Payment of excess medical services under insurance contracts: contractual force versus statutory health rights and proof of debt

Şedinţa publică din data de 28 ianuarie 2020

Din actele şi lucrările dosarului, constată următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul Judecătoriei Rădăuţi, sub dosar nr. x/2016 din 19 ianuarie 2016, reclamantul Spitalul Municipal Sfinţii Doctori Cosma şi Damian Rădăuţi a chemat în judecată pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava (CAS Suceava) solicitând, ca prin hotărârea ce se va pronunţa, să se dispună obligarea acesteia la plata sumei de 8.169.410 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contractelor încheiate în anii 2012, 2013, 2014 şi nedecontate de CAS Suceava.

Prin sentinţa civilă nr. 1554/2016 din 26 mai 2016, Judecătoria Rădăuţi a declinat competenţa soluţionării cauzei în favoarea Tribunalului Suceava, secţia Civilă.

Prin încheierea din 16 septembrie 2016, pronunţată de Tribunalul Suceava, secţia I civilă, în dosarul nr. x/2016, instanţa a admis excepţia necompetenţei sale funcţionale şi a trimis cauza spre competentă soluţionare secţiei a II-a Civile din cadrul Tribunalului Suceava.

Prin sentinţa nr. 355 din 17 octombrie 2016, Tribunalul Suceava, secţia a II-a civilă a respins ca neîntemeiată cererea reclamantului.

Împotriva acestei sentinţe a declarat apel reclamantul Spitalul Municipal Sfinţii Doctori Cosma şi Damian Rădăuţi.

Curtea de Apel Suceava, secţia a II-a civilă, prin decizia nr. 81 din 24 februarie 2017, a respins ca nefondat apelul declarat de reclamant, decizia fiind atacată cu recurs.

Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia a II-a civilă, prin decizia nr. 1837 din 7 decembrie 2017, a admis recursul reclamantului şi a casat decizia atacată pentru încălcarea prevederilor art. 208, art. 217 şi art. 218 din Legea nr. 95/2006, ale art. 16 din Constituţia României, art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului şi art. 14 din CEDO, cu trimiterea cauzei pentru rejudecarea aceleiaşi instanţe.

Dosarul a fost reînregistrat la Curtea de Apel Suceava, secţia a II-a civilă sub nr. x/2016 din 20.03.2018.

În rejudecare, prin decizia nr. 144 din 27 aprilie 2018, Curtea de Apel Suceava, secţia a II-a civilă a admis apelul declarat de reclamantul Spitalul Municipal Sfinţii Doctori Cosma şi Damian Rădăuţi împotriva sentinţei nr. 355 din 17 octombrie 2016 a Tribunalului Suceava, secţia a II-a civilă; a schimbat în totalitate sentinţa civilă nr. 355 din 17 octombrie 2016 a Tribunalului Suceava, secţia a II-a civilă, în sensul admiterii acţiunii civile formulate de reclamant şi, în consecinţă, a fost obligată pârâta CAS Suceava să plătească reclamantului suma de 8.169.410 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate peste valoarea contactelor încheiate în anii 2012, 2013 şi 2014 şi nedecontate de CAS Suceava.

În motivarea acestei decizii, cu referire la cuantumul despăgubirilor, instanţa de apel a reţinut că prin raportul de control privind verificarea efectuată la nivelul Spitalului Municipal Sfinţii Doctori Cosma şi Damian Rădăuţi, de către Corpul de control al Ministerului Sănătăţii nr. 7189/7.07.2015, s-a statuat atât asupra prestării efective a serviciilor medicale pretinse peste valoarea contractelor încheiate în anii 2012, 2013 şi 2014, cât şi cu privire la cuantumul acestor servicii, situat la nivelul sumei totale de 8.169.410 RON.

Cum concluziile actului de control nu au fost desfiinţate pe calea contestaţiei administrative, instanţa de apel a apreciat că acestea se bucură de prezumţia de legalitate, respectiv de autenticitate şi veridicitate, nerăsturnată în faţa instanţei de pârâta CAS Suceava, deşi sarcina probei îi revenea acesteia.

Totodată, s-a mai reţinut că, exprimându-şi poziţia procesuală prin întâmpinările formulate atât în faţa primei instanţe cât şi în apel, pârâta nu a contestat nici efectuarea serviciilor de către reclamant peste valoarea contractului şi nici cuantumul acestor servicii pretinse pe calea acestei acţiuni, ci însăşi îndreptăţirea acestuia la încasarea contravalorii serviciilor medicale ce exced prevederilor contractuale, susţinere care nu mai poate fi repusă în discuţie, fiind lipsită de relevanţă în acest stadiu al procesului.

La 25 iunie 2018, pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava a declarat recurs împotriva deciziei nr. 144 din 27 aprilie 2018 pronunţată de Curtea de Apel Suceava, secţia a II-a civilă.

În motivarea recursului, recurenta-pârâtă a susţinut că instanţa de apel s-a pronunţat asupra raporturilor cetăţenilor, atunci când a soluţionat litigiul pendinte şi nu a judecat fondul cauzei prin prisma prevederilor contractuale care stau la baza raportului juridic încheiat între părţi.

Contractele de furnizare a serviciilor spitaliceşti încheiate între Casa de Asigurări de Sănătate Suceava şi Spitalul Municipal Sfinţii Doctori Cosma şi Damian Rădăuţi pentru perioada 2012-2014 au la bază un contract-cadru reglementat prin hotărâre de guvern şi au fost încheiate conform prevederilor legale, în urma negocierii bugetului, au fost semnate, însuşite şi necontestate la vremea respectivă, arată recurenta. Totodată, aceste contracte nu au fost întregite prin acte adiţionale care să aibă ca obiect sume care să depăşească valoarea din contract, ca urmare a acestor servicii medicale.

Recurenta-pârâtă a subliniat că dispoziţiile art. 6 alin. (1) din Ordinul M.S. nr. 1043/2010 prevăd că serviciile medicale prestate peste valoarea contractată se facturează distinct şi se plătesc în condiţiile suplimentării, prin act adiţional, a contractului încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate. În acest sens, instanţa de apel, prin decizia nr. 81 din 24 februarie 2017, a apreciat că aceste servicii trebuiau facturate disctinct pe măsura efectuării lor şi nu printr-o factură unică depusă pentru o perioadă de 1-3 ani.

În accepţiunea recurentei, o astfel de pretenţie solicitată în anul 2015, prin adresa nr. x/03.08.2015, care nu cuprinde o detaliere a serviciilor medicale pentru anii 2012, 2013 şi 2014 aşa cum prevede legislaţia în materie, nu poate fi admisă.

Aspectele reţinute de instanţa de apel, în rejudecare, referitoare la sarcina probei în ceea ce priveşte concluziile actului de control, care nu au fost desfiinţate pe calea contestaţiei administrative, sunt nefondate, în opinia pârâtei, întrucât o astfel de acţiune ar fi fost respinsă pe excepţia lipsei calităţii procesuale a Casei de Asigurări de Sănătate Suceava.

Recurenta-pârâtă a mai învederat că instanţa trebuie să aibă în vedere şi dispoziţiile art. 1270 alin. (1) C. civ., precum şi art. 6 alin. (2) din anexa la Ordinul M.S. nr. 1043/2010, în accepţiunea sa, drepturile pretinse putând fi valorificate în condiţiile permise de acest din urmă text de lege.

În ipoteza rămânerii definitive a deciziei nr. 144/2018, recurenta apreciază că s-ar crea un precedent, în sensul în care orice unitate, indiferent de bugetul alocat, ar abuza de această hotărâre şi ar prezenta la nesfârşit facturi, chiar şi după perioada de contract, spre a fi decontate, astfel încât prevederile legale cu privire la încheierea contractului şi normele metodologice de aplicare nu ar mai fi respectate.

Totodată, pârâta a învederat că, în cauză, s-a admis o cerere fără ca valoarea obiectului să fie detaliată şi probată prin documente care să reflecte realizarea acestor servicii medicale şi modul de calcul prin care s-a ajuns la determinarea valorii, cu indicarea înscrisurilor corespunzătoare, nefiind astfel îndeplinite condiţiile de admisibilitate ale cererii prevăzute art. 194 lit. c) din C. proc. civ.

În opinia recurentei-pârâte, invocarea unor principii generale privind beneficiile ocrotirii sănătăţii cetăţenilor/pacienţilor în favoarea unităţii spitaliceşti care nu respectă prevederile legale, nu pot fi reţinute peste principiul forţei obligatorii a contractului.

Pentru motivele arătate, recurenta-pârâtă a solicitat casarea în totalitate a deciziei atacate, pentru neîndeplinirea prevederilor art. 425 C. proc. civ., hotărârea recurată fiind nelegală şi netemeinică, în raport cu obiectul dedus judecăţii.

Prin întâmpinarea depusă, intimatul-reclamant a solicitat respingerea recursului, în principal ca nemotivat, iar în subsidiar ca neîntemeiat, cu consecinţa menţinerii deciziei recurate ca fiind legală şi temeinică.

Intimatul a învederat că motivele de casare invocate de recurentă şi dezvoltarea acestora nu se încadrează în motivele prevăzute de art. 488 C. proc. civ. şi, pe cale de consecinţă, a solicitat instanţei să analizeze posibilitatea aplicării prevederilor art. 493 alin. (5) C. proc. civ.

