Military injury insurance claim: insurer’s reliance on disability threshold rejected, appeal admitted and decision quashed with remand

Asupra cererii de recurs de faţă:

Din examinarea actelor din dosar, constată următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul Tribunalului Bacău, secţia a II-a civilă la data de 17 noiembrie 2016, sub nr. x/2016, reclamantul A. a solicitat obligarea pârâtei B. SA la:

1) plata sumei de 60.000 euro reprezentând despăgubiri, respectiv indemnizaţie de asigurare ca urmare a vătămării corporale suferite de îndeplinirea unei misiuni în teatrul de operaţiuni Afganistan, potrivit Poliţei de asigurare tarif XXIV- GRUP FORTE nr. x din 25 august 2015;

2) la plata penalităţilor de 0,1 % pe zi începând de la data de 1 ianuarie 2016 şi până la plata efectivă a indemnizaţiei şi 3) obligarea la plata cheltuielilor de judecată.

Prin Sentinţa civilă 715 din 25 martie 2017 pronunţată de Tribunalul Bacău s-au dispus următoarele:

Admiterea în parte a cererii de chemare în judecată formulată de reclamantul A., în contradictoriu cu pârâta B. SA

Obligarea pârâtei B. SA la plata sumei de 5.000 euro despăgubiri/indemnizaţie de asigurare.

Obligarea pârâtei la plata penalităţilor de 0.1% pe zi de întârziere calculate la această sumă începând cu data de 1 ianuarie 2016 până la plata efectivă a indemnizaţiei.

Pentru a pronunţa această hotărâre, prima instanţă a avut în vedere următoarele:

Tribunalul a reţinut că între M.A.I. prin UM X în calitate de contractant şi pârâta B. SA, în calitate de asigurător s-a încheiat Poliţa de asigurare facultativă Tarif XXIV - GRUP FORTE nr. x din 25 august 2015, pentru un număr de 62 de militari .

Reclamantul a luptat ca militar activ în UM Y şi a participat la Teatrul de operaţiuni Afganistan, în perioada 2015-2016.

La data de 4 noiembrie 2015 pe timpul executării unei misiuni specifice a fost implicat într-un eveniment în urma căruia a fost rănit prin împuşcare la nivelul coapsei drepte. A fost internat la unitatea medicală din KANDAHARNAO MMU-CTMC - Role 3 unde s-a stabilit diagnosticul de "plagă delabrantă coapsă dreaptă faţă mediană distal, s-a practicat lavaj, sutură şi pansament, şi s-a recomandat repus 14 zile".

La data de 24 mai 2016 s-a prezentat la comisia de expertiză medico legală de pe lângă Spitalul Militar de Urgenţă Focşani pentru a-i fi evaluată capacitatea de muncă şi a fost declarat apt pentru serviciul militar combatant în timp de pace şi de război conform Deciziei medicale A -1843/01 din data de 24 mai 2016.

A solicitat asiguratului prin UMXXDEJ, care a trimis asigurătorului Adresa x din 15 iulie 2016, să îşi îndeplinească obligaţia asumată prin Poliţa de asigurare la punctul B3, iar B. prin Adresa nr. XXV-5540 din 5 septembrie 2016 a răspuns că solicitarea nu poate fi soluţionată favorabil deoarece urmările evenimentului suferit de asiguratul A. nu se încadrează cerinţelor riscului îmbolnăvirii pe timpul şi din cauza acţiunilor de luptă care au ca rezultat mutilări au defecte fizice ireversibile ori vătămări corporale/afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv, aşa cum este el definit în procedura de licitaţie deschisă pentru achiziţia publică de "servicii de asigurare facultativă de persoane".

Prima instanţă a stabilit că nu sunt dubii asupra calităţii de asigurat al reclamantului, că acesta a fost rănit prin împuşcare într-o misiune de luptă, ca militar activ, că acesta s-a adresat asigurătorului, aceste situaţii fiind confirmate de ambele părţi.

Pârâta a susţinut însă că rănirea reclamantului la coapsă, în misiune, pentru care a primit îngrijiri medicale la Unitatea Medicală din Kandahar nu îndeplineşte condiţia de risc asigurat deoarece există din faza de achiziţii a serviciului un "punct de vedere/intenţie a structurii specializate referitoare la acest risc" conform căruia, interpretarea corectă a sintagmei "riscul de îmbolnăviri pe timpul şi din cauza acţiunilor de luptă care au ca rezultat mutilări sau defecte fizice ireversibile ori vătămări corporale sau afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv" este interpretată corect prin "afecţiuni încadrabile într-un grad de invaliditate ce determină o incapacitate adaptivă de cel puţin 50% ".

