V KK 34/10 · Sąd Najwyższy

WYROK Z DNIA 27 WRZEŚNIA 2010 R.

V KK 34/10

1. Skoro ochrona życia dziecka nienarodzonego, zdolnego do życia poza organizmem matki, aktualizuje się także z chwilą zaistnienia medycznych

wskazań do niezwłocznego zakończenia ciąży cesarskim cięciem, to obowiązek sprawowania tej ochrony przez lekarza rozpoczyna się w chwili wystąpienia zagrożenia płodu w stopniu uzasadniającym prawdopodobieństwo zaistnienia konieczności dokonania zabiegu, a więc w procesie diagnostycznym, i

trwa do czasu ustania zagrożenia.

2. Nałożonym na lekarza przepisem art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia

1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2008, Nr 136, poz. 857

ze zm.) obowiązek niesienia pomocy występuje we wszystkich wypadkach, w

których zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować określone w tym przepisie skutki, a więc i wtedy, gdy ich zaistnienie mogło i powinno być przez lekarza przewidziane. Oznacza to, że w kontakcie z pacjentem lekarz zobowiązany jest ocenić nie tylko stan jego zdrowia na podstawie

aktualnej diagnozy, ale także w wypadku stwierdzenia zagrożenia, rozważyć

prawdopodobieństwo jego zwiększenia. Jeśli przewidywany wzrost zagrożenia wskazuje na możliwość zaistnienia skutków wymienionych w art. 30, to

pełniąc funkcję gwaranta lekarz jest zobowiązany do niezwłocznego udzielenia właściwej pomocy medycznej, chyba że zwłoka w jej udzieleniu nie zmieniłaby stopnia zagrożenia. Niespełnienie tych obowiązków przez lekarza narusza art. 30 tej ustawy. W wypadku zaistnienia skutków określonych w tym

przepisie w następstwie nieudzielenia pomocy medycznej, lekarz może pono-

sić odpowiedzialność karną za przestępstwo popełnione nieumyślnie, jeśli zachodzą przesłanki strony podmiotowej określone w art. 9 § 2 k.k.

Przewodniczący: sędzia SN H. Gradzik (sprawozdawca).

Sędziowie SN: M. Gierszon, P. Hofmański.

Prokurator Prokuratury Generalnej: J. Engelking.

Sąd Najwyższy w sprawie Zenona B., uniewinnionego od popełnienia

czynu z art. 155 k.k., po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie w dniu 27

września 2010 r. kasacji, wniesionej przez Prokuratora Okręgowego w P. i

pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych od wyroku Sądu Okręgowego w P. z

dnia 14 października 2009 r., utrzymującego w mocy wyrok Sądu Rejonowego w P. z dnia 1 lipca 2009 r.,

u c h y l i ł zaskarżony wyrok oraz utrzymany nim w mocy wyrok Sądu Rejonowego w P. i p r z e k a z a ł sprawę temu sądowi do ponownego rozpoznania w pierwszej instancji.

UZASADNIENIE

Prokurator Rejonowy w W. oskarżył Zenona B. o to, że w dniu 5 grudnia

2003 r. w W., jako starszy asystent Samodzielnego Publicznego Zakładu

Opieki

Zdrowotnej

oraz

lekarz

dyżurny

Oddziału

Położniczo-

Ginekologicznego tego szpitala, zobowiązany do szczególnej opieki nad ciężarną Anną H. i jej mającym się narodzić dzieckiem Michałem H., pomimo tego, iż wykonane badanie KTG wykazujące cechy zawężonej oscylacji oraz

jedną decelerację, połączone ze zgłoszonymi przez Annę H. osłabionymi ruchami płodu, wskazywało na prawdopodobieństwo zagrożenia życia płodu,

zaniechał hospitalizacji Anny H. oraz wykonania badań diagnostycznych,

przez co nieumyślnie spowodował śmierć Michała H. syna Anny i Zbigniewa

H., albowiem rozwiązanie 39 tygodniowej ciąży cięciem cesarskim zapobiegłoby wewnątrzmacicznej śmierci płodu spowodowanej uduszeniem, będącym następstwem zaciśnięcia się pępowiny wokół szyi dziecka, bowiem Michał H. z uwagi na stopień rozwoju wewnątrzmacicznego był w tym dniu zdolny do samodzielnego życia poza organizmem matki – tj. o czyn z art. 155 k.k.

W sytuacji, gdy wszyscy sędziowie Sądu Rejonowego w W., właściwego

w sprawie według zasad ogólnych, wyłączyli się od jej rozpoznania, Sąd

Okręgowy w P. postanowieniem z dnia 12 stycznia 2005 r. przekazał sprawę

do rozpoznania Sądowi Rejonowemu w P.

