Guarantee fund liability for residual malpractice damages: proof of aggregate compensation exceeding statutory limit vs. offsets for third-party payments

Şedinţa publică din data de 26 martie 2021

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea formulată reclamanta A., prin reprezentanţii săi legali (părinţii) B. şi C. în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a formulat contestaţie împotriva Deciziei nr. 9209/22.09.2017 emisă de F.G.A., solicitând admiterea contestaţiei şi modificarea Deciziei contestate în ceea ce priveşte punct 2 - prin care s-a respins cererea de plată pentru diferenţa de 28.676 RON - în sensul admiterii cererii de plată şi pentru diferenţa neacceptată de 28.676 RON şi obligarea F.G.A. la plata sumei de 28.676 RON către A., precum şi la plata cheltuielilor de judecată.

2. Soluţia instanţei de fond

Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, prin sentinţa nr. 2107 din 4 mai 2018, a admis acţiunea formulată de reclamanta A. prin reprezentanţi legali B. şi C., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat în parte Decizia nr. 9209/22.09.2017, şi anume art. 2 - respingerea cererii de plată pentru diferenţa de 28.676 RON, a obligat pârâtul la admiterea cererii şi plata către reclamantă a sumei de 28.676 RON şi la plata către reclamantă a sumei de 2000 RON, reprezentând cheltuieli de judecată.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva hotărârii instanţei de fond pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs.

Recursul este întemeiat pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ.

După prezentarea situaţiei de fapt, în motivarea recursului se arată că motivele de nelegalitate prezentate şi susţinute se circumscriu cazurilor de casare prevăzute la art. 488 alin. (1) pct. 6 ("când hotărârea nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei") şi art. 488 alin. (1) pct. 8 ("când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material").

Suma cuvenită petentei este de 421.324 RON, întrucât diferenţa de 28.676 RON a fost acordată potentului Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia în dosarul nr. x (nr. unic 143215), ca urmare a cererii formulată de acesta în baza aceluiaşi dosar aflat pe rolul Judecătoriei Slobozia, respectiv Curţii de Apel Bucureşti, precum şi ca urmare a punerii în executare împotriva sa a hotărârilor date în dosarul procesual mai sus menţionat de către creditoarea-petenta A..

Faţă de aceste aspecte şi raportat la faptul că poliţa de Răspundere Profesională pentru Medici, Farmacişti şi alte Persoane din Domeniul Asistenţei Medicale (MALPRAXIS) - RCL x, având valabilitate 05.03.2009 - 04.03.2010, asigurat fiind Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia, acoperă numai daunele materiale în suma de 500.000 euro (aşa cum în mod corect a reţinut şi Curtea de Apel Bucureşti prin decizia nr. 264/A/23.02.2017, obligând inculpata D. în solidar cu partea responsabilă civilmente Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia si S.C. E. S.A. la plata daunelor materiale) şi nicidecum daunele morale care constituie excludere conform cap. 4, art. 4.2, alin. (15) din Condiţiile specifice privind asigurarea de răspundere profesională pentru medici, farmacişti şi alte persoane din domeniul asistentei medicale.

FGA nu preia ope legis obligaţiile vreunui asigurător în faliment, ci are ca scop protejarea creditorilor de asigurare de consecinţele insolvenţei unui asigurător, funcţionând în baza unor dispoziţii legale a analizat cererea şi a aplicat întocmai dispoziţiile legale.

Se mai arată că FGA nu este succesor în drepturi şi obligaţii al vreunui asigurător, în acest caz, E.. şi nu datorează despăgubiri prin "efectul legii".

De asemenea, FGA nu plăteşte pentru asigurătorul în faliment, după cum nici asigurătorul în faliment nu plăteşte prin FGA.

FGA nu plăteşte în baza răspunderii contractuale, FGA neavând niciun raport contractual cu creditorul de asigurare.

În opinia recurentului, instanţa de fond confundă obligaţia de plată a FGA cu obligaţia de plată a asigurătorului.

În cazul producerii unui risc asigurat având ca urmare cauzarea unui prejudiciu moral sau material, răspunderea aparţine asigurătorului, fiind o răspundere contractuală întemeiată pe contractul de asigurare încheiat în condiţiile Legii nr. 136/1995 şi ale Normei 23/2014 privind asignarea obligatorie de răspundere civilă pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule.

În toate situaţiile în care FGA nu aprobă chiar şi parţial pretenţiile de despăgubire, acesta are în conformitate cu prevederile art. 13 alin. (5) din Legea nr. 213/2015, obligaţia de a comunica decizia părţii pentru care nu a aprobat, în totalitate sau parţial, pretenţiile de despăgubire.

În acord cu aceste dispoziţii legale, soluţia dată în sensul obligării la emiterea unei noi decizii de dispunere a plăţii sumelor suplimentare şi dobânzilor legale calculate, este greşită.

