Payment for medical services exceeding contractual cap in health insurance framework

Şedinţa publică din data de 21 mai 2020

După deliberare, asupra cauzei de faţă, constată următoarele:

1. Obiectul cereri de chemare în judecată:

Prin cererea înregistrată la data de 30.08.2017, sub nr. x/2017, pe rolul secţiei a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a Tribunalului Braşov, reclamanta Onco Card S.R.L., prin administrator special avocat A., a chemat în judecată pe pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov, solicitând obligarea pârâtei la a-i achita suma de 509.680,48 RON, compusă din 503.680 RON, servicii medicale de radioterapie, şi 5.540,48 RON, penalităţi de întârziere, cu cheltuieli de judecată.

2. Hotărârile pronunţate în primă instanţă de tribunal:

Prin sentinţa civilă nr. 388 din 14 mai 2018, Tribunalul Braşov, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a calificat excepţia de ordine publică pe care pârâta a invocat-o ca fiind excepţia lipsei competenţei funcţionale a secţiei, pe care a admis-o, cu consecinţa declinării competenţei funcţionale de soluţionare a cauzei în favoarea secţiei I civile a Tribunalul Braşov.

Cauza a fost înregistrată pe rolul instanţei mai sus arătate la data de 22.06.2018, sub nr. x/2017*.

Prin încheierea şedinţă din Camera de Consiliu din data de 28 iunie 2018, instanţa astfel învestită a declinat, la rândul ei, competenţa funcţională de soluţionare a cauzei în favoarea secţiei a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a Tribunalului Braşov, sesizând, totodată, Curtea de Apel Braşov, pentru soluţionarea conflictului negativ de competenţă ivit între cele două instanţe.

Prin sentinţa civilă nr. 44 din 18 iulie 2018, Curtea de Apel Braşov a stabilit că prezentul litigiu este unul civil şi că revine secţiei I civile a Tribunalului Braşov competenţa funcţională de a-l soluţiona.

Prin sentinţa civilă nr. 249/S din 19 noiembrie 2018, Tribunalul Braşov a admis cererea formulată de reclamanta Onco Card S.R.L., iar pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov a fost obligată să achite reclamantei suma de 503.680 RON, cu titlu de contravaloare servicii medicale de radioterapie, şi suma de 5.540,48 RON, reprezentând penalităţi de întârziere.

3. Hotărârea pronunţată în apel:

Împotriva sentinţei de mai sus a formulat apel pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov.

Prin decizia nr. 913 din 1 iulie 2019, îndreptată prin încheierea din camera de consiliu din 3 iulie 2019, pronunţată în dosarul nr. x/2017, Curtea de Apel Braşov, secţia civilă, cu majoritate, a admis apelul formulat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov împotriva sentinţei nr. 249 din 19 noiembrie 2018, pronunţate de Tribunalul Braşov, secţia I civilă, pe care a schimbat-o în tot, în sensul că a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta Onco Card S.R.L., societate comercială supusă procedurii reorganizării, reprezentată prin administrator judiciar CITR Filiala Braşov.

4. Calea de atac exercitată în cauză:

Împotriva acestei decizii a declarat recurs reclamanta Onco Card S.R.L., întemeiat în drept pe dispoziţiile art. 488 pct. 6 şi pct. 8 C. proc. civ., susţinând că instanţa de apel, deşi a făcut referire la textele de lege aplicabile speţei, a ignorat dispoziţiile legale şi contractuale care reglementează explicit condiţiile de acordare a tratamentului medical şi obligaţia de plată a acestuia.

În motivarea recursului, recurenta-reclamantă a arătat că decizia recurată se bazează pe o speculaţie, respectiv aceea că persoana fizică nu poate face obiectul raportului juridic dedus judecăţii, chiar dacă beneficiază de tratament medical. În această situaţie, instanţa de apel a stabilit că nu a fost încălcată legea fundamentală, întrucât persoana în cauză a primit tratamentul. Or, în cazul în care asiguratul a beneficiat de tratament, cum afirmă instanţa de apel, singura concluzie legală ce se desprinde ar fi în sensul că asigurătorul are obligaţia de a deconta contravaloarea tratamentului conform art. 302 din Legea nr. 95/2006.

Aşadar, Curtea a considerat că nu au fost încălcate dispoziţiile art. 22 şi art. 34 din Constituţia României, care reglementează dreptul la viaţă şi la servicii medicale, apreciind eronat că aceste prevederi constituţionale nu au legătură cu relaţiile dintre asigurători şi instituţiile medicale, ci se referă strict la pacienţii respectivelor instituţii; astfel, instanţa de apel a refuzat să ia în considerare că pacienţii sunt persoane fizice care, deşi nu sunt părţi în raportul juridic dintre asigurător şi instituţia medicală, sunt beneficiarii ai acestui raport. În acest context, raţionamentul instanţei de apel este profund deficitar căci, dacă dreptul pacienţilor la viaţă şi la servicii medicale nu a fost în vreun fel vătămat, aceasta se datorează doar unităţii spitaliceşti, iar nu instituţiei care avea obligaţia de a asigura fondurile.

