Insurance claim limitation period: start date triggered by final document submission versus contractually mandated notice deadline

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin cererea înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, la data de 30.06.2016 sub nr. x/2016 reclamanta A. a formulat contestaţie împotriva Deciziei nr. 422/14.06.2016 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor, solicitând ca în baza art. 2522 alin. (1) şi 2 C. civ. să fie repusă în termenul general de prescripţie, prevăzut de art. 2519 C. civ., prevăzut de ar. 2519 C. civ. - în materia asigurărilor, să fie obligat Fondul de Garantare să-i plătească suma de 2423,19 euro, reprezentând cheltuieli de spitalizare şi îngrijire medicală a soţului său decedat, efectuată de către clinica medicală din x, suma pe care apoi să o poată achita către această clinică, cu cheltuieli de judecată.

2. Hotărârea instanţei de fond

Prin Sentinţa civilă nr. 1182 din 4 aprilie 2017, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, a admis cererea formulată de reclamanta A. în contradictoriu cu pârâta Fondul de Garantare a Asiguraţilor.

A anulat Decizia nr. 422/14.06.2016 a pârâtului.

A obligat pârâtul să emită o decizie prin care să soluţioneze pe fond cererea reclamantei.

3. Calea de atac exercitată

Împotriva Sentinţei nr. 1182 din 4 aprilie 2017 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor a declarat recurs, solicitând admiterea recursului, casarea sentinţei de fond şi, în rejudecare, în principal, să se admită excepţia tardivităţii formulării cererii de repunere în termen, iar în subsidiar, să se respingă contestaţia ca neîntemeiată.

Recurentul-pârât consideră că instanta de fond în mod greşit a apreciat că termenul de prescripţie se calculează în raport de data emiterii facturii de către Clinica din Germania, respectiv data de 24.07.2014, considerând că aceasta reprezintă ultimul document necesar soluţionării dosarului de daună, ignorând dispoziţiile art. 11.7. din Condiţiile privind asigurarea medicală pentru călătorii în străinătate, potrivit cărora:

"Pretenţiile de despăgubire trebuie prezentate Asiguratorului cel mai târziu în termen de o lună de la terminarea sau transportul la domiciliul stabil sau, în cazul decesului, după transportarea corpului neînsufleţit/înmormântare".

În continuarea dispoziţiilor din art. 11.7. condiţiile de asigurare prevăd la art. 12.2.:

"Asiguratorul se obliga, de asemenea, să achite despăgubirea cuvenită, în contul indicat de Asigurat sau de beneficiarul asigurării, în termen de 15 zile lucrătoare de la depunerea ultimului document necesar soluţionării dosarului de daună."

Din interpretarea condiţiilor de asigurare consideră că persoana asigurată (B.) trebuia să formuleze pretenţiile în termen de o lună de la externare, respectiv până la data de 25.10.2013. Persoana asigurată a decedat la data de 14.09.2014, fiind în viaţă atât în perioada în care trebuia să formuleze pretenţiile de despăgubire, cât şi la data emiterii facturii de către clinica germană. Cererea de plată adresată Fondului a fost formulată abia la data de 21.01.2016, cu depăşirea termenului de o lună, inclusiv cu depăşirea termenului de 2 ani calculat de la data de 25.10.2013, ultima în care asiguratul putea să formuleze cerere de despăgubire.

Faptul că factura fiscală a fost emisă la data de 24.07.2014 (nefiind făcută dovada comunicării acesteia, fiind neclare aspectele cu privire la destinatarul expedierii) nu prezintă importanţă în lipsa formulării cererii de despăgubire în termenul de o lună prevăzut de condiţiile de asigurare, completate cu dispoziţiile referitoare la prescripţia de 2 ani prevăzute de art. 2519 C. civ.

Prin cererea de chemare în judecată, reclamanta-intimată a solicitat repunerea în termenul general de prescripţie de 2 ani, prevăzut de art. 2519 C. civ., tocmai pentru că ştia că nu a formulat cererea de plată în termenul prevăzut de condiţiile de asigurare. Art. 2527 din C. civ. stabileşte că în cazul asigurării contractuale prescripţia începe să curgă de la expirarea termenelor prevăzute de lege sau stabilite de părţi pentru plata indemnizaţiei sau, după caz, a despăgubirilor datorate de asigurător.

Recurentul-pârât învederează că cererea de repunere în termenul general de prescripţie, prevăzut de art. 2519 C. civ. este tardiv formulată.

Faţă de probatoriul administrat în cauză şi de menţiunile din cererea de chemate în judecata ale reclamantei-intimate din care rezultă că a luat cunoştinţă de împrejurarea că societatea de asigurări nu făcuse plata către unitatea medicală abia la jumătatea lunii decembrie 2015, consideră că cererea de repunere în termenul general de prescripţie ar fi trebuit formulată înainte de împlinirea termenului de 30 de zile socotit din ziua în care reclamanta afirmă că a cunoscut această împrejurare şi citează dispoziţiile art. 2522 alin. (2) C. civ.

