V CK 201/05 · Sąd Najwyższy

Sygn. akt V CK 201/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 listopada 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian (przewodniczący)

SSN Stanisław Dąbrowski

SSN Zbigniew Strus (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w

W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 4 listopada 2005 r., kasacji strony

powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 17 listopada 2004 r., sygn. akt I ACa

(…),

uchyla zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Okręgowego w W. z 23 kwietnia 2004 r.,

sygn. XI C (…) i sprawę przekazuje temu Sądowi do ponownego rozpoznania

i rozstrzygnięcia o kosztach procesu postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sprawa z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w W. (dalej: świadczeniodawca lub Z.O.Z.) przeciw Narodowemu Funduszowi

Zdrowia - Oddziałowi Wojewódzkiemu w W., (dalej: NFZ lub zamawiający) jako

następcy (…) Regionalnej Kasy Chorych o zapłatę 651.359,13 zł zakończyła się w

instancji odwoławczej oddaleniem apelacji powoda od wyroku oddalającego powództwo.

Istotne ze względu na podstawy kasacji - implikujące zakres jej rozpoznania (art. 39311

k.p.c. w brzmieniu obowiązującym do 6 lutego 2005 r.) okoliczności przedstawiają się

następująco:

Łączący strony stosunek prawny oparty był na dwóch umowach między

powodowym zakładem opieki zdrowotnej a właściwą kasą chorych zawartych w latach

2000 2001 (nr (…)/2000 obejmująca lecznictwo stacjonarne i nr (…)/2001 obejmująca

ambulatoryjne

porady

specjalistyczne),

opatrzonych

załącznikami

określającymi

szczegółowo zasady i tryb dokonywania rozliczeń za świadczenia spełnione przez

Z.O.Z., następnie zmienianych tzw. aneksami. Zgodnie z postanowieniami umów Kasa

chorych w objętym sporem 2001 roku finansowała działalność powoda przez wypłatę

zaliczek, a po otrzymaniu od powoda faktur i rozliczeń kontrolowała przedłożone

dokumenty pod kątem zgodności z ustalonymi przez siebie a przyjętymi przez

świadczeniodawców regułami. Rozliczenie za poszczególne miesiące składało się z

zestawienia

zbiorczego

wykonanych

świadczeń

zdrowotnych

oraz

zestawienia

szczegółowego. W razie wykrycia niezgodności formalnych lub merytorycznych

(„korekta medyczna" sięgająca do oceny prawidłowości i celowości stosowania danej

procedury leczniczej, umieszczenia pacjenta w danym oddziale, itp.) Kasa chorych

wystawiała notę obciążającą, której wysokość potrącała z wierzytelności powoda o

wypłatę kolejnej zaliczki i nie dopłacała pozostałej części wynagrodzenia („ceny")

należnego świadczeniodawcy. Wraz z notami księgowymi Kasa sporządzała wykazy

świadczeń zakwestionowanych zawierające zwięzłe uzasadnienia zarzutu do każdego

przypadku. Wiele z nich dotyczyło błędów formalnych lub zgoła pisarskich.

Świadczeniodawca mógł poprawić błędy formalne lub skorygować (zmniejszyć) żądanie

zapłaty ale mógł również wnieść odwołanie w formie pisemnej powodujące ponowne i

ostateczne wyrażenia stanowiska zamawiającego (dyrektora Kasy chorych). Z.O.Z.

obowiązany był dołączyć do odwołania komplet dokumentów rozliczeniowych w formie

pisemnej i elektronicznej (tak również w aneksie nr 3 z 29 grudnia 2000 r.,

ustanawiającym „obowiązujące interpretacje „ zasad stosowanych przy rozliczeniach

między stronami. Umowa przewidywała (§ 11 ust. 2 umowy (…)) możliwość

zakwestionowania lub przekwalifikowania świadczeń przez zamawiającego, natomiast w

aneksie możliwość „przekwalifikowanie" została pominięta oraz dodano sankcję odmowy

rozpatrzenia odwołania złożonego z naruszeniem warunków przypisanych odwołaniu, co

według stanowiska reprezentowanego przez NFZ w procesie, zdaje się zwalniać

zamawiającego z obowiązku zapłaty.