Sąd Rejonowy w P. wyrokiem z dnia 29 listopada 2006 r., uniewinnił

oskarżonego. Po rozpoznaniu apelacji złożonych przez prokuratora i pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych Anny i Zbigniewa H. Sąd Okręgowy w P. w

dniu 11 maja 2007 r. uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Rejonowemu do ponownego rozpoznania.

Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy w P. wyrokiem z dnia

16 października 2007 r., po raz drugi uniewinnił oskarżonego. W postępowaniu odwoławczym, które toczyło się znów na skutek złożenia apelacji przez

prokuratora i pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych, Sąd Okręgowy w P.

przekazał na podstawie art. 441 § 1 k.p.k. Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia następujące zagadnienie prawne wymagające zasadniczej wykładni

ustawy: „Czy ochronie prawnokarnej przewidzianej w art. 155 k.k. podlega życie dziecka od momentu rozpoczęcia porodu bądź podjęcia czynności zmierzających do przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia kończącego ciążę

czy też od momentu gdy dziecko poczęte osiągnęło zdolność do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej?”.

Sąd Najwyższy postanowieniem z dnia 30 października 2008 r., I KZP

13/08 odmówił podjęcia uchwały. Niemniej jednak, w pogłębionym wywodzie

uzasadnienia wyraził pogląd, że pełna prawnokarna ochrona zdrowia i życia

przysługuje dziecku nienarodzonemu od:

- rozpoczęcia porodu (naturalnego),

- w wypadku operacyjnego zabiegu cięcia cesarskiego kończącego ciążę na

żądanie kobiety ciężarnej – od podjęcia pierwszej czynności medycznej bezpośrednio zmierzającej do przeprowadzenia takiego zabiegu,

- w wypadku konieczności medycznej przeprowadzenia zabiegu cięcia cesarskiego lub innego alternatywnego zakończenia ciąży – od zaistnienia medycznych przesłanek takiej konieczności.

Drugie postępowanie odwoławcze zakończyło się także uchyleniem zaskarżonego wyroku i przekazaniem sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania (wyrok Sądu Okręgowego w P. z dnia 13 stycznia 2009

r.).

Po rozpoznaniu sprawy po raz trzeci Sąd Rejonowy w P. wyrokiem z

dnia 1 lipca 2009 r., uniewinnił oskarżonego. Podstawą tego i poprzednich

rozstrzygnięć uniewinniających było, najkrócej ujmując, przyjęcie przez sąd

meriti, że w czasie wskazanym w akcie oskarżenia nienarodzone dziecko Anny i Zbigniewa H. nie korzystało z prawnokarnej ochrony przewidzianej w art.

155 k.k., gdyż nie rozpoczął się jego poród, a zarazem nie zaistniały jeszcze

medyczne wskazania do przeprowadzenia zabiegu zakończenia ciąży cesarskim cięciem.

Po rozpoznaniu apelacji złożonych przez prokuratora i pełnomocnika

oskarżycieli posiłkowych, w których zarzucono przede wszystkim obrazę pra-

wa materialnego przez niezasadne niezastosowanie przepisu art. 155 k.k. do

ustalonych faktów, Sąd Okręgowy w P., wyrokiem z dnia 14 października

2009 r., utrzymał w mocy zaskarżony wyrok.

Kasacje od prawomocnego wyroku wnieśli Prokurator Okręgowy w P. i

pełnomocnik oskarżycieli posiłkowych.

Prokurator Okręgowy podniósł zarzut rażącej obrazy art. 155 k.k., mającej istotny wpływ na treść orzeczenia, przez niezasadne przyjęcie, że oskarżony nie popełnił zarzuconego mu przestępstwa, podczas gdy jego zachowanie wyczerpało znamiona czynu zabronionego określonego w tym przepisie.

Pełnomocnik oskarżycieli posiłkowych zarzucił wyrokowi:

- rażące naruszenie prawa materialnego, tj. art. 155 k.k., mające wpływ na

jego treść, przez przyjęcie, iż nienarodzone dziecko Anny i Zbigniewa H. nie

korzystało z ochrony prawnokarnej przewidzianej w tym przepisie, w szczególności w czasie, gdy oskarżony zaniechał działania, do którego był obowiązany – podczas gdy prawidłowa wykładnia systemowa przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia ludzkiego prowadzi do przeciwnego wniosku;

- rażące naruszenie przepisów postępowania, mające istotny wpływ na treść

orzeczenia, tj. art. 457 § 2 k.p.k., przez nienależyte rozpoznanie przez Sąd

Okręgowy wszystkich zarzutów podniesionych w apelacji, a w szczególności

zarzutu, że w uzasadnieniu wyroku sądu pierwszej instancji nie poczyniono

rozważań, czy swoim zachowaniem oskarżony wypełnił znamiona czynu zabronionego w aspekcie prawnej ochrony życia i zdrowia człowieka, a nadto

nie rozważono, jakie były ramy czasowe opieki oskarżonego nad pokrzywdzoną, do którego momentu trwał status oskarżonego jako gwaranta bezpieczeństwa i nie poddano ocenie prawnej prawidłowości procesu diagnostycznego wdrożonego wobec oskarżonej.

