Illicit allocation of medical service reimbursement quotas through unlawful eligibility declarations and unproven lost-profit damages in civil liability claims

Şedinţa publică din data de 25 septembrie 2019

Asupra recursului de faţă, constată următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Vrancea, secţia a II-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal la data de 28.04.2016, sub nr. x/2016, reclamanta S.C. A. S.R.L. a chemat în judecată pe pârâţii Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea, B., C. şi D., solicitând instanţei ca, prin hotărârea pe care o va pronunţa, să anuleze referatul din 26.09.2015, de declarare a eligibilităţii dosarului de ofertă de contractare a S.C. E. S.R.L., să anuleze contractul de furnizare de servicii medicale încheiat de Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea cu S.C. E. S.R.L., ca urmare a sesiunii de contractare de servicii medicale din luna septembrie 2015 şi să oblige în solidar pârâţii la plata către reclamantă a unei despăgubiri egale cu beneficiul nerealizat, evaluat la suma de 250.000 RON, ca urmare a faptului că, în sesiunea de contractare de servicii medicale din luna septembrie 2015, cu ocazia evaluării criteriilor de selecţie, pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea a acceptat în mod nelegal ca S.C. E. S.R.L. să presteze serviciul paraclinic de rezonanţă magnetică cu un echipament ce nu întrunea condiţiile legii, limitând astfel, în mod nelegal, plafonul de decontare a serviciilor similare furnizate de către reclamantă; de asemenea, a mai solicitat obligarea pârâţilor, în solidar, la plata dobânzii legale aferente acestui prejudiciu, începând cu data producerii lui, 01.10.2015 şi până la data recuperării integrale, precum şi la plata cheltuielilor de judecată.

Prin încheierea de la 14.06.2016, Curtea de Apel Galaţi, secţia contencios administrativ şi fiscal a dispus strămutarea judecăţii dosarului nr. x/2016 de la Tribunalul Vrancea la Tribunalul Galaţi.

Astfel învestit, Tribunalul Galaţi, secţia de contencios administrativ şi fiscal a pronunţat sentinţa nr. 658/16.09.2016, prin care, reţinând natura civilă a litigiului, a declinat competenţa de soluţionare în favoarea Judecătoriei Focşani, care, la rândul său, notând că valoarea pretenţiilor depăşeşte limita prevăzută de art. 94 lit. k) C. proc. civ., a pronunţat sentinţa civilă nr. 639/31.01.2017, prin care a declinat competenţa de soluţionare a cauzei în favoarea Tribunalului Vrancea, secţia I civilă, unde dosarul a fost înregistrat sub nr. x/2016*.

Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă a pronunţat sentinţa civilă nr. 44/F- C. civ./15.03.2017, prin care a dispus strămutarea judecăţii dosarului de la Tribunalul Vrancea la Tribunalul Brăila, secţia I civilă.

La 09.06.2017, reclamanta a renunţat la judecata capătului de cerere prin care a solicitat anularea contractului de furnizare de servicii medicale încheiat de Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea cu S.C. E. S.R.L., ca urmare a sesiunii de contractare de servicii medicale din luna septembrie 2015 - manifestare de voinţă de care Tribunalul Brăila, secţia I civilă a luat act, prin sentinţa civilă nr. 274/09.05.2018.

Prin aceeaşi hotărâre, a respins excepţiile inadmisibilităţii, lipsei de interes şi lipsei calităţii procesuale pasive a pârâţilor persoane fizice, a respins ca nefondate capetele de cerere privind anularea referatului din 26.09.2015 şi obligarea pârâţilor la plata de despăgubiri civile şi a dobânzii legale aferente şi a obligat reclamanta la plata către fiecare dintre pârâţii B. şi C. a câte 1.500 RON, cu titlu de cheltuieli de judecată.

Împotriva acestei sentinţe, S.C. A. S.R.L. a declarat apel, care a fost respins prin decizia civilă nr. 145/A/17.09.2018 pronunţată de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă; apelanta a fost obligată la plata către intimatul B. a sumei de 3.000 RON, cu titlu de cheltuieli de judecată şi la plata către intimata C. a sumei de 1.500 RON, cu acelaşi titlu.

Împotriva acestei decizii, S.C. A. S.R.L. a declarat recurs, solicitând casarea ei şi, în rejudecare, admiterea acţiunii.