Ca atare, această situaţie nu ar trebui să aibă drept consecinţă faptul că un serviciu medical prestat poate rămâne neplătit numai pentru că deja a fost prestat, el fiind izvorul unor obligaţii în sarcina asigurătorului, şi nicidecum nu poate să conducă la concluzia eronată că, dacă dreptul pacienţilor la viaţă nu a fost vătămat, legea nu s-a încălcat şi, ca atare, serviciul nu trebuie plătit. Întrucât pacienţii oncologici au beneficiat de servicii medicale, intimata-pârâtă urmează a achita contravaloarea celor furnizate de unitatea spitalicească conform dispoziţiilor H.G. nr. 206/2015.

Recurenta-reclamantă a mai susţinut că instanţa de apel nu a luat în considerare faptul că în contractul de furnizare de servicii radioterapie din cadrul subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice nr. R1/28.04.2015 a fost agreat de părţi un tarif şi un număr de servicii de radioterapie la nivelul anului încheierii contractului, respectiv 2015; de asemenea, Curtea nu a ţinut cont de faptul că în contract nu a fost stabilit numărul serviciilor contractate pentru anii ulteriori încheierii acestuia, respectiv 2016-2019, astfel că, în mod eronat, a făcut referire la o limită a valorii de contract, în condiţiile în care numărul de servicii pe baza căruia s-ar fi putut stabili un astfel de prag nu a fost convenit de părţile contractante.

Pe cale de consecinţă, prevederile art. 13 din contract, reţinute de instanţa de apel, nu pot fi aplicate în cazul de faţă, în situaţia în care unităţii spitaliceşti nu i s-a impus un număr fix de şedinţe de radioterapie pe care le putea furniza pacienţilor eligibili.

Prin urmare, instanţa de apel nu a stabilit circumstanţele legale şi concrete ale cauzei, lipsind-o de aplicarea corectă a legii. Se exprimă un raţionament ce contravine dispoziţiilor art. 9 alin. (1) din contractul nr. x/28.04.2015, care prevede că, în vederea decontării, furnizorul va depune/transmite la casa de asigurări de sănătate declaraţia de servicii lunare, în formatul prevăzut în anexa B, care va include tipul şi volumul serviciilor furnizate bolnavilor asiguraţi în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru luna anterioară celei pentru care se face raportarea, numărul bolnavilor beneficiari de servicii de radioterapie pe tipuri de radioterapie şi suma ce urmează a fi plătită de către casa de asigurări de sănătate. Unitatea spitalicească nu a făcut altceva decât să efectueze serviciile de radioterapie, să le raporteze şi să solicite plata acestora, respectând întocmai prevederile articolului invocat.

S-a mai arătat că instanţa de apel a nesocotit prevederile art. 1266 C. civ., respectiv dispoziţiile contractului de furnizare de servicii nr. x/28.04.2015, ignorând faptul că recurenta-reclamantă a acţionat conform legii. Potrivit contractului, aceasta avea obligaţia să furnizeze servicii pacienţilor asiguraţi cuprinşi în subprogramul de radioterapie, fără niciun fel de discriminare, folosind metodele cele mai eficiente de tratament şi să nu încaseze sume de la asiguraţi pentru servicii de radioterapie şi pentru actele administrative emise ca urmare a furnizării acestor servicii în cadrul subprogramului. Perceperea de sume de la asiguraţi echivala cu încălcarea dispoziţiilor H.G. nr. 206/2015, art. 9.

Recurenta-reclamantă a menţionat că, în condiţiile prevăzute de lege şi în lipsa fondurilor pentru finanţarea tratamentului, s-a adresat intimatei-pârâte, prin adresele nr. x/09.03.2017 şi nr. y/31.03.2017, solicitând alocarea de fonduri pentru asigurarea continuităţii serviciului medical de radioterapie pentru pacienţii oncologici aflaţi în tratament în perioada 01.03.2017- 31.03.2017.

În cunoştinţă de cauză fiind cu privire la impactul unei eventuale întreruperi a tratamentului pacientului oncologic, dar şi cu privire la faptul că pacienţii oncologici nu sunt pacienţi ce pot fi programaţi la tratament, în funcţie de existenţa sau inexistenţa fondurilor, intimata-pârâtă nu a făcut decât să susţină că nu a rămas în pasivitate faţă de această situaţie.

Or, dacă pentru recurenta-reclamantă nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. b) din contract ar atrage rezilierea actului, pentru intimata-pârâtă atitudinea culpabilă, concretizată prin refuzul de a-şi respecta obligaţiile, se converteşte într-o reală încălcare a legii şi a dispoziţiilor contractuale, care a fost trecută cu vederea de instanţa de apel.