Reclamantul a învestit instanţa cu stabilirea unei răspunderi civile contractuale şi ca urmare actul care stă la baza analizei instanţei este contractul de asigurare. Conform contractului subsecvent de servicii, punctul 4 al articolului 4.3.1 şi a Poliţei de asigurare nr. x Anexă, punctul B3, riscul asigurat este "îmbolnăvirea, rănirea în timpul şi din cauza acţiunilor de luptă, care au avut ca rezultat mutilări sau defecte fizice ireversibile ori vătămări corporală/afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv".

Acelaşi risc este prevăzut şi în Condiţiile generale de asigurare pentru asigurarea de grup "Grup Forte", art. 1.5 lit. d).

Este asigurată şi vătămarea corporală, fără nici o condiţie, acesta fiind unul dintre riscurile asigurate enumerativ prin poliţa de asigurare, textul contractului fiind clar "ori vătămări corporale/afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv" .

Nu există nici o condiţionare privind un grad de handicap rezultat în urma vătămării, un grad de inadaptabilitate, aşa cum se apără pârâta, aceste interpretări adăugând la contract.

În ceea ce priveşte cuantumul despăgubirii, s-a avut în vedere că Poliţa nu prevede limita despăgubirilor pentru tipuri de riscuri (deces, îmbolnăviri, răniri, răniri cu mutilări, cu defecte fizice ireversibile) ci doar o limită superioară de 6.000 euro fiind stabilite sume fixe doar pentru cheltuielile de spitalizare şi de repatriere care nu fac obiectul prezentei cauze.

Ca urmare, prima instanţă a apreciat suma cu care trebuie despăgubit reclamantul şi a avut în vedere faptul că limita poliţei este de 60.000 euro, că reclamantul a fost rănit prin împuşcare în luptă, că a necesitat sutură şi 14 zile de repaus. Ca urmare a apreciat că, suma de 5.000 euro este necesară şi suficientă pentru o despăgubire rezonabilă.

Reţinând că asigurătorul nu şi-a respectat obligaţiile contractuale cu toate că a fost în mod corect sesizat de către reclamant, folosind o interpretare a clauzelor contractuale care excede voinţei părţilor exprimată prin Poliţa de asigurare, a obligat la plata penalităţilor de întârziere de 0,1% pe zi întârziere calculate la această sumă de la data de 1 ianuarie 2016 până la plata efectivă a despăgubirii.

Împotriva hotărârii tribunalului au declarat apel ambele părţi.

Curtea de Apel Bacău, secţia I Civilă prin Decizia civilă nr. 304/2018 din 21 martie 2018 a respins apelul reclamantului A., împotriva Sentinţei civile nr. 715 din 25 septembrie 2017, pronunţată de Tribunalul Bacău în Dosarul nr. x/2016, ca nefondat.

A admis apelul pârâtei B. SA împotriva Sentinţei civile nr. 715 din 25 septembrie 2017, pronunţată de Tribunalul Bacău în Dosarul nr. x/2016.

A schimbat în tot sentinţa apelată.

A respins acţiunea ca nefondată.

A obligat reclamantul să plătească apelantei pârâte suma de 626 RON cheltuieli de judecată în apel, reprezentând taxă judiciară de timbru.

Pentru a dispune astfel, instanţa de apel a reţinut următoarele:

Analizând cuprinsul poliţei de asigurare nr. x din 25 august 2015, încheiată între UM Z şi B. SA, Curtea a reţinut că, la punctul B 3, este menţionată suma de 60.000 euro, ca indemnizaţie de asigurare pentru " Îmbolnăvire în timpul şi din cauza acţiunilor de luptă, care au ca rezultat mutilări sau defecte fizice ireversibile ori vătămări corporale/afecţiuni ce pot fi stabilite obiectiv".

Astfel cum rezultă din adresa emisă de UM Z (parte a contractului de asigurare menţionat) - dosar apel, la încheierea contractului de asigurare s-au avut în vedere menţiunile cuprinse în înscrisul "Clarificări nr. 4" emis de UM Z, care vizează poliţa de asigurare nr. x/2015, conform celor precizate în adresa menţionată anterior, prin care se arată că indemnizaţia de 60.000 euro vizează afecţiunile încadrabile într-un grad de invaliditate ce determină o incapacitate adaptativă de cel puţin 50 % generată de tulburări morfologice şi funcţionale şi încadrabilă în unul din gradele de invaliditate, corespunzător H.G. nr. 56/2012.

