Validity of quarterly health insurance contribution base including inpatient and dialysis drugs withdrawn from outpatient reimbursement lists

Asupra recursului de faţă:

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Cererea de chemare în judecată

Prin acţiunea în contencios administrativ formulată de reclamanta A. SRL în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, s-a solicitat anularea actelor administrative reprezentate de adresa nr. x din 29 aprilie 2014, cu privire la valoarea procentului "p" şi a consumului individual al DAPP în Trimestrul I 2014, precum şi a adresei nr. x din 16 iunie 2014 prin care s-a soluţionat plângerea prealabilă formulată de reclamantă, ca fiind nelegale şi netemeinice.

2. Soluţia instanţei de fond

Prin Sentinţa nr. 1245 din 16 martie 2018, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, a admis în parte cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta SC A. SRL, în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

A anulat parţial notificarea nr. x din 29 aprilie 2014, comunicarea în format electronic din data de 29 aprilie 2014 şi adresa de răspuns a CNAS nr. x din 16 iunie 2014, în ceea ce priveşte suma de 1249,46 de RON.

A obligat pârâta la plata către reclamantă a sumei de 1.100 de RON, proporţional cu pretenţiile admise, cu titlu de taxă judiciară de timbru şi onorariu expert judiciar şi a respins în rest cererea de chemare în judecată, ca neîntemeiată.

3. Cererea de recurs

Împotriva Sentinţei nr. 1245 din 16 martie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a declarat recurs, invocând prevederile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În ceea ce priveşte reţinerile instanţei de fond cu privire la faptul că medicamentele codificate W51715001, W04552009, W04553001 au fost în mod eronat incluse în valorile comunicate de către CNAS, având în vedere faptul că acesta nu mai puteau fi compensate după data de 01 ianuarie 2013, precizează următoarele:

Referitor la medicamentul codificat W51715001, acesta a fost raportat numai de furnizori de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă) la casele de asigurări de sănătate ca medicament eliberat pacienţilor în trimestrul I 2014 şi se regăseşte în lista medicamentelor, pentru care se datorează contribuţia trimestrială, depusă la CNAS prin adrese de înaintare în baza prevederilor art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Medicamentul codificat W51715001 a avut preţ avizat de Ministerul Sănătăţii în trimestrul IV 2008 - trimestrul II 2012 şi este prezent chiar şi la data de 17 ianuarie 2015 în Nomenclatorul electronic al medicamentelor de uz Uman pe site-ul ANMDM în care conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului aferent autorizaţiei de punere pe piaţă 6212/2006/01 rezultă că medicamentul a fost reautorizat în februarie 2006 (a se vedea pct. 9 din RCP), iar în conformitate cu prevederile art. 730 alin. (5) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, Autorizaţia de punere pe piaţă reînnoită este valabilă pe o perioadă nelimitată, cu excepţia cazului în care Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale decide, din raţiuni justificate legate de farmacovigilenţă, inclusiv de expunerea unui număr insuficient de pacienţi la medicamentul respectiv, să recurgă la o reînnoire suplimentară pe o perioadă de 5 ani.

Referitor la medicamentele codificate W04552009 şi W04553001, cu privire la care instanţa de fond reţine că acestea au fost retrase de către deţinătorul de autorizaţie de punere pe piaţă de pe lista medicamentelor compensate, astfel încât nu mai puteau fi compensate după data de 01 ianuarie 2013, acestea au fost raportate numai de furnizori de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă) la casele de asigurări de sănătate ca medicamente eliberate pacienţilor în trimestrul I 2014 şi se regăsesc în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială, depusă de reclamantă la CNAS prin adrese de înaintare în baza prevederilor art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011.

Având în vedere că medicamentele codificate W04552009 şi W04553001 au fost raportate numai de furnizori de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă) potrivit prevederilor O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare, contribuţia trimestrială nu se limitează doar la medicamentele incluse în Lista medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate elaborată pe baza H.G. nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare.

În condiţiile în care, potrivit prevederilor art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările şi completările ulterioare, obligaţia de a plăti contribuţia trimestrială este stabilită: pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul spitalicesc şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, este evident că anexa 1 la H.G. nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, nu face referire la toate medicamentele: folosite în cadrul serviciilor medicale acordate în tratamentul spitalicesc şi utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii.

Conform prevederilor Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi a pachetelor de servicii medicale aprobate a fi acordate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, furnizorii de servicii medicale includ în contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor şi valoarea cheltuielilor cu medicamente, necesare pentru rezolvarea cazului, suportate pentru pacienţii internaţi; medicamente care pot fi suportate din FNUASS şi Bugetul MS în tratamentul spitalicesc, la nivelul preţului de achiziţie, în baza prevederilor art. 252 alin. (1), lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare.

