Insurance disability claim denial: obligation to order medical-legal expertise to assess permanent disability in full-jurisdiction administrative review

Şedinţa publică din data de 17 iunie 2020

Asupra recursurilor de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal la data de 17.10.2017, reclamantul A. a solicitat, în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, admiterea contestaţiei formulate împotriva Deciziei de respingere nr. 9289 din 25.09.2017, obligarea F.G.A. la plata despăgubirilor cu titlu de daune în limita sumei asigurate de 63.000 CHF, cu dobânda legală de la data expirării termenului de soluţionare a dosarului de daună şi până la data plăţii, conform art. 1381 C. civ., în baza obligaţiilor contractuale aferente contractului de asigurare de viaţă şi invaliditate încheiat cu S.C. B. S.A., ale cărei obligaţii contractuale pe poliţele de asigurare au fost preluate de F.G.A., cu cheltuieli de judecată.

2. Soluţia primei instanţe

Prin sentinţa nr. 1254 din 16 martie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis în parte cererea formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, a anulat decizia nr. 9289/25.05.2017 emisă de pârât, a obligat pârâtul să analizeze pe fond cererea reclamantului relativ la invaliditatea intervenită prin pierderea totală a vederii la ochiul drept şi a obligat pârâtul la 50 RON cheltuieli de judecată în favoarea reclamantului.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva sentinţei nr. 1254 din 16 martie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, au formulat recurs atât reclamantul A. cât şi pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, criticând-o pentru nelegalitate.

3.1. Recursul recurentului-reclamant A.

Prin recursul formulat, recurentul-reclamant a solicitat, în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. raportat la art. 1270 C. civ., admiterea recursului, casarea sentinţei civile recurate şi trimiterea cauzei spre rejudecare instanţei de fond.

În motivarea recursului, în esenţă, recurentul a susţinut următoarele:

- hotărârea recurată este în parte nelegală, fiind dată cu încălcarea dispoziţiilor art. 1270 C. civ., întrucât în mod greşit instanţa de fond a limitat analiza stării de invaliditate a recurentului-reclamant la pierderea vederii la ochiul drept, deşi în cauză se impunea analiza stării de invaliditate în raport cu toate afecţiunile cardiovasculare survenite în perioada de asigurare;

- în mod greşit, instanţa de fond a respins proba cu expertiza medico-legală, probă apreciată de recurentul-reclamant ca fiind esenţială pentru dezlegarea corectă a pricinii deduse judecăţii;

- instanţa de fond, deşi a reţinut corect situaţia de fapt, nu a dezlegat aspectul litigios cu care a fost investită, respectiv stabilirea caracterului permanent al stării de invaliditate evaluată în raport de toate afecţiunile medicale şi nu numai prin prisma unei consecinţe parţiale -pierderea vederii ochiului drept.

3.2. Recursul declarat de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor

Prin recursul formulat, recurentul-pârât a solicitat, în temeiul dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 C. proc. civ., admiterea recursului, casarea în parte a sentinţei recurate şi, rejudecând, respingerea contestaţiei formulate împotriva deciziei nr. 9289/25.09.2017 şi menţinerea acesteia ca fiind temeinică şi legală.

În esenţă, criticile au vizat următoarele aspecte:

- sentinţa recurată cuprinde motive contradictorii, recurentul-pârât efectuând o analiză completă a cererii de plată, în sensul că situaţia medicală a recurentei-reclamante a fost examinată sub toate aspectele, inclusiv sub aspectul invalidităţii permanente parţiale -cecitate, concluzia instanţei de fond fiind în contradicţie cu prevederile contractuale invocate;

- în mod greşit instanţa de fond a admis în parte contestaţia sub aspectul diagnosticului pus în legătură cu vederea recurentului-reclamant, în condiţiile în care înscrisurile din dosarul de daună fac dovada că recurentul-pârât a analizat dosarul şi din această perspectivă şi a concluzionat, în baza condiţiilor contractuale, că diagnosticul "Cecitate sau enucleerea unilaterală" reprezintă o invaliditate permanentă parţială căreia îi corespunde un procent de 50%, fiind un caz de neacordare a indemnizaţiei de asigurare.

4. Apărările formulate în cauză

Prin întâmpinarea depusă la dosar la data de 18.10.2019, recurentul-reclamant A. a solicitat respingerea recursului recurentului-pârât ca nefondat.

În opinia recurentului-reclamant, aspectul litigios care se impune a fi dezlegat îl reprezintă stabilirea stării de invaliditate în raport de toate afecţiunile medicale, recurentul-reclamant suferind, pe lângă pierderea vederii la ochiul drept, încă 9 afecţiuni medicale foarte grave pe sistemul cardiovascular, toate acestea reunite conducând la acordarea dreptului la despăgubire conform condiţiilor de asigurare, întrucât ar rezulta o invaliditate mai mare de 50%.

Recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor nu a formulat întâmpinare la recursul declarat de recurentul-reclamant.

5. Procedura derulată în recurs

În cauză, au fost avute în vedere modificările aduse prin Legea nr. 212/2018 dispoziţiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 privind contenciosul administrativ în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal, precum şi măsurile luate prin Hotărârea Colegiului de Conducere nr. 106 din data de 20 septembrie 2018 prin care s-a luat act de hotărârea Plenului judecătorilor secţiei de contencios administrativ şi fiscal a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie adoptată la data de 13 septembrie 2018 în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal.

Faţă de aceste aspecte, în temeiul art. 494, raportat la art. 475 alin. (2) şi art. 201 din C. proc. civ., astfel cum au fost completate prin dispoziţiile XVII alin. (3), raportat la art. XV din Legea nr. 2/2013 privind unele măsuri pentru degrevarea instanţelor judecătoreşti, precum şi pentru pregătirea punerii în aplicare a Legii nr. 134/2010 privind C. proc. civ. şi dispoziţiile art. 109 din Regulamentul de ordine interioară al instanţelor judecătoreşti, prin rezoluţia din 6 decembrie 2018 s-a fixat termen de judecată la data de 17 iunie 2020, în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

6. Considerentele Înaltei Curţi asupra recursurilor

Examinând legalitatea recursurilor prin prisma criticilor formulate, a apărărilor din întâmpinare şi dispoziţiilor legale incidente, Înalta Curte constată că recursurile sunt fondate în limitele şi pentru considerentele care vor fi expuse în continuare.

Recurenta-reclamantă a supus controlului de legalitate pe calea prevăzută de art. 13 alin. (5) din Legea nr. 213/2015 privind Fondul de garantare a asiguraţilor coroborat cu art. 19 din Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiară, falimentul, dizolvarea şi lichidarea voluntară în activitatea de asigurări, decizia nr. 9289/25.09.2017 a Fondului de garantare a asiguraţilor, prin care s-a respins cererea de plată formulată de recurentul-reclamant, ca neîntemeiată.

În esenţă, prin cererea de plată înregistrată la Fondul de Garantare a Asiguraţilor sub nr. x/13.06.2016, (completată prin cererea nr. x/14.11.2016) petentul a solicitat plata din disponibilităţile F.G.A. a creanţei în valoare de 85.128 CHF reprezentând despăgubiri urmare a invalidităţii suferite la data de 12.08.2015.

În fapt, la data de 12.08.2015, recurentul -reclamant A. a suferit un stop cardiorespirator, cu infarct miocardic ateroseptal, la aceeaşi data fiind diagnosticat şi cu flutter atrial, cu cecitate OD (ochi drept) prin ocluzie ACR (artera central a retinei) precum şi cu cardiopatie dilatativă cu disfuncţie sistolică severă de VS (FE = 25%).

La data evenimentului, recurentul-reclamant era asigurat facultativ pentru deces din orice cauză şi invaliditate permanentă totală sau parţială din orice cauză la asigurătorul B. S.A., conform poliţei de asigurare nr. x, perioada de valabilitate a asigurării fiind 11.08.2011 - 10.08.2032, deţinătorul şi beneficiarul asigurării fiind C. S.A..

Urmare a avizării daunei a fost constituit dosarul nr. x (nr. unic 98199). În cadrul instrumentării dosarului de daună, din analizarea documentaţiei aferente s-a concluzionat faptul că, în urma evenimentului sus menţionat, la data de 25.05.2016 Comisia Centrală de Expertiză Medico Militară - Direcţia Medicală prin Decizia Medicală nr. 170 a evaluat capacitatea de munca a recurentului-reclamant şi 1-a declarat inapt pentru îndeplinirea serviciului militar, cu scoaterea din evidenţă, cu deficienţă funcţională şi incapacitate adaptivă accentuată - IA - 75%, precum şi cu invaliditate de gradul 2, cu termen de revizuire la 12 luni, în perioada 01 - 15.05.2017, diagnosticul clinic şi funcţional fiind următorul:

"cardiomiopatie ischemică, infarct miocardic anteroseptal vechi, angor de efort cls. Canadiana II, flutter atrial convertit electric la ritm sinusal, stop cardiorespirator resuscitat HTA e gr II., grup de risc cardiovascular foarte înalt, insuficienţă aortică uşoară IVS cls II. Nyha, ocluzie artera carotidă internă dr., cecitate ochi dr., ocluzie artera centrală a retinei od. sd. dislipidemic".

Examinând înscrisurile existente la dosarul de daună, autoritatea emitentă a concluzionat că invaliditatea suferită de asigurat nu are un caracter permanent, ci este una revizuibilă, astfel încât consecinţele evenimentului produs nu sunt de natură a angaja răspunderea contractuală a asiguratului.

Soluţionând cauza, curtea de apel a reţinut că invaliditatea suferită de asigurat, prin prisma pierderii capacităţii sale de muncă nu are caracter permanent şi total, ci este una revizuibilă, însă, din perspectiva pierderii vederii, autoritatea FGA nu a realizat o analiză distinctă, motiv pentru care a anulat decizia contestată cu obligarea autorităţii emitente să analizeze pe fond cererea de plată relativ la invaliditatea intervenită prin pierderea totală a vederii la ochiul drept.

Soluţia instanţei de fond nu este însuşită de instanţa de control judiciar întrucât, pe de o parte reflectă interpretarea şi aplicarea greşită a dispoziţiilor art. 1 alin. (1) şi (2), art. 8 şi art. 18 din Legea nr. 554/2004 care instituie contenciosul de plină jurisdicţie, în cadrul căruia controlul exercitat de instanţa de contencios administrativ nu se limitează la aspecte formale ale raportului juridic dedus judecăţii, iar pe de altă parte, instanţa de fond nu a lămurit pe deplin împrejurările de fapt ale cauzei, în sensul că la stabilirea caracterului permanent al invalidităţii suferite de către asigurat nu a încuviinţat efectuarea unei expertize medico-legale, care era esenţială pentru stabilirea procentului concret al invalidităţii şi a caracterului acesteia, prin prisma tuturor consecinţelor medicale, inclusiv a celor cardiovasculare intervenite în perioada asigurată.

Referitor la obligarea recurentului-pârât să reevalueze cererea de plată, Înalta Curte reţine că raportul de drept administrativ este guvernat de principiul proporţionalităţii între măsura dispusă în fiecare caz individual şi interesul public ocrotit, impunând ca actele administrative să nu depăşească limitele a ceea ce este adecvat şi necesar pentru a atinge scopul urmărit, astfel încât inconvenientele cauzate particularului să nu fie disproporţionate în raport cu scopurile urmărite.

Prin urmare, verificând raportul juridic dedus judecăţii prin prisma principiului proporţionalităţii, instanţa investită cu o acţiunea în contencios administrativ subiectiv de plină jurisdicţie poate modifica sau înlocui o decizie a autorităţii publice în limitele propriei marje de apreciere, atunci când apreciază că sunt îndeplinite condiţiile legii, iar nu doar să oblige autoritatea să reevalueze cererea care i-a fost adresată.

În speţă, instanţa de fond trebuia să cerceteze ea însăşi fondul pricinii, pentru a stabili riscul asigurat-starea de invaliditate cu caracter permanent - situaţie în care proba cu expertiza medico-legală solicitată de recurentul-reclamant în condiţiile legii era esenţială pentru dezlegarea pricinii.

Administrarea probei cu expertiza medico-legală care să stabilească, pe de o parte, caracterul permanent sau temporar al incapacităţii suferite de către recurentul-reclamant în calitate de persoană asigurată, iar, pe de altă parte, procentul concret de invaliditate se impunea cu atât mai mult cu cât documentele medicale depuse la dosarul de asigurare fac referire la o deficienţă funcţională accentuată care depăşeşte 50%.

Astfel, în cuprinsul deciziei medicale nr. 170/25.05.2016 privind evaluarea capacităţii de muncă de către Comisia centrală de expertiză medico-militară a recurentului-reclamant se face referire la o deficienţă funcţională accentuată de 75%. Împrejurarea că decizia medicală este supusă revizuirii la 12 luni nu echivalează cu un caracter temporar al invalidităţii, de vreme ce una dintre afecţiunile suferite - pierderea vederii la ochiul drept - are caracter definitiv.

Procedând la soluţionarea cauzei, specifică prin obiectul său, în circumstanţele expuse, prima instanţă nu a realizat o analiză completă şi obiectivă a situaţiei de fapt, impunându-se casarea hotărârii recurate şi trimiterea cauzei spre rejudecare la aceeaşi instanţă.

7. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

În raport de considerentele expuse, în baza art. 20 din Legea nr. 554/2004 şi art. 497 C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursurile declarate, va casa sentinţa recurată şi va trimite cauza spre rejudecare la aceeaşi instanţă.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursurile declarate de recurentul-reclamant A. şi de recurentul-pârât Fondul de Garantare a Asiguraţilor, împotriva sentinţei nr. 1254 din 16 martie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează sentinţa recurată şi trimite cauza spre rejudecare, aceleiaşi instanţe.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 17 iunie 2020.