Curtea, având în vedere dispoziţiile art. 2201, 2203 alin. (1) C. civ. şi cadrul prevederilor contractului de asigurare, explicitat de chiar beneficiarul acestuia respectiv UM Z, ca semnatar al poliţei de asigurare, reţine că apelantul-reclamant, fiind diagnosticat cu "rană prin fragmentare/sfâşiere la nivelul membrului inferior drept" pentru care s-a intervenit chirurgical pentru tratarea şi suturarea plăgii, fiind externat în aceeaşi zi, cu recomandarea de tratament medicamentos, neavând alte implicaţii din cauza plăgii produse şi având recomandare pentru 14 zile scutire de efort fizic, neavând stabilită şi determinată vreo deficienţă funcţională, incapacitate adaptativă sau grad de invaliditate, nu se încadrează în prevederile, menţionate anterior, ale poliţei de asigurare.

În acest context, Curtea, în temeiul art. 480 C. proc. civ., a respins apelul reclamantului ca nefondat.

Împotriva Deciziei nr. 304/2018 din 21 martie 2018 a declarat recurs reclamantul A.

Cererea de recurs a fost întemeiată în drept pe dispoziţiile art. 488 pct. 8 C. proc. civ.

Recurentul-reclamant critică decizia instanţei de apel în ceea ce priveşte soluţia pronunţată, având în vedere greşita interpretare a clauzelor contractului, care trebuie să ia în considerare prevederile acestuia şi nu corespondenţa purtată între asigurător şi Ministerul Apărării.

În mod greşit instanţa de apel a dat eficienţă adresei emisă de UM Z şi înscrisului denumit Clarificări nr. 4.

Riscul asigurat şi produs este cel prevăzut la punctul B3, respectiv o formă alternativă de eveniment asigurat. Termenii contractuali definitorii ai evenimentelor asigurate sunt alternativi .

Recurentul-reclamant susţine că cuantumul indemnizaţiei pentru riscul prevăzut la punctul B3 este de 60.000 Euro.

O altă critică adusă deciziei atacată este legată de motivarea străină de natura cauzei, cu trimitere la dispoziţii legale care nu sunt incidente în cauză, respectiv art. 2201 şi 2203 alin. (1) C. civ.

În concluzie, recurentul-reclamant susţine că decizia instanţei de apel nu este în concordanţă cu voinţa părţilor exprimată prin clauzele contractului de asigurare.

În temeiul acestui motiv de nelegalitate, recurentul-reclamant a solicitat admiterea recursului, casarea deciziei recurată şi trimiterea cauzei spre rejudecare.

Înalta Curte a procedat la întocmirea raportului asupra admisibilităţii în principiu a recursului, în temeiul art. 493 alin. (2) din C. proc. civ.

Prin Încheierea din data de 28 martie 2019 a fost admis în principiu recursul declarat de recurentul-reclamant A. împotriva Deciziei civile nr. 304/2018 din 21 martie 2018 pronunţată de Curtea de Apel Bacău, secţia I civilă.

Analizând recursul formulat, prin prisma motivelor invocate şi a temeiului de drept prevăzut de art. 488 pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată că este fondat, urmând a fi admis, pentru considerentele ce se vor arăta în continuare:

Potrivit art. 1270 alin. (1) C. civ., contractul valabil încheiat are putere de lege între părţile contractante şi ca atare, judecătorii sunt obligaţi să aplice clauzele acestuia aşa cum au fost concepute şi redactate de participanţii la încheierea convenţiei. Respectarea acestor prevederi trebuie să rezulte din motivarea hotărârii criticate. Nu este de neglijat faptul că împrejurările speţei sunt o măsură a aprecierii asupra principiului pacta sunt servanda, ceea ce implică din partea instanţei o analiză concretă şi o fundamentare a soluţiei pentru aplicarea corectă a dispoziţiilor legale.

Rezultă din actele dosarului că pârâta a refuzat să execute voluntar contractul opunându-i reclamantului interpretări ale clauzelor contractului care în opinia sa îi dau dreptul să nu acorde despăgubiri.

Într-o astfel de situaţie interpretarea clauzelor contractului în raport de împrejurările speţei revine instanţelor devolutive după regulile instituite de C. civ. şi de caracterele specifice ale contractului de asigurare.

Referitor la aplicarea dispoziţiilor art. 1266 şi următoarele C. civ. în cazul contractului de asigurare dedus judecăţii, se reţine că raporturile juridice dintre părţi s-au stabilit printr-un contract de asigurare.

