Reimbursement of cross-border heart surgery costs upheld; health fund appeal dismissed as unfounded

Decizia nr. 770/2014

Asupra recursului de faţă;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

1. Hotărârea instanţei de fond

Prin sentinţa nr. 1935 din 19 martie 2012, rejudecând cauza în fond după casare, ca urmare a pronunţării de către Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie, secţia contencios administrativ şi fiscal, a Deciziei nr. 3833 din 30 iunie 2011, Curtea de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, a admis acţiunea astfel cum a fost formulată şi precizată de reclamanta A., în contradictoriu cu pârâta B., şi a obligat pârâta să aloce în bugetul C. - Satu Mare, în echivalent, la cursul Băncii Naționale a României la data plăţii, suma de 13.071,48 euro, în vederea rambursării costurilor ocazionate de serviciile medicale suportate de reclamantă, respectiv a costurilor intervenţiei chirurgicale pe cord efectuate la D. -Germania, Clinica Universitară Tubingen, în data de 10 iulie 2007.

Pentru a pronunţa această soluţie, instanţa de fond a reţinut următoarele:

În cauză este necontestat că reclamanta a suferit în data de 10 iulie 2007 o intervenţie chirurgicală efectuată pe cord la Clinica Universitară D. din Germania, costurile intervenţiei chirurgicale, în sumă de 13.071,48 euro, fiind suportate de aceasta.

Prin cererea înregistrată în 2007, reclamanta a solicitat E. Satu Mare, rambursarea costurilor ocazionate de serviciile medicale achitate în Germania invocând art. 86 alin. (1) din Normele Metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (C.E.E.) nr. 1408/71.

Astfel fiind, după primirea formularului E 126 de la instituţia de la locul de şedere completat în partea B cu suma ce trebuie rambursată, C. Satu Mare a încadrat cazul la situaţia de urgenţă şi a întocmit solicitarea pentru acordarea prevederii bugetare, solicitare ce a fost transmisă Casei Naţionale de Sănătate.

Prin întâmpinarea formulată, pârâta B., s-a apărat susţinând că din actele medicale ale dosarului întocmit de E. nu rezultă caracterul urgent sau de necesitate al intervenţiei chirurgicale suferite de reclamantă, acesta fiind motivul pentru care cererea reclamantei nu a fost soluţionată.

Astfel fiind, Curtea a apreciat că are de lămurit, în raport cu prevederile legale incidente, care autoritate are competenţa de a stabili caracterul necesar, de urgenţă medicală al unei astfel de intervenţii chirurgicale, C. Satu Mare sau B.

Potrivit art. 86 alin. (1) şi (2) din Normele metodologice privind utilizarea în cadrul asigurărilor sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (C.E.E.) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi a Regulamentului (C.E.E.) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (C.E.E.) nr. 1408/71, aprobate prin Ordinul nr. 592/2008 al B.:

”(1) Formularul E 126, prevăzut în anexa nr. 18 la prezentele norme metodologice, este întocmit de instituţia competentă la care este luat în evidenţă asiguratul, în situaţia în care acesta a beneficiat de servicii medicale care au devenit necesare în timpul unei şederi temporare pe teritoriul unui alt stat membru, altul decât statul competent, şi a suportat contravaloarea acestora, din motive de neprezentare sau de nerecunoaştere a cardului european de asigurări sociale de sănătate ori a certificatului provizoriu de înlocuire a acestuia.

(2) Prin intermediul acestui formular, instituţia competentă solicită instituţiei de la locul de şedere cuantumul cheltuielilor pe care le-ar fi rambursat unui asigurat al său dacă acesta ar fi beneficiat de servicii medicale în situaţia prevăzută la alin. (1). Instituţia competenta, după primirea răspunsului din partea instituţiei de la locul de şedere, plăteşte asiguratului său contravaloarea sumei comunicate prin acest formular”.

Din interpretarea acestor prevederi legale rezultă că, instituţia competentă să stabilească caracterul necesar al serviciului medical este instituţia la care este luat in evidenta asiguratul, în speţa de faţă aceasta fiind C. Satu Mare, care solicită instituţiei de la locul de şedere, în speţă furnizorului de servicii medicale din Germania, cuantumul cheltuielilor, iar în situaţia în care asiguratul a beneficiat de aceste servicii medicale instituţia competentă plăteşte asiguratului contravaloarea sumei comunicată prin acest formular.

