Unjust enrichment barred in healthcare reimbursement disputes where contractual liability provides an alternative remedy

Şedinţa publică din data de 3 iunie 2020

Deliberând asupra cauzei civile de faţă şi văzând dispoziţiile art. 499 C. proc. civ., constată următoarele:

1. Obiectul cererii de chemare în judecată:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Cluj, secţia civilă, la data de 12 februarie 2018, sub nr. x/2018, reclamanta A. S.R.L. a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj, obligarea pârâtei, în temeiul principiului îmbogăţirii fără justă cauză, la plata sumei totale de 2.297.839.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor, validate de către pârâtă, dar care nu au fost decontate de aceasta, respectiv:

I. suma de 186.957.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de reclamantă în perioada ianuarie- martie 2015;

II. suma de 171.448.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de reclamantă în luna iunie 2015;

III. suma de 1.273.600.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de reclamantă în perioada septembrie- noiembrie 2016;

IV. suma de 513.920.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de reclamantă în luna martie 2017;

V. suma de 103.474.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de reclamantă în perioada ianuarie- martie 2017 şi

VI. suma de 48.440.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de reclamantă în perioada aprilie- decembrie 2017.

În temeiul dispoziţiilor art. 453 C. proc. civ., reclamanta a solicitat obligarea pârâtei la plata cheltuielilor de judecată.

În drept, au fost invocate prevederile art. 194 C. proc. civ., art. 1345 şi următoarele din C. civ., Legea nr. 95/2006 şi H.G nr. 400/2014.

Pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea cererii de chemare în judecată, ca neîntemeiată.

2. Hotărârea pronunţată în primă instanţă:

Prin sentinţa civilă nr. 324/17 iulie 2018, Tribunalul Cluj, secţia civilă a respins cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta S.C. A. S.R.L., împotriva pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj, având ca obiect îmbogăţire fără justă cauză, astfel cum a fost precizată.

3. Hotărârea pronunţată în apel:

Împotriva acestei sentinţe a declarat apel reclamanta A. S.R.L., solicitând admiterea apelului, schimbarea sentinţei apelate, iar, pe fond, admiterea cererii de chemare în judecată, astfel cum a fost precizată, cu consecinţa obligării pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj la plata către apelantă, în temeiul principiului îmbogăţirii fără justă cauză, a sumei totale de 2.393.430,40 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de către reclamantă, validate de către pârâtă, dar care nu au fost decontate de aceasta, respectiv: suma de 186.957,40 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de către reclamantă în perioada ianuarie - martie 2015; suma de 267.448.00 de RON reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de către reclamantă în luna iunie 2015; suma de 1.273.600,00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de către reclamantă în septembrie - noiembrie 2016; suma de 513.920,00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de radioterapie acordate asiguraţilor de către reclamantă în luna martie 2017; suma de 103.209,00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în perioada ianuarie - martie 2017 şi suma de 48.296.00 de RON, reprezentând contravaloarea serviciilor de spitalizare de zi acordate asiguraţilor de către reclamantă în perioada aprilie - decembrie 2017.

Pârâta Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea apelului.

Prin decizia nr. 71/A din 10 aprilie 2019, Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă a respins, ca nefondat, apelul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva sentinţei civile nr. 324/17 iulie 2018, pronunţată de Tribunalul Cluj.

4. Calea de atac exercitată în cauză:

Împotriva acestei decizii a declarat recurs reclamanta A. S.R.L., criticând soluţia pentru nelegalitate.

Aceasta a solicitat admiterea recursului, modificarea în tot a deciziei recurate, în sensul admiterii apelului, iar, pe fond, admiterea cererii de chemare în judecată, astfel cum a fost precizată, şi obligarea pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj, la plata sumei totale de 2.393.430,40 de RON, în temeiul principiului îmbogăţirii fără justă cauză.

În dezvoltarea motivelor de recurs, întemeiate pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta-reclamantă a arătat că decizia atacată a fost pronunţată cu încălcarea, respectiv cu aplicarea greşită a prevederilor art. 205, art. 255 şi art. 256 din Legea nr. 95/2006, ale art. 6 din H.G. nr. 400/2014, precum şi ale art. 1348 C. civ.