W każdej z tych kasacji skarżący wnieśli o uchylenie wyroku Sądu

Okręgowego w P. oraz utrzymanego nim w mocy wyroku Sądu Rejonowego

w P. i przekazanie sprawy sądowi właściwemu do jej rozpoznania w pierwszej

instancji.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

W obu kasacjach zarzucono obrazę prawa materialnego w rezultacie

zaaprobowania w wyroku Sądu odwoławczego rozstrzygnięcia, którym wykluczono subsumcję ustalonych faktów pod znamiona przestępstwa określonego

w art. 155 k.k. Przed rozpoznaniem tych zarzutów niezbędne jest przytoczenie argumentacji tego sądu, który w toku kontroli instancyjnej uznał za trafne

stanowisko Sądu pierwszej instancji w tej kwestii.

Zasadniczy motyw zawierał się w stwierdzeniu, że w czasie, gdy oskarżony powinien był zdecydować o hospitalizacji Anny H. w celu kontynuowania

badań diagnostycznych, dziecko, które osiągnęło zdolność do życia poza organizmem matki, nie korzystało jeszcze z prawnokarnej ochrony życia człowieka przewidzianej w art. 155 k.k. Sąd Okręgowy odwołał się do przytoczonego wyżej postanowienia Sądu Najwyższego i zawartej w niej tezy, że pełna

prawnokarna ochrona zdrowia i życia przysługuje dziecku nienarodzonemu,

zdolnemu do życia poza organizmem kobiety ciężarnej, także od chwili zaistnienia medycznych przesłanek konieczności przeprowadzenia zabiegu cięcia

cesarskiego lub innego alternatywnego zakończenia ciąży. Akceptował zarazem stanowisko Sądu Rejonowego, który uznał za decydujące dla rozstrzygnięcia merytorycznego, że przed odesłaniem pacjentki przez oskarżonego

nie zaistniały medyczne wskazania do zabiegu, a tym samym życie dziecka

nie podlegało jeszcze ochronie przewidzianej w art. 155 k.k. Sąd Okręgowy

rozszerzył też argumentację na rzecz tego poglądu stwierdzając, że od chwili

gdy Anna H. opuściła szpital, oskarżony nie pełnił już roli gwaranta – w tym

wypadku lekarza, na którym ciążył prawny szczególny obowiązek zapobiegnięcia niebezpieczeństwu dla zdrowia i życia pacjentki i jej dziecka. Nie może więc ponosić odpowiedzialności karnej za śmierć dziecka, która nastąpiła

po ustaniu pełnienia tej funkcji względem pacjentki.

Przytoczona tu skrótowo analiza prawna przeprowadzona przez Sąd

Okręgowy jest wadliwa, co słusznie wytknięto w obu kasacjach. Opiera się

bowiem na nietrafnej interpretacji podstawowych zasad odpowiedzialności

karnej za ten typ przestępstwa, które zarzucono oskarżonemu.

Przed wykazaniem, dlaczego sądy obu instancji kierowały się błędnymi

przesłankami przy rozstrzyganiu o odpowiedzialności karnej, należy na wstępie podkreślić, że zarzucono Zenonowi B. dopuszczenie się nieumyślnego

przestępstwa skutkowego popełnionego przez zaniechanie. Odpowiedzialności karnej za przestępstwo tego typu podlega nie każdy, lecz zgodnie z art. 2

k.k. ten tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia

skutkowi. Skutkiem wskazanym w zarzucie aktu oskarżenia była śmierć człowieka (Michała H. syna Anny i Zbigniewa H.), jako następstwo nieudzielenia

pomocy lekarskiej przez oskarżonego. W myśl art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz.

857 ze zm., w dalszym tekście – u.z.l.) lekarz ma obowiązek udzielić pomocy

lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Ustawa precyzuje zatem, w jakich uwarunkowaniach ciąży na lekarzu funkcja

gwaranta niedopuszczenia do utraty życia człowieka, ciężkiego uszkodzenia

ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Określony w przepisie, adresowany tu

wyłącznie do lekarzy obowiązek wypełnia wszystkie kryteria, jakie w art. 2 k.k.

przewiduje się dla prawnego, szczególnego obowiązku, od którego istnienia

uzależniono odpowiedzialność karną za przestępstwo skutkowe popełnione

przez zaniechanie (L. Kubicki: Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej, Prawo i Medycyna 2003 nr 13, s. 4).

