Life insurance coverage: exclusion of disease-induced incapacity from "accident" definition and contractual failure to prove permanent total disability

Decizia nr. 1043/2015

Asupra recursului de faţă:

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin sentinţa nr. 2543/com/2014 din 13 martie 2014, Tribunalul Bihor a admis cererea comercială privind pe reclamantul A. în contradictoriu cu pârâţii SC B. SA (fosta SC C. SA Bucureşti) şi SC D. SA Bucureşti, având ca obiect pretenţii, şi în consecinţă a obligat pârâta SC B. SA, în calitate de succesor al SC C. SA Bucureşti), în favoarea reclamantului, la plata sumei de 184.618,69 euro în echivalent lei la data plăţii, şi 23.738,30 lei reprezentând indemnizaţie de asigurare, constând în contravaloarea ratelor rămase de achitat şi cheltuielile de executare silită conform somaţiilor creditorului SC D. SA emise în Dosarele execuţionale nr. x din 2011, conform următoarelor poliţe de asigurare de viaţă: cererea individuală de asigurare de viaţă din 18 octombrie 2007 aferentă contractului de credit bancar din 18 octombrie 2007 în valoare de 55.000 euro; cererea individuală de asigurare de viaţă din 21 decembrie 2007 aferentă contractului de credit bancar din 16 ianuarie 2008 în valoare de 140.000 euro; a obligat pârâtele la plata sumei de 12.989,66 lei noi reprezentând cheltuieli de judecată în favoarea reclamantului.

Pentru a hotărî astfel, instanţa de fond, analizând actele şi lucrările dosarului, a reţinut următoarele:

Potrivit concluziilor Raportului de expertiză medico-legală înregistrat la prezentul dosar la data de 11 septembrie 2013, întocmit de medic primar legist şef, Conf. Univ. Dr. F. şi de dr. G., medic primar legist, s-a reţinut că reclamantul în cauză a fost diagnosticat în cursul anului 2011 cu tumoare germinală non-seminomatoasă retroperitoneală, posibil primară a testiculului drept, şi că, ţinând cont de acest diagnostic şi de evoluţia bolii, acesta prezintă, de la data diagnosticării şi în prezent, capacitate de muncă pierdută în totalitate, incapacitate adaptativă 70 %, fiind încadrat în gradul 2 de invaliditate.

De asemenea, potrivit concluziilor Completării la Raportul de expertiză medico-legală, înregistrate la instanţă la data de 30 decembrie 2013, rezultă în sinteză că, starea în care se află reclamantul, respectiv capacitate de muncă pierdută în totalitate, incapacitate adaptativă 70 % (care corespunde unei deficienţe accentuate şi împiedică desfăşurarea unei activităţi profesionale în sistemul organizat de muncă), fiind încadrat în gradul 2 de invaliditate, a fost cauzată de o boală: tumoare germinală non-seminomatoasă retroperitoneală, posibil primară a testiculului drept, afecţiune care a debutat neaşteptat, dar nu brusc şi violent, dezvoltarea tumorilor fiind anterioară diagnosticării, în august 2011, când reclamantul s-a prezentat la un consult medical pentru o simptomatologie atipică (durere abdominală, edem al piciorului drept şi parestezie a coapsei dreapta faţă anterioară), iar datorită acestei simptomatologii atipice şi insidios instalate, medicii opinează că era greu de stabilit diagnosticul de tumoare germinală retorperitoneală anterior lunii august 2011.

În consecinţă, refuzul societăţii de asigurare comunicat prin adresa din 19 aprilie 2012, de a achita despăgubirile ce formează obiectul dosarului de daune deschis la fosta SC C. SA Bucureşti) pe numele reclamantului, pentru achitarea ratelor rămase de rambursat din contractele de credit anterior menţionate, în cuantum de 184.618,69 euro, precum şi cheltuieli de executare silită în cuantum de 23.738,30 lei, şi pentru care s-a iniţiat executarea silită împotriva reclamantului, refuz argumentat cu motivarea că invaliditatea nu este confirmată ca fiind permanentă printr-o decizie de încadrare în grad de invaliditate, iar această invaliditate, datorându-se apariţiei unei boli, nu ar constitui risc asigurat, este contrazis de proba judiciară certă a expertizei medico-legale efectuată în cauză, care atestă condiţia ca evenimentul asigurat şi producerea riscului asigurat să aibă ca urmare o invaliditate totală permanentă, provenită din accident, survenită maladiei care a condus la incapacitatea totală de muncă fiind neaşteptată.