Recurenta-reclamantă a susţinut că, în acelaşi timp, instanţa de apel a lipsit de eficienţă prevederile H.G. nr. 972/2006, omiţând obligaţiile care îi reveneau intimatei-pârâte, conform art. 5 alin. (1), art. 25 şi art. 26, respectiv asigurarea continuităţii tratamentului bolnavilor cuprinşi în programele naţionale de sănătate curative şi derularea programelor naţionale de sănătate curative, aprobate prin hotărâre a Guvernului, în condiţiile legii.

Conform contractului de furnizare de servicii nr. x/28.04.2015, intimata-pârâtă avea obligaţia de a-i informa pe furnizorii de servicii medicale şi pe beneficiarii acestor servicii cu privire la orice modificare a modalităţii de decontare a serviciilor medicale, inclusiv a posibilităţii de întrerupere a serviciilor medicale pe alte criterii decât cele medicale, cum ar fi insuficienţa fondurilor.

Recurenta-reclamantă a învederat că în cauză sunt îndeplinite condiţiile răspunderii civile contractuale, astfel: existenţa faptei ilicite, care constă în nerespectarea prevederilor contractuale de către intimata-pârâtă, în sensul neachitării sumei datorate, în temeiul contractului de furnizare servicii de radioterapie din cadrul subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice nr. R1/28.04.2015, amendat prin acte adiţionale; existenţa prejudiciului patrimonial, în baza art. 1350 C. civ. şi potrivit facturii fiscale nr. x/31.03.2017, din acest document rezultând suma de 503.680 RON; raportul de cauzalitate între faptă şi prejudiciu, care se probează prin situaţia de fapt expusă; culpa intimatei-pârâte, în temeiul art. 1548 C. civ., care este prezumată - fiind o prezumţie relativă, aceasta putea fi răsturnată de intimata-pârâtă, care însă nu a contestat suma datorată, ci a validat serviciile medicale, recunoscând obligaţia de plată prin demersurile sale.

5. Apărările formulate în cauză:

Prin întâmpinarea depusă la 18.09.2019, intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov a solicitat respingerea recursului.

În esenţă, a arătat că instanţa de apel în mod corect a avut în vedere condiţiile derulării relaţiei contractuale dintre recurenta-reclamantă şi Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov prin raportare la art. 254-255 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificări şi completări, şi art. 8 alin. (1) din H.G. nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015-2016, cu modificări şi completări.

A învederat că, prin încheierea contractului de furnizare de servicii radioterapie în cadrul subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice nr. R1/28.04.2015, cu aplicabilitate în perioada 01.05.2015-30.04.2017, au fost determinate obiectul contractului, durata acestuia, obligaţiile părţilor şi modalităţile de plată. Astfel, conform art. 6 lit. b) din convenţie, intimata-pârâtă are obligaţia să deconteze furnizorului, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic (în formatul solicitat de casa naţională de asigurări de sănătate), contravaloarea serviciilor de radioterapie contractate, efectuate, raportate şi validate de casă, inclusiv din punct de vedere financiar, în limita valorii de contract, iar, potrivit art. 13 din acelaşi contract, "efectuarea de servicii de radioterapie peste prevederile contractuale se face pe proprie răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul".

Or, în acest context, solicitarea recurentei-reclamante de a fi obligată intimata-pârâtă la achitarea sumei de 503.680 RON servicii medicale de radioterapie nu are fundament contractual, contravaloarea acestor servicii fiind efectuate peste valoarea contractată, aşa cum de altfel se precizează şi în cererea de chemare în judecată. Atât prin contractul cadru, cât şi prin actele adiţionale nu s-au stipulat prevederi care ar putea conduce la concluzia că furnizorul Onco Card S.R.L. are dreptul de a beneficia din partea Casei de Asigurări de Sănătate a Judeţului Braşov de decontarea inclusiv a contravalorii serviciilor de radioterapie efectuate peste valoarea din contract.

A mai susţinut că, în speţă, nu sunt întrunite cumulativ condiţiile pentru atragerea răspunderii civile contractuale, respectiv existenţa unui prejudiciu cert şi care să nu fi fost reparat, prejudiciul să fi fost produs printr-o fapta ilicită a intimatei-pârâte, fapta ilicită să fi fost săvârşită cu vinovăţie şi să îşi aibă izvorul într-un contract, între prejudiciu şi fapta ilicită să existe o legătură de cauzalitate. Ca atare, nu sunt aplicabile dispoziţiile art. 1270 alin. (1) C. civ.

6. Procedura de filtru:

Dosarul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă la 27.08.2019, fiind repartizat aleatoriu Completului de filtru nr. 8.