W okresie obowiązywania Kodeksu karnego z 1997 r. w doktrynie i

orzecznictwie sądowym ukształtował się prawny wzorzec warunków odpowiedzialności karnej za nieumyślne przestępstwo skutkowe. Sprawca ponosi ją

wtedy, gdy są podstawy do obiektywnego przypisania mu skutku, stanowiącego znamię ustawowe tego przestępstwa. Według reguł obiektywnego przypisania kauzalne spowodowanie skutku może tylko wtedy obciążyć sprawcę,

jeżeli urzeczywistniło się w nim niebezpieczeństwo, któremu miało zapobiec

wypełnienie naruszonego przez niego obowiązku ostrożności, tj. gdy bezprawne zachowanie owego sprawcy stworzyło lub znacznie zwiększyło niebezpieczeństwo dla dobra prawnego stanowiącego przedmiot ochrony prawnokarnej i w konsekwencji niebezpieczeństwo to zrealizowało się w postaci

nastąpienia skutku przestępnego (A. Zoll: Kodeks Karny. Część ogólna. Komentarz, t. I, s. 79 – 88, Kraków 2004; orzeczenia Sądu Najwyższego: z dnia

8 marca 2000 r., III KKN 231/98, OSNKW 2000, z. 5-6, poz. 45, z dnia 1

grudnia 2000 r., IV KKN 509/98, OSNKW 2001, z. 5-6, poz. 45, z dnia 3

czerwca 2004 r., V KK 37/04, OSNKW 2004, z. 7-8, poz. 73, z dnia 1 kwietnia

2008 r., IV KK 381/07, OSNKW 2008, z. 7, poz. 56). Tak właśnie pojmowany

związek między zaniechaniem sprawcy a skutkiem jest koniecznym, chociaż

nie jedynym warunkiem pociągnięcia sprawcy do odpowiedzialności za przestępstwo skutkowe z zaniechania. Jest to związek normatywny, znajdujący

oparcie właśnie w normie prawnej wyrażonej w art. 2 k.k., gdyż zaniechanie z

natury rzeczy nie pozostaje ze skutkiem w związku przyczynowym w takim

znaczeniu, jakie występuje przy przestępstwach z działania (por. A. Zoll, op.

cit).

Koniecznym warunkiem przypisania odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione nieumyślnie jest również wystąpienie znamion

strony podmiotowej czynu, a więc bezprawnej nieumyślności w postaci określonej w art. 9 § 2 k.k., przejawiającej się w tym, że nie zachowując ostrożności wymaganej w danych okolicznościach sprawca przewidywał albo mógł

przewidzieć zaistnienie skutku, a finalnie – popełnienie przestępstwa.

Tok rozumowania przedstawiony w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku

świadczy o tym, że Sąd Okręgowy (podobnie jak wcześniej Sąd Rejonowy)

nie rozważył wskazanych wyżej elementów ustawowych przesądzających o

odpowiedzialności karnej za typ przestępstwa zarzuconego oskarżonemu.

Uwidoczniło się to zwłaszcza w zawężeniu podstawy faktycznej rozstrzygnięcia merytorycznego do okoliczności zaistniałych tylko w czasie pobytu pacjentki w szpitalu i niewiązaniu faktu, że oskarżony nie zdecydował o hospitalizacji ciężarnej, z następstwami tego zaniechania. W rezultacie Sąd Okręgowy nie dostrzegł związku normatywnego między zaniechaniem oskarżonego i

zdarzeniem, uznanym w akcie oskarżenia za skutek tego zachowania.

Odnosząc się już szczegółowo do rozstrzygnięcia o utrzymaniu w mocy

wyroku uniewinniającego, należy ponownie wskazać na prawne znaczenie

powinności oskarżonego jako lekarza gwaranta. Z racji pełnienia dyżuru na

oddziale położniczo- ginekologicznym szpitala publicznego, zgodnie z przytoczonym wyżej art. 30 u.z.l. miał on obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej

każdemu, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia,

oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W realiach sprawy wypełnienie tego obowiązku miało polegać, jak ustalono, na udzieleniu pomocy ciężarnej, która na krótko przed spodziewanym rozwiązaniem zgłosiła się do

szpitala informując, że od wielu godzin nie odczuwa ruchów płodu. Oczekiwa-

ła zbadania i ewentualnego podjęcia przez lekarza właściwych badań i działań.

Z dalszych ustaleń poczynionych na podstawie opinii biegłych w dziedzinie położnictwa (...) z Pomorskiej Akademii Medycznej, uznanych przez

Sąd odwoławczy za prawidłowe wynika, że wywiad od ciężarnej i zapis badania KTG przeprowadzonego w szpitalu samorzutnie przez pielęgniarkę, wskazywały na zagrożenie płodu, co obligowało już oskarżonego do zdecydowania

o pozostawieniu pacjentki w szpitalu w celu obserwacji i kontynuowania badań po to, by monitorując stan płodu podejmować na bieżąco adekwatne

działania. Odesłanie pacjentki do domu oznaczało, że ta niezbędna wówczas

pomoc lekarska nie została udzielona. Sąd Okręgowy uznał to postąpienie

oskarżonego za poważne uchybienie w procesie diagnostycznym i „ze

wszech miar naganne”. Mimo to utrzymał w mocy wyrok uwalniający oskarżonego od winy, nadając rozstrzygające znaczenie ustaleniu, że przed odesłaniem pacjentki do domu nie zaistniały jeszcze medyczne wskazania przemawiające za koniecznością przeprowadzenia cesarskiego cięcia, jako zabiegu

ratującego życie – już człowieka (tak w powołanym wyżej postanowieniu SN).