Contractul de asigurare este în bună măsură unul de adeziune, unul dintre partenerii contractuali fiind profesionist, de aceea îi revenea instanţei de apel obligaţia ca în interpretarea şi analiza actelor dosarului să ţină seama de ceea ce părţile au intenţionat să înţeleagă în mod rezonabil prin clauzele contractului.

În contextul arătat, recurentul a pus în discuţie aplicarea art. 4.3.1) din contractul subsecvent de servicii şi art. 1 pct. 1.5 din Condiţiile generale de asigurare pentru asigurarea de Grup, iar intimata i-a opus faptul că urmările evenimentului suferit nu se încadrează în cerinţelor riscului asigurat, aşa cum este el definit în procedura de licitaţie deschisă pentru achiziţia publică de servicii de asigurare facultativă de persoane.

Din dispoziţiile art. 1 pct. 1.5 din Condiţiile generale rezultă că riscurile asigurate prin aceste condiţii de asigurare şi condiţiile particulare de asigurare pot fi, conform opţiunii reclamantului vătămări corporale sau afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv.

Potrivit Condiţiilor particulare de asigurare pct. D în situaţia evocată mai sus asigurătorul plăteşte indemnizaţia menţionată în poliţa de asigurare.

Evenimentul asigurat a fost avizat de către UM Z Dej în data de 14 decembrie 2012, fiind ataşate cererea şi copiile documentelor medicale emise de unitatea medicală.

Pârâta a opus prevederile H.G. nr. 56/2012 pentru aprobarea criteriilor şi normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se stabileşte aptitudinea şi încadrarea în grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldaţii şi gradaţii voluntari, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei, precum şi Clarificările nr. 4 emise de Ministerul Apărării Naţionale în procedura de licitaţie.

Înalta Curte constată că instanţa de apel nu s-a preocupat de identificarea intenţiei comune a părţilor la momentul încheierii contractului, interpretând contractul incomplet, determinând ca această interpretare să fie favorabilă asigurătorului.

Buna-credinţă în executarea obligaţiilor este un alt element important care trebuie avut în vedere în ceea ce priveşte semnificaţia prevederilor art. 1269 C. civ. Deşi pârâta se prevalează de sensul ambiguu şi echivoc al clauzei din condiţiile de asigurare referitoare la riscul de îmbolnăviri pe timpul şi din cauza acţiunilor de luptă care au ca rezultat mutilări şi defecte fizice ireversibile ori vătămări corporale/afecţiuni ce pot fi stabilite în mod obiectiv, făcând trimitere la interpretarea definită în procedura de licitaţie deschisă pentru achiziţia publică, această interpretare nu este sensul în care părţile au înţeles să finalizeze acordul de voinţă prin contractul de asigurare.

Trimiterea instanţei de apel la definirea cerinţei riscului asigurat la art. 4.3.1 pct. 4 din Contractul subsecvent de servicii la procedura de licitaţie publică nu poate fi reţinută, în aplicarea clauzei respective trebuie să se aibă în vedere că aceasta se interpretează în sensul în care poate produce efectele avute în vedere de cocontractanţi la încheierea contractului de asigurare. Pe de altă parte trebuie avută în vedere buna-credinţă la încheierea contractului şi în executarea acestuia pentru înlăturarea oricărui abuz de drept şi păstrarea echilibrului de forţe între părţile contractante.

Cu ocazia rejudecării, instanţa de apel va aprecia asupra cuantumului despăgubirii cuvenită reclamantului, instanţele de fond fiind suverane în aprecierea pertinenţei şi utilităţii probelor solicitate de părţi.

În consecinţă, faţă de cele ce preced, constatând întemeiate criticile aduse hotărârilor anterior pronunţate şi de asemenea că instanţele de fond sunt suverane în aprecierea pertinenţei şi utilităţii reconsiderării situaţiei de fapt, precum şi pentru aplicarea concretă a clauzelor contractului analizate, conform art. 496 alin. (1) teza I şi art. 496 alin. (2) C. proc. civ., Înalta Curte constată că se impune casarea deciziei recurată, cu trimiterea cauzei spre rejudecare.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de recurentul-reclamant A. împotriva Deciziei civile nr. 304/2018 din 21 martie 2018 pronunţată de Curtea de Apel Bacău, secţia I civilă, în contradictoriu cu intimata-pârâtă B. SA.

Casează decizia atacată şi trimite cauza spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 29 mai 2019.

Procesat de GGC - LM