Prin rezoluţia din 28.08.2019, s-a dispus întocmirea raportului asupra admisibilităţii în principiu a recursului, ulterior efectuării procedurii de comunicare prevăzute de art. 493 alin. (2) C. proc. civ.

Raportul întocmit în cauză, în condiţiile art. 493 alin. (2) şi (3) C. proc. civ. a fost analizat în completul de filtru, fiind comunicat părţilor; prin încheierea din 5 martie 2020 a fost admis, în principiu, recursul declarat de reclamanta Onco Card S.R.L. împotriva deciziei nr. 913 din 1 iulie 2019, pronunţate de Curtea de Apel Braşov, secţia civilă şi a fost fixat termen de judecată în şedinţă publică, cu citarea părţilor în vederea soluţionării recursului.

7. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie:

Examinând decizia recurată prin prisma criticilor formulate şi prin raportare la dispoziţiile legale aplicabile, Înalta Curte constată că recursul declarat este nefondat pentru considerentele ce urmează să fie expuse.

În speţă, instanţa de apel a reţinut, cu referire la prevederile art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006, că relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe bază de contract ce se încheie anual, iar determinarea contravalorii acestor servicii se face în baza actelor şi a documentelor justificative stabilite prin contractul cadru. Această normă se regăseşte şi în H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, astfel cum a fost modificată prin H.G. nr. 205/2015.

În cauză, între reclamantă şi pârâtă s-a încheiat contractul de furnizare de servicii radioterapie în cadrul subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice nr. R1/28.04.2015, cu aplicabilitate, conform actelor normative care au stat la baza încheierii lui, în perioada 01.05.2015 - 30.04.2017.

În acord cu dispoziţiile art. 6 lit. b) şi art. 13 din contract, în speţă pârâta şi-a respectat obligaţiile contractuale, în sensul că a plătit reclamantei sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate în limitele stabilite prin contract. Or, contravaloarea prestării serviciilor medicale suplimentare peste limita valorică convenită de către părţi nu poate fi pusă în sarcina pârâtei în lipsa unei menţiuni contractuale sau a unei prevederi legale în baza căreia aceasta să poată fi obligată la plată dincolo de clauzele contractuale.

Instanţa de apel a apreciat, totodată, că nu pot fi reţinute argumentele reclamantei, însuşite de prima instanţă, potrivit cărora dispoziţiile legale de drept material aplicabile în cauză trebuie interpretate prin prisma art. 22 şi 34 din Constituţia României, ce reglementează dreptul la viaţă şi la servicii medicale, deoarece aceste prevederi constituţionale nu au legătură cu relaţiile dintre asiguratori şi instituţiile medicale, ci se referă la pacienţii respectivelor instituţii, persoane fizice care, pe de o parte, nu sunt părţi în raportul juridic dedus judecăţii, iar, pe de altă parte, au beneficiat de serviciile medicale a căror plată se solicită prin acţiunea de faţă, dreptul acestora la viaţă şi la servicii medicale nefiind în vreun fel vătămat.

Cu titlu prealabil, Înalta Curte constată că cererea de recurs este amplu argumentată şi conţine, pe lângă critici de nelegalitate care se încadrează în prevederile art. 488 pct. 6 şi 8 C. proc. civ., şi critici de netemeinicie, respectiv referiri la modul în care trebuie interpretat şi coroborat probatoriul sau simple afirmaţii factuale, care nu pot face obiect de cenzură în cadrul recursului de faţă, întrucât motivele pentru care se poate cere casarea unei hotărâri sunt cele expres şi limitativ prevăzute de art. 488 C. proc. civ.

Ca atare, doar problemele de drept a căror dezlegare este hotărâtoare pentru soluţionarea litigiului apărut între recurenta-reclamantă, ca furnizor de servicii medicale, şi intimata-pârâtă, ca plătitor al acestor servicii, şi care au fost deduse judecăţii vor fi supuse analizei în continuare.

Printr-o primă critică formulată, subsumată dispoziţiilor art. 488 pct. 8 C. proc. civ., recurenta-reclamantă a susţinut că prin decizia recurată se reţine, în mod greşit, că, întrucât persoana fizică care a beneficiat de tratament medical nu face obiectul raportului juridic dedus judecăţii, nu au fost încălcate dispoziţiile art. 22 şi art. 34 din Constituţia României, întrucât prevederile constituţionale nu ar avea legătură cu relaţiile dintre asigurător şi instituţia medicală ce a prestat servicii medicale.

Critica nu este fondată.

Astfel, Înalta Curte constată că raţionamentul instanţei de apel este corect, pacienţii beneficiari ai serviciilor medicale efectuate de recurenta-reclamantă nefiind părţi ale prezentului raport juridic generat, în opinia societăţii reclamante, de nerespectarea clauzelor contractului de furnizare de servicii de radioterapie în cadrul subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice nr. R1/28.04.2015.