Cu privire la dispoziţia instanţei de judecată prin care aceasta a obligat pârâta CNAS la plata către reclamantă a sumei de 1.100 RON cheltuieli de judecată, proporţional cu pretenţiile admise, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este instituţie publică, care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vederea aplicării politicilor şi programelor Guvernului în domeniul sanitar, în coordonarea Ministerului Sănătăţii.

Întreprinderea oricăror măsuri ce presupun influenţe financiare suplimentare negative asupra bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate conduce automat la diminuarea atât a pachetului de servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cât şi a calităţii serviciilor medicale acordate acestora şi pe cale de consecinţă să respingeţi ca neîntemeiată solicitarea reclamantei de obligarea CNAS la plata cheltuielilor de judecată.

4. Apărările formulate în cauză

Intimata-pârâtă A. SRL a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

5. Procedura de soluţionare a recursului.

Cu privire la examinarea recursului în completul filtru

În cauză, au fost avute în vedere modificările aduse prin Legea nr. 212/2018 dispoziţiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 privind contenciosul administrativ în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal, precum şi măsurile luate prin Hotărârea Colegiului de Conducere nr. 106 din data de 20 septembrie 2018 prin care s-a luat act de hotărârea plenului judecătorilor secţiei de contencios administrativ şi fiscal a Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie adoptată la data de 13 septembrie 2018 în sensul că procedura de filtrare a recursurilor, reglementată prin dispoziţiile art. 493 C. proc. civ., este incompatibilă cu specificul domeniului contenciosului administrativ şi fiscal.

Faţă de aceste aspecte, în temeiul art. 494, raportat la art. 475 alin. (2) şi art. 201 C. proc. civ., astfel cum au fost completate prin dispoziţiile XVII alin. (3), raportat la art. XV din Legea nr. 2/2013 privind unele măsuri pentru degrevarea instanţelor judecătoreşti, precum şi pentru pregătirea punerii în aplicare a Legii nr. 134/2010 privind Codul de procedură civilă şi dispoziţiile art. 109 din Regulamentul de ordine interioară al instanţelor judecătoreşti, prin rezoluţia din 13 decembrie 2018 s-a fixat termen de judecată la data de 17 aprilie 2019.

6. Aspecte de fapt şi de drept relevante

Reclamanta A. SRL este reprezentant legal, în condiţiile art. 2 şi art. 4 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011 pentru stabilirea unei contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, al B., C., D., E., F. SA, G. şi H., deţinătoare de autorizaţii de punere pe piaţă pentru anumite medicamente comercializate în România.

O parte dintre medicamentele pentru care reclamanta deţine autorizaţii de punere pe piaţă sunt incluse pe lista medicamentelor suportate în beneficiul pacienţilor din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii şi pentru care se datorează contribuţia reglementată de O.U.G. nr. 77/2011 (medicamente cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate în alte unităţi sanitare).

Astfel, A. SRL a depus, în numele DAPP, Lista actualizată a medicamentelor pentru care datorează contribuţie trimestrială aferentă trimestrului I al anului 2014, prin adresa nr. x din 17 aprilie 2014.

Pentru Trimestrul I/2014, în data de 29 aprilie 2014, CNAS a comunicat către I. adresa nr. x din 29 aprilie 2014, care prevede o serie de informaţii cu privire la: (a) valoarea Procentului, în cuantum de 20,18%; (b) consumul de medicamente pentru Trimestrul I/2014 suportat din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, aferent vânzărilor plătitorului contribuţiei pentru medicamentele din lista depusă pentru care se datorează contribuţia trimestrială.

De asemenea, CNAS a solicitat DAPP "să deducă" TVA din cadrul consumului individual comunicat.

7. Soluţia instanţei de recurs

Examinând sentinţa atacată, prin prisma criticilor formulate de recurenta-pârâtă, a apărărilor intimatei-reclamante invocate prin întâmpinare, Înalta Curte apreciază că recursul este nefondat, pentru considerentele ce vor fi expuse în continuare.

În sarcina reclamantei, în calitate de reprezentant legal al deţinătorilor autorizaţiei de punere pe piaţă a medicamentelor B., C., D., E., F. SA, G., şi H. a fost instituită obligaţia de a plăti trimestrial o taxă pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, precum şi pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripţie medicală, prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, suportate din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii.

Calculul acestei taxe s-a realizat prin aplicarea procentului "p", care se calculează asupra valorii consumului de medicamente suportate din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, consum aferent vânzărilor fiecărui plătitor de contribuţie.

În conformitate cu prevederile art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011, CNAS a comunicat, prin adresa nr. x din 29 aprilie 2014, valoarea consumului de medicamente suportat din FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii în trimestrul I/2014, aferent vânzărilor plătitorilor de contribuţie precum şi valoarea procentului "p" ca fiind de 20,18%.

Instanţa de fond a admis în parte acţiunea, doar în ceea ce priveşte suma de 1.294,46 RON.

Singurele critici formulate în recurs de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate vizează susţinerile reclamantei, îmbrăţişate de către instanţa de fond, potrivit cărora există medicamente ce nu au fost comercializate în România în trimestrul I 2014, fiind scoase de pe piaţă încă din luna iunie 2012 respectiv medicamente ce au fost retrase de către DAPP de pe lista medicamentelor compensate, astfel încât nu mai puteau fi compensate după data de 01 ianuarie 2013, fiind incluse eronat în baza de calcul a procentului "p".

Înalta Curte apreciază că, de principiu, recurenta expune argumente viabile, în condiţiile în care valoarea consumului de medicamente aferent trimestrului I/2014 corespunzător datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate nu reprezintă acelaşi lucru cu valoarea medicamentelor comercializate pe teritoriul României în trimestrul I/2014 deoarece între data de achiziţie a medicamentului de către deţinătorii de autorizaţii de procurare/comercializare, deţinere (depozitare)/manipulare, livrare, facturare, import paralel (distribuitori angro) pe deoparte şi ulterior de către furnizori de servicii medicale/furnizorii de medicamente pe de altă parte şi data de eliberare către pacient (consum) poate exista un decalaj important de timp, iar în cadrul lanţului de distribuţie deţinătorii de autorizaţie de punere pe piaţă pe care îi reprezintă A. SRL comercializează medicamente prin intermediul mai multor distribuitori angro de medicamente.

Trebuie făcută distincţia dintre acţiunile de comercializare ale medicamentelor (ce pot fi evidenţiate prin acte de vânzare-cumpărare de către participanţii la aceste acţiuni) şi acţiunile de eliberare a medicamentelor către pacient (ce se referă la consumul de medicamente şi nu implică în general acte de vânzare-cumpărare între participanţii la aceste acţiuni), cu atât mai mult cu cât, pentru pacienţii internaţi, momentul în care se eliberează medicamentele în unităţile sanitare cu paturi sau centre de dializă nu reprezintă în mod obligatoriu acelaşi moment în care medicamentul a fost comercializat către unităţile sanitare cu paturi/centre de dializă.

Nu trebuie făcută confuzie nici între o autorizaţie de punere pe piaţă iniţială emisă de ANMDM şi o autorizaţie de punere pe piaţă deja reînnoită (medicament reautorizat), aşa cum este şi cazul de faţă, care are valabilitate nelimitată. Retragerea preţului din CaNaMed poate fi o decizie exclusivă a deţinătorului de autorizaţie de punere pe piaţă fără a întrerupe, suspenda sau înceta autorizaţia de punere pe piaţă, valabilă.

Pentru perioada care susţine raportarea furnizorilor de servicii medicale pe coduri de identificare în trimestrul I/2014, medicamentele puteau fi comercializate şi au avut preţ avizat de Ministerul Sănătăţii.

Ordinul ministrului sănătăţii nr. 75/2009, la art. 1 din anexa 1 la Normele privind modul de calcul al preţurilor la medicamentele de uz uman, precizează că acesta se aplică tuturor medicamentelor de uz uman pentru care a fost emisă o autorizaţie de punere pe piaţă valabilă pe teritoriul României şi care se comercializează pe teritoriul României în conformitate cu prevederile legii.

Având în vedere că, în privinţa medicamentului codificat W51715001, acesta a fost raportat numai de furnizori de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă) conform prevederilor Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi a pachetelor de servicii medicale aprobate a fi acordate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, furnizorii de servicii medicale includ în contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor şi valoarea cheltuielilor cu medicamente, necesare pentru rezolvarea cazului, suportate pentru pacienţii internaţi, medicamente care pot fi suportate din FNUASS şi Bugetul MS în tratamentul spitalicesc, la nivelul preţului de achiziţie, în baza prevederilor art. 252 alin. (1), lit. g) din Legea nr. 95/2006.

De asemenea, având în vedere că medicamentele codificate W04552009 şi W04553001 au fost raportate numai de furnizori de servicii medicale (unităţi sanitare cu paturi/centre de dializă), potrivit O.U.G. nr. 77/2011, contribuţia trimestrială nu se limitează doar la medicamentele incluse în Lista medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală.

