Decizia nr. 905/2020 · Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie — Secţia de Contencios Administrativ şi Fiscal

Şedinţa publică din data de 18 februarie 2020

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Obiectul acţiunii deduse judecăţii

Prin acţiunea înregistrată sub nr. de dosar x/2016, la Tribunalul Sibiu, secţia a II a civilă, de contencios administrativ şi fiscal în data de 30.06.2016 aşa cum a fost precizată la data de 12.09.2016 reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu, a solicitat instanţei ca prin hotărârea ce va pronunţa să dispună anularea Deciziei nr. 41/31.05.2016 şi a Raportului de control nr. x/05.04.2016. exonerarea de plata debitului în sumă de 436.390,53 RON stabilit prin Raportul de control nr. x/05.04.2016 şi a celui în sumă de 738.485,45 RON stabilit suplimentar prin Decizia nr. 41/31.05.2016.

S-a solicitat suspendarea executării Raportului de control nr. x/05.04.2016 şi a Deciziei nr. 41/31.05.2016 până la soluţionarea definitivă şi irevocabilă a cauzei.

Prin sentinţa nr. 968/2016 pronunţată în dosar nr. x/2016, Tribunalul Sibiu, secţia a II a civilă, de contencios administrativ şi fiscal a admis excepţia de necompetenţă materială a Tribunalului Sibiu, secţia a II a civilă, de contencios administrativ Fiscal, a declinat la Curtea de Apel Alba Iulia, secţia de contencios administrativ Fiscal competenţa de soluţionare a cererii formulate de reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu.

Cauza a fost înregistrată pe rolul Curtea de Apel Alba Iulia, secţia de contencios administrativ Fiscal sub dosar nr. x/2016 la data de 14.11.2016.

2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa nr. 166 din 12 iulie 2017 a Curţii de Apel Alba Iulia, secţia contencios administrativ şi fiscal s-a admis în parte acţiunea în contencios administrativ formulată de către reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu.

A fost anulată Decizia nr. 41/31.05.2016 emisă de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu şi Raportul de control nr. x/05.04.2016 emis de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu.

A fost exonerat reclamantul de plata debitului în sumă de 436.390,53 RON stabilit prin Raportul de control nr. x/05.04.2016 şi a celui în sumă de 738.485,45 RON stabilit suplimentar prin Decizia nr. 41/31.05.2016.

A fost respinsă cererea de suspendare a executării raportului de control nr. x/05.04.2016 .

S-a dispus obligarea pârâtei să plătească reclamantului suma de 300 RON, cu titlu cheltuieli de judecată.

3. Calea de atac exercitată în cauză

Împotriva sentinţei nr. 166 din 12 iulie 2017 a Curţii de Apel Alba Iulia, secţia contencios administrativ şi fiscal a formulat recurs pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Sibiu, arătând, în esenţă, următoarele:

Sentinţa nr. 166/12.07.2017 pronunţată de Curtea de Apel Alba Iulia este nelegala, fiind dată cu încălcarea, cu aplicarea greşită a normelor de drept material, incidente fiind dispoziţiile:

- Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015; Ordinului comun MS/CNAS nr. 388/1186/31 martie 2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;

- Ordinului comun MS/CNAS nr. 619/360/30.05.2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, modificata de art. 1 din Ordinul nr. 1.234 din 22.10.2014 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015; Ordinului comun MS/CNAS nr. 1782/576/28.12.2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi; motiv de recurs ce se circumscrie motivului de casare prevăzut de dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Se arată că instanţa de fond a interpretat greşit următoarele acte legale care precizează într-un mod clar procedura care trebuie respectata privitoare la condiţiile si metodologia de prescriere a recomandărilor/prescripţii medicale:

- Anexa 39D la Ordinul nr. 388/31 martie 2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, reprezintă modelul Prescripţiei medicale - Recomandare privind acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau funcţionale. În cadrul acestui model, în subsolul paginii sunt date lămuriri referitoare la modul de completare;

- a anumitor câmpuri din cadrul acestei Prescripţii medicale - Recomandare. Drept urmare, se poate vedea cu uşurinţă faptul ca numărul de înregistrări al acesteia trebuie sa fie numărul din registrul de consultaţii (în cazul consultului în Ambulatoriu), sau numărul foii de observaţie (în cazul internării in Spital). Aceste ultime doua acte menţionate reprezintă acte medicale (acte medico - legale) ale Spitalului sau ale Ambulatoriului care confirma încheierea actului medical, din punct de vedere strict medical. Mai mult decât atât, data calendaristică ce însoţeşte numărul de înregistrare a Prescripţiei medicale - Recomandare trebuie sa fie aceeaşi data calendaristica pe care o poarta foaia de observaţie la externarea din spital (foaia de observaţie clinic generala/foaia de spitalizare de zi).

