Claw-back contribution validity despite expired medicine batches: burden of proof for time lag between acquisition and consumption under O.U.G. 77/2011

Şedinţa publică din data de 28 mai 2020

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII a contencios administrativ şi fiscal, la data de 6.03.2014, sub nr. x reclamanta S.C. A. S.A. a solicitat în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate anularea Notificării nr. x/31.10.2013 transmisă de către CNAS prin care i-au fost comunicate datele necesare în vederea stabilirii, declarării şi achitării contribuţiei claw-back aferente trimestrului III al anului 2013, precum şi anularea adresei nr. x/29.11.2013 prin care CNAS a "răspuns" contestaţiei administrative.

2. Hotărârea primei instanţe

Prin sentinţa nr. 752 din 21 februarie 2018 Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal a admis în parte acţiunea reclamantei A. S.A. formulată în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, a anulat în parte Notificarea x/31.10.2013 şi adresa de soluţionare a contestaţiei cu privire la pct. 2 al notificării referitor la consumul de medicamente pentru trimestrul III 2013, suportat din FNUASS şi bugetul MS aferent vânzărilor plătitorului de contribuţie.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva acestei sentinţe, în condiţiile art. 483 C. proc. civ., a formulat recurs pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate solicitând în temeiul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. admiterea recursului aşa cum a fost formulat.

Recurenta-pârâtă arată că sentinţa atacată este nelegală, deoarece nu a ţinut seama că toate codurile medicamentelor enumerate la pct. a) din acţiunea intimatei-reclamante pentru care aceasta susţine că APP-urile medicamentelor respective şi-au încetat efectele încă din anul 2011, se regăsesc în documentul depus de S.C. A. S.A., în baza prevederilor art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, referitor la lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială, însuşită de reclamantă şi sunt prevăzute la poziţiile 12, 13, 14, 33, 34, 35, 71, 95 şi 130 din listă.

Instanţa de fond nu a avut în vedere faptul că există posibilitatea ca între data de achiziţie a medicamentului de către furnizorul de medicamente/furnizorul de servicii medicale şi data de eliberare către pacient (consum) să existe un decalaj de timp.

Referitor la medicamentul Juverital 36 mg. - W55054001, pentru care intimata-reclamantă a susţinut că ultimele loturi care au fost puse pe piaţă şi-au încetat valabilitatea încă din anul 2012, se arată că acesta a avut preţ în CANAMED, inclusiv pentru trimestrul III/2013, astfel încât, în baza APP şi a deciziei de preţ, medicamentul a îndeplinit condiţiile legale de comercializare pe teritoriul României, de încadrare în categoriile de medicamente prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 şi respectiv de achiziţie de către distribuitorii finali, asimilaţi canalelor de eliberare din O.U.G. nr. 77/2011 şi raportate în consumul centralizat de medicamente.

În ceea ce priveşte celelalte coduri CIM, pentru care intimata-reclamantă a susţinut că au avut termenul de valabilitate expirat la începutul perioadei de referinţă, recurenta-pârâtă arată că au fost declarate în conformitate cu prevederile art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, în declaraţie fiind incluse chiar şi medicamentele codificate cu cod CIM W41895001 şi W42839001, pentru care s-a susţinut că ultimele loturi puse pe piaţă şi-au încetat valabilitatea în anul 2010 (poziţiile 17 şi 87).

O.U.G. nr. 77/2011 nu prevede obligaţia recurentei-pârâte de a urmări trasabilitatea produselor şi nici a canalelor de eliberare de a raporta date legate de trasabilitate, astfel că nu poate verifica afirmaţia legată de încetarea valabilităţii ultimei serii de fabricaţie pentru fiecare produs în parte.

Medicamentele prevăzute la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, eliberate prin canalele de eliberare menţionate la art. 5 alin. (4) - farmacii cu circuit deschis, unităţi sanitare cu paturi, centre de dializă - şi raportate lunar de către acestea, pot proveni din stocurile anterioare, din stocurile şi achiziţia curentă sau doar din achiziţia curentă.

Din coroborarea prevederilor art. 1 cu art. 3 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011, modificată şi completată, nu reiese superpozabilitatea consumului valoric total trimestrial de medicamente cu datele de vânzări ale fiecărui plătitor de contribuţie doar din trimestrul de referinţă.

Instanţa de fond a apreciat în mod greşit faptul că nu s-au făcut apărări punctuale şi nu au fost combătute susţinerile reclamantei, însă pentru fiecare medicament s-a precizat că acestea au fost raportate de către canalele de eliberare la casele de asigurări de sănătate ca medicamente eliberate pacienţilor în trimestrul III/2013 şi se regăsesc în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţie.

