în temeiul obligaţiei de garanţie legală pentru plata de indemnizaţii/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative şi obligatorii, încheiate, în condiţiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor are obligaţia plăţii despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă şi cu atât mai mult, a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securităţii juridice opunându-se a mai pune în discuţie, în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligaţii legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanţă de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanţă judecătorească cu exigenţele procesuale specifice.

Într-adevăr, aşa cum susţine recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terţei persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat şi asiguratului numai în cazul în care acesta dovedeşte că a despăgubit terţa persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din C. civ., însă Spitalul Universitar de Urgenţă Elias este terţa persoană prejudiciată, care nu a fost despăgubită pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat.

Pentru considerentele expuse, nefiind identificate motive de casare a sentinţei atacate, în temeiul dispoziţiilor art. 20 alin. (1) din Legea nr. 554/2004 şi art. 496 alin. (1) din C. proc. civ., republicat, Înalta Curte va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, ca nefondat.

Având în vedere că recurentul - pârât a solicitat obligarea părţii adverse la plata cheltuielilor de judecată reprezentând taxa judiciară de timbru achitată în recurs, în raport de soluţia de respingere a recursului declarat de pârât, ca nefondat, precum şi de dispoziţiile art. 453 din C. proc. civ., Înalta Curte reţine că aceste cheltuieli nu pot fi acordate.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursurile declarate de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias şi de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 5231 din 11 decembrie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII - a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondate.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 27 mai 2021.