În condiţiile în care oferta E. S.A. de despăgubire îşi găseşte temei şi încadrare în prevederile legislaţiei în vigoare însă, nivelul acesteia nu este cel solicitat şi acceptat de persoana păgubită, se poate considera că nu se pot trage concluzii cu privire la cuantumul prejudiciilor produse, condiţii în care despăgubirea se stabileşte pe baza hotărârii definitive a instanţei de judecată aşa cum este prevăzut prin prevederile art. 46, aliniat (3) din Normele privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule.

Mai mult decât atât, disponibilităţile FGA sunt limitate, creditorii de asigurări beneficiind de condiţii de despăgubire similare, FGA asigurând aplicarea unui tratament echitabil şi similar tuturor creditorilor de asigurări, care au solicitat plata despăgubirilor/indemnizaţiilor din disponibilităţile sale.

Recuperarea creanţelor Fondului se face prin valorificarea bunurilor şi/sau drepturilor şi veniturilor societăţii de asigurare debitoare, potrivit dispoziţiilor legale incidente.

Prin urmare, dispoziţiile legale incidente stabilesc explicit calitatea Fondului de Garantare a Asiguraţilor de creditor al asigurătorului E. S.A., neexistând în schimb nicio prevedere legală care să permită asimilarea Fondului cu asigurătorul în faliment.

Calitatea Fondului, de creditor al asigurătorului E. S.A., este întărită şi de înscrierea creanţei de asigurări a Fondului în Tabelul preliminar al creanţelor debitoarei E. S.A., întocmit şi publicat de către lichidatorul judiciar în Buletinul Procedurilor de Insolvenţă nr. 10711/30.05.2017.

În susţinerea recursului sunt redate texte de lege incidente pricinii şi practică judiciară.

4. Soluţia instanţei de recurs

Analizând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurent, a dispoziţiilor legale incidente pricinii, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat.

Pentru a ajunge la această soluţie instanţa a avut în vedere considerentele în continuare arătate.

În ceea ce priveşte motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., Înalta Curte are în vedere prevederile art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., potrivit cărora în considerentele hotărârii "se vor arăta obiectul cererii şi susţinerile pe scurt ale părţilor, expunerea situaţiei de fapt reţinută de instanţă pe baza probelor administrate, motivele de fapt şi de drept pe care se întemeiază soluţia, arătându-se atât motivele pentru care s-au admis, cât şi cele pentru care s-au înlăturat cererile părţilor."

Verificând conţinutul sentinţei atacate, instanţa de control judiciar constată că aceasta îndeplineşte exigenţele menţionate, întrucât judecătorul fondului a expus în mod clar şi logic argumentele care au fundamentat soluţia adoptată.

Înalta Curte apreciază că motivarea hotărârii judecătoreşti înseamnă, în sensul strict al termenului, precizarea în scris a raţionamentului care îl determină pe judecător să admită sau să respingă o cerere de chemare în judecată.

În cauza de faţă, instanţa de control judiciar consideră că hotărârea recurată îndeplineşte cerinţele impuse de art. 425 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

Motivul de recurs analizat are în vedere fiecare dintre argumentele de fapt şi de drept folosite de reclamant în cererea de chemare în judecată, instanţa având posibilitatea să le grupeze şi să le structureze în funcţie de problemele de drept deduse judecăţii, putând să le răspundă prin considerente comune.

În motivarea hotărârii judecătoreşti se regăsesc toate susţinerile invocate de partea reclamantă, astfel că sentinţa nu este susceptibilă de a fi reformată prin prisma motivului de recurs cercetat.

În ceea ce priveşte motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că din actele şi lucrările dosarului rezultă că prin Decizia nr. 9209/22.09.2017, Fondul de Garantare a Asiguraţilor (a admis cererea de plată formulată de A. prin reprezentanţi legali pentru suma de 421.324 RON, fiind respinsă pentru diferenţa de 28.676 RON.

În emiterea deciziei nr. 9209/22.09.207, a fost avut în vedere faptul că împotriva E. S.A., prin încheierea din data de 16.02.2017, pronunţată în Dosarul nr. x/2016, Tribunalul Sibiu, a dispus deschiderea procedurii falimentului, hotărâre rămasă definitiva prin neapelare.

Potrivit art. 2 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, " Fondul, ca schemă de garantare în asigurărilor, are ca scop protejarea creditorilor de asigurări de consecinţele insolvenţei unui asigurător", legea reglementând atât procedura, cat si condiţiile in care pot fi despăgubiţi creditorii de asigurări.

În acelaşi sens, Norma ASF nr. 16/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor, aşa cum se menţionează la art. 1 reglementează procedurile de constituire a Fondului de are a asiguraţilor prevăzut la art. 1 din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor, de administrare şi de utilizare a resurselor financiare ale acestuia, precum şi procedura şi condiţiile de efectuare a plăţilor din disponibilităţile acestuia.

Având în vedere dispoziţiile art. 11 si art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015, potrivit cărora:

11- Fondul asigură efectuarea plăţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare stabilite de prezenta lege "şi, respectiv,

13 alin. (3) - În vederea efectuării plăţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună şi a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de normele aplicabile în materie şi de condiţiile de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolvenţă",

În cadrul şedinţei Comisiei Speciale din data de 17.08.2017, Fondul a decis admiterea cererii de plată pentru suma de 421.324 RON şi, respingerea cererii de plată cu privire la suma de 28.676 RON.

