Insurance Guarantee Fund liable for hospital costs after insurer insolvency; annulment upheld.

Şedinţa publică din data de 23 aprilie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 5549 din 28 decembrie 2018, a admis contestaţia formulată de reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat decizia nr. 12358/11.01.2018 a F.G.A., a obligat pârâtul către reclamant la plata sumei de 1045,90 RON şi cheltuieli de judecată în sumă de 155 RON, reprezentând taxă judiciară de timbru.

2. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

După prezentarea situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că, în cauză, creanţa pe care o are spitalul nu rezultă dintr-un raport de asigurare.

F.G.A. efectuează plăţi din disponibilităţile sale către creditorii de asigurări - deţinători ai unei/unor creanţe de asigurare, conform art. 4 alin. (1) lit. a) şi lit. b) din Legea nr. 213/2015.

Legea condiţionează plata creditorului de asigurări de existenţa unei creanţe de asigurare în patrimoniul acestuia.

Or, este evident că unităţile spitaliceşti nu sunt deţinătoare de creanţe de asigurare, în condiţiile în care aceste creanţe sunt definite în mod expres de lege prin raportare directă la contractul de asigurare.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări republicată, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cât şi art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, defineşte creanţa de asigurare ca fiind creanţa creditorilor de asigurare rezultată dintr-un contract de asigurare.

F.G.A. garantează plata despăgubirilor cuvenite ca urmare a existenţei valabile a unui contract de asigurare, facultative şi/sau obligatorii, conform scopului prevăzut de Legea nr. 213/2015, şi nu din alte raporturi juridice, care reprezintă/pot reprezenta creanţe chirografare şi nu de asigurări.

Mai mult decât atât, creanţele deţinute de Fondul de Garantare a Asiguraţilor au fost catalogate drept creanţe de asigurări de către legiuitor, printr-o dispoziţie expresă, respectiv art. 267 alin. (2) din Legea nr. 85/2014, fiind practic asimilate creanţelor de asigurare definite expres şi limitativ ca fiind doar cele izvorâte dintr-un contract de asigurare.

Unitatea medicală nu se încadrează în categoria persoanelor îndrituite să solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acţiune în pretenţii civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoană păgubită prin vătămare corporală sau deces, ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Între fapta conducătorului auto vinovat de producerea accidentului şi cheltuielile efective făcute în asigurarea asistenţei medicale a victimei accidentului nu există o relaţie cauzală directă, cheltuielile pretinse de spital fiind consecinţa acordării asistenţei şi a îngrijirilor medicale către persoana vătămată, în baza contractului de asigurare de sănătate încheiat de aceasta, şi nu urmarea directă a accidentului rutier.

Prin urmare, furnizorii de servicii medicale - Spitalul în cauza de faţă - a furnizat asistenţa medicală în temeiul contractului de asigurare medicală de sănătate pe care Casa de asigurare de sănătate îl are încheiat cu victima accidentului rutier, iar în temeiul acestui contract poate solicita, prin subrogare în locul Casei de sănătate, contravaloarea cheltuielilor efectuate şi nu în temeiul contractului RCA al vinovatului de producerea accidentului.

Astfel, nici asigurătorul de răspundere civilă auto nu face parte din categoria vizată de dispoziţiile art. 320 (art. 313 în reglementarea anterioară) din Legea 95/2006, aşa cum a fost modificată prin O.U.G. nr. 150/2002, potrivit cu care persoanele care prin faptele lor aduc prejudicii sau daune sănătăţii altei persoane, răspund potrivit legii şi sunt obligate să suporte cheltuieli ocazionate cu asistenţa medicală acordată.

Or, în baza art. 320 din Legea nr. 95/2006, unităţile spitaliceşti vor putea obţine (în măsura în care dovedesc că suma respectivă a fost decontată de Casa de asigurări de sănătate) o creanţă ce nu reprezintă creanţa de asigurări (noţiune definită explicit de dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 213/2015), ci o creanţă împotriva persoanei vinovate de producerea vătămării, care însă nu deţine o creanţă de asigurare.