A susţinut recurenta-reclamantă că, pentru a respinge apelul, Curtea de Apel Cluj a reţinut că o condiţie specifică pentru exercitarea acţiunii întemeiate pe îmbogăţirea fără justă cauză, cerută pentru ca persoana păgubită să fie îndreptăţită să solicite restituirea, o reprezintă inexistenţa unei alte acţiuni pentru a obţine restituirea; în speţă, instanţa de apel a apreciat că recurenta-reclamantă avea la îndemână o altă acţiune, respectiv cea întemeiată pe răspunderea contractuală.

Astfel, recurenta-reclamantă a învederată că înscrisurile care atestă raporturile contractuale derulate cu casa de asigurări de sănătate în perioada de referinţă au fost depuse la dosarul cauzei pentru a se determina, din totalul serviciilor medicale prestate, câte servicii au fost prestate în afara cadrului contractual, pe baza unui calcul matematic de scădere a serviciilor decontate în temeiul contractelor de furnizare din totalul serviciilor prestate.

Însă, serviciile medicale a căror contravaloare este solicitată în speţă nu au temei contractual, intimata-pârâtă susţinând constant că în cazul serviciilor medicale ce fac obiectul prezentei cauze nu a existat voinţa Casei de Asigurări de Sănătate Cluj pentru încheierea actelor adiţionale de suplimentare a sumei contractate, deşi este "real că serviciile au fost prestate".

În opinia recurentei, aceste susţineri evidenţiază faptul că serviciile medicale a căror contravaloare este solicitată în cauză sunt extracontractuale; contrar celor reţinute de către instanţa de apel, nu există temei contractual pentru recuperarea lor.

A arătat recurenta-reclamantă că a prestat acelaşi tip de servicii medicale precum cele din contractele cu intimata-pârâtă, dar şi faptul că, în virtutea prevederilor legale în materia furnizării de servicii medicale, relaţiile dintre furnizorii de servicii şi casa de asigurări de sănătate sunt relaţii contractuale de natură civilă, iar acest lucru echivalează cu întemeierea pretenţiilor pe contractele încheiate între părţi. Dar, în privinţa serviciilor medicale ce fac obiectul prezentei cauze, chiar intimata-pârâtă a susţinut că sunt "servicii prestate peste valoarea din contracte", respectiv că dispoziţiile contractuale nu îi permit să deconteze serviciile decât în limita valorii contractuale, deşi nu neagă că acestea au fost prestate şi validate.

Prin urmare, serviciile prestate în afara contractului, recunoscute ca atare de către intimata-pârâtă, nu pot fi aceleaşi cu cele prestate în limitele contractului.

În plus, reglementarea legală a raporturilor contractuale dintre furnizorii de servicii şi casele de asigurări de sănătate nu presupune că, între părţi, nu pot fi recunoscute şi raporturi cu caracter extracontractual, care au fost generate de casa de asigurări de sănătate. Astfel, intimata-pârâtă a validat serviciile medicale prestate peste valoarea contractuală, fără ca un atare demers să fie urmat de încheierea de acte adiţionale, ceea ce a determinat rămânerea serviciilor prestate în afara cadrului contractual.

A învederat, de asemenea, recurenta-reclamantă că, prin validarea serviciilor medicale, casa de asigurări de sănătate a determinat stabilirea unor raporturi cu furnizorul de servicii. Aceasta este singura care deţine accesul la "creditele bugetare aferente acţiunilor multianuale", la care se face referire în dispoziţiile legale invocate de către instanţa de apel (art. 6 din H.G. nr. 400/2014), astfel că a cunoscut faptul că nu va putea să deconteze serviciile validate, care au profitat asiguraţilor săi.

Or, chiar în ipoteza unei acţiuni întemeiate pe răspunderea contractuală, intimata-pârâtă se poate apăra invocând prevederile legale care stabilesc că "plăţile sunt aferente angajamentelor efectuate în limita creditelor de angajament aprobate", angajamente la care furnizorul de servicii nu are acces.