- Ordinul comun MS/CNAS nr. 1782/576/28.12.2006 privind înregistrarea şi i raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările si completările ulterioare, prezintă modelul de "Foaie de observaţie clinică generala/Fişa pentru spitalizarea de zi". În cadrul epicrizei, se consemnează de către medicul curant recomandarea pentru dispozitivele medicale necesare.

Respectiva recomandare trebuie sa se regăsească si in Biletul de externare (în cazul în care pacientul a fost internat in spital) sau în Registrul de consultaţii (în cazul în care pacientul a fost consultat în Ambulatoriu).

- conform Ordinului comun MS/CNAS nr. 619/360/30.05.2014 şi a Ordinului comun MS/CNAS nr. 1186/388/31 martie 2015, Prescripţia medicală - Recomandare se emite în 3 exemplare. Unul dintre acestea rămâne la medicul prescriptor iar celelate doua se înmânează pacientului.

Conform legii, toate aceste documente reprezintă dovada faptului ca pacientul a fost consultat în Ambulatoriu sau a fost internat în Spital. Aceste servicii medicale, trebuiau raportate în cadrul sistemului SIUI.

Toate prescripţiile medicale - recomandare şi actele care au stat la baza emiterii acestora, depuse de către reclamant doar în timpul procesului, nu au fost puse la dispoziţia echipei de control în momentul efectuării controlului. Mai mult decât atât, toate aceste documente fie nu sunt completate conform dispoziţiilor legale, fie acestea nu se pot "împerechea" cu foile de observaţie şi cu registrul de Ambulatoriu.

Se arată că în mod eronat, instanţa de fond reţine "faptul că în prescripţiile medicale eliberate pentru aceste dispozitive medicale a fost menţionat contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în locul celui din ambulatoriu nu reprezintă o încălcare a condiţiilor si metodologiei de prescriere a recomandărilor.

Atâta timp cât pacientul a fost internat în spital este clar că emiterea prescripţiei medicale recomandare trebuia emisă de către spital, în niciun caz de către Ambulatoriul de specialitate unde pacientul merge pentru a fi controlat si pentru a primi o noua prescripţie medicală - recomandare de continuare.

Arată recurenta că emiterea prescripţiilor medicale - recomandare se face ca urmarea faptului ca pacientul a fost consultat în Ambulatoriul de Specialitate sau a fost internat în Spital, si nu pentru a se evita perioada de aşteptare, aşa cum interpretează instanţa de fond. În momentul externării este obligatorie) emiterea prescripţiei medicale - recomandare. Recomandarea pentru saci de colostomie, în cazul pacienţilor cu necesitate permanenta, are o perioada de valabilitate de 12 luni. Trebuie să se reţină faptul că programarea se poate face din timp astfel încât aceştia sa nu trebuiască a aştepta în faţa cabinetelor medicale. În cazul pacienţilor cu afecţiuni oncologice aceştia se pot prezenta direct medicului cu specialitatea oncologie medicala, din Spital sau din Ambulatoriul de Specialitate.

Pentru a raporta în SIUI serviciile medicale, furnizorul de servicii trebuie să înscrie aceste servicii fie în Foile de observaţie (spital), fie în registrul de consultaţii (Ambulatoriul de specialitate). În cazul de faţă, aceste documente care trebuiau să susţină eliberarea prescripţiei medicale - recomandare nu au fost puse la dispoziţia echipei de control.

De asemenea, arată că starea de fapt înregistrată, referitoare la diagnosticul şi la starea de sănătate a persoanelor care au beneficiat de aceste dispozitive medicale, este de necontestat. Aceste persoane sunt bolnave. Aceste persoane erau îndreptăţite să primească dispozitivele medicale în discuţie şi le-au şi primit.