Potrivit art. 22 alin. (1) din Constituţia României, "Dreptul la viaţă, precum şi dreptul la integritate fizică şi psihică ale persoanei sunt garantate", iar, conform art. 34 alin. (1) din legea fundamentală, "Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat".

Plecând de la aceste norme juridice, Înalta Curte reţine că, indiscutabil, legea noastră fundamentală este cea care constituie baza recunoaşterii principalelor drepturi subiective civile, între care şi dreptul persoanei fizice la viaţă, respectiv la servicii medicale, astfel cum rezultă şi din art. 15 alin. (1) din Constituţie ("Cetăţenii beneficiază de drepturile şi de libertăţile consacrate prin Constituţie şi prin alte legi şi au obligaţiile prevăzute de acestea"), după care aceste drepturi sunt reglementate şi prin alte legi. Pe de altă parte, observă că orice

drept subiectiv civil, atunci când este încălcat, este însoţit de dreptul corelativ la acţiunea în justiţie, pentru apărarea interesului legitim al părţii vătămate, ce aparţine exclusiv acestei părţi.

Or, în situaţia de faţă, de protecţia drepturilor invocate de către recurenta-reclamantă nu pot beneficia decât pacienţii persoane fizice, care nu sunt însă părţi în raportul juridic dedus judecăţii, stabilit de către aceasta, potrivit principiului disponibilităţii, între asigurător şi instituţia medicală, caz în care Înalta Curte nu poate reţine incidenţa în speţă a dispoziţiilor art. 22 şi art. 34 din Constituţia României.

De altfel, dispoziţiile cu valoare de principiu stabilite la nivel constituţional care ocrotesc drepturi fundamentale ale omului au primit o reglementare în legislaţia infraconstituţională, prin legi organice şi ordinare, în care se statuează asupra condiţiilor concrete de exercitare, a obligaţiilor corelative ale autorităţilor naţionale, şi prin care se instituie mecanismul de garantare a respectării acestora, de sancţionare a neconformării şi de acoperire a eventualelor prejudicii. Prin urmare, nu se justifică, în cauză, aplicarea directă a Constituţiei, având în vedere că normele instituite prin aceste legi nu au fost declarate neconforme cu dispoziţiile constituţionale invocate. Mai mult, în speţă, recurenta-reclamantă s-a prevalat de dispoziţiile ce reglementează răspunderea civilă contractuală, cu referire la un contract cadru încheiat în baza Legii nr. 95/2006, ce nu atrage însă, în situaţia dedusă judecăţii, decât analiza raportului juridic dintre părţile contractului.

Înalta Curte apreciază, în acest context, că apărarea potrivit căreia dreptul pacienţilor la viaţă şi la servicii medicale nu a fost vătămat ca urmare a activităţii unităţii spitaliceşti, ci a instituţiei care avea obligaţia de a asigura fondurile necesare pentru plata serviciilor medicale deja prestate, nu este de natură a atrage incidenţa în speţă a dispoziţiilor constituţionale pretins încălcate.

Recurenta-reclamantă a mai arătat că prevederile art. 13 din contractul nr. x/28.04.2015, reţinute de instanţa de apel, nu pot fi aplicate în cazul de faţă, în situaţia în care unităţii spitaliceşti nu i s-a impus un număr fix de şedinţe de radioterapie pe care le putea furniza pacienţilor eligibili. A învederat că aceeaşi instanţă nu a luat în considerare faptul că în contract a fost agreat de părţi un tarif şi un număr de servicii de radioterapie la nivelul anului 2015, fără a se stabili numărul serviciilor contractate pentru anii ulteriori încheierii acestuia, pentru perioada 2016-2019.

Înalta Curte constată că, prin raportare la art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, H.G. nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015-2016, respectiv Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015-2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015, s-au stabilit condiţiile derulării relaţiei contractuale dintre recurenta-reclamantă şi intimata-pârâtă concretizate prin încheierea contractului de furnizare de servicii radioterapie în cadrul subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice nr. R1/28.04.2015, cu aplicabilitate în perioada 01.05.2015-30.04.2017.

Astfel, conform art. 6 lit. b) din contractul nr. x/28.04.2015, intimata-pârâtă are obligaţia "să deconteze furnizorului, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de casa naţională de asigurări de sănătate, contravaloarea serviciilor de radioterapie contractate, efectuate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, conform reglementărilor în vigoare, inclusiv din punct de vedere financiar, în limita valorii de contract"; potrivit art. 13 din acelaşi contract, "efectuarea de servicii de radioterapie peste prevederile contractuale se face pe proprie răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul"; dispoziţiile art. 20 alin. (2) al contractului stipulează că "pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în limita fondurilor aprobate subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale".

În speţă, astfel cum reiese din situaţia de fapt stabilită pe baza probatoriului administrat de către instanţele devolutive de fond şi apel, partea reclamantă a respectat, pentru toate serviciile medicale pe care le-a efectuat în perioada de timp indicată, procedura de lucru convenită prin contractul nr. x/28.04.2015, aspect ce nu a fost contestat de către intimata-pârâtă (aceasta nu a negat prestarea serviciilor medicale de către recurenta-reclamantă şi evidenţierea lor în conformitate cu cele convenite de părţi). Ceea ce s-a invocat de către intimata-pârâtă a fost faptul că aceste servicii depăşesc plafonul instituit prin contractul de furnizare de servicii de radioterapie menţionat.

În acest context, Înalta Curte apreciază că instanţa de apel în mod corect a avut în vedere aspectele care privesc executarea obligaţiilor stabilite prin contractul cadru de prestări servicii medicale spitaliceşti încheiat între părţi, potrivit dispoziţiilor din Legea nr. 95/2006 şi normelor metodologice emise în aplicarea prevederilor legale ce reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru perioada solicitată, respectiv dacă prestarea serviciilor medicale peste valoarea celor din contract s-a făcut cu respectarea procedurii legale prin acordul expres al părţilor contractante, prin negociere şi acte adiţionale, în limita fondurilor convenite ca sumă şi structură, şi dacă au fost prezentate documente justificative în acest sens.

Or, solicitarea recurentei-reclamante de a fi obligată intimata-pârâtă la achitarea sumei indicate în petitul acţiunii cu titlu de contravaloare servicii medicale de radioterapie nu are fundament contractual, aceste servicii fiind efectuate de către Onco Card S.R.L. peste valoarea contractată. Nici prin contractul cadru şi nici prin actele adiţionale încheiate ulterior nu s-au stipulat prevederi care ar putea conduce la concluzia că furnizorul de servicii medicale are dreptul de a beneficia din partea casei de asigurări de sănătate de decontarea inclusiv a contravalorii serviciilor de radioterapie efectuate peste valoarea din contract.

Prin urmare, în cauză sunt pe deplin aplicabile prevederile art. 13 din contractul nr. x/28.04.2015, contestate de către recurenta-reclamantă, caz în care nu sunt incidente dispoziţiile art. 488 pct. 8 C. proc. civ.

Înalta Curte observă, totodată, că recurenta-reclamantă a criticat şi faptul că instanţa de apel nu a stabilit circumstanţele concrete ale cauzei, în sensul că a reţinut un raţionament care contravine dispoziţiilor art. 9 alin. (1) din contractul nr. x/28.04.2015, care prevăd că, în vederea decontării, furnizorul va depune/transmite la casa de asigurări de sănătate declaraţia de servicii lunare, în formatul prevăzut în anexa B, care va include tipul şi volumul serviciilor furnizate bolnavilor asiguraţi în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru luna anterioară celei pentru care se face raportarea, numărul bolnavilor beneficiari de servicii de radioterapie pe tipuri de radioterapie şi suma ce urmează a fi plătită de către casa de asigurări de sănătate. A precizat că unitatea spitalicească nu a făcut altceva decât să efectueze serviciile de radioterapie, să le raporteze şi să solicite plata acestora, respectând întocmai prevederile articolului invocat.

Sub un prim aspect, Înalta Curte constată că, aşa cum s-a reţinut anterior, în situaţia de faţă intimata-pârâtă nu a negat efectuarea procedurii instituite de dispoziţiile mai sus indicate, pentru a se verifica în ce măsură această prevedere din contract a fost sau nu respectată, ci lipsa dovezilor produse de către recurenta-reclamantă privind încheierea unor acte adiţionale care să vizeze depăşirea sumelor contractate iniţial, pentru serviciile medicale efectuate peste valoarea din contract.

De altfel, împrejurarea conform căreia recurenta-reclamantă a demarat procedurile pentru întocmirea unui act adiţional în acest sens nu prezintă relevanţă, întrucât, conform acordului părţilor, numai un act adiţional semnat de ele putea modifica contractul iniţial încheiat. Eventuala validare de către intimata-pârâtă a serviciilor medicale prestate de către recurenta-reclamantă peste valoarea convenită de părţi nu poate reprezenta, în acest context, dovada voinţei concordante a părţilor, conform art. 1266 C. civ.. Faptul că intimata-pârâtă a validat serviciile medicale înseamnă doar că aceasta a primit în mod sistematic documentaţia aferentă, fără însă a avea reprezentarea unei obligaţii aferente contractuale, în lipsa unui act adiţional încheiat în acest scop.

Pe de altă parte, Înalta Curte reţine că această apărare priveşte, în principal, combaterea unui raţionament dedus din administrarea probatoriului, ceea ce face imposibilă exercitarea controlului judiciar din perspectiva art. 488 C. proc. civ.