A conchis recurenta-reclamantă că, prin invocarea strictă a reglementării raporturilor contractuale dintre furnizorii de servicii şi casele de asigurări de sănătate, instanţa de apel a omis faptul că în contractele cu casa de asigurări de sănătate există inserată o clauză potrivit căreia:

"efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nicio obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate"; prin urmare, este exclus orice demers contractual pentru recuperarea contravalorii serviciilor medicale prestate şi validate în mod expres de către casa de asigurări de sănătate. Cu toate acestea, instanţa de fond a refuzat să analizeze temeinicia susţinerilor legate de temeiul extracontractual al pretenţiilor, motivat strict de faptul că, în mod generic, raporturile furnizorilor de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate sunt raporturi contractuale.

Pentru aceste considerente, recurenta-reclamantă a solicitat să se constate că serviciile medicale solicitate prin cererea de chemare în judecată sunt servicii extracontractuale, astfel că dispoziţiile legale în materia furnizării serviciilor medicale sunt inaplicabile prezentei cauze.

În dezvoltarea criticilor prin care a susţinut că hotărârea a fost pronunţată cu încălcarea/aplicarea greşită a prevederilor art. 1348 din C. civ., recurenta-reclamantă a mai arătat că, în finalul motivării, deşi face referire la toate condiţiile necesare pentru admiterea acţiunii întemeiate pe îmbogăţirea fără justă cauză, instanţa de apel a concluzionat că:

"în cauză sunt pe deplin incidente prevederile art. 1348 C. civ., care consacră caracterul subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză".

În opinia recurentei-reclamante, indicarea celorlalte condiţii de exercitare a actio de in rem verso are caracter pur teoretic, deoarece instanţa de apel nu a reţinut că nu ar exista o îmbogăţire a unui patrimoniu în detrimentul celuilalt patrimoniu sau că îmbogăţirea ar fi rezultatul unui fapt al celui îmbogăţit ori că ar exista o obligaţie contractuală valabilă între părţile raportului juridic.

A susţinut recurenta că, în ceea ce priveşte caracterul subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză, instanţa de apel a apreciat că reclamanta "are la îndemână o altă acţiune, întemeiată pe răspunderea contractuală, răspundere antrenată în temeiul contractelor încheiate între părţi şi a actelor normative speciale în domeniu".

Însă, acest argument nu poate fi primit, având în vedere că serviciile ce fac obiectul cauzei sunt extracontractuale, iar dispoziţiile din contractele încheiate între părţi exclud expres posibilitatea atragerii răspunderii casei de asigurări de sănătate.

În plus, în cauză, instanţa de fond a respins, ca neîntemeiată, excepţia inadmisibilităţii acţiunii întemeiate pe îmbogăţirea fără justă cauză, prin încheierea din data de 26 aprilie 2018, admiţând faptul că reclamanta nu are altă cale de recuperare a sumelor. Or, soluţia dată excepţiei inadmisibilităţii, nefiind atacată în condiţiile legii, are autoritate de lucru judecat în ceea ce priveşte lipsa caracterului subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză promovate în speţă.

Sub un alt aspect, recurenta-reclamantă a arătat că soluţia dată de instanţa de apel este în disonanţă cu poziţia procesuală a intimatei-pârâte, care a arătat faptul că serviciile sunt prestate, iar reclamanta este îndreptăţită să încaseze contravaloarea lor, dar Casa de Asigurări de Sănătate Cluj nu poate achita aceste sume, întrucât nu are temei contractual, iar validarea de către programul Sistemul Informativ Unic Integrat nu poate determina prin ea însăşi obligaţia de plată în sarcina intimatei-pârâte.

Totodată, s-a omis faptul că intimata-pârâtă a validat serviciile prestate peste prevederile contractuale, deşi putea şi trebuia să semnaleze, în timp real, faptul că serviciile de radioterapie raportate au depăşit valoarea alocată reclamantei şi că nu va putea dispune suplimentarea plafonului alocat, profitând de buna-credinţă a acesteia, dar şi de natura serviciilor prestate.

S-a susţinut că buna-credinţă rezultă din faptul că recurenta-reclamantă a comunicat în mod constant atât intimatei-pârâte, cât şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, valoarea estimată a serviciilor medicale de radioterapie şi a solicitat alocarea de fonduri pentru susţinerea tuturor serviciilor de radioterapie solicitate de pacienţii oncologici beneficiari ai Programului Naţional de Sănătate.