Or, apreciază că reclamanta nu a putut face dovada că şi-a exercitat dreptul la acţiune în interiorul termenului de 30 de zile. Chiar dacă s-ar raporta la menţiunea din acţiune a reclamantei potrivit căreia ar fi luat cunoştinţă de împrejurarea că societatea de asigurări nu făcuse plata către unitatea medicală abia la jumătatea lunii decembrie 2015, cererea de repunere în termen ar fi trebuit formulată înainte de împlinirea termenului de 30 de zile socotit din ziua în care reclamanta afirmă că a cunoscut această împrejurare.

În al doilea rând, recurentul-pârât consideră contestaţia ca fiind neîntemeiată şi că, având în vedere, atât condiţiile contractului de asigurare, precum şi normele ce reglementează prescripţia dreptului la acţiune, incidente în soluţionarea cererii de plată, Decizia nr. 422/14.06.2016 emisă în Dosarul de daună nr. x este temeinică şi legală.

Astfel, potrivit art. 11.7 din Condiţiile privind asigurarea medicală pentru călătorii în străinătate:

"Pretenţiile de despăgubire trebuie prezentate Asigurătorului cel mai târziu în termen de o lună de la terminarea tratamentului sau transportului la domiciliul stabil sau, în cazul decesului, după transportarea corpului neînsufleţit/înmormântare". Plecând de la dispoziţiile mai sus menţionate, în raport de data externării asiguratului (24.09.2013), rezultă că termenul de o lună s-a împlinit la data de 25.10.2013, cererea depusă la Fond şi înregistrată sub nr. x/21.01.2016 este tardiv formulată, fiind depăşit termenul general de prescripţie de 2 ani prevăzut de art. 2519 C. civ.

În lipsa îndeplinirii de către asigurat a obligaţiei de respectare a termenului de depunere a cererii de despăgubire, nu putem vorbi de termenul de 15 zile calculat de la data depunerii ultimului document necesar soluţionării dosarului de daună în care asigurătorul trebuia să facă plata, conform dispoziţiilor art. 12.2. din condiţiile de asigurare.

Art. 2527 din C. civ. stabileşte că în cazul asigurării contractuale, prescripţia începe să curgă de la expirarea termenelor prevăzute de lege sau stabilite de părţi pentru plata indemnizaţiei sau, după caz, a despăgubirilor datorate de asigurător.

Aşa cum a arătat, şi cum apreciază că rezultă din probele dosarului, cererea de despăgubire nu a fost formulată în termenul de o lună prevăzut de condiţiile de asigurare, fiind depăşit şi termenul de 2 ani prevăzut de art. 2519 C. civ. Împrejurarea că reclamanta a avut convingerea că unitatea medicală din Germania a încasat despăgubirile aferente Poliţei de asigurare, nu este de natură să atragă întreruperea prescripţiei extinctive, fiind un raport obligaţional ce nu poate fi opus Fondului.

Fondul nu este parte în contractul de asigurare, şi nici succesorul/continuatorul în drepturi şi obligaţii al societăţii în faliment. Potrivit art. 11 din Legea nr. 213/2015: "Fondul asigură efectuarea plăţii indemnizaţiilor/despăgubirilor din disponibilităţile sale, către creditorii de asigurări, potrivit condiţiilor şi plafonului de garantare stabilite de prezenta lege". De asemenea, art. 13 alin. (3) din Legea nr. 213/2015 prevede ca: În vederea efectuării plăţii sumelor cuvenite creditorilor de asigurări, Fondul procedează la verificarea dosarelor de daună şi a creanţelor de asigurări înregistrate în evidenţele sale, ţinând seama de normele aplicabile în materie şi de condiţiile de asigurare generale şi specifice prevăzute în contractele de asigurare încheiate cu asigurătorul faţă de care s-a stabilit starea de insolvenţă."

Recurentul-pârât şi-a întemeiat în drept recursul declarat împotriva sentinţei de fond pe dispoziţiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata-reclamantă A. a depus întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat, menţinerea sentinţei de fond ca legală şi temeinică, cu obligarea recurentului la plata cheltuielilor de judecată.

5. Răspuns la întâmpinare

Recurentul-pârât a formulat răspuns la întâmpinare prin care a solicitat să se respingă apărările intimatei-reclamante şi să se admită recursul său astfel cum a fost formulat.

6. Considerentele instanţei de recurs

Examinând sentinţa atacată prin prisma criticilor de recurs formulate, a apărărilor din întâmpinare, Înalta Curte constată că recursul declarat împotriva Sentinţei civile nr. 1182 din 4 aprilie 2017 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, este nefondat pentru considerentele ce vor fi arătate în continuare.

Motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., ce vizează aplicarea sau interpretarea greşită a normelor de drept material este nefondat, iar în acest sens Înalta Curte are în vedere că potrivit acestui motiv de recurs, casarea unor hotărâri se poate cere când hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a normelor de drept material. Prin intermediul acestui motiv de recurs poate fi invocată numai încălcarea sau aplicarea greşită a legii materiale, nu şi a legii procesuale. Hotărârea a fost dată cu încălcarea sau aplicarea greşită a legii atunci când instanţa a recurs la textele de lege aplicabile speţei dar, fie le-a încălcat, în litera sau spiritul lor, adăugând sau omiţând unele condiţii pe care textele nu le prevăd, fie le-a aplicat greşit.

În cauza de faţă aceste motive nu sunt incidente, soluţia primei instanţe este expresia interpretării şi aplicării corecte a prevederilor legale în raport cu starea de fapt rezultată din probele administrate în procedura administrativă şi în cea judiciară.

Astfel, în cauză, prin Decizia nr. 422/14.06.2016 Fondul de Garantare a Asiguraţilor a respins cererea de plată formulată de reclamanta A. cu privire la suma de 2423,19 euro.

În motivarea deciziei s-a arătat că cererea de plată a fost formulată cu depăşirea termenului de prescripţie de 2 ani de la data producerii riscului asigurat, astfel cum prevăd dispoziţiile art. 2527 C. civ. coroborat cu art. 20.3 din Condiţiile medicale pentru călătorii în străinătate. În drept au fost avute în vedere dispoziţiile art. 13 alin. (5) din Legea nr. 213/2015 coroborat cu art. 19 din Legea nr. 503/2004.

Înalta Curte observă că din actele dosarului, rezultă că soţul decedat al intimatei-reclamante a încheiat cu C. S.A., poliţa de asigurare medical pentru călătorii în străinătate nr. x în vigoare din data de 19.09.2013 până la data de 26.09.2013, iar acesta a beneficiat de servicii medicale la D. din Germania, ca urmare a pierderii conştienţei, risc asigurat prin poliţa de asigurare anterior menţionată. Instanţa de fond în mod corect a reţinut că potrivit art. 12.2 cap. XII privind Obligaţiile asigurătorului din Condiţiile privind asigurarea medicală pentru călătorii în străinătate valabile în perioada 19.09.2013 - 26.09.2013 "Asigurătorul se obligă, de asemenea, să achite despăgubirea cuvenită, în contul indicat de asigurat sau de beneficiarul asigurării, în termen de 15 zile lucrătoare de la depunerea ultimului document necesar soluţionării dosarului de daună."

Ţinând cont că pentru efectuarea plăţii era necesară emiterea facturii de către Clinica din Germania unde a fost tratat beneficiarul asigurării, respectiv soţul decedat al intimatei-reclamante, în mod întemeiat instanţa de fond a apreciat că respectiva factură reprezintă "ultimul document necesar soluţionării dosarului de daună".

Cum această factură este datată 24.07.2014 rezultă, având în vedere chiar ipoteza că ea a fost depusă în dosarul de daună chiar la data emiterii ei, că societatea asigurătoare trebuia să facă plata în 15 zile lucrătoare de la 24.07.2014, respectiv până la data de 14 august 2014.

Potrivit art. 2519 alin. (1) C. civ. "Dreptul la acţiune întemeiat pe un raport de asigurare sau reasigurare se prescrie în termen de 2 ani."

Potrivit art. 2527 C. civ., dispoziţie legală avută în vedere în mod corect de către instanţa de fond în soluţionarea cauzei, "În cazul asigurării contractuale, prescripţia începe să curgă de la expirarea termenelor prevăzute de lege ori stabilite de părţi pentru plata primei de asigurare, respectiv pentru plata indemnizaţiei sau, după caz, a despăgubirilor datorate de asigurător."

Cum cererea de plată formulată de reclamantă a fost înregistrată de către pârât la data de 21.01.2016 rezultă cu evidenţă că cererea acesteia din 21.01.2016 nu este prescrisă, fiind formulată în interiorul termenului de 2 ani prevăzut de art. 2527 raportat la art. 2519 C. civ., termen care începea să curgă cel mai devreme la data de 14 august 2014 şi se împlinea la data de 14 august 2016, astfel că, motivele de recurs învederate de către recurentul-pârât sunt nefondate.

Având în vedere soluţia de respingere a recursului, în conformitate cu dispoziţiile art. 453 C. proc. civ. şi reţinând că în cauză s-a făcut dovada cheltuielilor de judecată, fiind astfel îndeplinite şi condiţiile prevăzute de art. 452 C. proc. civ., urmează să admită cererea formulată de către intimată de obligare a recurentului la plata cheltuielilor de judecată.

7. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate considerentele expuse, în temeiul dispoziţiilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva Sentinţei nr. 1182 din 4 aprilie 2017 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat şi va obliga recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata către intimata A. a sumei de 1500 RON reprezentând cheltuieli de judecată.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraţilor împotriva Sentinţei civile nr. 1182 din 04 aprilie 2017 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Obligă recurentul Fondul de Garantare a Asiguraţilor la plata către intimata A. a sumei de 1500 RON reprezentând cheltuieli de judecată.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 10 ianuarie 2020.

Procesat de GGC - NN