Zauważył jednakowoż, że wskazania do wykonania tego zabiegu „niewątpliwie w bliżej nieustalonym czasie z całą pewnością wystąpiły”. Naruszenie obowiązku niesienia przez oskarżonego pomocy lekarskiej Sąd Okręgowy uznał

za powód do pociągnięcia go do odpowiedzialności zawodowej, ale nie karnej, skoro w jego przekonaniu, przed zaistnieniem konieczności przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia płód nie korzystał z prawnokarnej ochrony

życia przynależnej człowiekowi. Nie dostrzegł też możliwości przypisania

oskarżonemu przestępstwa, którego przedmiotem ochrony jest dobro dziecka

poczętego (art. 157a k.k.), zdolnego do życia poza organizmem kobiety cię-

żarnej, gdyż nie było podstaw do przypisania oskarżonemu czynu popełnionego umyślnie.

Sąd Najwyższy uznał zarzuty obu kasacji za zasadne. W wywodzie

prawnym Sądu Okręgowego odnoszącym się do konfrontacji ustaleń faktycznych ze znamionami występku z art. 155 k.k. pominięto bowiem to, co stanowi

samą istotę odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione

przez zaniechanie, a więc właśnie kwestię związania normatywnego pomiędzy zaniechaniem, a skutkiem stanowiącym ustawowe znamię zarzuconego

czynu. Wystarczy zaakcentować, że nie dostrzeżono przesłanek do przyjęcia

odpowiedzialności oskarżonego pomimo ustalenia, iż bezwzględnym jego obowiązkiem, wynikającym z art. 30 u.z.l., było zdecydowanie o kontrolowaniu

dobrostanu płodu aparaturą, którą szpital dysponował. Wyłączono możliwość

nałożenia na niego odpowiedzialności za skutek, mimo całkowitego podzielenia opinii biegłych, a więc i tego ich stwierdzenia, że zagrożenie płodu dające

się stwierdzić przez oskarżonego w czasie rozmowy z ciężarną w szpitalu „w

każdej chwili mogło stać się naglące” i dlatego podstawową powinnością było

pozostawienie pacjentki w szpitalu oraz kontrolowanie stanu płodu badaniem

KTG, a nawet osłuchowo. W razie stwierdzenia pogłębienia się objawów

wskazujących na osłabienie krążenia u dziecka, jak wywodzili biegli, zaistniałoby wskazanie do niezwłocznego zakończenia ciąży cesarskim cięciem lub

wywołaniem porodu w inny sposób. Faktycznie konieczność taka wystąpiła i

to wcale nie „w bliżej nieustalonym czasie”, jak dywaguje Sąd Okręgowy, skoro przed upływem 19 godzin od zgłoszenia się pacjentki w szpitalu nastąpiła

śmierć nienarodzonego dziecka na skutek postępującego duszenia się owiniętą na szyi pępowiną.

Jeśli zatem, zgodnie z ustaleniami przyjętymi w prawomocnym wyroku,

nie wolno było lekarzowi pozostawić pacjentki poza obserwacją szpitalną i

zaprzestać monitorowania dobrostanu płodu, to pobyt ciężarnej w szpitalu

powinien był trwać tak długo, aż ustałoby zagrożenie dla dziecka. Zaniechanie

udzielenia pomocy medycznej w tej formie było już ewidentnym narażeniem

nienarodzonego dziecka na daleko idące negatywne skutki, także na utratę

życia. Raz jeszcze trzeba podkreślić za opiniami biegłych, że sam wywiad od

pacjentki i wynik badania KTG pozwalały rozpoznać lekarzowi położnikowi

potencjalne zagrożenie dla życia płodu (opinia biegłych).

Sąd Najwyższy podzielił argumenty obu kasacji, że dane wynikające z

wywiadu od pacjentki i z zapisu badania KTG, obligowały oskarżonego do

działań, które powinien był podjąć także ze względu na obowiązującą go

ostrożność w prognozowaniu dalszego przebiegu ciąży. Należało zatem brać

pod uwagę i to, że w stanie zagrożenia dla płodu, w bliskim czasie może okazać się konieczne przeprowadzenie cesarskiego cięcia, który to zabieg jest

przecież ratowaniem życia człowieka.