Sub un alt aspect s-a arătat că serviciile medicale ce fac obiectul prezentei cauze sunt servicii de radioterapie de care beneficiază pacienţii incluşi în Programul Naţional de Sănătate (în speţă, în Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice), iar, prin acordarea dreptului de a derula un subprogram naţional de sănătate, intimata-pârâtă a impus recurentei-reclamante obligaţia de a asigura tratamentul necesar tuturor pacienţilor beneficiari ai respectivului subprogram.

Ţinând cont de condiţia specială în care se află pacienţii în favoarea cărora au fost prestate serviciile medicale, recurenta-reclamantă a invocat şi o obligaţie de natură morală de a nu le întrerupe tratamentul pentru lipsa fondurilor, întrucât întreruperea tratamentului ar fi putut avea consecinţe grave asupra recuperării acestora.

A susţinut recurenta-reclamantă că toate aceste aspecte rezultând din apărările intimatei-pârâte şi din probele administrate în cauză nu au fost analizate de către instanţa de apel, care a pronunţat hotărârea judecătorească atacată, făcând o interpretare eronată a prevederilor legale incidente.

5. Apărările formulate în cauză:

Intimata-pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate a Judeţului Cluj a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

Intimata-pârâtă a invocat dispoziţiile art. 1348, art. 1345 şi art. 1347 din C. civ. şi a susţinut că în mod corect instanţa de apel a reţinut că faptul îmbogăţirii fără justă cauză reprezintă un fapt juridic licit care dă naştere unui raport obligaţional avându-le ca subiecte pe titularul unui patrimoniu (subiect pasiv al raportului juridic, numit şi îmbogăţit) al cărui activ este mărit ori al cărui pasiv este diminuat pe seama patrimoniului unei alte persoane (subiectul activ al raportului izvorât din faptul juridic analizat, numit şi însărăcit), în conţinutul căruia se regăsesc dreptul subiectiv al titularului patrimoniului pe seama căruia s-a realizat îmbogăţirea fără justă cauză, de a solicita şi obţine restituirea şi obligaţia corelativă a subiectului pasiv.

A arătat că, pentru a se putea constitui raportul juridic specific îmbogăţirii fără justă cauză, este necesar ca, pe de o parte, în relaţia dintre cele două patrimonii, sus-menţionate, să se identifice o legătură de cauzalitate, iar, pe de altă parte, îmbogăţirea să nu fie rezultatul unui fapt imputabil celui îmbogăţit, pentru că, în această din urmă ipoteză, sunt aplicabile regulile răspunderii civile delictuale sau contractuale, după caz.

De asemenea, este necesar să nu existe o obligaţie contractuală valabilă între cele două părţi ale raportului juridic, pentru că, într-o astfel de situaţie, nu se mai poate vorbi despre o îmbogăţire fără justă cauză ci, aşa cum dispune art. 1346 lit. a) din C. civ., îmbogăţirea este una justificată, rezultând din executarea unei obligaţii valabile.

Condiţia specifică de exercitare a actio de in rem verso, cerută pentru ca persoana păgubită să fie îndreptăţită să solicite restituirea, prevăzută în mod expres de art. 1348 C. civ., constă în inexistenţa unei alte acţiuni pentru a obţine restituirea (cerinţă care exprimă caracterul subsidiar al acţiunii întemeiate pe principiul îmbogăţirii fără justă cauză, care presupune absenţa, în sens obiectiv, a oricărui alt mijloc juridic pentru recuperarea pierderii suferite).

Or, în speţă, reclamanta avea la îndemână o altă acţiune, întemeiată pe răspunderea contractuală, respectiv răspunderea antrenată în temeiul contractelor încheiate între părţi şi al actelor normative speciale în domeniu, care au fundamentat încheierea acestora.

Sub un alt aspect, intimata-pârâtă a arătat că nu pot fi primite nici susţinerile recurentei, referitoare la faptul că instanţa a încălcat sau aplicat greşit prevederile art. 205, 255 şi 256 din Legea nr. 95/2006, respectiv ale art. 6 din H.G. nr. 400/2014.

Astfel, potrivit art. 195 din Legea nr. 95/2006 (respectiv art. 205 forma actualizată):

"Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate."