În motivare, recurenta a arătat că hotărârea atacată a fost pronunţată cu încălcarea şi aplicarea greşită a normelor de drept material, invocând motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Dezvoltând critica de nelegalitate, a precizat că este furnizor de servicii medicale, evaluat şi agreat să intre în raporturi contractuale cu Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea, care îi decontează serviciile, din bugetul care se împarte între furnizorii contractori, în funcţie de punctajul primit de fiecare în sesiunea de contractare. Recurenta a subliniat că prin fapta pârâţilor-intimaţi, în sesiunea din septembrie 2015, S.C. E. S.R.L. a primit un punctaj nemeritat, deoarece echipamentul tehnic din dotare nu fusese avizat de Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, sens în care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin Departamentul de Monitorizare, Control şi Antifraudă, a stabilit prin raportul de control nr. x/2016 că evaluarea a fost una incorectă. Apreciind că punctajul de care a beneficiat concurentul a fost de natură să-i distorsioneze dreptul de a i se deconta serviciile medicale oferite, prin diminuarea nelegală a plafonului de decontare, recurenta a promovat acţiunea ce formează obiect al prezentului dosar.

În continuare, autoarea căii de atac a precizat că acţiunea sa a fost respinsă, pe motiv că referatul din 26.09.2015, de declarare a eligibilităţii dosarului de ofertă de contractare a furnizorului S.C. E. S.R.L. nu ar fi un act juridic civil, ci doar unul în care sunt consemnate rezultatele verificărilor efectuate în procedura anterioară încheierii contractului, cât şi în considerarea nedovedirii prejudiciului, sub aspectul întinderii lui, deşi cererea de administrare a probei cu expertiză, al cărei obiectiv consta tocmai în determinarea acestuia, îi fusese respinsă.

Criticând dispoziţia de respingere a capătului de cerere privind anularea referatului din 26.09.2015, menţinută în apel, recurenta a susţinut că în mod eronat instanţa de prim control judiciar a apreciat că acesta nu ar avea natura unui act juridic civil, întrucât, în opinia titularului căii de atac, referatul în discuţie exprimă manifestarea de voinţă a reprezentanţilor Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate Vrancea de a declara eligibilă oferta prezentată de S.C. E. S.R.L.

În continuare, a arătat şi că aplicarea art. 1179 C. civ. s-a făcut în mod eronat, raportat la capacitatea legală de a contracta pe care S.C. E. S.R.L. nu o avea, în condiţiile nerespectării criteriului expres de eligibilitate prevăzut în Anexa 20, cap. II, lit. h) din Ordinul 388/186/2015 (existenţa avizului de utilizare pentru aparatura din dotare).

Recurenta a subliniat, referindu-se la condiţiile angajării răspunderii civile delictuale, că fapta ilicită constă în punctarea nelegală a S.C. E. S.R.L. în lipsa avizului de utilizare pentru aparatul de rezonanţă magnetică. În această ordine de idei, a arătat că un atare aviz a fost eliberat abia în noiembrie 2015, dar şi că inexistenţa avizului în luna septembrie 2015 a fost recunoscută de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, prin raportul de control nr. x/2016 întocmit la Departamentul de Monitorizare, Control şi Antifraudă.

Persoanele culpabile indicate de titularul recursului sunt Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea şi intimaţii-pârâţi persoane fizice care, deşi deţineau atribuţii de conducere în perioada supusă analizei, au încălcat normele aplicabile în materia verificării legalităţii evaluării furnizorilor de servicii medicale, în favoarea S.C. E. S.R.L. şi în defavoarea celorlalţi furnizori.

În opinia recurentei, legătura de cauzalitate între fapta ilicită şi prejudiciu derivă din faptul că, deşi nu îndeplinea cerinţele legii, S.C. E. S.R.L. a fost declarată eligibilă, aspect care a condus la diminuarea plafonului de decontare.

Cu referire la prejudiciu, recurenta a arătat încă o dată că argumentul reţinut în apel, potrivit căruia acesta nu ar fi fost dovedit, este unul nelegal, atât timp cât probele care ar fi putut determina întinderea prejudiciului au fost respinse.

În concret, a afirmat că prejudiciul creat este egal cu beneficiul nerealizat ca urmare a limitării nelegale a plafonului de decontare a serviciilor medicale în perioada 01.10.2015-30.06.2016, la care se adaugă dobânda legală. Cuantumul prejudiciului a fost indicat la 106.341 RON, iar modul în care el a fost stabilit a presupus un calcul matematic prezentat în memoriul de recurs (din bugetul total a fost scăzută suma acordată furnizorului S.C. E. S.R.L., determinându-se apoi procentul alocat recurentei; mai departe, a fost avută în vedere ipoteza în care S.C. E. S.R.L. nu ar fi fost punctat în sesiunea de contractare din septembrie 2015 şi s-a aplicat procentul alocat recurentei prin raportare la bugetul total).

Aşa fiind, recurenta a susţinut că această valoare a beneficiului pe care nu l-a realizat reprezintă întinderea prejudiciului cauzat prin fapta ilicită a intimaţilor, de a evalua nelegal pe furnizorul S.C. E. S.R.L.