Împotriva acestei hotărâri au declarat apel pârâtele SC B. SA (fostă SC C. SA Bucureşti) şi SC D. SA Bucureşti - prin Sucursala Oradea.

Curtea de Apel Oradea, secţia a ll-a civilă de contencios administrativ şi fiscal, prin Decizia nr. 215/C/2014/A din 5 noiembrie 2014 a admis apelul declarat de apelanta pârâtă SC B. SA împotriva sentinţei nr. 2543/F/2014 din 13 martie 2014, pronunţată de Tribunalul Bihor în Dosar nr. x/111/2012, pe care a schimbat-o în tot în sensul că a respins acţiunea introdusă de reclamantul A. împotriva pârâtelor SC B. SA (fostă SC C. SA Bucureşti ) şi SC D. SA Bucureşti - prin Sucursala Oradea; a înlăturat obligarea pârâtelor la plata cheltuielilor de judecată în sumă de 12.989,66 lei; a obligat intimatul A. să plătească apelantei suma de 44.226,32 lei cheltuieli de judecată în ambele instanţe; a respins apelul declarat de SC D. SA Bucureşti împotriva aceleaşi sentinţe, ca rămasă fără obiect.

Pentru a dispune astfel, instanţa de apel a reţinut următoarele:

Critica apelantei în sensul că hotărârea apelată nu este motivată, a fost apreciată parţial întemeiată, instanţa de fond întemeindu-şi într-adevăr soluţia doar pe raportul de expertiză şi suplimentul la acest raport, fără a analiza clauzele contractuale sub aspectul condiţiilor de asigurare şi a riscurilor asigurate.

Referitor la neproducerea riscului asigurat, susţinerea apelantei a fost găsită întemeiată, având în vedere următoarele :

Temeiul acţiunii reclamantului l-au constituit două contracte de asigurare de viaţă încheiate cu apelanta în data de 18 octombrie 2007 şi respectiv 21 decembrie 20007.

Potrivit art. 1 din cele două contracte, evenimentele asigurate sunt : ,,decesul din orice cauză şi invaliditatea totală şi permanentă din accident a asiguratului". În acelaşi articol sunt definite invaliditatea totală permanentă din accident şi accidentul.

Din conţinutul clauzelor contractuale, rezultă că au fost asigurate două evenimente : decesul din orice cauză, eveniment care nu s-a produs şi nu face obiectul litigiului şi invaliditatea totală permanentă din accident, care face obiectul litigiului.

Pentru a se produce acest eveniment asigurat, în interpretarea clauzelor contractuale enunţate, trebuiau îndeplinite cumulativ următoarele condiţii: asiguratul să aibă incapacitate totală şi permanentă şi această incapacitate să fie produsă direct şi independent de orice boală fizică si mentală, ca urmare a unui accident produs pe durata asigurării; incapacitatea să fie de natură să îl împiedice total pe asigurat în orice moment viitor să lucreze sau să fie angajat cu remuneraţie, salariu sau cu câştiguri în cadrul oricărei ocupaţii; Incapacitatea să fi survenit în termen de 90 de zile de la data producerii accidentului.

Condiţiile ce trebuiesc îndeplinite pentru a fi în prezenţa unui accident sunt următoarele: evenimentul să se datoreze unei cauze neintenţionate, bruşte, violente şi neaşteptate; cauza să fie determinată de forţe externe, de temperaturi externe extrem de scăzute sau ridicate, gaze, abur, radiaţii, intoxicaţii curent electric sau otrăvuri; aceşti factori externi, absolut independent de voinţa asiguratului şi de orice îmbolnăvire fizică sau mentală preexistentă, să-i provoace acestuia vătămarea organismului; vătămarea organismului să fie provocată în mod direct de aceşti factori externi;

Analizând condiţiile producerii riscului asigurat prin prisma clauzelor contractuale enunţate, precum şi a rapoartelor de expertiză medico-legală coroborate cu actele medicale depuse la dosar, Curtea a apreciat că în cauză nu sunt îndeplinite condiţiile producerii riscului asigurat constând în „invaliditate totală permanentă din accident".

Din actele dosarului a rezultat că incapacitatea totală de muncă a reclamantului asigurat este generată de o boală, respectiv de tumora cu care a fost diagnosticat în cursul anului 2011 şi nu de un accident în interpretarea clauzei inserate în art. 1 din contractele de asigurare, sens în care a opinat şi medicul legist.