Precizează recurenta faptul că CJAS Sibiu nu avea posibilitatea de a verifica în SIUI sau în alt mod, dacă serviciile medicale au existat, acestea nefiind raportate încă. Deci, decizia eliberată pentru obţinerea aprobării în vederea procurării dispozitivelor medicale solicitate are la baza Prescripţia medicală - Recomandare emisa de medical curant. Dar dacă nu există documente justificative care sa stea la baza eliberării acesteia si nici dovada înregistrării în SIUI, atunci aceste Prescripţii medicale - Recomandări nu ar fi trebuit emise de către medicul curant. CJAS Sibiu recunoaşte faptul ca a emis aceste decizii şi faptul că a decontat furnizorilor de dispozitive medicale aceste dispozitive. Dar aceasta decontare s-a făcut în baza Prescripţiei medicale - Recomandare, a cărei legalitate este îndoielnică.

Consideră recurenta că SCJUS prin intermediul angajaţilor săi, medici curanţi emitenţi ai Prescrierilor medicale - Recomandări au indus în eroare CJAS Sibiu, care în baza acestora au emis deciziile pentru procurarea dispozitivelor medicale.

Procedura de emitere a acestor decizii este legală, în concordanţă cu legea. Sumele de bani decontate furnizorilor de dispozitive medicale pentru dispozitivele la care aveau dreptul asiguraţii, trebuie reîntregite deoarece au fost achitate din FNUASS.

Instanţa de judecată consideră în mod eronat ca "măsura recuperării este nelegală şi netemeinică şi pentru că nu există prejudiciu".

Considerând netemeinice şi nelegale concluziile Raportului CJAS Sibiu, SCJUS a înregistrat contestaţia cu nr. 10638/18.04.2016. Aceasta a fost respinsă prin Decizia nr. 41/31.05.2016 privind soluţionarea contestaţiei formulate împotriva raportului de control al CJAS Sibiu.

Aşa cum reiese şi din procesul-verbal din data de 11.05.2016, încheiat şi semnat de către cele două părţi, SCJUS "recunoaşte" nerespectarea dispoziţiilor legale referitoare la emiterea prescripţiilor medicale - recomandare. Ceea ce reclamanta contestă este măsura de sancţionare aplicată, nici de cum starea de fapt confirmata de către corpul de control al CJAS Sibiu.

Prin Decizia nr. 41/31.05.2016 s-a dispus menţinerea măsurii de recuperare a valorii dispozitivelor medicale şi, în plus, s-a dispus şi aplicarea sancţiunii de 1% din valoarea aferentă fiecărei luni în care s-ar fi înregistrat abateri legislative, în suma totală de 738.485,45 RON. Această decizie a fost emisă în condiţiile legii, fiind motivata, şi ea, atât în drept cât şi în fapt. Mai mult decât atât, în momentul comunicării Deciziei nr. 41/2016 către SCJUS, CJAS Sibiu a anexat lista de 43 de pagini care reflecta cert situaţia fiecărui pacient în parte cu specificarea fiecărei nelegalităţi descoperite.

Se arată că temeiul legal al măsurii de sancţionare cu suma de 1% din valoarea contractului, prevăzută la art. 10 alin. (1), lit. A), Cap. VI, Secţiunea a 7-a - Sancţiuni, condiţii de suspendare, modificare si încetare a contractelor de furnizare servicii medicale spitaliceşti din cadrul H.G. nr. 400/13 mai 2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, este stipulată expres şi în cadrul contractului încheiat între părţi, contract agreat şi semnat de către acestea. Prin semnarea contractului, SCJUS a înţeles şi şi-a asumat toate clauzalele acestuia.

4. Apărările formulate în cauză

Intimatul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu a formulat întâmpinare şi a solicitat respingerea recursului ca nefondat, iar CAS Sibiu a depus răspuns la întâmpinare.

5. Procedura de soluţionare a recursului

Prin rezoluţia completului învestit cu soluţionarea dosarului a fost fixat termen de judecată pe fond a recursului la data de 18 februarie 2020, constatându-se că nu mai subzistă motivele care au determinat fixarea termenului de judecată pentru examinarea recursului, prin prisma exigenţelor dispoziţiilor art. 493 alin. (5) - (7) din C. proc. civ., faţă de Hotărârea Colegiului de Conducere al Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie nr. 106 din 20 septembrie 2018, prin care s-a luat act de Hotărârea Plenului Judecătorilor secţiei de contencios administrativ şi fiscal a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, adoptată la data de 13 septembrie 2018, în sensul că procedura de filtrare a recursurilor reglementată prin dispoziţiile art. 493 din C. proc. civ. este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal.

II. Soluţia instanţei de recurs

Examinând recursurile declarate în cauză în raport de criticile formulate şi probele administrate, Înalta Curte reţine caracterul lor nefondat pentru considerentele expuse în continuare.

II.1 Argumente de fapt şi de drept relevante

Reclamantul Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu (denumită în continuare C.A.S. Sibiu, a solicitat instanţei să dispună:

- anularea Deciziei nr. 41/31.05.2016 şi a Raportului de control nr. x/05.04.2016.

- exonerarea de plata debitului în sumă de 436.390,53 RON stabilit prin Raportul de control nr. x/05.04.2016 şi a celui în sumă de 738.485,45 RON stabilit suplimentar prin Decizia nr. 41/31.05.2016.

Suspendarea executării Raportului de control nr. x/05.04.2016 şi a Deciziei nr. 41/31.05.2016 până la soluţionarea definitivă şi irevocabilă a cauzei.

Între SCJU Sibiu şi Casa de Asigurări de Sănătate Sibiu au fost încheiate Actul adiţional nr. x/27.04.2015 la Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice şi acupunctura A 53/2014 şi Actul adiţional nr. x/24.04.2015 la Contractul nr. x/2014 de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. În cadrul unei acţiuni de control având ca obiectiv verificarea modalităţii de prescriere şi documentelor justificative care au stat la baza eliberării prescripţiei medicale în vederea acordării dispozitivelor medicale pentru incontinenţă urinară protezare stomii în perioada 01.01.2015-29.02.2016, desfăşurată la SCJU Sibiu de către o echipă de control a C.A.S. Sibiu în perioada 22-30.03.2016, s-a constatat că prescripţiile medicale-recomandări eliberate în vederea procurării de dispozitive medicale de protezare stomii au fost emise în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti în baza contractului încheiat de către unitatea sanitară cu CAS Sibiu, nefiind îndeplinite condiţiile şi metodologia de prescriere a recomandărilor în vederea acordării acestor dispozitive conform prevederilor legale în vigoare, precum şi faptul că prescripţiile medicale-recomandări eliberate în vederea procurării de dispozitive medicale pentru incontinenţa urinară au fost emise în cadrul ambulatoriului de specialitate clinic în baza contractului încheiat de către unitatea sanitară cu CAS Sibiu în lipsa biletelor de trimitere.

În urma acţiunii de control a fost întocmit Raportul de control nr. x/05.04.2016, prin care s-a propus şi aprobat de către preşedintele director general al CAS Sibiu măsura recuperării sumei totale de 436.390,53 RON, din care 421.726,73 RON reprezintă valoarea dispozitivelor medicale de protezare stomii prescrise în perioada controlată pentru un număr de 267 de pacienţi de către 5 medici prescriptori, iar 14.663,80 RON reprezintă valoarea dispozitivelor medicale pentru incontinenţă urinară prescrise pentru un număr de 10 pacienţi de către un medic prescriptor, motivat de faptul că nu ar fi fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii la data emiterii prescripţiilor medicale şi recomandărilor. În drept, măsura recuperării contravalorii dispozitivelor medicale prescrise a fost întemeiată pe disp. art. 94 lit. f) din Anexa 2 a H.G. nr. 400/2014 şi pe disp. art. 26 lit. g) din Anexa 2 a aceluiaşi act normativ.

Reclamantul a contestat raportul de control, însă contestaţia a fost respinsă prin Decizia nr. 41/31.05.2016 emisă de preşedintele Comisiei de soluţionare a contestaţiilor din cadrul CAS Sibiu. Prin această decizie, pe lângă respingerea contestaţiei s-a dispus menţinerea măsurii de recuperare a valorii dispozitivelor medicale în sumă de 436.390,53 RON prin art. 2 lit. a) şi, în plus, s-a dispus şi aplicarea sancţiunii de 1% din valoarea aferentă fiecărei luni în care s-ar fi înregistrat abateri legislative, în sumă totală de 738.485,45 RON.

Potrivit art. 94 lit. f) din anexa nr. 2 din H.G. nr. 400 din 13 mai 2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015 in relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au obligaţia să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie personală, materiale sanitare, dispozitive medicale şi îngrijiri la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere/recomandărilor medicale şi/sau prescripţiilor medicale eliberate de către aceştia, în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii la data emiterii biletelor de trimitere, prescripţiilor medicale şi recomandărilor. Sumele astfel obţinute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.

În ceea ce priveşte condiţiile şi metodologia de prescriere a recomandărilor/prescripţiilor medicale

Aşa cum a reţinut instanţa de fond, prescripţiile medicale-recomandări pentru dispozitive medicale de protezare stomii au fost eliberate de către cei 5 medici chirurgi la externarea pacienţilor care au suferit intervenţii chirurgicale de colostomie sau ileostomie cu nevoi de protezare stomii permanente, conform diagnosticelor stabilite în foile de observaţie clinică generală, sau la expirarea termenului de un an de la recomandarea dispozitivelor valabile pentru 12 luni, urmare solicitării si consultului pacienţilor. Recomandările s-au făcut pentru dispozitivul Sistem stomic unitar (sac stomic de unică utilizare) - sac stomic pentru colostomie sau ileostomie, aşa cum este prevăzut la nr. crt. 1 lit. a) de la pct. 2 al lit. A) din Anexa 38 a Ordinului ministrului sănătăţii nr. 388/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a H.G. nr. 400/2014.

În prescripţiile medicale eliberate pentru aceste dispozitive medicale a fost menţionat contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în locul celui din ambulatoriu nu reprezintă o încălcare a condiţiilor şi metodologiei de prescriere a recomandărilor din moment ce aceste recomandări s-au făcut cu ocazia externării pacienţilor din secţiile chirurgicale ale spitalului după intervenţii specifice bolii oncologice care necesită protezare permanentă sau la expirarea duratelor recomandărilor iniţiale, după consultul şi înscrierea beneficiarilor în registrul special pentru aceste recomandări pentru pacienţii cu afecţiuni oncologice 'grave' care aveau nevoie de dispozitivele de protezare stomii imediat după intervenţia chirurgicală sau la expirarea duratei de prescriere, această modalitate de prescriere fiind exclusiv în interesul pacientului.

În plus, s-a evitat decontarea de către CAS Sibiu a consultaţiilor medicale aferente prescrierii acestor dispozitive medicale în cadrul ambulatoriului integrat.

Prescripţiile medicale pentru dispozitive de incontinenţă urinară s-au făcut pentru dispozitivul Bandă pentru incontinenţă urinară, aşa cum este prevăzut la nr. crt. 5 de la pct. 3 al lit. A) din Anexa 38 a OMS nr. 388/2015, recomandările pentru aceste dispozitive medicale fiind eliberate pacientelor care au fost diagnosticate cu incontinenţă urinară la consultul de specialitate în ambulatoriul integrat, cărora li s-a recomandat intervenţie chirurgicală specifică. După procurarea dispozitivelor pentru incontinenţă urinară recomandate pacientele au fost internate în vederea intervenţiei chirurgicale pentru protezarea permanentă. Şi aceste recomandări au fost eliberate în strictă conformitate cu prevederile art. 1 din metodologia de prescriere a dispozitivelor medicale prevăzută în Anexa 39 a OMS nr. 388/2015. Recomandările au fost eliberate în cadrul ambulatoriului integrat, fără raportarea consultaţiilor respective în vederea decontării de către CAS Sibiu, raportarea făcându-se după internarea şi efectuarea intervenţiilor chirurgicale.

Se constată astfel, cu ocazia prescrierii tuturor acestor dispozitive medicale că au fost respectate atât condiţiile de acordare a dispozitivelor medicale prevăzute în Anexa 38 cât şi metodologia de prescriere prevăzută de Anexa 39 din OMS nr. 388/2015. O dovadă în plus este faptul că toate prescripţiile-recomandări eliberate au fost acceptate de către CAS Sibiu, fiind emise decizii de aprobare pentru procurarea dispozitivelor prescrise în toate cazurile, în condiţiile prevăzute la art. 2 şi 3 din Anexa 39 la OMS nr. 388/2015.

S-a arătat că măsura de recuperare a contravalorii dispozitivelor medicale recomandate este nelegală şi netemeinică, deoarece recuperarea valorii acestora se poate dispune numai dacă la data emiterii recomandărilor asiguraţii nu ar fi îndeplinit condiţiile pentru a beneficia de aceste dispozitive medicale.

Însă, aşa cum rezultă din toate prescripţiile medicale-recomandări de dispozitive medicale care au făcut obiectul controlului, în absolut toate cazurile asiguraţii îndeplineau condiţiile de diagnostic pentru a beneficia de aceste dispozitive medicale, aşa cum sunt prevăzute în Anexa 38 din OMS nr. 388/2015. De asemenea, au fost respectate tipurile de dispozitive medicale corespunzătoare afecţiunilor asiguraţilor precum şi duratele (termenele de înlocuire) pentru care au fost prescrise, nevoia de protezare fiind permanentă. Analiza îndeplinirii condiţiilor de a beneficia de aceste dispozitive medicale-trebuie să vizeze exclusiv condiţiile prevăzute în Anexa 38 la OMS nr. 388/2015, iar, în raport de rezultatul acestei analize se apreciază şi legalitatea măsurii de recuperare a contravalorii acestor dispozitive.