Wymóg zachowania ostrożności w diagnozowaniu i w terapii wynika

bardzo wyraźnie z brzmienia art. 30 u.z.l. Skoro bowiem lekarz ma obowiązek

udzielenia pomocy w sytuacji, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo zaistnienia wymienionych tam skutków, to zawiera się w nim także

powinność przewidywania następstw stwierdzonych zmian i rozważenia, czy

mogą one doprowadzić – nawet nie do skutków w przepisie tym wymienionych, lecz choćby do samego niebezpieczeństwa ich zaistnienia. Już wtedy,

gdy są podstawy do przewidywania takiego niebezpieczeństwa, aktualizuje

się nałożony tym przepisem obowiązek niesienia prewencyjnej pomocy przez

lekarza. Obowiązek zachowania przez lekarza ostrożności po stwierdzeniu

odstępstw od normy wyklucza dowolne zakładanie, że nie dojdzie do zagrożenia realnie prawdopodobnymi skutkami wymienionymi w art. 30 u.z.l. bez

udzielenia pomocy. Jeśli są wątpliwości co do tego, w jakim kierunku aktualne

zagrożenie zdrowia może się zmieniać, to lekarz powinien postąpić w sposób

bezpieczny dla pacjenta, tj. kontynuować diagnozowanie, a jeśli to wskazane,

zastosować środki powstrzymujące zagrożenie (in dubio pro patiente – P.

Daszkiewicz i W. Daszkiewicz: Podstawy prawne roszczeń za świadczenia

medyczne w stanach nagłych, PiP 2006, z. 1). Niezachowanie tego wzorca

postępowania narusza podstawowe zasady deontologii lekarskiej, a z punktu

widzenia norm prawa karnego oznacza niezachowanie ostrożności wymaganej w danych okolicznościach w rozumieniu art. 9 § 2 k.k. Również i z tego

punktu widzenia trafne jest ustalenie w prawomocnym wyroku, że odesłanie

pacjentki do domu oznaczało niedopełnienie obowiązku diagnozowania jej w

warunkach szpitalnych. Niezachowanie przez oskarżonego koniecznej

ostrożności zawodowej przejawiło się w nieuzasadnionym umniejszeniu znaczenia objawów osłabienia funkcji życiowych dziecka, sygnalizowanych przez

ciężarną i widocznych w zapisie KTG, obiektywnie uzasadniających przewidywanie, że w bliskim czasie może stać się konieczne ratowanie jego życia.

W świetle tych niespornych w zasadzie ustaleń nie można było zgodzić

się z konkluzją rozumowania prezentowanego w prawomocnym wyroku. Argumentacja Sądu Okręgowego jest niekonsekwentna i sprzeczna wewnętrznie. Z jednej bowiem strony za trafne uznaje się ustalenie, iż oskarżony powinien był umieścić pacjentkę w szpitalu i zaordynować prowadzenie dalszych

badań stanu płodu ze względu na jego zagrożenie, a z drugiej aprobuje się

uwolnienie oskarżonego od odpowiedzialności za następstwo niepoddania

pacjentki tej procedurze. Kłóci się to z samym paradygmatem odpowiedzialności karnej za przewidywalne przez gwaranta skutki bezprawnego zaniechania. W ocenie Sądu Najwyższego nie można było uznać za decydujące dla

rozstrzygnięcia merytorycznego tego, że w chwili odesłania pacjentki do domu

nie było medycznych wskazań do zabiegu cesarskiego cięcia, skoro właśnie

w rezultacie nieudzielenia przez oskarżonego właściwej pomocy medycznej

doszło do niedostrzeżenia czasu, w którym należało ratować życie płodu – już

jako życie człowieka. Po opuszczeniu szpitala przy zapewnieniu przez oskarżonego, że „wszystko jest w porządku” Anna H. znalazła się bez pomocy medycznej i nie miała świadomości co do tego, kiedy mija ostatnia chwila, do której można było ratować życie dziecka. Nie dostrzeżono znaczenia okoliczności, że właśnie lekarz kierujący opieką medyczną na oddziale położniczym

miał gwarantować, że czas w którym, wobec zagrożenia płodu, konieczne

może się stać zakończenie ciąży cesarskim cięciem, nie zostanie przeoczony.

To, że nie da się obecnie ustalić, w którym konkretnie momencie, przed

stwierdzeniem zgonu dziecka, zaistniały medyczne wskazania do zabiegu cesarskiego cięcia lub innego alternatywnego zakończenia ciąży, samo w sobie

nie może zwalniać lekarza od odpowiedzialności za to, że nie wykonano zabiegu w czasie, w którym należało ratować życie płodu, już jako życie człowieka. Stanowisko Sądu Okręgowego pozostaje w rażącej sprzeczności z

prawnym wzorcem obiektywnego przypisania skutku za zaniechanie gwaranta. Przecież w jego nastąpieniu, tj. śmierci dziecka przy braku permanentnej w

tych okolicznościach kontroli ciąży w warunkach szpitalnych, urzeczywistniło

się niebezpieczeństwo, któremu pomoc lekarska oskarżonego miała zapobiec.