De asemenea, condiţia permanentei incapacităţi de muncă în sensul prevăzut în clauza menţionată de a-l împiedica pe asigurat în orice moment viitor să lucreze, nu a fost dovedită, toate actele medicale confirmând o incapacitate totală de muncă determinată de boală şi constatată la data expertizării, ultimul act fiind Certificatul medical de constatare a capacităţii de muncă din 18 iulie 2013 eliberat de Serviciul de expertiză medicală a capacităţii muncă, valabil 12 luni, fiind expirat la data de 29 octombrie 2014, când a fost depus la dosar.

În ce priveşte survenirea incapacităţii de muncă în termen de 90 de zile de la producerea accidentului, raportul de expertiză medico-legală confirmă că incapacitatea de muncă a survenit de la diagnosticarea reclamantului, însă aceasta nu are relevanţă juridică, de vreme ce nu a fost determinată de accident, în interpretarea clauzelor contractuale.

Debutul neaşteptat al tumorii cu care a fost diagnosticat reclamantul, nu asimilează boala cu accidentul în sensul clauzei contractuale, tumorile neavând un debut brusc şi nici violent, dezvoltându-se anterior momentului diagnosticării, apărarea intimatului reclamant, în sensul posibilităţii asimilării celor două evenimente, confirmând în plus faptul că în cauză nu s-a produs accidentul în sensul clauzelor contractuale, în caz contrar nefiind necesară nici o asimilare.

Împotriva Deciziei nr. 215/C/2014/A din 5 noiembrie 2014 a Curţii de Apel Oradea, secţia a ll-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal, a declarat recurs reclamantul A. prin care a solicitat admiterea recursului, modificarea în totalitate de hotărârii atacate în sensul respingerii apelului declarat de pârâta SC B. SA şi menţinerea hotărârii primei instanţe ca temeinică şi legală.

Cererea de recurs a fost întemeiată pe dispoziţiile art. 304 pct. 9 C. proc. civ.

În susţinerea acestui motiv de nelegalitate, recurentul arată că hotărârea atacată a fost dată cu încălcarea şi aplicarea greşită a legii pentru următoarele considerente:

Susţinerile instanţei de apel conform cărora nu ar fi îndeplinite condiţiile producerii evenimentului asigurat sunt greşite.

Diagnosticul recurentului-reclamant de cancer, în absenţa unor probe medicale majore preexistente sau antecedente familiale, constituie „accident" în sensul prezentat în poliţa de asigurare de viaţă. Această concluzie este împărtăşită şi de Raportul de expertiză medico-legală care opinează în sensul că diagnosticul reclamantului era greu de stabilit anterior lunii august 2011.

Susţine recurentul că tocmai simptomatologiei atipice a bolii, vârstei şi faptului că se afla în perfectă stare la momentul încheierii poliţei de asigurare, tumora cu care a fost diagnosticat constituie un eveniment ce poate fi asimilat accidentului.

Recurentul solicită instanţei de recurs să aibă în vedere regulile generale de interpretare a contractelor, respectiv cele prevăzute de art. 977 şi 978 C. civ. înţelesul clauzei din contractul de asigurare care defineşte noţiunea de „accident" este acela de a fi un eveniment datorat unei cauze neintenţionate şi neaşteptate, care independent de voinţa reclamantului sau de orice îmbolnăvire preexistentă, îi provoacă în mod direct acestuia vătămarea organismului.

A doua critică a recurentului subsumată acestui motiv de nelegalitate a vizat considerentele instanţei de apel cu privire la faptul că reclamantul nu a dovedit condiţia incapacităţii de muncă în sensul prevăzut în clauza contractuală.

Recurentul arată că intervenirea invalidităţii totale permanente a fost dovedită pe deplin prin documente medicale şi prin raportul de expertiză medico-legală .

Societatea de asigurare a respins dosarul de daune invocând faptul că nu există o decizie de încadrare într-un grad de invaliditate, însă emiterea acesteia era de competenţa Casei Naţionale de Pensii, ori reclamantul nu a solicitat acordarea de pensie de invaliditate.

Din acest punct de vedere, susţine recurentul că în mod greşit a reţinut instanţa de apel că nu a fost dovedită intervenirea incapacităţii permanentă de muncă, urmare a expirării valabilităţii certificatului arătat anterior.

În consecinţă, recurentul apreciază că instanţa de apel a aplicat în mod nelegal prevederile contractului de asigurare şi a apreciat în mod greşit înscrisurile doveditoare de la dosar, atunci când a reţinut faptul că incapacitatea totală permanentă nu a fost dovedită.

