Presidential order for reimbursement of non-protocol medication under national health insurance: institutional capacity and provisional enforcement

Şedinţa publică din data de 03 octombrie 2019

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1.1. Cadrul procesual

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, la data de 05.04.2019, reclamanta A., în contradictoriu cu pârâţii Guvernul României, Ministerul Sănătăţii şi Casa OPSNAJ a solicitat instanţei, pe calea ordonanţei preşedinţiale, fără somaţie şi fără trecerea vreunui termen, obligarea pârâţilor la asigurarea către reclamantă a medicamentului Avastin 400 mg pe bază de prescripţie medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuţie personală), până la soluţionarea acţiunii pe drept comun.

1.2. Hotărârea pronunţată de instanţa de fond

Prin sentinţa civilă nr. 122 din 18 aprilie 2019 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal au fost respinse excepţiile lipsei calităţii procesuale pasive a pârâţilor şi a admisă cererea reclamantei, în sensul că au fost obligaţi pârâţii să asigure reclamantei medicamentul Avastin 400 mg pe bază de prescripţie medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuţie personală), până la soluţionarea dosarului nr. x/2019

1.3. Cererea de recurs

Împotriva hotărârii pronunţate de instanţa de fond au formulat recurs Ministerul Sănătăţii şi Casa OPSNAJ, fiind criticată sentinţa atacată pentru motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.

Recurenta Casa OPSNAJ a arătat că medicamentul Avastin poate fi prescis în baza protocolului terapeutic, doar pentru anumite afecţiuni, iar atâta timp cât instanţa a dispus acordarea unui medicament care nu poate fi suportat din bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, întrucât nu există un temei legal de presciere, respectiv de decontare a acestuia, s-a apreciat că s-a realizat în mod clar o încălcare flagrantă a prevederilor legale speciale în materia asigurărilor sociale de sănătate şi totodată o situaţie de contradicţie între obligaţia recurentei de a pune în executare hotărârea judecătorească şi lipsa prevederilor legale care să completeze cadrul legal impus de dispozitivul ordonanţei preşedinţiale.

Recurenta a arătat că se decontează din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate numai medicamentele cuprinse în Lista denumirilor comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii incluşi în programele naţionale de sănătate curative în tratamentul ambulatoriu şi spitalicesc aprobată prin H.G. nr. 720/2008 şi pentru afecţiunile stabilite prin protocoalele terapeutice.

Recurenta a arătat că instanţa de fond nu a înţeles mecanismul care stă la baza decontării medicamentelor din bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate. S-a precizat faptul că afecţiunea de care suferă reclamanta nu se regăseşte printre afecţiunile pentru care medicamentul AVASTIN poate fi prescris în baza protocoalelor terapeutice stabilite prin Ordinul nr. 1301/2008.

Având în vedere calea de atac formulată, recurenta a susţinut că punerea în executare a hotărârii excede cadrului legal în limitele căruia se realizează acordarea medicamentelor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi, pe cale de consecinţă, a solicitat suspendarea punerii în executare a hotărârii recurate până la pronunţarea instanţei de recurs.

Cu privire la excepţia lipsei calităţii procesuale pasive a arătat că în mod greşit a fost soluţionată această excepţie de către instanţa de fond, medicamentul în discuţie nu poate fi decontat de recurentă, întrucât recurenta nu poate deconta din FNUASS medicamente pentru afecţiuni care nu sunt prevăzute în protocoalele terapeutice. Ca atare s-a susţinut că legitimarea procesuală pasivă nu aparţine Casa OPSNAJ.

Cu privire la fondul ordonanţei preşedinţiale s-a arătat că în mod greşit instanţa de fond a apreciat că sunt întrunite condiţiile de admisibilitate ale ordonanţei preşedinţiale, întrucât medicamentul în discuţie nu se poate acorda potrivit legii şi, ca atare, este evident că nicio instanţă de judecată nu o poate face în mod legal. Recurenta a susţinut că medicamentul Avastin nu poate fi prescris reclamantei pentru afecţiunea acesteia şi implicit nu poate fi decontat din FNUASS, iar o asemenea cercetare este rezervată numai unei analize pe fond a cauzei.

Recurentul Ministerul Sănătăţii a criticat soluţia instanţei de fond atât cu privire la soluţionarea excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive, cât şi pe fondul ordonanţei.

S-a susţinut că autoritatea recurentă chiar dacă face parte dintre autorităţile cu atribuţii în ceea ce priveşte procedura de includere a unui medicament în Listă, acest fapt nu are nicio relevanţă în mecanismul legal de decontare a medicamentelor, întrucât decontarea aparţine exclusiv CNAS.

Pe fondul ordonanţei, recurentul a arătat că instanţa de fond şi-a întemeiat hotărârea pe o reţinere echivocă şi străină de prevederile legale, respectiv pe o presupusă inerţie a autorităţilor române. S-a arătat că DAPP este singurul care deţine toate informaţiile referitoare la acest medicament, informaţii ce se ataşează la solicitarea de evaluare a medicamentului potrivit OMS nr. 861/2014.

1.4. Apărările intimatei

Prin întâmpinarea depusă la dosarul de recurs, intimata-reclamantă a susţinut că instanta de fond a pronunţat o hotărâre legală şi temeinică, întrucât medicamentul Avastin a avut efecte benefice incontestabile asupra stării de sănătate a intimatei, aspect dovedit prin administrarea înscrisurilor depuse la dosarul cauzei, care arată, fără echivoc, faptul ca boala este stabilă şi chiar în regresie. In plus, s-a susţinut că veniturile proprii nu îi permit continuarea tratamentului necesar prescris de medici, datorită preţului prohibitiv al acestuia, aspect de natura să îi afecteze dreptul la sănătate, şi, implicit la viaţă.

II. Decizia Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

1. Cu privire la recursul formulat de Ministerul Sănătăţii

Examinând cu prioritate regularitatea învestirii cu recursul declarat în cauză, Înalta Curte constată că cererea de recurs formulată de Ministerul Sănătăţii nu a fost timbrată cu taxa judiciară de timbru datorată pentru soluţionarea recursului formulat.

În conformitate cu prevederile art. 24 alin. (2) din O.U.G. nr. 80/2013 privind taxele judiciare de timbru, în cazul în care se invocă încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material, pentru cererile neevaluabile în bani, cererea de recurs se taxează cu 100 RON.

În speţă, se constată că recurenta-pârâtă nu a ataşat la cererea de recurs dovada achitării taxei judiciare de timbru în cuantum de 100 RON, conform art. 24 alin. (2) din O.U.G nr. 80/2013, în raport de motivul de casare invocat în cererea de recurs, prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din C. proc. civ.

Înalta Curte reţine că obligaţia de achitare a taxei judiciare a fost comunicată recurentului prin adresa emisă la data de 2 iulie 2019.

Împotriva modului de stabilire a taxei judiciare de timbru recurentul a formulat cerere de reexaminare, care a fost respinsă prin încheierea din data de 19 septembrie 2019 a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, instanţa reţinând că litigiul nu are ca obiect venituri publice, motiv pentru care recurentul nu se poate prevala de scutirea instituită de art. 30 din O.U.G. nr. 80/2013.

În conformitate cu prevederile art. 486 alin. (2) din C. proc. civ., la cererea de recurs se va ataşa dovada achitării taxei de timbru, conform legii, iar potrivit alin. (3) menţiunile prevăzute la alin. (1) lit. a) şi c)-e), precum şi cerinţele menţionate la alin. (2) sunt prevăzute sub sancţiunea nulităţii.

Cum dovada achitării taxei judiciare de timbru nu a fost depusă la dosarul cauzei, după ce recurentul a luat cunoştinţă despre respingerea cererii de reexaminare a taxei judiciare datorate pentru soluţionarea căii de atac formulate, devin aplicabile dispoziţiile art. 486 alin. (3) din C. proc. civ. care arată că menţiunile prevăzute la alin. (1) lit. a) şi c)-e) şi art. 486 alin. (2) sunt prevăzute sub sancţiunea nulităţii.

2. Cu privire la recursul formulat de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti

Analizând actele şi lucrările dosarului, în raport cu motivele de recurs formulate, sentinţa atacată şi dispoziţiile legale incidente cauzei, instanţa de control judiciar va menţine soluţia dată de instanţa de primă jurisdicţie ca fiind legală şi, pe cale de consecinţă, recursul formulat va fi respins, pentru considerentele ce urmează.

2.1. Argumentele de fapt şi de drept relevante.

Critica recurentei privind greşita soluţionare a excepţiei lipsei calităţii procesuale pasive a acestei instituţii este nefondată şi va fi respinsă de instanţa de control judiciar, care reţine că instanţa de primă jurisdicţie a soluţionat corect excepţia invocată.