Art. 246 (art. 255 în formă actualizată) alin. (1) prevede:

"Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale."

Art. 6 din H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 prevede:

"Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi casele de asigurări de sănătate prevăzute la art. 3 alin. (1) sunt raporturi juridice civile care vizează acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale. Angajamentele legale din care rezultă obligaţii nu pot depăşi creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate", prevedere reluată şi de H.G. nr. 161 din 16 martie 2016.

A arătat, de asemenea, intimata-pârâtă că art. 14 din Contractul nr. x/2014 de furnizare de servicii medicale spitaliceşti şi art. 13 din Contractul nr. x/2015 de furnizare de servicii de radioterapie în cadrul Subprogramului de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice, încheiate între Casa de Asigurări de Sănătate - Cluj şi reclamantă, prevăd în mod expres şi imperativ că:

"efectuarea de servicii medicale peste prevederile contractuale se face pe propria răspundere şi nu atrage nici o obligaţie din partea casei de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul".

Instanţa fondului a făcut aplicarea corectă a principiului forţei obligatorii a contractului consacrat în art. 1270 C. civ., în condiţiile în care sumele care depăşesc valoarea contractuală nu fost convenită de părţi, iar sumele de bani cuvenite pentru serviciile medicale prestate, în limita stabilită prin contract, au fost plătite recurentei-reclamante.

În opinia intimatei-pârâte, nu se poate pune semnul de egalitate între "validat" şi "decontat". Astfel, programul informatic permite validarea peste valoarea din contract, tocmai în vederea efectuării de regularizări trimestriale, şi anume, în momentul acordării de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a suplimentării bugetului; pentru serviciile care au fost validate peste valoarea din contract se fac acte adiţionale de suplimentare a valorii de contract, semnate şi asumate de către ambele părţi. Însă, validarea nu echivalează cu decontarea, programul informatic Sistemul Informativ Unic Integrat nefiind un cadru legal pentru decontarea acestor servicii.

Obiectul contractului cu furnizorul reclamant este prestarea de servicii medicale spitaliceşti efectuate în regim de spitalizare de zi, astfel că au fost respectate inclusiv prevederile legale referitoare la modalitatea de decontare, în conformitate cu art. 9 din anexa 23 a Ordinului nr. 338/2015 şi cu Ordinul nr. 763/2016.

A arătat intimata-pârâtă că în situaţia în care contravaloarea serviciilor medicale efectuate în regim de spitalizare de zi realizate şi validate este peste cea contractată, casele de asigurări de sănătate pot deconta această depăşire în limita economiilor înregistrate în spitalizarea continuă acuţi.

A conchis intimata-pârâtă că, în cazul spitalizării de zi, contractarea se face strict în limita bugetului alocat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, ca ordonator principal de credite, iar decontarea se efectuează în limita sumelor contractate; prevederile contractuale pot fi modificate, cu acordul expres al părţilor, prin negociere şi acte adiţionale, semnate şi asumate de ambele părţi, în limita fondurilor aprobate cu destinaţia de servicii medicale spitaliceşti.

6. Procedura de filtru:

Prin încheierea din 5 februarie 2020, completul de filtru a admis în principiu, în condiţiile art. 493 alin. (5) şi alin. (7) din C. proc. civ., recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva deciziei civile nr. 71/A din data de 10 aprilie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă şi a stabilit termen de judecată în şedinţă publică, cu citarea părţilor.

7. Soluţia şi considerentele Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie

Examinând decizia recurată prin prisma criticilor de nelegalitate formulate, Înalta Curte constată că recursul nu este fondat şi urmează a fi respins, pentru considerentele ce succed:

Prin decizia care face obiectul controlului judiciar, Curtea de Apel Cluj a respins apelul declarat de apelanta-reclamantă, constatând, în esenţă, că în cauză nu sunt îndeplinite condiţiile îmbogăţirii fără justă cauză, instituţie juridică invocată ca fundament al pretenţiilor formulate.

În acest sens, instanţa de apel a reţinut că îmbogăţirea fără justă cauză reprezintă faptul juridic licit care dă naştere unui raport obligaţional având ca părţi pe titularul unui patrimoniu al cărui activ este mărit ori al cărui pasiv este diminuat pe seama patrimoniului unei alte persoane, în conţinutul căruia se regăsesc: 1) dreptul subiectiv al titularului patrimoniului pe seama căruia s-a realizat îmbogăţirea fără justă cauză de a solicita şi obţine restituirea şi 2) obligaţia corelativă a subiectului pasiv (care incumbă titularului al cărui patrimoniu s-a îmbogăţit fără justă cauză). Pentru a se putea constitui raportul juridic specific îmbogăţirii fără justă cauză este necesar ca, pe de o parte, în relaţia dintre cele două patrimonii, să se identifice o legătură de cauzalitate şi, pe de altă parte, îmbogăţirea să nu fie rezultatul unui fapt imputabil celui îmbogăţit, pentru că, în această din urmă ipoteză, sunt aplicabile regulile răspunderii civile delictuale sau contractuale, după caz.

De asemenea, a reţinut curtea de apel că o condiţie necesară care trebuie îndeplinită impune să nu existe o obligaţie contractuală valabilă între părţile raportului juridic, pentru că, într-o astfel de situaţie, nu se mai poate vorbi despre o îmbogăţire fără justă cauză ci, aşa cum dispune art. 1346 lit. a) C. civ., îmbogăţirea este una justificată, justificarea rezultând din executarea unei obligaţii valabile. Condiţia specifică de exercitare a actio de in rem verso, cerută pentru ca persoana păgubită să fie îndreptăţită să solicite restituirea, prevăzută în mod expres de art. 1348 C. civ., constă în inexistenţa unei alte acţiuni pentru a obţine restituirea (cerinţă care exprimă caracterul subsidiar al acţiunii întemeiate pe principiul îmbogăţirii fără justă cauză şi care presupune absenţa, în sens obiectiv, a oricărui alt mijloc juridic pentru recuperarea pierderii suferite).

Or, în speţă, reclamanta are la îndemână o altă acţiune, întemeiată pe răspunderea contractuală, răspundere antrenată în temeiul contractelor încheiate între părţi şi a actelor normative speciale în domeniu, în temeiul cărora au fost încheiate contractele dintre apelanta-reclamantă şi intimata-pârâtă.

A conchis curtea de apel că în cauză sunt incidente prevederile art. 1348 C. civ., coroborate cu cele art. 1346 lit. a) din acelaşi act normativ, astfel că nu se poate reţine că în patrimoniul pârâtei ar fi operat o îmbogăţire fără justă cauză, în detrimentul patrimoniului reclamantei.

Prin criticile de nelegalitate care pot fi circumscrise motivului de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurenta-reclamantă a susţinut că decizia atacată a fost pronunţată cu încălcarea, respectiv cu aplicarea greşită a prevederilor art. 205, art. 255 şi art. 256 din Legea nr. 95/2006, ale art. 6 din H.G. nr. 400/2014, precum şi ale art. 1348 C. civ.

Criticile nu sunt fondate.

Astfel, Înalta Curte reţine că, de lege lata, faptul juridic licit al îmbogăţirii fără justă cauză beneficiază de consacrare legislativă, sediul materiei fiind reprezentat de dispoziţiile art. 1345-1348 din C. civ., adoptat prin Legea nr. 287/2009.

În interpretarea acestor prevederi legale, în doctrină s-a arătat că, pentru a ne afla în prezenţa acestui fapt juridic licit este necesar să fie îndeplinite următoarele condiţii juridice: 1) îmbogăţirea şi însărăcirea corelative să fie lipsite de o justă cauză, adică de un temei juridic care să le justifice, 2) îmbogăţirea să nu fie imputabilă îmbogăţitului (deoarece dacă îmbogăţitul a fost de rea-credinţă, izvorul obligaţiei este faptul juridic ilicit) şi 3) însărăcitul să nu aibă şi să nu fi avut o altă acţiune în justiţie pentru obligarea îmbogăţitului la restituire.

Recurenta-reclamantă a invocat, ca fundament al pretenţiilor deduse judecăţii, îmbogăţirea fără justă cauză, apreciind că serviciile medicale pe care le-a prestat în derularea unor raporturi contractuale, dar care nu au fost decontate de intima-pârâtă cu motivarea că a fost depăşit plafonul de cheltuieli alocat, au natură extracontactuală, neexistând o altă cale judiciară pentru a solicita restituirea lor.

Din această perspectivă, a susţinut că prevederile art. 1348 din C. civ., care dispun în sensul că "cererea de restituire nu poate fi admisă, dacă cel prejudiciat are dreptul la o altă acţiune pentru a obţine ceea ce îi este datorat" au fost greşit aplicate în cauză, având în vedere dispoziţiile art. 205, art. 255 şi art. 256 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii şi ale art. 6 din H.G. nr. 400/2014.

Or, dispoziţiile art. 205 din Legea nr. 95/2006 dispun în sensul că: "decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului de furnizare de servicii medicale (s.n.), pe bază de documente justificative, în funcţie de realizarea acestora, cu respectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate."

Art. 255: alin. (1) din acelaşi act normativ prevede că: "(1) Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive şi casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract (s.n.). În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale."

De asemenea, art. 256 din Legea nr. 95/2006 dispune: "Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, tehnologii şi dispozitive asistive încheie cu casele de asigurări contracte (s.n.) pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, în cuprinsul cărora pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare, negociate, în limita prevederilor legale în vigoare."

Toate aceste dispoziţiile legale prevăd, aşa cum rezultă cu evidenţă, că în sistemul asigurărilor sociale de sănătate prestarea serviciilor medicale şi decontarea acestor servicii se fac în temeiul unor relaţii de natură contractuală.

În acelaşi sens dispuneau şi dispoziţiile art. 6 din H.G. nr. 400/2014, în prezent abrogate prin H.G. nr. 161/2016.

Or, aceste dispoziţii legale reprezintă în realitate argumente în susţinerea soluţiei pronunţate de curtea de apel, având în vedere că raporturile juridice care s-au derulat între părţi sunt circumscrise legal unor condiţii cadru de desfăşurare a acestei activităţi, iar, pe de altă parte, acestea s-au desfăşurat în temeiul contractelor încheiate între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate.

Prin urmare, curtea de apel a făcut o corectă aplicare în cauză a dispoziţiilor art. 1348 din C. civ., deoarece reclamanta dispunea de o acţiune întemeiată pe răspunderea contractuală, răspundere antrenată în temeiul contractelor încheiate între părţi şi a actelor normative speciale în domeniu.

Înalta Curte reţine, de asemenea, că depunerea la dosar de către recurenta-reclamantă a facturilor care au fost achitate de intimata-pârâtă nu a creat nicio confuzie instanţelor cu privire la obiectul cererii de chemare în judecată şi la cauza acesteia, însă simplul fapt că o serie de facturi emise în temeiul contractelor de furnizare de servicii medicale nu au fost onorate la plată cu motivarea depăşirii plafonului alocat nu justifică o concluzie de principiu în sensul că serviciile prestate au natură extracontractuală.

Înalta Curte constată astfel că recurenta-reclamantă invocă în argumentarea îndeplinirii condiţiilor impuse de art. 1348 din C. civ. depăşirea limitelor contractuale şi refuzul intimatei de a achita o parte din serviciile prestate în temeiul relaţiilor contractuale existente între părţi, aspecte care sunt specifice acţiunilor care derivă din contract şi care trebuie analizate din perspectiva respectării obligaţiilor de natură contractuală.

De asemenea, valorificarea poziţiei procesuale a intimatei-pârâte sub aspectul recunoaşterii prestării serviciilor a căror contravaloare a fost solicitată şi consecinţele juridice ale validării serviciilor în programul informatic Sistemul Informativ Unic Integrat de către reprezentanţii intimatei-pârâte (operaţiune care, în opinia recurentei reprezintă chiar un acord de prestare a serviciilor) sunt aspecte care pot prezenta relevanţă din perspectiva răspunderii civile contractuale.

În plus, având în vedere că, aşa cum şi recurenta-reclamantă a susţinut, în virtutea relaţiilor contractuale, între părţi exista uzanţa întocmirii ulterioare de acte adiţionale pentru reglarea unor plăţi, prestarea serviciilor medicale în ansamblul lor se circumscrie naturii contractuale a relaţiilor existente.