Recursul a fost înregistrat pe rolul Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă la 23.11.2018.

La 19.12.2018 şi 21.12.2018, intimatele Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea şi D. au depus la dosar întâmpinare, solicitând respingerea recursului ca nefondat.

În temeiul art. 493 C. proc. civ., Înalta Curte a dispus întocmirea raportului asupra admisibilităţii în principiu a recursului; acesta a fost depus la dosar şi, în urma analizării lui de către completul de filtru, a fost comunicat părţilor, care au fost înştiinţate asupra faptului că în termen de 10 zile de la comunicare pot depune puncte de vedere la raport.

Recursul a fost admis în principiu la 21.02.2019, stabilindu-se un termen în şedinţă publică, în vederea soluţionării sale.

Prin încheierea nr. 1225/13.06.2019, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia I civilă a declinat competenţa de soluţionare a recursului în favoarea secţiei a II-a Civile, pe rolul căreia dosarul a fost înregistrat la 04.07.2019.

Analizând actele dosarului, precum şi decizia atacată, prin prisma criticii de nelegalitate invocate, Înalta Curte reţine următoarele:

În mod prioritar, se cuvine menţionat că potrivit art. 499 C. proc. civ., "prin derogare de la prevederile art. 425 alin. (1) lit. b), hotărârea instanţei de recurs va cuprinde în considerente numai motivele de casare invocate şi analiza acestora, arătându-se de ce s-au admis ori, după caz, s-au respins. (...)".

Tot cu titlu preliminar, recurenta a solicitat casarea deciziei şi reţinerea spre rejudecare, nesocotind că, în situaţia recursurilor judecate la Înalta Curte, noul Cod nu prevede soluţia casării cu reţinere, ci doar pe aceea a casării cu trimitere, după cum rezultă din art. 497, în forma anterioară modificărilor aduse prin Legea nr. 310/2018, care nu sunt însă aplicabile în cauză, potrivit art. 25 C. proc. civ.

Recurenta este furnizor de servicii medicale, aflat în raporturi contractuale cu Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Vrancea.

Situaţia de fapt reţinută în etapele devolutive ale procesului presupune declararea, de către intimaţi, a eligibilităţii S.C. E. S.R.L., în sesiunea de contractare din luna septembrie 2015, măsură pe care recurenta o apreciază atât nelegală, cât şi prejudiciabilă, întrucât a produs consecinţa diminuării plafonului de decontare, afectându-i substanţial dreptul la decontarea serviciilor medicale oferite.

Instanţele anterioare, apreciind că referatul de declare a eligibilităţii nu are caracteristicile actului juridic civil, au reţinut că nu i se poate opune sancţiunea nulităţii.

Acţiunea de faţă este mixtă şi îmbină elementele acţiunii în anulare cu cele ale uneia în răspundere civilă delictuală; transpare însă cu claritate scopul urmărit de autorul demersului judiciar, acela de a fi despăgubit, aşa încât situaţia de fapt care a determinat formularea primului capăt de cerere poate fi privită drept cauză a pretenţiilor.

De aceea, este irelevantă măsura în care referatul de declarare a eligibilităţii are valenţele unui act juridic civil, pentru că fapta ilicită ce fundamentează cererea în despăgubiri constă nu în întocmirea referatului în care rezultatele verificării au fost consemnate, ci în declararea eligibilităţii S.C. E. S.R.L., cu încălcarea criteriilor de calificare prevăzute în Metodologia de stabilire a punctajului de Anexa 20, cap. II lit. h) din Ordinul comun nr. 388/186/2015 al Ministrului Sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015.

Aceste criterii impun furnizorilor de servicii medicale obligaţia de a prezenta la contractare avizul de utilizare şi/sau buletinul de verificare periodică care să certifice că, pentru aparatura din dotare, softurile sunt actualizate potrivit normelor producătorului, emise conform prevederilor legale în vigoare.

Considerentele expuse mai sus conduc spre concluzia preliminară că, şi dacă referatul nu ar putea fi anulat, cererea de despăgubiri nu se află în vreo dependenţă cu soluţia dată primului capăt de cerere, ci numai cu declararea eligibilităţii S.C. E. S.R.L., reţinută deja de prima instanţă ca faptă ilicită; mai mult, şi curtea de apel a avut o abordare de aceeaşi natură, subliniind că lipsa analizei sale asupra acestei chestiuni este cauzată de omisiunea formulării unui apel incident ori a unui apel împotriva considerentelor sentinţei tribunalului, care statuase în sensul existenţei faptei ilicite.

Singurul argument pentru care acţiunea în despăgubiri a fost respinsă constă în nedovedirea întinderii prejudiciului.