Zupełnie niezrozumiałe jest także tłumaczenie przez Sąd Okręgowy na

korzyść oskarżonego okoliczności, że do zgonu dziecka doszło po opuszczeniu szpitala przez pacjentkę, a więc po czasie, w którym pełnił on powinności

gwaranta. Operowanie tu argumentem, że w czasie, w którym należało zakończyć ciążę operacją cesarskiego cięcia nie było oskarżonego przy pacjentce, całkowicie odwraca zasadę rozstrzygania o odpowiedzialności karnej

za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie. Rzecz przecież w

tym, że od chwili gdy w zasięgu przewidywania oskarżonego powinno było

znaleźć się prawdopodobieństwo konieczności zakończenia w bliskim czasie

ciąży zabiegiem chirurgicznym dla uratowania życia dziecka, spoczywał na

nim obowiązek zapobiegnięcia skutkom wymienionym w art. 30 u.z.l.

Nie jest więc tak, jak utrzymuje Sąd Okręgowy, że odesłanie pacjentki

wyznaczyło czasową granicę zdarzeń, za które można nałożyć na gwaranta

odpowiedzialność karną. Skoro ochrona życia dziecka nienarodzonego, zdolnego do życia poza organizmem matki, aktualizuje się także z chwilą zaistnienia medycznych wskazań do niezwłocznego zakończenia ciąży cesarskim

cięciem, to obowiązek sprawowania tej ochrony przez lekarza rozpoczyna się

w chwili wystąpienia zagrożenia płodu w stopniu uzasadniającym prawdopodobieństwo zaistnienia konieczności dokonania zabiegu, a więc w procesie

diagnostycznym, i trwa do czasu ustania zagrożenia. Gdyby zagrożenie dobrostanu płodu, w stopniu nie uzasadniającym jeszcze przeprowadzenia tego

zabiegu, utrzymywało się do końca dyżuru oskarżonego w szpitalu, to obowiązek ochrony życia dziecka przeszedłby na innego lekarza przejmującego

dyżur, któremu oskarżony powinien przekazać relację co do stanu pacjentki i

wyniki badań. Wszystko to wynika z zasad odpowiedzialności karnej gwaranta

określonych w art. 2 k.k., a jej podstawą jest stwierdzenie zaniechania spełnienia obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, stanowiącemu znamię ustawowe

przestępstwa.

Nie ma więc sprzeczności między wynikającym z wykładni prawa poglądem, że ochrona życia dziecka nienarodzonego, jako życia człowieka, zaczyna się od zaistnienia medycznych wskazań do zabiegu cesarskiego cięcia, a

wymogiem sprawowania takiej ochrony przez lekarza gwaranta już od chwili

pojawienia się zagrożenia płodu w stopniu uzasadniającym prawdopodobieństwo konieczności dokonania takiego zabiegu.

Przedstawione tu uwagi uprawniają do stwierdzenia, że na etapie instancyjnej kontroli orzeczenia uniewinniającego doszło do rażącego naruszenia przepisu art. 2 k.k., normującego zasady odpowiedzialności karnej za

przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie, a więc wpisanego

również w strukturę przestępstwa określonego w art. 155 k.k., popełnionego

przez zaniechanie. W zaskarżonym wyroku wadliwie zinterpretowano istotę i

zakres obowiązku zapobiegnięcia skutkowi przez gwaranta i nie rozważono,

czy między bezprawnym zaniechaniem oskarżonego, a śmiercią nienarodzonego dziecka występuje związek normatywny, o którym mowa w art. 2 k.k.

Zabrakło też w uzasadnieniu prawomocnego wyroku, choć opinie biegłych dostarczały ku temu miarodajnej podstawy dowodowej, rozważenia

przesłanki odpowiedzialności karnej za przestępstwo nieumyślne, należącej

do jego strony podmiotowej, tj. kwestii czy in concreto w zasięgu możliwości

przewidywania oskarżonego, jako ginekologa z określoną praktyką, było zaistnienie medycznych wskazań do zabiegu cesarskiego cięcia w razie postępującego pogorszenia stanu płodu. Podstawowe przecież znaczenie przy rozstrzygnięciu w kwestii zasadności zarzutu oskarżenia miały znamiona strony

podmiotowej, tj. czy lekarz mógł przewidzieć taką konieczność, ale jej nie

przewidział z powodu niezachowania ostrożności zawodowej wymaganej w

diagnozowaniu pacjentki.