La baza soluţiei de respingere a cererii pentru suma anterior menţionată, pârâta a avut în vedere că diferenţa de 28.676 RON a fost acordată petentului Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia în dosarul nr. x (nr. unic x), ca urmare a cererii formulată de acesta în acelaşi dosar, aflat pe rolul Judecătoriei Slobozia, respectiv Curţii de Apel Bucureşti, precum şi ca urmare a punerii în executare împotriva sa a hotărârilor date în dosarul procesual mai sus-menţionat de către creditoarea petentă A..

Înalta Curte constată că în decizia contestată în prezenta cauză, se reţine, pe de o parte, că suma de 28.676 RON a fost acordată petentului Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia în dosarul sus menţionat, pentru ca ulterior să se reţină că, faţă de clauzele poliţei de Răspundere Profesională pentru Medici, Farmacişti şi alte Persoane din Domeniul Asistenţei Medicale RCL x, asigurat Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia, FGA urmează a acorda petentului-debitor Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia suma de 28.676 RON compusă din: 15.000 RON cheltuieli de judecată solicitate de petenta-creditoare A. în dosarul de executare nr. 620/2017, cheltuieli care se cuvin a-i fi acordate spitalului, pe de o parte conform deciziei penale nr. 264/A/27.02.2017, iar pe de altă parte, conform Cap. 3 - Riscuri asigurate, pct. 3.1., alin. (1) şi pct. 3.4. din Condiţiile specifice privind Asigurare de Răspundere Profesională pentru Medici, Farmacişti şi alte Persoane din Domeniul Asistenţei Medicale (MALPRAXIS) - RCL x şi sumele de 6828,15 RON, conform OP nr. x/30.05.2017, respectiv 6848,15 RON, conform OP nr. x/16.06.2017, rentă viageră, sume ce reprezintă daune materiale conform deciziei penale nr. 264/23.02.2017.

Rezultă că intimata-reclamantă este beneficiara despăgubirilor acordate prin decizia penală nr. 264/2017, unde inculpata a fost obligată în solidar cu părţile responsabile civilmente Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia şi S.C. E. S.A. (cea din urmă, având calitatea de asigurător de răspundere civilă a spitalului, în limita sumei de 500.000 euro, conform poliţei de asigurare seria x nr. x din data de 26 februarie 2009), să plătească părţii civile A. (prin reprezentanţi legali B. şi C.) următoarele sume de bani: suma de 182.884,70 RON, plus dobânda legală calculată de la data rămânerii definitive şi până la data efectuării integrale a plăţii, cu titlu de daune materiale; suma de 1.500 euro lunar (în echivalent în RON la cursul oficial de schimb al BNR, nivelul mediu al fiecărei luni), cu titlu de daune materiale, reprezentând prestaţii periodice cu data de 01 septembrie 2009 până la încetarea stării de nevoie; suma de 15.000 RON, cu titlu de cheltuieli judiciare.

Suma de 15.000 RON a fost plătită, făcând obiectul executării silite. În ceea ce priveşte celelalte sume, recurentul avea obligaţia de a verifica dacă suma de 182.884,70 RON, plus dobânda legală calculată de la data rămânerii definitive şi până la data efectuării integrale a plăţii, respectiv sumele de 1.500 euro lunar, depăşeau plafonul de 450.000 RON.

Înalta Curte constată că instanţa de fond în mod corect a reţinut că recurentul-pârât nu a dovedit, şi, pe de altă parte, nu a invocat un temei legal care să justifice deducerea sumelor care au fost achitate reclamantei de partea responsabilă civilmente Spitalul Judeţean de Urgenţă Slobozia, în condiţiile în care nu s-a reţinut şi demonstrat că restul debitului la plata căruia acesta din urmă a fost obligat către reclamantă nu depăşeşte plafonul de 450.000 RON.

Astfel fiind, instanţa apreciază că toate criticile sunt nefondate, judecătorul fondului apreciind în mod corect şi legal starea de fapt dedusă judecăţii, hotărârea pronunţată nefiind susceptibilă de criticile formulate, dimpotrivă, aceasta a fost dată cu aplicarea corectă a dispoziţiilor legale aplicabile cauzei, după cercetarea atentă a fondului şi a probatoriilor administrate.

În temeiul art. 453 alin. (1) C. proc. civ. Înalta Curte va obliga pârâtul la plata sumei de 2.000 RON, reprezentând cheltuieli de judecată către intimatul-reclamant.

5. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse la punctul anterior, în temeiul art. 20 alin. (3) din Legea contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare, coroborat cu art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul, ca nefondat şi va obliga pârât la plata sumei de 2.000 RON, reprezentând cheltuieli de judecată.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva sentinţei civile nr. 2107 din 04 mai 2018, pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Obligă recurentul-pârât la plata sumei de 2.000 RON, reprezentând cheltuieli de judecată către intimatul-reclamant.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 26 martie 2021.