Public hospital's claim for statutory 5% overage on medical services quashed and remanded

Decizia nr. 1254/2015

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea actelor şi lucrărilor dosarului, se constată următoarele:

Prin acţiunea, înregistrată la Tribunalul Brăila, secţia a ll-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, sub nr. 243/113 din 18 ianuarie 2013, reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila a chemat în judecată pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Brăila pentru a fi obligată la plata sumei de 3.659.266,98 RON reprezentând depăşirea valorii de contract cu 5% pe primele 9 luni ale anului 2012.

Prin încheierea de şedinţă din 03 octombrie 2013, Tribunalul Brăila, secţia a ll-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, în baza art. 246 din Legea nr. 95/2006 a dispus scoaterea de pe rol a cauzei şi trimiterea ei pentru soluţionare la secţia I civilă, astfel că litigiul a fost înregistrat sub nr. x/113/2013*.

Tribunalul Brăila, secţia I civilă, prin sentinţa civilă nr. 463/2014 din 04 iunie 2014 a admis acţiunea formulată de reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila în contradictoriu cu pârâta Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Brăila.

A obligat pârâta să plătească reclamantului suma de 3.659.266,98 RON reprezentând depăşirea valorii de contract pe primele 9 luni ale anului 2012.

În motivarea sentinţei s-a reţinut că excepţia necompetenţei instanţelor judecătoreşti în soluţionarea litigiului a fost rezolvată de tribunal prin încheierea de şedinţă din 22 noiembrie 2013.

Pe fondul cauzei s-a reţinut că apărarea pârâtei cu privire la modul de calcul a procentului de 5% nu a fost fundamentată, dispoziţiile art. 6 alin. (2) lit. a) din Anexa nr. 17 a Ordinului nr. 1723/250/2011 referindu-se la depăşirea trimestrială de contract şi că prin negocierea finală pârâta şi-a prevăzut această decontare de 5% într-un cuantum de 5.081.437,17 RON dintr-o rectificare bugetară.

Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă, prin decizia civilă nr. 151/A din 08 decembrie 2014, a respins ca nefondat apelul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Brăila, împotriva sentinţei civile nr. 463/2014 din 04 iunie 2014 pronunţată de Tribunalul Brăila în Dosarul nr. x/113/2013*.

Pentru a pronunţa această decizie instanţa de apel a reţinut următoarele:

A respins primul motiv de apel conform căruia valoarea contractuală este una fixă reţinând că în mod corect pentru reclamantul Spitalul Judeţean de Urgenţă Brăila nu se poate stabili un număr fix de servicii ce pot fi furnizate, ştiut fiind că acesta este obligat să acorde asistenţă medicală în caz de urgenţă medico-chirurgicală ori de câte ori se solicită peste prevederile contractuale pentru a nu fi încălcat dreptul constituţional şi legal la acordarea serviciilor de sănătate cetăţenilor.

De aceea contractul cadru a prevăzut obligaţia C.A.S. Brăila ca diferenţa de 6% din fondul cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti ce nu a fost contractată iniţial să fie folosită astfel:

- 5% pentru decontarea sumelor reprezentând depăşirea valorii trimestriale de contract cu maxim 5% din valoarea acesteia pentru Spitalul de Urgenţă şi

- 1% pentru complexitate suplimentară a cazurilor.

Că apelanta pârâtă Casa de Asigurări de Sănătate Brăila a recunoscut că a rezervat diferenţa de 6% din fondurile aprobate pentru contactarea serviciilor medicale în cuantum de 6.087.724,60 RON sumă ce trebuia folosită conform art. 6 alin. (2) lit. a) din Normele metodologice.

Potrivit Ordinului nr. 1723/950/2011 pentru încadrarea în sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate spitalele trebuie să întocmească liste de prioritate pentru cazurile programabile, dacă este necesar, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală, a cazurilor care necesită internare în secţiile de obstetrică-ginecologie şi neonatologie şi a bolilor cu potenţial endemo-epidemic.

De aici concluzia că Spitalul de Urgenţă Brăila nu poate întocmi liste de prioritate pentru secţiile sus-menţionate, că nu este posibilă încadrarea în sumele contractate cu C.A.S. Brăila şi că în vederea respectării art. 195 din Legea nr. 95/2006 apelanta ar fi trebuit să accepte la plată factura emisă de spital şi să încheie un act adiţional la contract în vederea derulării serviciilor medicale efectuate peste valoarea din contract.

Împotriva deciziei civile nr. 151/A din 08 decembrie 2014, pronunţate de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă, a declarat recurs pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Brăila întemeiat pe art. 304 pct. 8 şi pct. 9 C. proc. civ., criticând-o pentru nelegalitate, solicitând în concluzie admiterea acestuia, casarea deciziei şi trimiterea cauzei spre rejudecare, sau modificarea deciziei în sensul admiterii apelului său şi respingerii acţiunii reclamantului.

