Claw-back contribution notice: failure of first-instance court to address all arguments of illegality warrants cassation for insufficient reasoning

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanţele cauzei

1. Hotărârea pronunţată de instanţa de fond

Prin cererea de chemare în judecata înregistrată, la data de 08.12.2014, pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, reclamanta A. SRL a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anularea Adresei nr. x/29.04.2014, cu privire la valoarea procentului "p" şi a consumului individual al DAPP în Trimestrul I 2014, şi a Adresei nr. x/17.06.2014 emise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Prin Sentinţa civilă nr. 3465 din 22 decembrie 2015, Curtea de Apel Bucureşti a admis acţiunea reclamantei A. SRL şi a anulat Adresele nr. x/29.04.2014 şi nr. P4677/17.06.2014 emise de pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

2. Cererea de recurs

Împotriva acestei sentinţe, pârâta Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a formulat recurs, întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând casarea hotărârii recurate în sensul respingerii, ca neîntemeiată, a acţiunii reclamantei A. SRL.

Referitor la reţinerea instanţei cu privire la inexistenţa motivelor de drept şi de fapt care au stat la baza emiterii actului administrativ contestat, a arătat recurenta-pârâtă că, în preambulul Adresei nr. x/29.04.2014, este menţionat temeiul de drept, respectiv dispoziţiile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale O.U.G. nr. 77/2011.

În ceea ce priveşte starea de fapt, prin adresa contestată s-a adus la cunoştinţa societăţii procentul de contribuţie pentru trimestrul I 2014 şi consumul de medicamente pentru acelaşi trimestru suportat din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, conform art. 3 alin. (3) şi art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011.

Potrivit O.U.G. nr. 77/2011, CNAS are doar obligaţia de a transmite în format electronic persoanelor prevăzute la art. 1 din acelaşi act normativ consumul centralizat de medicamente înregistrat corespunzător datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Obligaţia de a verifica şi valida consumurile aferente fiecărui deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă este în sarcina caselor de asigurări de sănătate judeţene.

Referitor la reţinerile instanţei de fond cu privire la fluctuaţia nelegală a raportărilor trimestriale şi a discrepanţelor majore între cantităţile vândute de reclamantă în trimestrul I 2014, a arătat recurenta-pârâtă că, din coroborarea art. 1, art. 3 alin. (1) şi alin. (4) din O.U.G. nr. 77/2011, rezultă că, la stabilirea, calculul şi declararea contribuţiei claw-back, se are în vedere valoarea consumului de medicamente decontate din bugetul FNUASS şi din bugetul Ministerului Sănătăţii aferentă trimestrului I 2014, şi nu valoarea cantităţilor vândute de plătitorii de contribuţie în trimestrul de referinţă.

Casele de asigurări de sănătate decontează valoarea consumului de medicamente raportat de furnizorii din circuitul deschis (farmacii) şi din circuitul închis (spitale şi centre de dializă, în cadrul tarifului aferent serviciului medical), şi nu contravaloarea cantităţilor de medicamente vândute de reclamantă în trimestrul de referinţă.

În ceea ce priveşte reţinerile primei instanţe referitoare la determinarea netransparentă de către CNAS a datelor comunicate către reclamantă, a apreciat recurenta-pârâtă că instanţa a făcut abstracţie chiar de sistemul de raportare instituit prin O.U.G. nr. 77/2011 şi prin legislaţia derivată, aspect care excedează controlului instanţei de contencios administrativ şi care nu poate fi valorificat ca motiv de nelegalitate a notificărilor atacate prin acţiune.

Curtea Europeană, sub acest aspect, a arătat că un nivel crescut al transparenţei pe o piaţă deja foarte concentrată nu ar permite concurenţa reziduală (sau efectul surpriză) între participanţii la schimbul de informaţii care ar fi mai puţin expuşi la o eventuală reacţie agresivă a altor concurenţi.

De asemenea, prin Adresa nr. x/30.09.2013, Consiliul Concurenţei a comunicat CNAS faptul că transmiterea de date privind identitatea furnizorului nu se încadrează în datele esenţiale pentru verificarea modalităţii de calcul a taxei, singurele elemente necesare fiind cele referitoare la consumul de medicamente pe fiecare canal.

Conform art. 102 alin. (7) din H.G. nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, act normativ în vigoare pentru trimestrul I 2014, decontarea pentru activitatea curentă a anului 2013 se efectuează în ordine cronologică, până la 60 de zile calendaristice de la data verificării prescripţiilor medicale eliberate asiguraţilor şi acordării vizei "bun de plată" facturilor care le însoţesc, de către casa de asigurări de sănătate.

Reclamanta a încasat, la rândul său, contravaloarea acestor medicamente în urma plăţilor făcute de către farmacii şi nu a contestat prin nicio modalitate sumele încasate şi nici consumul de medicamente aferente.

Având în vedere că sumele plătite de deţinătorii de autorizaţii de punere pe piaţă a medicamentelor, inclusiv de reclamantă, sunt folosite pentru medicamentele incluse în programele naţionale de sănătate, precum şi pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc şi pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, în condiţiile neefectuării plăţii ar rezulta o pagubă pentru FNUASS, ceea ce ar conduce la îngrădirea accesului la medicamente al asiguraţilor.

3. Apărările intimatei-reclamante.

Intimata-reclamantă A. SRL a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

În ceea ce priveşte primul motiv de recurs, a apreciat intimata că cele arătate de recurentă nu pot substitui motivarea pe care datele CNAS ar trebui să o cuprindă raportat la situaţia concretă comunicată fiecărui plătitor de taxă. O astfel de motivare ar trebui să cuprindă modalitatea de calcul a datelor comunicate de CNAS, ceea ce este o condiţie de validitate a oricărui act administrativ, de la care nu se derogă nici prin O.U.G. nr. 77/2011.

Modul în care CNAS gestionează relaţia contractuală cu furnizorii de servicii medicale nu îi este opozabil şi nu poate conduce la transferarea răspunderii pe care CNAS o are în calitate de emitent al actului administrativ contestat către furnizorii de servicii medicale, case judeţene ori către alţi participanţi la procedură. Singura modalitate de contestare a datelor comunicate de CNAS este cea prevăzută de art. 6 din O.U.G. nr. 77/2011, recurenta-pârâtă fiind exclusiv şi integral răspunzătoare faţă de actul propriu-zis.

Referitor la cel de-al doilea motiv de recurs, rămâne, în continuare, nelămurit de către CNAS modul în care au fost raportate, verificate şi stabilite consumurile ce au i-au fost comunicate prin adresa contestată, respectiv care este justificarea materială a valorilor ce se regăsesc în sistemul informatic. În plus, cu privire la sistemul informatic care centralizează volumul total al vânzărilor de medicamente, acesta nu asigură în niciun fel securitatea datelor introduse, acestea putând fi oricând modificate, fie cu intenţie, fie din eroare, de către toţi cei care au acces la aceste informaţii.

În ceea ce priveşte produsele medicamentoase din portofoliul său, valorile comunicate sunt nejustificate, pentru motivele pe care deja le-a arătat în cuprinsul acţiunii. Recurenta-pârâtă nu a făcut dovada faptului că valorile comunicate au fost într-adevăr eliberate/compensate, acesta reprezentând tocmai obiectul acţiunii formulate ca urmare a exercitării dreptului prevăzut de lege de a verifica realitatea datelor CNAS potrivit art. 6 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011.

II. Soluţia instanţei de recurs

1. Cu privire la examinarea recursului în completul de filtru

Raportul întocmit în cauză, în condiţiile art. 493 alin. (2) şi (3) C. proc. civ., a fost analizat în completul de filtru, fiind comunicat părţilor în baza încheierii de şedinţă din data de 24 aprilie 2018, în conformitate cu dispoziţiile art. 493 alin. (4) C. proc. civ.

Prin încheierea din 12 iunie 2018, Completul de filtru a constatat, în funcţie de conţinutul Raportului întocmit în cauză, că recursul îndeplineşte cerinţele de admisibilitate şi, pe cale de consecinţă, l-a admis în principiu, în temeiul art. 493 alin. (7) C. proc. civ., şi a fixat termen de judecată pe fond.

2. Cu privire la fondul recursului

Înalta Curte, examinând hotărârea atacată, constată incident motivul de casare de ordine publică prevăzut de dispoziţiile art. 488 pct. 6 C. proc. civ., în sensul că sentinţa recurată nu cuprinde motivele pe care se întemeiază.

Intimata-reclamantă A. SRL a supus controlului de legalitate Adresa nr. x/29.04.2014 prin care recurenta-pârâtă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate i-a comunicat valoarea procentului "p" şi consumul individual al societăţii în Trimestrul I 2014, precum şi Adresa nr. x/17.06.2014 prin care CNAS a soluţionat contestaţia administrativă.

2.1. În susţinerea acţiunii, reclamanta a invocat patru motive de nelegalitate a actelor administrative atacate.

Astfel, un prim argument a privit inexistenţa motivelor de drept şi de fapt care au stat la baza emiterii actului administrativ contestat.

Al doilea motiv de nelegalitate a vizat caracterul excesiv al contribuţiei rezultând din limitarea preţului maximal de producător la cel mai mic nivel din Europa, în condiţiile unor termene foarte lungi de plată, şi calcularea contribuţiei nu asupra veniturilor efective ale deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, ci asupra unei sume mult mai mari care include veniturile altor entităţi (adaosurilor entităţilor de pe lanţul de distribuţie).

La al treilea argument, reclamanta a invocat existenţa unor discrepanţe majore între cantităţile vândute în trimestrul I 2014 şi cantităţile pretins compensate în acelaşi trimestru.

În fine, la al patrulea motiv de nelegalitate, reclamanta a invocat determinarea netransparentă a datelor comunicate de CNAS.

2.2. Potrivit art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., hotărârea judecătorească trebuie să cuprindă motivele de fapt şi de drept pe care se întemeiază soluţia, precum şi cele pentru care s-au admis ori s-au înlăturat cererile părţilor.

Motivarea hotărârii este necesară pentru ca părţile să cunoască motivele ce au fost avute în vedere de către instanţă în pronunţarea soluţiei, iar instanţa ierarhic superioară să aibă în vedere, în aprecierea legalităţii şi temeiniciei hotărârii, şi considerentele pentru care s-a pronunţat soluţia respectivă.

Obligaţia legală a instanţei de a-şi motiva hotărârea adoptată are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a situaţiei de fapt expusă în detaliu, încadrarea în drept, examinarea argumentelor părţilor şi pct. de vedere al instanţei faţă de fiecare argument relevant, şi, nu în ultimul rând, raţionamentul logico-juridic care a fundamentat soluţia adoptată.

2.3. În cauză, din parcurgerea considerentelor sentinţei recurate, se observă că prima instanţă a răspuns, în mod lacunar, argumentelor reclamantei de la pct. 1, 2 şi 4 ale acţiunii, privind nemotivarea în drept şi fapt a adreselor contestate, discrepanţele majore dintre cantităţile vândute şi cantităţile pretins compensate şi, respectiv, determinarea netransparentă a datelor comunicate.

Însă, instanţa de fond nu a analizat, în niciun fel, argumentele de nelegalitate invocate la pct. 2 al acţiunii, referitoare la limitarea preţului maximal de producător la cel mai mic nivel din Europa, în condiţiile unor termene foarte lungi de plată, şi la calcularea contribuţiei asupra unei sume mult mai mari care include veniturile altor entităţi (adaosurilor entităţilor de pe lanţul de distribuţie).

2.4. Examinarea hotărârii recurate se face în funcţie de motivele de fapt şi de drept avute în vedere de prima instanţă, motive ce trebuie să fie în concordanţă cu probatoriul administrat şi argumentele expuse de părţile în proces, iar, în lipsa indicării unor asemenea motive, instanţa de recurs se află în imposibilitatea de a analiza legalitatea soluţiei adoptate.

În consecinţă, Înalta Curte constată că situaţia de fapt existentă în speţă nu a fost pe deplin lămurită, ceea ce echivalează cu o necercetare efectivă a fondului cauzei şi este de natură a prejudicia dreptul la un proces echitabil cel puţin al uneia dintre părţi.

2.5. În raport de motivele reţinute anterior, pentru respectarea principiului dublului grad de jurisdicţie şi asigurarea tuturor garanţiilor procesuale pe care judecata în primă instanţă le conferă părţilor, se impune casarea sentinţei atacate şi trimiterea cauzei spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

În fond după casare, instanţa de trimitere urmează să examineze toate cererile şi argumentele invocate de reclamantă prin acţiune, respectiv de pârâtă prin întâmpinare.

3. Faţă de considerentele expuse, Înalta Curte, în baza dispoziţiilor art. 497 C. proc. civ. şi art. 20 alin. (3) din Legea nr. 554/2004, va admite recursul, va casa hotărârea recurată şi va dispune trimiterea cauzei spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împotriva Sentinţei civile nr. 3463 din data de 22 decembrie 2015 pronunţate de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal.

Casează sentinţa recurată şi trimite cauza spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

Definitivă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi, 12 octombrie 2018.

Procesat de GGC - GV