Cu privire la codurile ce nu se regăsesc în declaraţie, acestea se află în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţie trimestrială înregistrată de intimata-reclamantă la CNAS, deşi ulterior depunerii declaraţiei, reclamanta nu a mai respectat modelul solicitat, astfel că nu s-au precizat codurile CIM corespunzătoare.

Mai susţine recurenta-pârâtă că a depus la dosar o situaţie detaliată a consumului de medicamente la nivel de furnizori de servicii medicale/medicamente, pentru fiecare cod CIM.

II. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi asupra recursului

Analiza motivelor de casare

În privinţa criticilor ce au ca obiect codurile medicamentelor enumerate în tabelul de la pct. a) din acţiunea reclamantei, prin care atât aceasta, cât şi instanţa de fond susţin că APP-urile medicamentelor şi-au încetat efectele încă din anul 2011 (poziţiile 12, 13, 14, 33, 34, 71, 95 şi 130) din actele dosarului, reiese faptul că se regăsesc în documentele depuse de societate în temeiul prevederilor art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, pentru trimetrul III/2013.

Astfel cum a constatat şi prima instanţă, codurile medicamentelor figurează la nivelul trim. III/2013 în CANAMED.

Unicul motiv pentru care instanţa de fond a înlăturat aceste medicamente din cuprinsul actelor contestate este acela al datei expirării loturilor vândute, respectiv 2010 - decembrie 2011, octombrie 2012 şi decembrie 2012.

Faptul expirării valabilităţii medicamentelor la o anumită dată nu poate justifica prin ea însăşi excluderea acestora din lista, deoarece intimata-reclamantă le-a inclus în cuprinsul notificării, acestea au preţ în CANAMED pentru perioada analizată şi consumul acestora a fost raportat de canalele de eliberare.

Este ştiut faptul că există un decalaj între data achiziţiei medicamentelor şi data de eliberare pentru consum, astfel că împrejurarea nu trebuie probată, astfel cum a reţinut prima instanţă.

Cu privire la medicamentul Juverital 36 mg. - W 55054001, aflat la poziţia 67, raţionamentul este identic, acesta este trecut în lista medicamentelor, are preţ în CANAMED pentru trimestrul III 2013 şi a fost raportat de către canelele de eliberare prevăzute de O.U.G. nr. 77/2011.

De asemenea, prevederile O.U.G. nr. 77/2011 nu conţin obligaţia recurentei-pârâte de a verifica afirmaţiile legate de încetarea valabilităţii ultimei serii de fabricaţie pentru fiecare cod în parte sau de a urmări trasabilitatea produselor.

Medicamentele în cauză au fost raportate ca fiind eliberate prin canelele de eliberare menţionate la art. 5 alin. (4) din O.U.G. nr. 77/2011 şi acestea provin şi din stocurile anterioare, dar şi din achiziţiile curente, astfel că nu există o suprapunere între consumul valoric total înregistrat şi datele de vânzare ale plătitorului de contribuţie.

Din actele dosarului rezultă că toate medicamentele pentru care se datorează contribuţie (T3/2013) au fost raportate de către canalele de eliberare la canalele de asigurări de sănătate judeţene, ca medicamente eliberate pacienţilor şi se regăsesc în declaraţia privind medicamentele pentru care se datorează contribuţia astfel cum a fost depusă de intimata-reclamantă.

Faţă de acestea, Înalta Curte reţine că apărările pârâtei au fost efectuate în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare şi în raport de competenţa conferită de lege, astfel că reclamanta avea obligaţia să dovedească afirmaţiile sale ca reale, în ceea ce priveşte imposibilitatea ca medicamentele în discuţie să fie raportate ca fiind eliberate pentru consum în trimestrul III/2013, avându-se în vedere existenţa unui decalaj între achiziţie şi consum.

Întrucât din cuprinsul actelor de raportare, aceste medicamente figurează pentru trimestrul III/2013, iar datele referitoare la consumul de medicamente pe fiecare canal de eliberare, circuit deschis/închis, datele consumului total de medicamente pe fiecare cod CIM nu s-au dovedit a fi false, Înalta Curte apreciază că actele administrative atacate sunt legal întocmite.

În concluzie, în temeiul art. 496 C. proc. civ., coroborate cu art. 20 din Legea nr. 554/2004, modificată şi completată, se va admite recursul declarat, se va casa sentinţa şi, în rejudecare, urmează să se respingă acţiunea ca neîntemeiată.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul formulat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinţei nr. 752 din 21 februarie 2018 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează sentinţa recurată şi, rejudecând, respinge acţiunea, ca neîntemeiată.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 28 mai 2020.