În criticile formulate, recurenta pârâtă după o prezentare amănunţită a situaţiei de fapt a susţinut în esenţă următoarele:

- Invocând motivul de recurs întemeiat pe art. 304 pct. 8 C. proc. civ. recurenta a susţinut că în mod greşit instanţa de apel i-a respins apelul în condiţiile în care decizia pronunţată nu cuprinde motivele de fapt şi de drept care au stat la baza acesteia, fără să aibă în vedere că prin contractul încheiat de părţi a fost stabilit plafonul maxim ce urma să fie achitat de instituţia sa către reclamant şi că fiecare furnizor de servicii medicale este supus unor criterii legale de evaluare, valoarea contractuală fiind una fixă ce nu poate fi depăşită, aceasta putând fi modificată numai prin negociere conform dispoziţiilor art. 20-21 din contract prin acordul expres al părţilor, în limita fondurilor aprobate cu destinaţia de servicii medicale spitaliceşti şi în respectarea art. 195 şi art. 246 din Legea nr. 95/2006.

- A arătat că decizia instanţei de apel este lipsită de temei legal întrucât instituţia sa ca partener contractual a fost obligată în mod greşit la plata sumei menţionate la care nu s-a angajat, ştiut fiind că, contractul semnat reprezintă legea părţilor potrivit art. 969 din vechiul C. civ. şi art. 1270 din noul C. civ., încălcându-se atât principiul libertăţii contractuale, cât şi al forţei obligatorii a contractului şi a obligaţiei reclamantului de a presta serviciile medicale pentru care este specializat de satisfacere a interesului legitim a nevoilor de sănătate şi a dreptului fundamental al cetăţenilor la sănătate, în baza art. 34 din Constituţia României, încălcând şi prevederile Legii nr. 500/2002 privind obligaţia încadrării în valoarea contractuală a creditelor de angajament legal constituite cu această destinaţie prin fila bugetară.

- Consideră că în cauză nu au fost aplicate corect prevederile art. 6 din H.G. nr. 1389/2010 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 17 din Ordinul comun M.S./C.N.A.S. nr. 1723/2011, în sensul că raporturile contractuale dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate, sunt raporturi juridice civile care vizează acţiuni multiple, ce se stabilesc şi se desfăşoară numai pe bază de contract, astfel că în situaţia în care este necesară o modificare sau completare a clauzelor, acestea se negociază prin acte adiţionale, obligaţii care nu pot depăşi creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate, care reprezintă limita superioară a cheltuielilor ordonanţate şi plătite în cursul exerciţiului bugetar curent sau anterior.

În acest sens a mai susţinut că potrivit art. 6 alin. (2) lit. a) din Anexa nr. 17, diferenţa de 6% din fondul cu destinaţie de servicii medicale spitaliceşti se utilizează cu prioritate pentru decontarea sumelor reprezentând depăşirea valorii trimestriale de contract cu max. 5% din valoarea acesteia pentru spitalele de urgenţă, enumerând situaţiile în care se utilizează această diferenţă, astfel că suma solicitată este calculată greşit şi că numai Casa de Asigurări de Sănătate Brăila poate să negocieze folosirea acestora întocmind acte adiţionale la contractele de servicii medicale spitaliceşti încheiate vizând alte situaţii justificate ce pot apărea în derularea acestora faţă de toţi furnizorii.

Or, potrivit dispoziţiilor art. 7 alin. (9) din contract contravaloarea şi decontarea serviciilor medicale spitaliceşti se face în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.

- Un alt aspect neanalizat de instanţa de apel priveşte procedura pe care reclamantul trebuia să o urmeze anterior solicitării sumei ce reprezintă 5% din valoarea realizată şi validată peste contract, facturarea acesteia putându-se face numai dacă C.J.A.S. Brăila are prevederi bugetare pentru a contracta această depăşire şi dacă reclamantul a respectat prevederile art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011, situaţie asupra căreia reclamantul nu s-a conformat, acesta nefăcând demersurile legale pentru a evita depăşirea valorii din contract şi nici că ar fi procedat la întocmirea listelor de aşteptare, cu atât mai mult cu cât i-a fost comunicat faptul că nu sunt fonduri disponibile pentru o astfel de rectificare bugetară pentru perioada menţionată.

A considerat că instanţa a făcut o apreciere nejustificată în raport cu limitările impuse de lege privind contractarea şi decontarea serviciilor medicale de casele de asigurări, denaturând înţelesul lămurit şi vădit neîndoielnic al actului dedus judecăţii, stabilind obligaţii în afara raportului juridic existent între părţi, deşi se reţine natura contractuală a raporturilor dintre părţi, iar aceste contracte prevăd o limită maximă a sumelor de achitat.

Analizând recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Brăila împotriva deciziei civile nr. 151/A din 08 decembrie 2014, pronunţate de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă, din perspectiva criticilor formulate şi temeiurilor de drept arătate, ţinând cont de limitele controlului de legalitate, înalta Curte constată că acesta este fondat, pentru următoarele considerente:

Deşi recurenta îşi întemeiază primul motiv de recurs pe art. 304 pct. 8 C. proc. civ. se reţine că, criticile formulate se încadrează în art. 304 pct. 7 C. proc. civ.

Potrivit dispoziţiilor art. 304 pct. 7 C. proc. civ., modificarea sau casarea unei hotărâri poate fi cerută când hotărârea atacată nu cuprinde motivele pe care se sprijină sau când cuprinde motive contradictorii ori străine de natura pricinii.

În cauza de faţă se constată că instanţa în motivarea deciziei pronunţate în apel nu a avut în vedere aspecte care privesc executarea obligaţiilor stabilite prin contractul cadru de prestări servicii medicale spitaliceşti încheiat între părţi, potrivit dispoziţiilor art. 195 şi 246 din Legea nr. 95/2006 şi normelor metodologice emise în aplicarea dispoziţiilor legale ce reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate pentru perioada solicitată, respectiv dacă prestarea serviciilor medicale peste valoarea celor din contract s-a făcut cu respectarea procedurii legale prin acordul expres al părţilor contractante prin negociere şi acte adiţionale, în limita fondurilor convenite ca sumă şi structură, dacă au fost întocmite liste de aşteptare, în ce măsură serviciile prestate au reprezentat urgenţe medicale şi dacă au fost prezentate documente justificative în acest sens.

Totodată, instanţa de apel urmează să examineze în ce măsură decontarea contravalorii serviciilor medicale prestate s-a făcut cu respectarea clauzelor contractuale, dacă acestea s-au încadrat în creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate în exerciţiul bugetar acordat pârâtei în bugetul repartizat.

Procedând în acest mod, instanţa de apel a încălcat obligaţia stabilită de art. 261 alin. (1) pct. 5 C. proc. civ., aceea de a demonstra de ce s-a ajuns la soluţia dată, obligaţie esenţială, a cărei încălcare este sancţionată cu nulitatea hotărârii conform art. 105 alin. (2) C. proc. civ.

Fiind sesizată ca instanţă de control judiciar, soluţia pronunţată de Curtea de Apel Galaţi trebuia să respecte întocmai faptul că s-a declanşat o cale de atac devolutivă care avea scopul de a antrena o rejudecare în fond a pricinii în privinţa administrării probelor, dar în limitele aspectelor criticate şi judecate de instanţa de fond a cărei hotărâre se atacă.

Este de observat că o astfel de hotărâre nu respectă nici exigenţele art. 6 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, întrucât conform jurisprudenţei acesteia, noţiunea de proces echitabil presupune ca o instanţă internă să fi examinat în mod real problemele esenţiale care i-au fost supuse spre analiză.

Or, este ştiut că efectul devolutiv al apelului constă tocmai în posibilitatea pe care o au părţile de a supune judecăţii în apel, litigiul dintre ele în ansamblul său, cu toate problemele de fapt şi de drept care au fost ridicate în faţa primei instanţe.

Cu privire la celelalte critici formulate în recurs, este de observat că aspectele legate de fondul pricinii nu pot fi lămurite în recurs, întrucât potrivit art. 314 C. proc. civ., Înalta Curte hotărăşte asupra fondului cauzei în scopul aplicării corecte a legii, la împrejurări de fapt care au fost deja stabilite, or în cauza de faţă acestea nu au fost stabilite, instanţa de apel nepronunţându-se pe toate criticile şi apărările părţilor invocate în apel, astfel că acestea nu pot fi analizate în această cale de atac.

Cu ocazia judecării apelului, instanţa urmează a răspunde criticilor formulate cu privire la situaţia de fapt şi motivarea în drept pe care părţile le invocă în susţinerea pretenţiilor şi apărărilor lor, conform art. 315 alin. (3) C. proc. civ. şi să ceară părţilor să administreze toate probele pe care le consideră necesare şi utile justei soluţionări a cauzei, potrivit art. 129 alin. (4) şi (5) C. proc. civ.

Faţă de această situaţie nu se mai justifică analiza celorlalte critici formulate în recurs, care vor fi avute în vedere de instanţa de apel.

În consecinţă, înalta Curte în temeiul art. 312 alin. (1) C. proc. civ., urmează să admită recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Brăila împotriva deciziei civile nr. 151/A din 08 decembrie 2014, pronunţate de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă, pe care o casează şi trimite cauza spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Brăila împotriva deciziei civile nr. 151/A din 08 decembrie 2014, pronunţate de Curtea de Apel Galaţi, secţia I civilă, pe care o casează şi trimite cauza spre rejudecare aceleiaşi instanţe.

Irevocabilă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 07 mai 2015.