Analizând dispoziţiile art. 26 lit. g) şi art. 94 lit. f) din Anexa 2 a Hotărârii Guvernului| nr. 400/2014, invocate în raportul de control, cât şi pe cele având acelaşi conţinut, cuprinse în art. 6 lit. g) din Contractul nr. x/2014 modificat prin Actul adiţional nr. x/27.04.2015, respectiv art. 5 lit. f) din Contractul nr. x/2014 modificat prin Actul adiţional nr. x/24.04.2015, care prevăd obligaţia CAS Sibiu de a recupera contravaloarea dispozitivelor medicale în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii (dispozitive medicale) la data emiterii prescripţiilor medicale şi recomandărilor, astfel că se constată că măsura de recuperare a valorii dispozitivelor medicale dispusă prin raportul de control este nelegală şi încalcă clauzele contractelor dintre părţi.

De asemenea, Înalta Curte reţine măsura recuperării este nelegală şi netemeinică şi pentru faptul că în cauză nu există prejudiciu. Asiguraţii beneficiari ai dispozitivelor medicale recomandate de către prepuşii SCJUS erau îndreptăţiţi să primească aceste dispozitive medicale, iar CAS Sibiu era obligată să le deconteze furnizorilor de dispozitive medicale. Or, în lipsa unui prejudiciu nu se poate dispune recuperarea unei sume, întrucât CAS Sibiu a dispus măsura recuperării doar de la SCJUS, în condiţiile în care toate prescripţiile medicale pentru dispozitivele medicale în litigiu au fost aprobate de către reprezentanţii acesteia, emiţându-se decizii de aprobare a procurării dispozitivelor de către asiguraţi în toate cazurile.

Referitor la Decizia nr. 41/31.04.2016 prin care a fost respinsă contestaţia SCJUS împotriva Raportului de control nr. x/05.04.2016

Se constată că prin Raportul de control nr. x/05.04.2016, în decizia atacată, la pct. 2, se citează prevederile art. 94 lit. f) din Anexa 2 a H.G. nr. 400/2014, care stabilesc obligaţia casei de asigurări de sănătate "să recupereze contravaloarea dispozitivelor medicale în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii la data emiterii biletelor de trimitere, prescripţiilor medicale şi recomandărilor", însă nu se motivează în fapt care sunt condiţiile pe care asiguraţii nu le-ar fi îndeplinit pentru a beneficia de dispozitivele medicale prescrise de către medicii SCJUS, condiţiile fiind prevăzute la lit. A) pct. 2 şi 3 din Anexa 38 a OMS nr. 388/2015.

Referitor la pct. 3 din motivarea deciziei contestate, comisia de soluţionare a contestaţiilor "constată" existenţa prevederilor art. 102 alin. (1) lit. a) din Anexa 2 la H.G. nr. 400/2014, care sancţionează nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor sanitare cu paturi prevăzute la art. 92 alin. (1) lit. a) - ae), ag) - a1) şi ar) - aş) din acelaşi act normativ cu reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii în care s-au înregistrat acele situaţii, fără să motiveze în fapt care au fost situaţiile de nerespectare a obligaţiilor SCJUS din contractul cu CAS Sibiu. Rezultă astfel că măsura dispusă prin art. 2 lit. b) din decizia contestată, respectiv sancţionarea cu suma de 738.485,45 RON, este nelegală, deoarece ea nu fusese aplicată prin raportul de control care a făcut obiectul contestaţiei şi nu a fost aprobată de preşedintele director general al CAS Sibiu, încălcându-se astfel şi Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asiguratori sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul nr. 1012/2013 al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările şi completările ulterioare.

În mod corect s-a apreciat că comisia de soluţionare a contestaţiei a încălcat principiul de drept non reformatio in pejus care nu permite agravarea situaţiei contestatorului în propria cale de atac, iar valoarea de 738.485,45 RON a sancţiunii aplicate suplimentar prin decizia contestată nu este certă, neexistând o bază de calcul a acestei sume.

II.2. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs

Faţă de cele arătate mai sus, în conformitate cu prevederile art. 496 C. proc. civ., se va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Sibiu împotriva sentinţei nr. 166 din 12 iulie 2017 a Curţii de Apel Alba Iulia, secţia contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 18 februarie 2020.