În cauză, recurenta-reclamantă a invocat şi nesocotirea dispoziţiilor art. 1266 C. civ., care prevăd:

"(1) Contractele se interpretează după voinţa concordantă a părţilor, iar nu după sensul literal al termenilor. (2) La stabilirea voinţei concordante se va ţine seama, între altele, de scopul contractului, de negocierile purtate de părţi, de practicile statornicite între acestea şi de comportamentul lor ulterior încheierii contractului".

Deşi recurenta-pârâtă nu arată, în concret, prin motivele de recurs în ce sens au fost încălcate aceste dispoziţii, Înalta Curte, având în vedere argumentele susţinute de Onco Card S.R.L. referitoare la obligaţiile impuse prin contract (pentru reclamantă - obligaţia să furnizeze servicii medicale pacienţilor asiguraţi cuprinşi în subprogram fără niciun fel de discriminare şi să nu încaseze sume de la aceştia pentru serviciile prestate, chiar în condiţiile depăşirii prevederilor convenţiei cadru; pentru pârâtă - obligaţia de a deconta cheltuielile pentru serviciile medicale asigurate asiguraţilor indiferent de sumele stabilite prin convenţie, dat fiind impactul creat de o eventuală întrerupere a tratamentului pacientului oncologic), consideră că voinţa internă şi reală a părţilor la încheierea actului în cauză trebuie să fie subordonată prevederilor legale, precum şi faptul că drepturile şi obligaţiile lor sunt stabilite prin acte normative de la care acestea nu pot deroga, în principal, fiind vorba de obligaţii legale şi, în subsidiar, de unele convenţionale.

Aşadar, orice interpretare a clauzelor contractuale nu se poate face decât prin raportare la prevederile legale imperative aplicabile în materie, dispoziţii care reprezintă norme speciale, fiind edictate de către legiuitor pentru reglementarea raporturilor contractuale dintre casa de asigurări de sănătate şi furnizorul de servicii medicale.

Prin urmare, în cele ce urmează, Înalta Curte va verifica în ce măsură a fost avută în vedere în speţa de faţă voinţa părţilor exprimată prin contract.

În acest context, reţine că, în cap. V, pct. A, art. 6, din contractul cadru, se menţionează obligaţiile casei de asigurări de sănătate. La alin. (1) lit. b) al acestui articol este prevăzută obligaţia de a deconta furnizorului, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative, contravaloarea serviciilor de radioterapie contractate, efectuate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, în limita valorii contractului.

La pct. B, art. 7 din cap. V al aceluiaşi contract sunt reglementate obligaţiile furnizorului de servicii medicale, printre care: a) să furnizeze serviciile de radioterapie cu respectarea Legii nr. 11/1996 (...); b) să furnizeze serviciile pacienţilor asiguraţi cuprinşi în subprogramul de radioterapie, fără niciun fel de discriminare, folosind metodele cele mai eficiente de tratament; (...) să anunţe casele de asigurări de sănătate despre modificările oricăreia dintre condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului de servicii de radioterapie (...); n) să informeze pacienţii cu privire la serviciile de radioterapie şi la obligaţiile lor în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

Potrivit clauzelor contractuale, modalitatea de plată a serviciilor de radioterapie este de tarif/serviciu de radioterapie, în limitele sumelor de bani stabilite iniţial prin art. 8 al contractului. Or, această dispoziţie contractuală a instituit în sarcina recurentei-reclamante obligaţia de încadrare în valoarea contractului.

Părţile au prevăzut în contract şi posibilitatea ca, pe parcursul derulării acestuia, valoarea totală contractată să fie majorată, dar pe bază de acte adiţionale, în condiţiile expres prevăzute de art. 20 alin. (2) din contract, în limita fondurilor aprobate subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale.

Şi în art. 22 s-a prevăzut că acest contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante.

Cu alte cuvinte, majorarea sumei stabilite iniţial ca valoare a serviciilor pe care urma a le presta recurenta-reclamantă nu se putea face unilateral, ci tot pe bază de contract, materializat sub forma unuia sau mai multor acte adiţionale, ceea ce, de altfel, s-a realizat, însă nu şi pentru sumele ce fac obiectul prezentului litigiu. În speţă, părţile au încheiat o serie de alte acte adiţionale, de asemenea necontestate, prin care s-a majorat suma anuală contractată.

Înalta Curte constată că aceste clauze, care fac parte din contract şi nu au fost în niciun fel contestate, au putere de lege între părţile contractante, conform art. 1270 C. civ., şi nu pot fi ignorate de instanţa de judecată.

În atare situaţie, dat fiind că acţiunea recurentei-reclamante este una în răspundere civilă contractuală şi date fiind clauzele contractuale anterior înfăţişate, temeinicia pretenţiilor acesteia a fost verificată de către instanţa de apel în limita sumei convenite de părţi prin contract, astfel cum a fost majorată prin actele adiţionale.

