Scope of cassation review: inadmissibility of challenging factual interpretation of insurance contract clauses under the Romanian Code of Civil Procedure

Şedinţa publică din data de 15 aprilie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cadrul procesual

Prin acţiunea înregistrată la data de 07.08.2018 pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea Deciziei nr. 15949/17.07.2018 şi obligarea Fondului de Garantare a Asiguraţilor la plata sumei de 2.923 RON cu titlu de despăgubire, reprezentând costul intervenţiei chirurgicale oftalmologice.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin sentinţa civilă nr. 70 din 11 ianuarie 2019, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor şi a anulat Decizia nr. 15949/17.07.2018, obligând pârâtul la plata către reclamant a sumei de 2.900 RON despăgubire.

3. Cererea de recurs

Împotriva sentinţei civile nr. 70 din 11 ianuarie 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a declarat recurs pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, întemeiat pe motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei recurate şi respingerea acţiunii reclamantului, precum şi obligarea intimatului-reclamant la plata cheltuielilor de judecată.

În motivarea recursului arată că prin cererea de plată nr. x/14.12.2015 reclamantul a solicitat suma de 2.923,00 RON, cu titlu de despăgubire reprezentând cost intervenţie chirurgicală oftalmologică ochi stâng, conform facturii seria x nr. x/02.11.2015, în cuantum de 2.900,00 RON, precum şi suma de 23 RON pentru care nu au fost depuse documente justificative.

Astfel, arată că la data de 02.11.2015 intimatul-reclamant a suferit o intervenţie chirurgicală de schimbare a cristalinului la B. S.R.L., dată la care deţinea Poliţa de C. nr. x emisă de C. S.A.

Precizează că prin Decizia nr. 15949/17.07.2018 a respins cererea de plată a intimatului-reclamant, pe motiv că nu se justifică acordarea despăgubirii solicitate, având în vedere prevederile art. 3.3. din Condiţiile suplimentare de asigurare - C., coroborat cu prevederile art. 13 alin. (5) din Legea 213/2015.

Consideră că sentinţa recurată este netemeinică şi nelegală, având în vedere că potrivit dispoziţiilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei ASF nr. 16/2015, Fondul de Garantare a Asiguraţilor este constituit cu scop şi destinaţie specifice şi nu se substituie asiguratorului aflat în insolvenţă, nefiind succesorul în drepturi şi obligaţii al acestuia, ci, în cadrul schemei de garantare în domeniul asigurărilor, are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei asiguratorului.

Susţine că, în analizarea cererilor de plată, trebuie să facă o analiză proprie, astfel cum rezultă din dispoziţiile art. 14 din Legea nr. 213/2015 şi ale art. 21 alin. (2) din Norma nr. 16/2015 a ASF.

Consideră că prima instanţă în mod greşit a constatat că nu s-a făcut dovada aducerii la cunoştinţa asiguratului a condiţiilor suplimentare de asigurare din 21.12.2012, nici la data de 10.06.2013 când reclamantul a încheiat cu S.C. C. S.A. contractul personalizat, şi nici ulterior, la data de 11.07.2014, când a când fost încheiat Actul Adiţional la contractul de asigurare de sănătate x.

Susţine că are obligaţia de a respecta condiţiile de asigurare încheiate de cele două părţi şi că instanţa de fond nu a avut în vedere nici prevederile art. 1.9 din Condiţiile generale de asigurare-Asigurarea de sănătate C., referitoare la actele ce fac parte din contractul de asigurare, privind actele ce reglementează relaţiile dintre contractant, asigurat şi asigurător.

Apreciază că dovada privind înmânarea condiţiilor suplimentare de asigurare intimatului-reclamant este confirmată de întreaga documentaţie aflată la dosar şi că, pentru lămurirea acestui aspect, instanţa avea posibilitatea formulării unei adrese către lichidatorul societăţii aflate în faliment - D..