În combaterea cererii de recurs, pârâta SC B. SA a formulat întâmpinare prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat şi menţinerea hotărârii atacate.

Recursul este nefondat.

Clauza prevăzută de art. 1 din cele două cereri individuale de asigurare de viaţă ataşate creditelor, prevede ca evenimente asigurate decesul din orice cauză şi invaliditatea totală şi permanentă din accident a asiguratului.

La acelaşi articol este definită invaliditatea totală şi permanentă din accident, precum şi noţiunea de accident.

Astfel, invaliditatea totală şi permanentă din accident este incapacitatea totală şi permanentă a asiguratului produsă în mod direct şi independent de orice boală fizică sau mentală ca urmare a unui accident produs pe durata asigurării, care este de natură să îl împiedice total pe asigurat în orice moment viitor, să lucreze sau să fie angajat cu remuneraţi, salariu sau cu câştiguri în cadrul oricărei ocupaţii şi care a survenit în termen de 90 de zile de la data producerii accidentului.

Accidentul este definit ca orice eveniment datorat unei cauze neintenţionate, bruşte, violente şi neaşteptate determinate de forţe externe, de temperaturi externe extrem de scăzute sau ridicate, gaze, abur, radiaţii, intoxicaţii, curent electric sau otrăvuri, care absolut independent de voinţa asiguratului şi de orice îmbolnăvire fizică sau mentală preexistentă, îi provoacă în mod direct acestuia vătămarea organismului.

Rezultă cu evidenţă din articolul luat în discuţie că la momentul încheierii contractului intenţia părţilor, neîndoielnică de altfel, a fost de a defini extrem de clar termenii din contract, în modalitatea expusă. Sensul prevederilor contractuale este că,,accidentur pentru a îndeplini condiţia de eveniment asigurat trebuie să fie unul concret, neaşteptat şi violent. De asemenea, incapacitatea totală şi permanentă a asiguratului, urmare directă a acestui eveniment, trebuie să fie independentă de orice boală fizică sau mentală.

Susţinerile recurentului în ceea ce priveşte conţinutul clauzei prevăzută la art. 1 din cererile individuale de asigurare de viaţă sunt nefondate, fată de conţinutul clar al acesteia.

În aceste condiţii trimiterea la art. 978 C. civ. ca modalitate de interpretare a contractului nu atrage nelegalitatea soluţiei criticată, întrucât instanţa a determinat intenţia părţilor, constând în definirea riscului asigurat fiind invaliditatea din accident, iar acest accident trebuie să fie independent de orice boală.

În raport de aceste considerente, modalitatea de interpretare prevăzută de art. 983 C. civ., utilizată de instanţă, se constată că a ţinut cont de clauzele supuse interpretării, instanţa de recurs reţinând că acestea nu au caracter ambiguu sau neechivoc.

În ceea ce priveşte critica recurentului reclamant prin care a susţinut aprecierea în mod greşit a înscrisurilor doveditoare depuse la dosar, în dovedirea incapacităţii totale permanente, Înalta Curte dintr-un prim punct de vedere constată că, prin aceste susţineri, recurentul tinde la reevaluarea probelor, în scopul stabilirii unei alte situaţii de fapt, ceea ce excede limitelor verificării jurisdicţionale în recurs.

În ceea ce priveşte analiza celei de a doua condiţii impusă de contractul de asigurare pentru preluarea de către asigurător a obligaţiei de plată a despăgubirii prin plata ratelor de către bancă, în limitele controlului de nelegalitate, Înalta Curte constată că încadrarea recurentului în gardul doi de invaliditate cu pierderea totală a capacităţii de muncă s-a făcut în cursul anului 2013, iar diagnosticul pentru boala reclamantului a fost pus în anul 2011.

În consecinţă, se constată că în cauză nu este îndeplinită condiţia prevăzută în contract cu privire la producerea pierderii capacităţii de muncă în termen de 90 de zile de la debutul bolii.

În raport de aceste considerente, în temeiul art. 312 alin. (1) C. proc. civ., recursul reclamantului urmează să fie respins ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge ca nefondat recursul declarat de reclamantul A. împotriva Deciziei nr. 215/C/2014/A din 5 noiembrie 2014 a Curţii de Apel Oradea, secţia a ll-a civilă, de contencios administrativ şi fiscal.

Irevocabilă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 2 aprilie 2015.