Examinând criticile recurentei asupra acestei dispoziţii, centrate pe ideea că cererea sa de administrare a probei cu expertiză, al cărei obiectiv consta tocmai în determinarea prejudiciului, a fost respinsă, Înalta Curte notează că şi în faţa primei instanţe, reclamanta a formulat o cerere cu obiectiv similar, respinsă, de asemenea, prin încheierea de la 15.02.2018, pe motiv că nu ar fi utilă.

Societatea A. S.R.L. nu a apelat această încheiere, dar a reiterat cererea de administrare a probei cu expertiză contabilă în calea devolutivă de atac, cerere care a fost din nou respinsă, apreciată nu doar ca neutilă cauzei, ci şi ca fiind de natură să exprime o antepronunţare asupra existenţei prejudiciului.

Cu toate acestea, curtea de apel a menţinut hotărârea de primă instanţă care a respins acţiunea în despăgubiri, pe motiv că nu a fost administrată nicio dovadă certă a prejudiciului. Sub acest aspect, în decizia atacată s-a reţinut că "nu au fost depuse nici un fel de acte care să ateste existenţa în patrimoniul reclamantei a pagubei pretinse prin acţiune, evidenţa ţinută de aceasta cu privire la pacienţii care au beneficiat de serviciile medicale oferite de aceasta în perioada respectivă fiind lipsită de relevanţă juridică, astfel că nu poate constitui o dovadă a existenţei certe, reale, efective şi actuale a prejudiciului reclamat prin acţiunea dedusă judecăţii, şi, cu atât mai puţin, a întinderii prejudiciului (...)". Pe de altă parte, prima instanţă îi pusese în vedere societăţii reclamante să probeze că s-au prezentat pacienţi care au pretins furnizarea unor servicii medicale cu aparatul deţinut de reclamantă şi că aceste persoane au fost refuzate, întrucât bugetul acordat fusese epuizat, astfel încât ele s-au adresat altor furnizori, inclusiv E. S.R.L.

Procedând astfel, instanţele anterioare par a nu fi înţeles cauza prejudiciului reclamat; în speţă, el derivă din limitarea nelegală a plafonului de decontare a serviciilor medicale în perioada 01.10.2015-30.06.2016 şi este egal cu beneficiul nerealizat tocmai ca efect al acestei limitări. Or, analiza considerentelor hotărârilor pronunţate în cauză relevă confuzia instanţelor de judecată, care, dând beneficiului nerealizat o altă conotaţie decât autoarea demersului judiciar, au respins ca neutilă proba cu expertiză care urmărea să determine întinderea prejudiciului.

În etapele devolutive ale procesului, probele au relevat atât că reclamanta avea calitatea de furnizor de servicii medicale în intervalul de referinţă, cât şi că sumele care au fost decontate către S.C. E. S.R.L. în perioada cuprinsă între 01.10.2015 şi 23.11.2015 (când a primit avizul de utilizare pentru aparatul de rezonanţă magnetică de la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România) au fost recuperate. Constatarea din urmă demonstrează, în mod esenţial, faptul că la data derulării sesiunii din septembrie 2015 un atare aviz nu exista, aşa încât eliberarea lui ulterioară semnifică faptul că S.C. E. S.R.L. ar fi putut fi declarată eligibilă, în mod legal, doar în sesiunea următoare.

De aceea, Înalta Curte impune concluzia că prejudiciul există şi el rezultă din limitarea nelegală a plafonului de decontare a serviciilor medicale în perioada 01.10.2015-30.06.2016, la care se adaugă dobânda legală, ca efect al declarării nelegale a eligibilităţii S.C. E. S.R.L.

Cum instanţele devolutive în mod greşit au respins cererea de administrare a probei cu expertiză pentru determinarea întinderii prejudiciului, analiza tuturor condiţiilor răspunderii civile delictuale prevăzute de art. 1.349 şi urm. C. civ. a fost făcută trunchiat, căci examinarea prejudiciului a pornit de la o premisă falsă, care a condus la încălcarea dispoziţiilor art. 1.531 şi urm. C. civ.; de aceea, fiind fondat motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., decizia atacată urmează să fie casată, în temeiul art. 497 C. proc. civ., iar cauza va fi trimisă, spre o nouă judecată, instanţei de apel, care urmează să administreze proba cu expertiză pentru a stabili întinderea prejudiciului ale cărui existenţă şi coordonate au fost în mod definitiv şi obligatoriu stabilite prin decizia de faţă.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurenta-reclamantă S.C. A. S.R.L. împotriva deciziei civile nr. 145/A/17.09.2018, pronunţată de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă.

Casează decizia atacată şi trimite cauza aceleiaşi instanţe, spre o nouă judecată.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică astăzi, 25 septembrie 2019.