În consecinţă, raportat la această reglementare, B. nu are un drept de control asupra aprecierii de către C. Satu Mare al caracterului necesar al serviciului medical prestat de instituţia de la locul de şedere, din moment ce, instituţia competentă să aprecieze asupra acestui aspect este doar instituţia la care este luat în evidenţă asiguratul, în speţă C. Satu Mare.

2. Cererea de recurs

Împotriva sentinţei pronunţate de instanţa de fond, considerând-o netemeinică şi nelegală, a declarat recurs autoritatea pârâtă B., invocând dispoziţiile art. 304 pct. 9 C. proc. civ.

În esenţă, prin motivele de recurs dezvoltate, autoritatea recurentă a susţinut că aspectele reţinute de prima instanţă potrivit cu care instituţia competentă să stabilească caracterul necesar al serviciului medical acordat este instituţia la care este luat în evidenţă asiguratul, sunt eronate.

În acest sens recurenta a făcut trimitere la prevederile art. 1 alin. (2) din Ordinul preşedintelui B. nr. 79/2009, pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea şi recuperarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte, cu modificările ulterioare.

Totodată a arătat că, potrivit art. 6 din actul normativ mai sus menţionat, C. virează în contul deschis de B. la o instituţie de credit echivalentul în lei al sumelor în valută, reprezentând cheltuielile ocazionate de acordarea prestaţiilor de boală şi maternitate asiguraţilor aflaţi în evidenţa acestora de către furnizori de servicii medicale din alte state, în baza documentelor internaţionale. În acest caz se utilizează cursul valutar de vânzare al instituţiei de credit respective din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară, în situaţia în care valuta utilizată nu are stabilit un curs de schimb de către instituţia de credit, se utilizează cursul comunicat de Banca Naţională a României din ziua completării solicitării pentru acordare de prevedere bugetară.

În ceea ce priveşte, procedura instituită prin utilizarea formularului E 126, recurenta a arătat că potrivit art. 7 alin. (2) din actul normativ mai sus menţionat, în baza unei cereri formulate către C. la care persoana este asigurată, însoţită de documentele justificative, asiguratului i se pot rambursa costurile serviciilor în conformitate cu procedura instituită pentru utilizarea formularului E 126, prevăzută în Regulamentul (C.E.E.) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971, privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi în Regulamentul (C.E.E.) nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972, de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (C.E.E.) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu salariaţii şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în interiorul Comunităţii.

De asemenea, alin. (3) al aceluiaşi articol prevede că după finalizarea procedurii instituite pentru utilizarea formularului E 126, în vederea rambursării, C. va solicita alocarea de prevederi bugetare utilizând modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară prevăzut în anexa nr. 3.

Astfel, recurenta a indicat că potrivit anexei 3, după cererea de solicitare pentru acordare de prevedere bugetară, care este necesar a fi completată de reprezentantul casei de asigurări de sănătate, există două rubrici pe care este necesar să le completeze B.

În fine, a mai susţinut recurenta că prin procedura transmiterii formularului E 126 nu se certifică faptul că serviciile medicale de care a beneficiat o persoană fizică au fost servicii medicale devenite necesare, prin acest formular fiind doar transmise de către instituţia de la locul de şedere, tarifele de rambursare aplicate de către aceasta pentru un asigurat din sistemul săi (servicii decontate de sistemul de asigurări sociale de sănătate).

În urma analizei documentelor medicale anexate solicitării pentru acordarea de prevedere bugetară de către Serviciul Medical din cadrul B., nu a rezultat că starea pacientei intimate, la internare, reprezenta o urgenţă medicală în condiţiile în care clinica din Germania nu a răspuns solicitării primite, în acest sens.

3. Soluţia şi considerentele instanţei de recurs

Recursul nu este fondat.

Analizând sentinţa atacată prin prisma criticilor recurentei-pârâte, faţă de prevederile legale incidente şi sub toate aspectele, conform art. 3041 C. proc. civ., Înalta Curte reţine că nu subzistă în cauză, raportat la prevederile art. 304 C. proc. civ. motive de nelegalitate de natură a atrage modificarea hotărârii primei instanţe, în considerarea celor în continuare arătate.

Reclamanta intimată A. a sesizat instanţa de contencios administrativ competentă cu o cerere prin care a invocat refuzul autorităţii competente de a-i soluţiona, prin alocare bugetară, cererea de rambursare a costurilor ocazionate de serviciile medicale de care a beneficiat în străinătate.

Instanţa de fond, rejudecând cauza în sensul celor arătate prin Decizia Înaltei Curții de Casație și Justiție de casare a primei sentinţe pronunţate, cu nr. 3833 din 30 iunie 2011, a determinat cu deplină justeţe şi coerenţă, prevederile legale incidente cauzei, pornind de la situaţia de fapt, necontestată de altfel nici de autoritatea recurentă.

Contrar criticilor şi susţinerilor recurentei-pârâte din cererea de recurs, prin care se reiau practic apărările înfăţişate în ciclurile procesuale precedente, Înalta Curte constată că interpretarea dată de prima instanţă prevederilor legale aplicabile, corespunde nu doar conţinutului dar şi sensului reglementării.

Înalta Curte reţine aşadar că în mod corect şi printr-o judicioasă aplicare şi interpretare logico-gramaticală dar şi sistematică a normei juridice incidente, prima instanţă a ajuns la concluzia că instituţia competentă să stabilească caracterul necesar al serviciului medical este instituţia la care este luat în evidenţă asiguratul, care în cauză este C. Satu Mare.

De altfel conţinutul art. 86 alin. (1) şi (2) din Normele metodologice privind utilizarea în cadrul asigurărilor sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (C.E.E.) nr. 1408/71, al cărui text este integral redat mai sus (pct. 1 din prezenta decizie) trimite, fără echivoc, la instituţia la care este luat în evidenţă asiguratul, pe care o califică ca fiind instituţia competentă, care, în final şi plăteşte asiguratului contravaloarea sumei comunicate prin formularul E 126.

Aşa fiind se vor respinge ca neîntemeiate susţinerile şi interpretările autorităţii recurente, lipsite de un suport legal, care să contrazică prevederea sus enunţată.

Nici susţinerea recurentei vizând lipsa relaţiilor şi a datelor suplimentare solicitate de la unitatea spitalicească din Germania nu prezintă relevanţă, în sensul că o atare circumstanţă nu este imputabilă reclamantei şi totodată nu este de natură a altera contextul factual deja stabilit.

În fine, nici împrejurarea adusă la cunoştinţa instanţei de recurs, cu ocazia soluţionării recursului de faţă constând în aceea că s-a efectuat către intimata-reclamantă plata sumei de 2.785,17 lei, în anul 2011 (filele 19-21 dosar recurs) cu titlu de rambursare a cheltuielilor medicale de care a beneficiat pe teritoriul Germaniei, nu este de natură a conduce la modificarea soluţiei adoptate de prima instanţă, ale cărei concluzii, menţinute prin prezenta decizie, sunt fundamentale pe premisa dreptului instituţiei competente de a stabili caracterul necesar al serviciului medical şi de a efectua plata conform celor menţionate prin formularul E 126.

Drept urmare, plata parţială deja efectuată rămâne o chestiune de fapt ce va fi avută în vedere, eventual, cu ocazia punerii în executare a hotărârii prezente, nefiind un element de legalitate, cu incidenţă în prezenta cauză.

În considerarea celor mai sus arătate, în temeiul art. 312 alin. (1) C. proc. civ. se va respinge aşadar ca nefondat recursul promovat de autoritatea pârâtă B.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de pârâta B. împotriva sentinţei civile nr. 1935 din 19 martie 2012 a Curţii de Apel Bucureşti, secţia a VIII-a contencios administrativ şi fiscal, ca nefondat.

Irevocabilă.

Pronunţată, în şedinţă publică, astăzi 18 februarie 2014.