Concluzionând, Înalta Curtea reţine că medicamentele faţă de care se susţine că în mod eronat au fost cuprinse în consum, raportate de furnizorii de servicii medicale la casele de asigurări de sănătate ca medicamente eliberate pacienţilor în trim. 1/2014, se pot regăsi în lista medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială depusă de reclamantă la CNAS în ciuda decalajul existent între data achiziţionării şi data eliberării către pacient a medicamentelor de către furnizorii de servicii medicale, acestea nefiind retrase din circuitul terapeutic. Obligaţia de plată a contribuţiei nu este înlăturată chiar dacă pentru respectivele medicamente codurile CIM s-au schimbat, între timp APP şi-a pierdut valabilitatea sau anumite medicamente nu mai au preţ avizat în Canamed, cât timp aceste evenimente au intervenit ulterior vânzării şi nu au împiedicat eliberarea respectivelor medicamente către pacienţi.

În aplicarea prevederilor legale, în speţă, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a transmis în format electronic, fiecărui deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă, respectiv reprezentant legal al acestuia, procentul "p" şi consumul centralizat la nivel naţional pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, precum şi pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii aferente medicamentelor pentru care se datorează contribuţia trimestrială.

Aşa cum a reţinut însă şi instanţa de fond, limitele verificării pe calea expertizei judiciare a corectitudinii datelor transmise în format electronic sunt justificate chiar de prevederea legală, constatată ca fiind constituţională prin decizii ale Curţii Constituţionale.

În speţă, expertul a constatat că din datele furnizate de CNAS, conform CD-ului aflat la dosarul instanţei şi datele obţinute de la o parte din Casele de Asigurări de Sănătate, comparate cu datele din anexa de la Adresa CNAS nr. x din 29 aprilie 2014 rezultă o diferenţă nejustificată, ceea ce afectează valabilitatea, în parte, a notificării.

Existând un dubiu în ceea ce priveşte consumul de medicamente despre care se susţine ca au fost scoase de pe piaţă din luna iunie 2012, respectiv au fost retrase de către DAPP de pe lista medicamentelor compensate, neputându-se verifica, în concret, de către expertul tehnic judiciar numit de prima instanţă, susţinerile reclamantei sub acest aspect şi implicit, neputându-se face un control de legalitate al actului din această perspectivă, se impune respingerea criticilor de nelegalitate a hotărârii, formulate de către recurenta pârâtă.

În ceea ce priveşte motivul de recurs referitor la cuantumul cheltuielilor de judecată stabilite în sarcina autorităţii, Înalta Curte constată că instanţa de fond a obligat pârâta la plata, către reclamantă, a sumei de 1.100 RON, cheltuieli de judecată, proporţional cu admiterea acţiunii (100 RON taxă judiciară de timbru şi 1.000 RON onorariu parţial expert, din totalul de 5.000 RON), cu aplicarea art. 453 alin. (2) C. proc. civ.

Obligativitatea plăţii cheltuielilor de judecată, de către partea ale cărei pretenţii nu au fost admise de instanţa de judecată are la bază ideea de culpă procesuală a acesteia.

Art. 453 alin. (1) C. proc. civ. determină debitorul obligaţiei de plată a cheltuielilor de judecată (partea care pierde procesul) şi creditorul obligaţiei având ca obiect cheltuielile de judecată (partea care câştigă), fundamentul suportării cheltuielilor de judecată rămânând culpa procesuală şi despăgubirea integrală a părţii câştigătoare. Buna-credinţă a părţii care a pierdut procesul nu justifică exonerarea ei de plata cheltuielilor de judecată. Din acest punct de vedere, între partea care a obţinut câştig de cauză, dreptul ei fiind recunoscut prin hotărâre, şi partea care acceptă judecata şi pierde procesul, riscul acestei situaţii trebuie să fie suportat de această din urmă parte care, prin comportamentul său, chiar dacă nu a fost de rea-credinţă, a obligat pe partea potrivnică câştigătoare să angajeze cheltuielile din proces. Aşa fiind, este indusă o culpă procesuală în sarcina celui care, prin atitudinea sa, a determinat cheltuielile de judecată făcute de partea adversă în timpul şi cu ocazia desfăşurării procesului.

Raportat la aceste considerente, afirmaţiile recurentei, în sensul că întreprinderea oricăror măsuri ce presupun influenţe financiare suplimentare negative asupra bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate conduce automat la diminuarea atât a pachetului de servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cât şi a calităţii serviciilor medicale acordate acestora sunt lipsite de relevanţă.

8. Temeiul legal al soluţiei instanţei de recurs

Pentru toate aceste considerente, în temeiul prevederilor art. 496 alin. (1) C. proc. civ., va respinge recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, împotriva Sentinţei nr. 1245 din 16 martie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, în Dosarul nr. x/2014, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, împotriva Sentinţei nr. 1245 din 16 martie 2018, pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a de contencios administrativ şi fiscal, în Dosarul nr. x/2014, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 17 aprilie 2019.

Procesat de GGC - CT