Pe fondul cauzei, intimatul-reclamant a susţinut, în esenţă, că refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea din contract nu constituie decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind, în realitate, o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii asiguratului.

La 26 septembrie 2018, recurenta-pârâtă a depus la dosar răspuns la întâmpinare, prin care a solicitat respingerea apărărilor invocate de intimat prin întâmpinare şi admiterea recursului, astfel cum a fost formulat.

Înalta Curte, în temeiul art. 493 alin. (2) C. proc. civ., a dispus efectuarea raportului asupra admisibilităţii în principiu a recursului, iar prin încheierea din 2 aprilie 2019 s-a dispus comunicarea raportului către părţi.

Prin punctul de vedere la raport, recurenta-pârâtă a solicitat admiterea recursului, reiterând motivele din cerere.

Intimatul-reclamant, prin punctul de vedere la raport, a invocat excepţia nulităţii recursului formulat de CAS Suceva, apreciind că motivele de recurs nu se încadrează în motivele de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) C. proc. civ.. De asemenea, a solicitat respingerea recursului, în principal ca nemotivat şi în subsidiar ca neîntemeiat.

Prin încheierea din 15 octombrie 2019, Înalta Curte, constituită în completul de filtru, a respins excepţia nulităţii recursului, invocată de intimatul-reclamant Spitalul Municipal Sfinţii Doctori Cosma şi Damian Rădăuţi, a admis în principiu recursul şi a fixat termen în şedinţă publică, pentru soluţionarea acestuia.

Analizând recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava, în raport de criticile formulate, în limitele controlului de legalitate şi a temeiurilor de drept invocate, Înalta Curte apreciază că acesta este fondat şi urmează a fi admis, pentru următoarele considerente:

Recurenta-pârâtă invocă lipsa unei judecăţi a fondului cauzei de către instanţa de apel, prin prisma prevederilor contractuale care stau la baza raportului juridic între părţile în litigiu, respectiv a art. 1270 alin. (1) C. civ., precum şi a dispoziţiilor Ordinului nr. 1043/2010 al Ministrului Sănătăţii, de asemenea, nerespectarea dispoziţiilor art. 425 C. proc. civ. privind motivarea hotărârii, motive de nelegalitate circumscrise dispoziţiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 din C. proc. civ.

Obiectul litigiului îl formează plata sumei de 8.169.410 RON, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale realizate de intimata-reclamantă peste valoarea contractelor încheiate în anii 2012, 2013, 2014 şi nedecontate de Casa de Asigurări de Sănătate Suceava.

Prin decizia atacată cu recurs, a fost admis apelul reclamantei şi a fost schimbată sentinţa primei instanţe, acţiunea fiind admisă aşa cum a fost formulată.

Instanţa de apel a soluţionat apelul reclamantului, în condiţiile art. 501 alin. (3) din C. proc. civ. după casare, în limitele deciziei de casare şi ţinând seama de toate motivele invocate înaintea instanţei a cărei hotărâre a fost casată.

Potrivit art. 501 alin. (1) din C. proc. civ., hotărârea instanţei de recurs asupra problemelor de drept dezlegate era obligatorie. Cu toate acestea, instanţei de apel îi revenea obligaţia atât de a verifica stabilirea situaţiei de fapt deduse judecăţii în rejudecarea fondului, cât şi de a efectua controlul judiciar asupra măsurii în care normele de drept material privind dreptul creditorului la îndeplinirea obligaţiei erau aplicabile speţei, analiză ce lipseşte din hotărârea recurată, cu consecinţa unei analize incomplete a fondului şi a unei motivări insuficiente, motive de recurs prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 din C. proc. civ.

In temeiul dispoziţiilor art. 1270 din C. civ., contractul are forţă obligatorie pentru părţi, cu urmarea că în soluţionarea unui litigiu referitor la executarea obligaţiilor contractuale, instanţa nu poate să dispună decât executarea obligaţiilor în limitele stabilite prin contract.

Prin decizia nr. 1837 din 7 decembrie 2017 a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, secţia a II-a civilă, s-a reţinut că instanţele devolutive au efectuat o analiză insuficientă a cauzei, limitându-se la aplicarea principiului forţei obligatorii a contractului, potrivit adagiului "pacta sunt servanda".

Problema de drept considerată hotărâtoare pentru soluţionarea pricinii a fost stabilirea existenţei obligaţiei din partea pârâtei, de a plăti contravaloarea tuturor serviciilor medicale suplimentare care au depăşit prevederile contractuale.

Instanţa de recurs a concluzionat, din perspectiva Legii nr. 95/2006, a art. 16 din Constituţia României, a art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, precum şi a art. 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, că refuzul de a deconta serviciile medicale peste valoarea din contract nu constituia decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind, în realitate, o încălcare a dreptului la ocrotirea sănătăţii asiguratului.

Prin urmare, nu mai era posibilă readucerea în dezbaterea judiciară, în virtutea acestor dezlegări jurisdicţionale din interiorul procesului, a apărărilor privind depăşirea pragurilor valorice stabilite prin contractul încheiat de părţile în litigiu şi nici în legătură cu lipsa unui act adiţional care să justifice decontarea cheltuielilor suplimentare, în virtutea dispoziţiilor art. 1272 din ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ C. civ.

Cu toate acestea, instanţa de recurs nu a tranşat şi existenţa obligaţiei de plată în sarcina recurentei-pârâte, cum greşit motivează instanţa de apel, cauza fiind trimisă spre rejudecare cu îndrumările obligatorii de a se avea în vedere obiectul cererii de chemare în judecată, temeiul de drept invocat şi, în funcţie de acesta, aplicarea dispoziţiilor legale incidente, îndrumări cărora instanţa de apel, în rejudecarea cauzei, nu s-a conformat.

Apelanta-reclamantă susţinea prin motivele de apel că factura nr. x din 27 iulie 2015 priveşte suma de 8.169.410 RON, reprezentând servicii spitaliceşti DRG efectuate în perioada 2012 - 2014, peste valoarea contractelor încheiate în această perioadă.

Apărările intimatei-pârâte din întâmpinarea depusă în apel, în legătură cu depăşirea prevederilor contractuale necesitau analiza în legătură cu temeiul contractual al pretenţiilor reclamantei, fiind invocate prevederile contractului S 8800.1.16 din 27 aprilie 2015, întrucât în discuţie erau activităţi desfăşurate într-o altă perioadă, urmând a se stabili, sub aspectul naturii cheltuielilor supuse decontării, dacă erau formate din servicii medicale acordate asiguraţilor, care formau obiectul acordului cu casa de asigurări de sănătate şi dacă, în virtutea acestei convenţii, erau dovedite cu facturile şi documentele însoţitoare, potrivit clauzelor contractuale.

Instanţei de apel îi revenea sarcina de a lămuri toate aceste împrejurări de fapt şi de drept esenţiale pentru pronunţarea unei soluţii legale şi temeinice, care nu primiseră o rezolvare nici la prima instanţă.

Concluziile instanţei de apel privind temeinicia pretenţiilor reclamantei se bazează exclusiv pe Raportul de control efectuat de Ministerul Sănătăţii prin Corpul de Control, nr. 7189 din 7 iulie 2015.

Instanţa de apel ignoră temeiul contractual al pretenţiilor formulate şi concluziile controlului. Acestea se referă la culpa reclamantului pentru neîndeplinirea obligaţiilor ce reveneau Spitalului Municipal "Sf. Doctori Cosma şi Damian" Rădăuţi, de a include în bugetul de venituri şi cheltuieli şi de a raporta, prin situaţiile financiare încheiate la sfârşitul anului veniturile şi serviciile medicale la nivelul anilor 2012, 2013, 2014, în temeiul Ordinului Ministerul Sănătăţii nr. 1043/2010.

Rezultă că necontestarea concluziilor acestui raport de către reclamant nu îi putea fi opusă recurentei-pârâte. Constatările organelor cu atribuţii de control şi măsurile dispuse erau obligatorii exclusiv pentru entitatea controlată şi raportul de control nu constituia, prin el însuşi, izvorul creanţei de 8.169.410 RON.

Prin urmare, sunt fondate criticile recurentei, în sensul că lipseşte analiza instanţei de apel asupra temeiului drepturilor şi obligaţiilor părţilor, a modalităţilor plăţii şi a elementelor răspunderii contractuale, fiind incidente motivele de nelegalitate prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 6 şi 8 din C. proc. civ.

Pentru aceste considerente, în temeiul art. 497 din C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul declarat de recurenta-pârâtă împotriva deciziei civile nr. 144 din 27 aprilie 2018 pronunţată de Curtea de Apel Suceava, secţia a II-a civilă, care va fi casată şi se va dispune trimiterea cauzei spre o nouă judecată a apelului reclamantei aceleiaşi instanţe, cu aplicarea dispoziţiilor art. 501 C. proc. civ.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Suceava împotriva deciziei civile nr. 144 din 27 aprilie 2018, pronunţată de Curtea de Apel Suceava, secţia a II-a civilă, pe care o casează şi dispune trimiterea cauzei spre o nouă judecată aceleiaşi instanţe.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 28 ianuarie 2020.