O altă critică adusă hotărârii recurate se referă la faptul că prima instanţă a reţinut că asiguratul beneficiază de serviciile medicale din pachetul de bază de la art. 2.1 - 2.10, la care contractantul poate solicita ataşarea de clauze suplimentare specificate la art. 3.1-3.4 şi că nu rezultă din probatoriul administrat că reclamantul ar fi solicitat ataşarea clauzelor suplimentare, în măsura în care reclamantul era, din data de 11.07.2014 (data semnării Actului Adiţional la contractul de asigurare), beneficiarul planului de asigurare în Business personalizat 5.

De asemenea, consideră că instanţa a reţinut în mod greşit că nu s-a dovedit însuşirea de către reclamant a Condiţiilor suplimentare de asigurare din 21.12.2012, acest document nefiind semnat de reclamant, iar din înscrisurile depuse nu rezultă că reclamantul ar fi fost încunoştinţat despre aceste clauze.

Precizează că prin Decizia nr. 15853/16.07.2018 a respins integral cererea intimatului-reclamant, întrucât intervenţia suferită de acesta nu reprezintă un risc asigurat, fiind vorba de o intervenţie chirurgicală de schimbare a cristalinului, la B. S.R.L., suferită la data de 02.11.2015, când petentul deţinea Poliţa de C. nr. x, emisă de C. S.A..

Susţine că în art. 3.3 din Condiţiile suplimentare de asigurare de sănătate sunt detaliate în mod expres cazurile de intervenţii chirurgicale considerate riscuri asigurate, intervenţia chirurgicală oftalmologică neregăsindu-se printre acestea.

Recurentul-pârât arată că acoperă creanţele de asigurări, în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor şi serviciilor de asigurări, dar nu preia ope legis obligaţiile unui asigurator în faliment şi nici nu este succesorul în drepturi şi obligaţii al unui asigurator în faliment, respectiv nu plăteşte despăgubiri pentru asiguratorul în faliment. Mai mult, arată că acoperă creanţele de asigurări în virtutea principiului protecţiei consumatorilor produselor şi serviciilor de asigurări, iar nu ca obligaţii proprii ale sale, obligaţia fiind născută din raportul contractual al asiguratului cu asiguratorul, FGA neavând un raport contractual cu creditorul de asigurare.

Totodată, precizează că despăgubirea nu poate depăşi cuantumul pagubei suferite, întrucât are caracter reparator şi nu este menită a aduce o îmbogăţire fără justă cauză asiguratului.

4. Apărările intimatului-reclamant

Intimatul - reclamant A. a formulat întâmpinare, prin care invocă excepţia nulităţii recursului, iar pe fond, solicită respingerea acestuia ca nefondat.

II. Soluţia instanţei de recurs

2.1. În ceea ce priveşte excepţia nulităţii recursului, invocată de intimatul - reclamant A. prin întâmpinare, Înalta Curte constată că aceasta este neîntemeiată.

Astfel, analizând recursul de faţă, se constată că recurentul-pârât a invocat critici ce pot fi circumscrise motivului de casare invocat, respectiv art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ., arătând textele de lege pe care le apreciază a fi fost aplicate greşit de către instanţa de fond, precum şi argumentele în sprijinul acestui punct de vedere.

În consecinţă, în temeiul art. 248 C. proc. civ. raportat la art. 486 C. proc. civ., Înalta Curte va respinge excepţia nulităţii recursului.

2.2. Analizând actele şi lucrările dosarului, sentinţa recurată în raport cu motivul de casare invocat, Înalta Curte constată că recursul este nefondat.

Argumentele de fapt şi de drept relevante.

Reclamantul A. a învestit instanţa de contencios administrativ cu o acţiune prin care a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, anularea Deciziei nr. 15949/17.07.2018 şi obligarea Fondului de Garantare a Asiguraţilor la plata sumei de 2.923 RON cu titlu de despăgubire, reprezentând costul intervenţiei chirurgicale oftalmologice.

Înalta Curte constată că prin cererea de recurs a fost invocată interpretarea şi aplicarea greşită de către instanţa de fond atât a clauzelor contractuale, cât şi a dispoziţiilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei ASF nr. 16/2015.

În ceea ce priveşte interpretarea şi aplicarea greşită de către instanţa de fond dispoziţiilor Legii nr. 213/2015 şi ale Normei ASF nr. 16/2015, Înalta Curte constată că această critică este nefondată, având în vedere că art. 13 alin. (5) şi art. 14 din Legea nr. 213/2015, invocate prin cererea de recurs vizează procedura de soluţionare a cererii de plată şi de contestare a modalităţii de soluţionare a acesteia, aspecte ce nu au fost contestate de partea adversă. De asemenea, nici critica vizând interpretarea eronată a art. 21 alin. (2) din Norma nr. 16/2015 a ASF nu este fondată, având în vedere că acest text se referă la verificarea documentelor justificative anexate de petent în susţinerea cererii de plată, a dosarelor de daună şi a evidenţelor preluate de la asigurător, chestiune ce nu a fost contestată în cauză.

Cu privire la celelalte critici ale recurentului vizând modalitatea de interpretare a clauzelor contractuale, Înalta Curte constată că potrivit art. 483 alin. (3) din C. proc. civ.:

"Recursul urmăreşte să supună Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie examinarea, în condiţiile legii, a conformităţii hotărârii atacate cu regulile de drept aplicabile", legiuitorul înţelegând să încadreze calea de atac a recursului în rândul căilor extraordinare de atac, obiectul său fiind acela al verificării aspectelor de nelegalitate indicate în mod expres şi limitativ de dispoziţiile art. 488 C. proc. civ.

Din această perspectivă, se remarcă faptul că modul de interpretare a clauzelor contractului excede analizei instanţei de recurs, întrucât nu ţine de legalitatea hotărârii, respectiv de verificarea eventualelor aspecte de nelegalitate a sentinţei recurate şi, prin urmare, nu poate fi analizat în calea de atac a recursului.

Cu toate acestea, Înalta Curte constată că prima instanţă a reţinut în mod corect că pârâtul nu a făcut dovada că reclamantul şi-ar fi manifestat voinţa de a beneficia doar de tipul de intervenţii chirurgicale menţionate la punctul 3.3 din Condiţiile asigurării suplimentare de sănătate - aspect ce nu ţine de interpretarea contractului -, asigurare suplimentară care operează ca o limitare a Condiţiilor generale de asigurare, în condiţiile în care nu s-a făcut dovada comunicării către intimatul-reclamant a Condiţiilor asigurării suplimentare de sănătate şi nici a însuşirii prin semnătură de către acesta a respectivelor clauze.

Referitor la critica privind faptul că prima instanţă, pentru lămurirea aspectului privind comunicarea condiţiilor asigurării suplimentare de sănătate, avea posibilitatea formulării unei adrese către lichidatorul societăţii aflate în faliment, nu poate fi primită, având în vedere că partea a avut posibilitatea să formuleze o asemenea solicitare, dar nu a formulat-o.

Cu alte cuvinte, partea nu poate invoca, în virtutea rolului activ al instanţei, faptul că o probă nu a fost administrată din oficiu, câtă vreme ea însăşi a avut posibilitatea să solicite respectiva probă, dacă o aprecia ca fiind utilă cauzei, dar nu a făcut-o, aceasta pentru că legiuitorul nu a înţeles să acopere pasivitatea părţii prin instituţia rolului activ al instanţei.

Prin urmare, aspectele invocate de către recurentul-pârât prin cererea de recurs nu sunt de natură să conducă la reformarea hotărârii recurate, legalitatea soluţiei pronunţate fiind confirmată de către instanţa de control judiciar, aceasta reflectând interpretarea şi aplicarea corectă a prevederilor legale incidente cauzei.

2.2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 din C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 70 din 11 ianuarie 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepţia nulităţii recursului.

Respinge recursul declarat de Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 70 din 11 ianuarie 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Soluţia va fi pusă la dispoziţia părţilor prin mijlocirea grefei instanţei.

Pronunţată astăzi, 15 aprilie 2021.