W podsumowaniu powyższych rozważań należy stwierdzić, że nałożony

na lekarza przepisem art. 30 u.z.l. obowiązek niesienia pomocy występuje we

wszystkich wypadkach, w których zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować określone w tym przepisie skutki, a więc i wtedy, gdy ich

zaistnienie mogło i powinno być przez lekarza przewidziane. Oznacza to, że

w kontakcie z pacjentem lekarz zobowiązany jest ocenić nie tylko stan jego

zdrowia na podstawie aktualnej diagnozy ale także, w wypadku stwierdzenia

zagrożenia, rozważyć prawdopodobieństwo jego zwiększenia. Jeśli przewidywany wzrost zagrożenia wskazuje na możliwość zaistnienia skutków wymienionych w art. 30, to pełniąc funkcję gwaranta lekarz jest zobowiązany do

niezwłocznego udzielenia właściwej pomocy medycznej, chyba że zwłoka w

jej udzieleniu nie zmieniłaby stopnia zagrożenia. Niespełnienie tych obowiązków przez lekarza narusza art. 30 u.z.l. W wypadku zaistnienia skutków określonych w tym przepisie w następstwie nieudzielenia pomocy medycznej, lekarz może ponosić odpowiedzialność karną za przestępstwo popełnione nieumyślnie, jeśli zachodzą przesłanki strony podmiotowej określone w art. 9 § 2

k.k.

Uzasadniona jest zatem konkluzja, że zaskarżony wyrok utrzymujący w

mocy rozstrzygnięcie o uniewinnieniu oskarżonego obarczony jest rażącą obrazą art. 155 k.k. Doszło do tego w rezultacie zaaprobowania przez Sąd

Okręgowy wadliwej interpretacji zasad odpowiedzialności karnej w sytuacji,

gdy oskarżenie zostało skierowane wobec osoby, na której ciążył prawny,

szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi stanowiącemu znamię przestępstwa (art. 2 k.k.). Stwierdzone uchybienie miało istotny wpływ na treść

zaskarżonego wyroku.

Nie zachodziła potrzeba rozpoznania, jako odrębnego, zarzutu obrazy

prawa procesowego, tj. art. 457 § 3 k.p.k., zawartego w kasacji pełnomocnika

oskarżycieli prywatnych. Pomijając kwestię, że nie jest w zasadzie dopuszczalne łączenie w środku zaskarżenia zarzutów obrazy prawa materialnego i

procesowego, gdyż te ostatnie zmierzają do podważenia samej podstawy faktycznej poddanej ocenie z punktu widzenia prawa materialnego, to w tym wypadku treść zarzutu naruszenia prawa procesowego jawi się jako integralna

część zarzutu naruszenia prawa materialnego. Podnosząc, że zabrakło w

uzasadnieniu wyroku należytych rozważań prawnych co do kwestii w zarzucie

wskazanych, skarżący wskazał w istocie na wadliwość ocen co do bezspornych ustaleń faktycznych w kontekście znamion ustawowych przestępstwa

zarzuconego oskarżonemu. Mieści się to w zupełności w zarzucie obrazy

prawa materialnego i stanowi jego rozwinięcie. Do wszystkich tych kwestii

(prawidłowość procesu diagnostycznego wdrożonego wobec pokrzywdzonej,

ramy czasowe opieki oskarżonego nad pokrzywdzoną, prawna ochrona życia

dziecka rodzącego się przez zabieg cesarskiego cięcia) Sąd Najwyższy odniósł się przy rozpoznaniu zarzutu obrazy prawa materialnego.

Z wszystkich tych względów należało uchylić nie tylko zaskarżony wyrok, ale także utrzymany nim w mocy uniewinniający wyrok Sądu Rejonowego, gdyż także przy jego wydaniu dopuszczono się wykazanych wyżej uchybień. Orzekając następczo Sąd Najwyższy przekazał sprawę do ponownego

rozpoznania sądowi pierwszej instancji.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy (po raz czwarty) Sąd Rejonowy

powinien poprzestać na ujawnieniu tych wszystkich dowodów, które nie miały

wpływu na uchylenie wyroku (art. 442 § 2 k.p.k.), o ile strony nie złożą uzasadnionych wniosków o ich powtórzenie. Niezbędne będzie natomiast bezpośrednie ponowne przeprowadzenie dowodów o zasadniczym w sprawie znaczeniu, tj. oprócz odebrania wyjaśnień od oskarżonego, przesłuchanie w charakterze świadka Anny H. i kolejne przesłuchanie biegłych z zakresu położnictwa z Pomorskiej Akademii Medycznej.

Przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania nie wiąże w żadnym

stopniu sądu orzekającego w pierwszej instancji co do ustaleń faktycznych.

Sąd ten, rozpoznając ponownie sprawę oceni dowody na podstawie własnego

swobodnego przekonania i ustali fakty z uwzględnieniem wskazań wymienionych w art. 7 k.p.k. Wiążące znaczenie mają natomiast zamieszczone wyżej

zapatrywania prawne, które odnoszą się do wykładni przepisów prawa mate-

rialnego, normujących przesłanki odpowiedzialności karnej za nieumyślne

przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie.