Health insurance contract ceiling upheld: appeal allowed and lower court annulment of arbitral award reversed

Deliberând asupra recursului, din examinarea actelor şi lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Prin cererea înregistrată pe rolul C.C.A. pentru soluţionarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi C.A.S., reclamanta SC F.L. SRL a chemat în judecată pe pârâta C.A.S. a Municipiului Bucureşti, solicitând obligarea acesteia la plata sumei de 2.401.180,03 lei reprezentând contravaloare prestaţii furnizare medicamente.

Prin Hotărârea arbitrală pronunţată la data de 29 noiembrie 2012, C.C.A. a respins cererea formulată de SC F.L. SRL.

Pentru a pronunţa această hotărâre, Comisia a reţinut că pentru anul 2006 părţile au încheiat contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 2006, în baza Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2006, aprobat prin H.G. nr. 52/2005, pentru anul 2007 au încheiat contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 2007, în baza Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin H.G. .nr. 1842/2006, iar pentru anul 2008 au încheiat contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din 2008, în baza Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin H.G. nr. 324/2008, iar SC F.L. SRL a eliberat asiguraţilor medicamentele din prescripţiile medicale, acumulând însă depăşiri peste valoarea de contract în sumă de 2.401.180,33 lei.

S-a constatat că, prin contractele încheiate, părţile au prevăzut şi posibilitatea ca, pe parcursul derulării acestora, valoarea totală a contractelor să fie majorate, dar pe bază de acte adiţionale.

Dacă s-ar primi punctul de vedere al reclamantei, în sensul că SC F.L. SRL trebuie să i se plătească suma totală de 2.401.180,03 lei reprezentând contravaloarea medicamentelor compensate şi gratuite eliberate, chiar dacă o depăşeşte pe cea prevăzută în contracte, ar însemna să se încalce nu numai convenţia părţilor pe acest aspect, dar să se creeze şi premisele ca, prin aplicarea acestui raţionament să se ajungă la depăşirea limitei fondului aferent furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în sistemul de asigurări de sănătate.

S-a arătat că imposibilitatea depăşirii acestei limite este prevăzută de art. 4 din Legea nr. 500/2002 privind finanţele publice potrivit căruia sumele aprobate, în cadrul cărora se angajează, se ordonanţează şi se efectuează plăţi, reprezintă limite maxime care nu pot fi depăşite, şi a fost avută în vedere şi de părţile din acest litigiu, când au convenit, prin art. 10 din contractul din 2006, art. 11 din contractul din 2007 şi respectiv art. 11 din contractul din 2008, valoarea acestora, sub forma unor sume fixe.

În acest sens, chiar şi în Legea nr. 95/2006 se prevede expres la art. 291 lit. d) ca obligaţie a C.N.A.S. să acopere potrivit principiilor acestei legi, nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita fondurilor disponibile.

S-a reţinut că pârâta C.A.S.M.B. a achitat în totalitate arieratele anului 2005 şi arieratele anului 2006 în condiţiile O.G. nr. 30/2007 pentru reglementarea unor măsuri financiare, iar suma de 2.401.180,33 lei solicitată de reclamantă se referă la perioada 1 iulie 2006 - 31 decembrie 2006, perioada 1 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007 şi respectiv perioada 1 ianuarie 2008 - septembrie 2008 şi reprezintă contravaloarea reţetelor gratuite şi compensate eliberate peste valoarea de contract în anii 2006 - 2008, care nu au făcut parte din câmpul material de aplicare a actului normativ mai sus menţionat.

Împotriva acestei hotărâri, reclamanta SC F.L. SRL a declarat acţiune în anulare, înregistrată pe rolul, secţiei a Vll-a contencios administrativ şi fiscal, a Curţii de Apel Bucureşti, solicitând anularea sentinţei arbitrale şi pe fond obligarea pârâtei C.A.S. a Municipiului Bucureşti la plata sumei solicitate.

Prin Decizia nr. 74 din 18 septembrie 2013 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a V-a civilă, a fost admisă acţiunea în anulare a Hotărârii Arbitrale din 29 noiembrie 2012, pronunţată de C.C.A. pentru soluţionarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate formulată de SC F.L. SRL, în contradictoriu cu pârâta C.A.S. a Municipiului Bucureşti.

A fost anulată Hotărârea arbitrala din 29 noiembrie 2012 pronunţată de C.C.A. pentru soluţionarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate.

A fost obligată pârâta C.A.S. a Municipiului Bucureşti să plătească reclamantei SC F.L. SA suma de 2.401.180,03 lei contravaloare medicamente.