Unitatea medicală nu este îndreptăţită să solicite direct despăgubiri de la F.G.A., urmând procedura necontencioasă de plată în faţa F.G.A., decât dacă are calitatea de asigurat.

În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, prin decizia nr. 22/2017 Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Complet RIL) a admis recursul în interesul legii formulat de Colegiul de conducere al Curţii de Apel Constanta, şi a stabilit după cum urmează:

"În interpretarea şi aplicarea unitară a dispoziţiilor art. 320 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, persoana care a suferit o vătămare corporală prin fapta altuia nu poate fi obligată, către furnizorul de servicii medicale, la plata cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat în cadrul unităţii medicale respective, potrivit legii, în limitele pachetului de bază ori minimal, după caz, în situaţiile în care autorul vătămării nu a fost identificat sau persoana vătămată nu a formulat sau şi-a retras plângerea prealabilă ori a intervenit împăcarea părţilor.

În interpretarea şi aplicarea aceloraşi dispoziţii legale, autorul vătămării poate fi chemat în judecată, pe cale civilă separată, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare şi tratament medical de care a beneficiat persoana vătămată, în limitele pachetului de bază ori minimal, în situaţia în care acesta nu răspunde penal, întrucât a intervenit împăcarea părţilor."

Răspunderea asigurătorului este una contractuală, în baza contractului de asigurare al cărui conţinut (obiect, valabilitate, drepturi şi obligaţii ale părţilor) este reglement de Normele aprobate prin ordinul CSA 5/2010.

Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident şi care au legătură cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul în calitate de contractant despăgubeşte eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentaţie suplimentară conform prescripţiilor medicale) probate cu documente justificative şi care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările în vigoare.

Astfel, reiese faptul că legiuitorul a creat o excepţie de despăgubire în ceea ce priveşte societatea de asigurare fără să excludă instituţia răspunderii delictuale care se aplică în continuare pentru persoana răspunzătoare de producerea prejudiciului.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civilă auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepţia celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, plata acestora făcându-se însă în condiţiile art. 2226 din noul C. civ.

În susţinerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii şi practică judiciară.

3. Apărările formulate în cauză

Intimatul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

4. Soluţia instanţei de recurs

Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurentă, a apărărilor expuse în întâmpinarea intimatului, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că prin decizia nr. 12358/11.01.2018 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a fost respinsă cererea de plată formulată reclamantul Spitalul Universitar de Urgenţă Elias privind suma de 1045,90 RON reţinându-se că petentul nu are calitatea de creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta nu izvorăşte dintr-un contract de asigurare.

Înalta Curte are în vedere faptul că prin sentinţa penală nr. 52/24.02.2015, pronunţată de Judecătoria Buftea în dosarul nr. x/2014, definitivă la data de 10.06.2015, s-a admis acţiunea formulată de reclamant şi a fost obligată pârâta S.C. A. S.A. la plata sumei de 1045,90 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare acordate părţii civile B..

S-a reţinut că la data de 28.06.2012 a avut loc un accident de circulaţie, din culpa conducătorului autovehiculului cu numărul de înmatriculare x- C., asigurat RCA la data evenimentului la S.C. A. S.A., precum şi împrejurarea că accidentul rutier a avut drept urmare, printre altele, vătămarea numitului B., cheltuielile de spitalizare fiind suportate de Spitalul Universitar de Urgenţă Elias.

Întrucât societatea de asigurări S.C. A. S.A. a intrat în faliment, reclamantul s-a adresat cu cerere de plată către Fondul de Garantare a Asiguraţilor,.

Potrivit dispoziţiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015:

"b) creditorii de asigurări sunt, după caz:

(i) persoana asigurată - persoana fizică sau juridică aflată în raporturi juridice cu asigurătorul debitor prin încheierea contractului de asigurare;

(ii) beneficiarul asigurării - terţa persoană căreia, în baza legii sau a contractului de asigurare, asigurătorul debitor urmează să îi achite sumele cuvenite ca urmare a producerii riscului asigurat;

(iii) persoană păgubită (în cazul asigurării de răspundere civilă) - persoana îndreptăţită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă;".