Dacă s-ar primi punctul de vedere al recurentei-reclamante, în sensul că furnizorului de servicii medicale trebuie să i se plătească întreaga valoare a serviciilor, chiar dacă o depăşeşte pe cea prevăzută în contract şi în actele adiţionale, ar însemna să se încalce nu numai convenţia părţilor pe acest aspect, dar să se creeze premisele ca, prin aplicarea acestui raţionament în toate cauzele similare, să se ajungă la depăşirea limitei fondului aferent asistenţei medicale acordate în situaţii similare.

Or, imposibilitatea depăşirii acestei limite a fost avută în vedere şi de părţile acestui litigiu, când au convenit prin art. 20 alin. (2) din contract posibilitatea majorării valorii contractuale.

Înalta Curte apreciază că toate împrejurările semnalate de recurenta-reclamantă în derularea contractului - referitoare la apariţia unor situaţii de urgenţă sau la posibilitatea ca mai mulţi asiguraţi decât s-a anticipat iniţial să apeleze la serviciile sale, pe care aceasta să nu-i poată refuza, nu pot constitui un temei pentru ignorarea clauzei prin care s-a convenit fără echivoc că aceasta nu va depăşi valoarea prevăzută în contract. De asemenea, nici susţinerile acestei părţi legate de faptul că instanţa de apel ar fi lipsit de eficienţă prevederile H.G. nr. 972/2006, omiţând obligaţiile care îi reveneau intimatei-pârâte, de asigurare a continuităţii tratamentului bolnavilor cuprinşi în programele naţionale de sănătate curative şi derularea programelor naţionale de sănătate curative nu pot fi avute în vedere.

De altfel, Înalta Curte constată că disfuncţionalităţile pe care contractul - încheiat într-un context legislativ dat - le poate crea în sistemul medical nu pot fi corectate printr-o hotărâre judecătorească dată într-o acţiune întemeiată tocmai pe contract, cu încălcarea unor clauze, care nu au fost nici revocate mutual şi nici anulate, aşa cum se prevede în art. 1270 C. civ.

În consecinţă, Înalta Curte reţine că cererea recurentei-reclamante de decontare a serviciilor ce depăşesc valoarea stabilită prin contractul iniţial încalcă convenţia părţilor, dispoziţiile art. 1270 şi art. 1170 C. civ., care obligă la executarea clauzelor contractuale cu bună-credinţă; pretenţiile recurentei-reclamante ar fi putut fi recunoscute în instanţă dacă valoarea contractului cadru era majorată prin acte adiţionale semnate de ambele părţi, care să prevadă şi sumele solicitate în cererea pendinte, astfel cum chiar acestea au convenit.

Ca atare, invocarea art. 1266 C. civ. nu este fondată prin raportare la art. 488 C. proc. civ.

Printr-o ultimă critică formulată, recurenta-reclamantă a învederat că în cauză sunt îndeplinite condiţiile răspunderii civile contractuale, fapta ilicită constând în nerespectarea prevederilor contractuale de către intimata-pârâtă.

Or, raportat la cele deja prezentate, Înalta Curte constată că nu s-a probat încălcarea drepturilor recurentei-reclamante prin neexecutarea obligaţiilor asumate prin contract de către intimata-pârâtă, astfel că nu sunt incidente dispoziţiile art. 1350 C. civ., de natură a atrage aplicarea prevederilor art. 488 pct. 8 C. proc. civ.. Cum existenţa faptei ilicite nu a fost dovedită, nu se mai impune analiza celorlalte cerinţe cerute în mod cumulativ pentru angajarea răspunderii civile contractuale.

Înalta Curte observă că recurenta-reclamantă a menţionat formal incidenţa cazului de casare prevăzut de art. 488 pct. 6 C. proc. civ., care vizează nelegalitatea hotărârii atacate când aceasta nu cuprinde motivele pe care se întemeiază sau când cuprinde motive contradictorii ori numai motive străine de natura cauzei.

Or, premisa logică a soluţionării pe fond a căii de atac este invocarea efectivă (nu formală) a unuia dintre motivele de casare şi ea presupune verificarea de către instanţa de recurs a susţinerilor încorporate cererii de recurs, ceea ce nu se verifică în situaţia de faţă.

Pentru toate aceste considerente, conform art. 496 C. proc. civ., Înalta Curte va respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamanta Onco Card S.R.L. împotriva deciziei nr. 913 din 1 iulie 2019, pronunţate de Curtea de Apel Braşov, secţia civilă.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge, ca nefondat, recursul declarat de reclamanta Onco Card S.R.L. împotriva deciziei nr. 913 din 1 iulie 2019, pronunţate de Curtea de Apel Braşov, secţia civilă.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 21 mai 2020.