A fost obligată pârâta la plata către reclamantă a sumei de 23.981 lei reprezentând cheltuieli de judecată.

Pentru a hotărî astfel, Curtea de Apel Bucureşti a reţinut, în esenţă, că hotărârea arbitrala a fost dată cu încălcarea dispoziţiilor imperative ale legii, acţiunea în anulare fiind fondată faţă de dispoziţiile art. 364 lit. i) C. proc. civ.

S-a arătat că relaţiile contractuale dintre casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale sunt reglementate anual prin contract-cadru, aprobat prin H.G. şi prin Normele metodologice, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui C.N.A.S.

Astfel, între părţi au fost încheiate contractele din 2006, din 2007, din 2008, conform cărora farmacia era obligată să respecte plafoanele stabilite pentru valoarea medicamentelor furnizate, sumele ce depăşeau aceste plafoane putând fi decontate în cadrul aceluiaşi exerciţiu fiscal, în cazul în care existau fonduri suplimentare la buget.

Întrucât beneficiarul acestor contracte încheiate între părţi este asiguratul, plafonarea valorii contractului este de natură a îngrădi dreptul asiguraţilor de a beneficia de medicamente, ceea ce contravine atât dispoziţiilor interne prevăzute de Legea nr. 95/2006 şi de art. 34 din Constituţia României, cât şi celor internaţionale stabilite în art. 2 şi 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului şi a art. 1 din protocolul 12 adiţional la Convenţie.

Curtea Europeană a decis că statului îi revine obligaţia de a asigura apărarea efectivă a dreptului la viaţă, garantat de art. 2 din Convenţie, prin adoptarea de reglementari în materia sănătăţii publice.

Garantarea dreptului la viaţă şi la ocrotirea sănătăţii este înscrisă în Constituţia României, iar în art. 218 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 se prevede ca „asiguraţii au dreptul să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale, în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii".

În acest context normativ, s-a apreciat că persoana asigurată are dreptul la beneficiile ocrotirii sănătăţii, indiferent de momentul în care apare această nevoie, fără a putea fi limitat la un prag valoric stabilit de stat cu distribuitorul de servicii medicale şi are dreptul de a alege furnizorul de servicii medicale.

De asemenea, furnizorului de servicii medicale îi incumbă obligaţia de eliberare a medicamentelor compensate, conform prescripţiilor medicale eliberate în condiţiile legii.

În consecinţă, valoarea stabilită de părţi, în contractele ce fac obiectul prezente cauze, a fost calificată ca fiind o valoare estimativă, a cărei depăşire nu poate constitui o încălcare a clauzelor contractuale.

S-a apreciat că absenţa mijloacelor financiare nu constituie un motiv suficient şi pertinent care să poată fi invocat de autorităţile statului pentru a justifica imposibilitatea decontării medicamentelor pentru cei care îndeplinesc calitatea de asiguraţi şi necesită aceste medicamente, întrucât, potrivit legislaţiei interne, asistenţa de sănătate publică este garantată de Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate sau din alte state şi finanţată de la bugetul de stat, bugetele locale, bugetul surse, după caz, iar protecţia sănătăţii publice constituie o obligaţie pozitivă, ce decurge ex lege (articolul 3 al Legii nr. 95/2006), a autorităţilor administraţiei publice centrale şi locale.

De asemenea, împrejurarea că sumele în litigiu nu sunt înregistrate în contabilitatea C.A.S. a Municipiului Bucureşti a fost considerată ca fiind lipsită de relevanţă, obligaţia de plată izvorând din contractele încheiate între părţi şi dispoziţiile legale menţionate anterior.

În termen legal, împotriva acestei decizii, pârâta C.A.S. a Municipiului Bucureşti a declarat recurs.

În argumentarea recursului, pârâta susţine, în esenţă, că instanţa de fond nu a ţinut seama de anumite aspecte esenţiale rezultate din aplicarea actelor normative, respectiv art. 247 şi art. 271 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

Recurenta - pârâtă arată că în anii 2006, 2007, 2008 între C.A.S. a Municipiului Bucureşti şi SC F.L. SRL a fost încheiat contractul de furnizare medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu din 2006, din 2007, din 2008 în baza Contractului cadru şi a Normelor de aplicare a acestuia, în vigoare la acea dată.

Analizând prevederile contractului de furnizare medicamente din 2006 art. 10 şi/sau art. 11 din contractul din 2007 și 2008, se poate observa că este prevăzută expres valoarea contractului pentru eliberarea de medicamente în anii 2006, 2007 2008, sub forma unei sume de bani fixe, defalcată trimestrial şi apoi lunar.

C.A.S. a Municipiului Bucureşti a decontat furnizorului contravaloarea medicamentelor acordate asiguraţilor în limita valorii de contract negociate cu acesta şi în limita sumelor prevăzute pentru această destinaţie în filele de buget anuale, în condiţiile Contractului cadru şi a Normelor de aplicare a acestuia, pe baza documentelor justificative depuse de reprezentantul legal, or la pronunţarea deciziei atacate susţine recurenta instanţa nu a ţinut seama de acest aspect.

Ţinând seama de prevederile legale în baza cărora s-au încheiat anual contractele de furnizare medicamente, farmacia era obligată să respecte valorile de contract aşa cum au fost asumate în relaţia contractuală cu C.A.S.M.B.

Potrivit prevederilor contractuale stipulate la art. 21 alin. (2) din contractul încheiat pe anul 2006, art. 23 alin. (2) din contractul încheiat pe anul 2007, art. 25 alin. (2) din contractul încheiat pe anul 2008, valoarea iniţial negociată se poate majora pe parcursul anului pe baza actelor adiţionale, în limita fondului aferent furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale.

Prin acţiunea civilă înregistrată pe rolul Curţii de Apel Bucureşti, SC F.L. SRL a solicitat instanţei de fond să dispună obligarea C.A.S.M.B. la plata sumei totale de 2.401.180,03 lei, reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate de furnizor peste valoarea de contract în anii 2006, 2007, 2008.

Susţine că suma de 2.401.180,03 lei solicitată de pârâta SC F.L. SRL reprezintă contravaloarea medicamentelor eliberate de furnizor peste valoarea de contract în anii 2006, 2007, 2008.

Aceste sume pretinse la plată de furnizor, se referă la perioada 1 iulie - 31 decembrie 2006, 1 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2007, 1 ianuarie 2008 - septembrie 2008 până la eliminarea plafonului pentru farmacii şi reprezintă contravaloarea reţetelor gratuite şi compensate eliberate peste valoarea de contract, în anii 2006, 2007, 2008 înregistrate la C.A.S.M.B., în baza borderourilor centralizatoare depuse lunar de furnizor.

Aceste sume nu sunt înregistrate în contabilitatea C.A.S.M.B. prin urmare nu constituie debite pentru recurentă şi, în consecinţă, nu reprezintă o creanţă lichidă, exigibilă şi certă.

Se arată că în anii 2006-2008 sumele care depăşeau valorile contractuale puteau fi decontate în cadrul aceluiaşi exerciţiu financiar, în cazul în care existau fonduri suplimentare la bugetul F.N.U.A.S.S. repartizate prin filă de buget ca urmare a unei rectificări bugetare sau prin hotărâre de guvern.

La pronunţarea deciziei atacate instanţa, în opinia recurentei, nu a ţinut seama că pârâta a respectat obligaţia contractuală asumată şi că prin admiterea solicitării se creează depăşirea limitei fondului aferent furnizării de medicamente aşa cum a fost stabilit prin fila de buget, ceea ce ar perturba şi mai mult echilibrul sistemului sanitar şi aşa foarte grav afectat.

C.A.S.M.B. nu dispune de fonduri proprii sau alte fonduri destinate plăţii furnizorilor de servicii medicale decât cele repartizate şi aprobate de către ordonatorul principal de credite, C.N.A.S., sens în care sunt de reţinut şi prevederile art. 291 lit. d) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, potrivit cărora obligaţia C.N.A.S. este aceea de a acoperi, potrivit principiilor acestei legi, nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita fondurilor disponibile.

În cadrul sistemului de asigurări de sănătate decontarea către furnizorii de medicamente, cu şi fără contribuţie personală, se face în limita fondurilor prevăzute în contractele cu aceştia, aprobate şi prevăzute în fila de buget cu această destinaţie.

Astfel, o plată efectuată fără respectarea celor de mai sus, ar însemna o încălcare flagrantă a legii având în vedere şi dispoziţiile art. 4 şi art. 14 din Legea nr. 500/2002 privind finanţele publice, care prevede reguli cu privire la cheltuielile bugetare.

Examinând cauza sub toate aspectele, conform art. 3041 C. proc. civ., în raport de criticile formulate şi temeiurile de drept invocate, Înalta Curte constată că recursul este fondat pentru considerentele care succed:

Este de reţinut că motivele care atrag desfiinţarea hotărârii arbitrale sunt strict şi limitativ prevăzute de lege, iar judecarea litigiului pe fond, este posibilă doar în măsura în care se constată incidenţa vreunuia dintre motivele prevăzute de art. 364 C. proc. civ.