Caracterul contractual al relaţiilor dintre părţi nu poate fi combătut nici de susţinerea că în contract a fost prevăzută o clauză conform căreia casa de asigurări de sănătate nu îşi asumă nicio obligaţie de plată a serviciilor prestate peste limitele contractuale, clauză a cărei validitate nu a fost contestată, părţile aflându-se şi sub acest aspect, sub puterea unei convenţii.

În consecinţă, Înalta Curte constată că nu pot fi primite susţinerile recurentei-reclamante privitoare la natura extracontractuală a serviciilor prestate, în realitate acestea fiind servicii care au fost efectuate în temeiul unui contract; prin urmare, circumstanţele care, în concret, au condus la neachitarea facturilor menţionate în cererea de chemare în judecată pot fi analizate exclusiv în cadrul unei acţiuni civile care să verifice modul de îndeplinire a obligaţiilor asumate de fiecare dintre părţi.

Faţă de aceste considerente, cum recurenta-reclamantă dispunea de o acţiune în răspundere civilă contractuală, curtea de apel a făcut aplicarea corectă în cauză a dispoziţiilor art. 1348 din C. civ.. nefiind îndeplinită acestă condiţie de exercitarea a actio de in rem verso, nu era necesar ca instanţa de apel să examineze condiţiile privitoare la însărăcirea, respectiv îmbogăţirea patrimoniilor părţilor aflate în litigiu.

Cu referire la criticile prin care recurenta-reclamantă a susţinut că decizia este nelegală, întrucât prin încheierea din data de 26 aprilie 2018, instanţa de fond a respins, ca neîntemeiată, excepţia inadmisibilităţii acţiunii întemeiate pe îmbogăţirea fără justă cauză, iar această soluţie, care nu a fost atacată în condiţiile legii, are autoritate de lucru judecat în ceea ce priveşte lipsa caracterului subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză promovate în speţă, Înalta Curte reţine că nu pot fi primite.

Astfel, este real că la judecata în primă instanţă pârâta a invocat, în şedinţa publică din 26 aprilie 2018, excepţia inadmisibilităţii acţiunii în considerarea caracterului subsidiar al actio de in rem verso, excepţie care a fost respinsă de tribunal, însă mijlocul procesual de apărare utilizat de pârâtă nu reprezintă o veritabilă excepţie procesuală, fiind în realitate o apărare de fond privitoare la aplicarea în speţă a dispoziţiilor art. 1348 din C. civ.

În plus, cererea de chemare în judecată a fost respinsă de prima instanţă cu motivarea că: "există un temei juridic pentru serviciile prestate pârâtei şi pentru pretenţia sa corelativă la plata serviciilor prestate, după cum rezultă şi mijloacele şi temeiul pentru a obţine decontarea serviciilor prestate peste valoarea contractului (s.n.)", reţinând că normele de aplicare a contractului-cadru de servicii medicale conţin dispoziţii privitoare la existenţa unui plafon lunar, la posibilitatea suplimentării/redistribuirii plafonului lunar, respectiv la regularizarea plafoanelor alocate.

Prin urmare, cum apărarea pârâtei viza chiar îndeplinirea unei condiţii de exercitare a acţiunii întemeiate pe faptul juridic licit al îmbogăţirii fără justă cauză, condiţie care a făcut obiect de analiză în sentinţa pronunţată de tribunal, cererea de chemare în judecată fiind respinsă şi prin prisma dispoziţiilor art. 1348 din C. civ., Înalta Curte constată că soluţia pronunţată de Tribunalul Cluj, în şedinţa publică din 26 aprilie 2018, de respingere a excepţia inadmisibilităţii acţiunii nu se impune cu autoritate de lucru judecat în ceea ce priveşte lipsa caracterului subsidiar al acţiunii în îmbogăţire fără justă cauză promovate în speţă.

Pentru considerente expuse, constând că celelalte critici formulate nu pun în discuţie aspecte de legalitate specifice controlului judiciar efectuat în recurs şi că în cauză nu este incident motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1), Înalta Curte va respinge recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva deciziei civile nr. 71/A din data de 10 aprilie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de reclamanta A. S.R.L. împotriva deciziei civile nr. 71/A din data de 10 aprilie 2019, pronunţată de Curtea de Apel Cluj, secţia I civilă, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 3 iunie 2020.