Înalta Curte constată că instanţa de fond în mod corect a apreciat că, în cauză, sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege pentru a fi acordate despăgubirile în cuantumul solicitat de reclamant.

Astfel, în acord cu cele reţinute de instanţa de fond, Înalta Curte constată că la art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004 creanţele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanţele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări creanţele Fondului de garantare, precum şi primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operaţiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului;", iar art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanţei de asigurare aceeaşi definiţie, respectiv "creanţele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru aceşti creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanţe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilităţile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizaţii, precum şi primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare;".

Totodată, instanţa de fond în mod corect a avut în vedere şi prevederile art. 313 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, potrivit cărora "(1) Persoanele care prin faptele lor aduc daune sănătăţii altei persoane răspund potrivit legii şi au obligaţia să repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale reprezentând cheltuielile efective ocazionate de asistenţa medicală acordată. Sumele reprezentând cheltuielile efective vor fi recuperate de către furnizorii de servicii medicale. Pentru litigiile având ca obiect recuperarea acestor sume, furnizorii de servicii medicale se subrogă în toate drepturile şi obligaţiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate şi dobândesc calitatea procesuală a acestora, în toate procesele şi cererile aflate pe rolul instanţelor judecătoreşti, indiferent de faza de judecată."

Potrivit art. 268 pct. 1 lit. g) din Directiva 2009/138/CE, creanţa de asigurare reprezintă orice sumă care este datorată de către întreprinderea de asigurare unor asiguraţi, deţinători de poliţe de asigurare, beneficiari sau oricărei părţi vătămate având drept direct de acţiune împotriva întreprinderii de asigurare şi care rezultă dintr-un contract de asigurare sau din orice operaţiune prevăzută la art. 2 alin. (3) lit. b) şi c) din activitatea de asigurare directă, inclusiv o sumă rezervată pentru persoanele respective, în cazul în care unele elemente ale datoriei nu sunt încă cunoscute.

Aşadar, pentru a stabili dacă reclamantul este un creditor de asigurare, iar creanţa invocată de acesta este sau nu una de asigurare, trebuie avută în vedere cauza efectuării cheltuielilor de spitalizare ce fac obiectul cererii de plată adresată FGA.

Din actele şi lucrările dosarului rezultă că efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare în cuantum de 1045,90 RON a fost cauzată de vătămarea corporală produsă din vina asiguratului RCA la A. S.A..

Prin urmare, producerea riscului asigurat, respectiv producerea unui accident rutier, a fost cauza determinată în efectuarea de către reclamant a cheltuielilor de spitalizare, motiv pentru care s-a constatat că, suma solicitată de acesta îndeplineşte condiţia de a reprezenta o creanţă de asigurare, obligaţia de despăgubire ce revine pârâtului derivând din contractul de asigurare deci fiind astfel un drept direct de acţiune, nefiind necesară dovada unui prejudiciu direct.

Potrivit art. 11 din Legea nr. 213/2015, Fondul asigură efectuarea indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare stabilite prin prezenta lege.

Înalta Curte constată că Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a făcut dovada că, în calitate de parte civilă, are dreptul de a încasa o despăgubire de la asigurătorul RCA în temeiul art. 49 din Legea nr. 136 din 1995 şi art. 26 din Ordinul CSA nr. 14 din 2011 şi ca atare va trebui să fie considerat în mod automat drept creditor de asigurare şi în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) pct. iii din Legea nr. 213 din 2015, iar drepturile pretinse trebuie considerate ca fiind creanţe de asigurare în sensul art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213 din 2015.

De asemenea, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias a făcut dovada că suma de bani pe care o pretinde a fost calificată definitiv de instanţa de judecată ca reprezentând o despăgubire cuvenită în temeiul unui contract de asigurare RCA, unei persoane păgubite în urma accidentului auto.

În raport cu cele reţinute, Înalta Curte constată toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

Prin urmare, instanţa constată că susţinerile şi criticile recurentei sunt neîntemeiate şi nu pot fi primite, iar instanţa de fond a pronunţat o hotărâre legală, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., fiind nefondat.

5. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei nr. 5549 din 28 decembrie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 23 aprilie 2021.