Potrivit dispoziţiilor art. 364 lit. i) C. proc. civ. hotărârea arbitrală poate fi desfiinţată numai prin acţiune în anulare, când încalcă ordinea publică, bunele moravuri ori dispoziţiile imperative ale legii.

Referitor la aplicarea motivului prevăzut de art. 364 lit. i) C. proc. civ., se constată că instanţa de fond a încălcat dispoziţiile imperative ale legii, fiind fondate criticile recurentei sub acest aspect.

În speţă, prin acţiunea arbitrală înregistrată pe rolul C.C.A. pentru soluţionarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate, reclamanta SC F.L. SRL a solicitat obligarea pârâtei C.A.S. a Municipiului Bucureşti, la plata sumei de 2.401.180,03 lei reprezentând contravaloare prestaţii furnizare medicamente, în raport la contractele-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2006, 2007 şi 2008, sumă ce depăşeşte pe cele prevăzute în contracte.

O eventuală nerespectare a dispoziţiilor contractuale nu constituie motiv de anulare a hotărârii arbitrale potrivit art. 364 lit. i) C. proc. civ., instanţa apreciind greşit incidenţa acestor prevederi legale.

Nerespectarea dispoziţiilor contractuale nu poate conduce la anularea unei hotărâri arbitrale, întrucât nu reprezintă o încălcare a ordinii publice, a bunelor moravuri sau a dispoziţiilor imperative ale legii, astfel cum impune art. 364 lit. i) C. proc. civ.

Totodată, controlul efectuat de instanţă asupra hotărârii arbitrale este un control de legalitate şi nu de temeinicie şi de aceea invocarea motivului prevăzut de lit. i) a art. 364 C. proc. civ. nu trebuie să fie un pretext pentru a se solicita instanţei reexaminarea pe fond a litigiului arbitral.

Osebit de aceasta, procedând în sensul admiterii acţiunii în anulare şi obligării pârâtei la plata sumei anterior menţionate, instanţa a încălcat nu numai convenţia părţilor pe acest aspect, dar a creat şi premisele ca, prin aplicarea acestui raţionament să se ajungă la depăşirea limitei fondului aferent furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în sistemul de asigurări de sănătate.

Nu se poate face abstracţie de imposibilitatea depăşirii acestei limite prevăzută de dispoziţiile art. 4 din Legea nr. 500/2002 privind finanţele publice potrivit cărora sumele aprobate, în cadrul cărora se angajează, se ordonanţează şi se efectuează plăţi, iar aceste limite maxime care nu pot fi depăşite au fost avute în vedere şi de părţile din acest litigiu, când au convenit, prin art. 10 din contractul din 2006, art. 11 din contractul din 2007 şi respectiv art. 11 din contractul din 2008, valoarea lor, sub forma unor sume fixe.

O plată efectuată fără respectarea celor de mai sus, ar însemna o încălcare flagrantă a legii având în vedere şi dispoziţiile art. 4 şi art. 14 din Legea nr. 500/2002 privind finanţele publice, care prevede reguli cu privire la cheltuielile bugetare.

Prin urmare, nu se poate pune problema că plafonarea valorii contractului este de natură a îngrădi dreptul asiguraţilor de a beneficia de medicamente prin clauzele contractuale convenite, întrucât Legea nr. 95/2006 stipulează expres la art. 291 lit. d) ca obligaţie a C.N.A.S. să acopere potrivit principiilor acestei legi, nevoile de servicii de sănătate ale persoanelor, în limita fondurilor disponibile.

Pentru raţiunile expuse, constatând greşita aplicare şi interpretare a dispoziţiilor art. 364 lit. i) C. proc. civ., Înalta Curte, în temeiul dispoziţiilor art. 312 alin. (1) C. proc. civ., va admite recursul declarat de pârâta C.A.S. a Municipiului Bucureşti împotriva Deciziei nr. 74 din 18 septembrie 2013 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a V-a civilă, va modifica hotărârea atacată, în sensul că va respinge acţiunea în anulare a Hotărârii Arbitrale din 29 noiembrie 2012 pronunţată de C.C.A.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de pârâta C.A.S. a Municipiului Bucureşti împotriva Deciziei nr. 74 din 18 septembrie 2013 pronunţată de Curtea de Apel Bucureşti, secţia a V-a civilă.

Modifică hotărârea atacată, în sensul că respinge acţiunea în anulare a Hotărârii Arbitrale nr. 16 din 29 noiembrie 2012 pronunţată de C.C.A.

Irevocabilă.

Pronunţată în şedinţă publică, astăzi 4 iunie 2014.