Astfel, instanţa de fond a reţinut că în procedura de introducere pe listă a medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală sunt implicate mai multe autorităţi publice, competenţa fiind astfel partajată între Ministerul Sănătăţii şi CNAS şi Casele de asigurări de sănătate judeţene şi Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti din subordinea sa, cărora le revine dreptul şi obligaţia de a elabora lista, respectiv Guvernul României care se pronunţă asupra aprobării listei prin hotărâre. Totodată, pe baza listei aprobate, revine structurilor CNAS competenţa în legătură cu decontarea medicamentelor respective.

Recurenta a susţinut că nu poate deconta din FNUASS medicamente pentru afecţiuni care nu sunt prevăzute în protocoalele terapeutice, ceea ce este cazul cu privire la medicamentul solicitat de reclamantă.

Instanţa de control judiciar reţine că potrivit art. 241 din Legea nr. 95/2006 "Asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente prevăzută la art. 242. Modalităţile de prescriere şi eliberare a medicamentelor se prevăd în contractul-cadru.". Conform art. 242 din acelaşi act normativ "(1) Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală se elaborează de către Ministerul Sănătăţii Publice şi CNAS, cu consultarea CFR, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului. (2) În listă se pot include numai medicamente prevăzute în Nomenclatorul de produse.".

Totodată, conform art. 276 din Legea nr. 95/2006, "(3) CNAS are ca principal obiect de activitate asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate din România şi are în subordine casele de asigurări de sănătate judeţene şi Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.

Înalta Curte reţine că recurenta este autoritatea care gestionează bugetul propriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, astfel încât îi revine obligaţia de a aduce la îndeplinire solicitarea intimatei de a i se asigura tratamentul necesar pe bază de prescripţie medicală şi în regim de compensare 100%, medicamentul Avastin 400 mg, fiind de altfel autoritatea publică căreia îi revine, în cadrul mecanismului legal, obligaţia decontării medicamentului.

Văzând dispoziţiile legale mai sus arătate, Înalta Curte reţine că recurenta-pârâtă deţine legitimare procesuală pasivă, fiind implicată în mecanismul privitor la medicamentele incluse pe lista de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, sens în care va respinge critica formulată cu privire la soluţionarea excepţiei.

Cu privire la critica adusă sentinţei pronunţate referitoare la cererea de ordonanţă preşedinţială, instanţa de control judiciar reţine că recurenta a susţinut că medicamentul Avastin nu poate fi prescris reclamantei pentru afecţiunea acesteia şi implicit nu poate fi decontat din FNUASS.

Înalta Curte apreciază că sunt îndeplinite condiţiile de admisibilitate ale ordonanţei preşedinţiale. Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie îşi însuşeşte sub acest aspect considerentele instanţei de fond.

Condiţiile de admisibilitate prevăzute de norma legală arătată au fost analizate de instanţa de fond, iar instanţa de control judiciar reţine că în mod corect a fost soluţionată cererea reclamantei.

Astfel, cu privire la urgenţă, Înalta Curte reţine că în motivele de recurs prezentate nu există critici ale recurentei ce vizează această condiţie de admisibilitate.

Instanţa de control judiciar reţine că instanţa de fond nu s-a pronunţat pe valabilitatea unui act, ci a luat o măsură provizorie, respectiv obligarea pârâţilor să asigure reclamantei medicamentul Avastin 400 mg pe bază de prescripţie medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuţie personală), până la soluţionarea dosarului nr. x/2019

De asemenea, cu privire la aparenţa de drept, Înalta Curte reţine că recurenta nu a criticat argumentul esenţial al instanţei de fond referitor la existenţa autorităţii de lucru judecat provizorii a sentinţei civile nr. 17/2018 a Curţii de Apel Galaţi, secţia contencios administrativ şi fiscal, prin care aceiaşi pârâţi au fost obligaţi să includă pe lista de medicamente compensate în sistemul asigurărilor de sănătate, în Nomenclatorul de produse compensate, a medicamentului Avastin pentru indicaţia glioblastom.

Înalta Curte reţine că nu este incident motivul de casare invocat în cauză, considerent pentru care sentinţa pronunţată de instanţa de fond va fi menţinută ca legală.

3. Temeiul legal al soluţiei adoptate în recurs.

Pentru considerentele expuse, în temeiul art. 496 alin. (1) din C. proc. civ., Înalta Curte va anula ca netimbrat recursul formulat de Ministerul Sănătăţii şi va respinge recursul declarat de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Anulează ca netimbrat recursul declarat de Ministerul Sănătăţii împotriva sentinţei civile nr. 122 din 18 aprilie 2019 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Respinge recursul declarat de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti împotriva aceleiaşi sentinţe, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 03 octombrie 2019.