Powód w wypadku otrzymania wykazu świadczeń zakwestionowanych składał

wyjaśnienia dotyczące każdego świadczenia, a Kasa chorych odpowiadała na te

wyjaśnienia (z wyjątkiem dotyczącym rozliczeń za styczeń i luty 2001 r., co do których

nie doszło do ponownej merytorycznej oceny stanowiska powoda z powodu braku formy

elektronicznej.

Jeżeli chodzi o przedmiotowy zakres sprawy, powód określił go jako żądanie

wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne wykonane w 2001 r. i oznaczone numerami

świadczenia lub numerami PESEL pacjentów oraz wartością punktową i wyrażoną w

pieniądzach a niektóre numerami historii choroby lub świadczenia, opisami świadczeń i

wartością wyrażoną w pieniądzach. Liczba spornych świadczeń wynosi około 225, a ich

indywidualizacja nie budzi wątpliwości, ponieważ powód dołączył do pozwu odpisy:

faktur, Wykazów Świadczeń Zakwestionowanych, zawierających uzasadnienia odmowy

uznania każdego z osobna żądania, wyjaśnień powoda uznających stanowisko Kasy lub

wykazujących odmienną ocenę. W niektórych wypadkach było to przyznanie przez

stronę powodową omyłki formalnej, błędu w zakresie kwalifikacji „taryfowej", a w innych

polemika z oceną Kasy. Dołączone zostały również pisma Kasy odpowiadające na

wyjaśnienia powoda - „podtrzymujące korektę" lub zmieniające na korzyść powoda

stanowisko wyrażone w wykazie świadczeń zakwestionowanych.

Pozwany wnosił o oddalenie powództwa. Zaprzeczył, aby Z.O.Z. wykonał

świadczenia, których wartości domaga się w pozwie, a „z ostrożności procesowej ”

zarzucił nienależyte wykonanie umów w zakresie:

spełnienia warunków tzw. Jednorodnej Grupy Pacjentów (dalej: JGP) 024F

(kryterium długości pobytu w szpitalu) i JGP 025 F (zarzut błędnego rozpoznania),

hospitalizacji niezgodnej z profilem Oddziału,

niezgodności z warunkami załącznika 2H (dot. chemioterapii) w zakresie długości

pobytu w szpitalu,

niespójności wersji elektronicznej rozliczenia z wyjaśnieniami pisemnymi,

niezgodności rozpoznania z procedurą leczenia (JGP 043 F.).

Każdy z tych zarzutów był przykładowo objaśniany określoną historią choroby.

Pozwany podniósł również zarzut przedawnienia części roszczeń dotyczących

świadczeń, do których stosuje się przepisy kodeksu cywilnego o zleceniu. Na rozprawie

pełnomocnik

pozwanego

zapowiedział

złożenie

szczegółowej

dokumentacji

do

poszczególnych przypadków świadczeń. W piśmie procesowym pozwany wskazał

dalsze numery historii chorób uzasadniające w jego przekonaniu bezzasadność

roszczeń powoda. Rozwinął również zarzuty dotyczące rozliczania hospitalizacji

pacjentów twierdząc, że wg pktu 12iii załącznika 2F (do umowy (…)/2000) miarodajna

jest tylko długość pobytu na oddziale wymienionym w opisie danej JGP a nie czas

całkowitego pobytu w szpitalu. Odnośnie do leczenia przy użyciu cytostatyków pozwany

powołał się na wspomniany załącznik 2H (dot. chemioterapii), z którego wynika

obowiązek dokonywania wlewów wg określonych schematów, czego powód nie spełnił.

Zarzucił powodowi, że nie złożył prawidłowego odwołania od korekty za m -ce styczeń i

luty 2001 r.

Powód w piśmie z 10 marca 2004 r. polemizował z zarzutem przedawnienia i

ponownie przedstawił swoją ocenę głównych zastrzeżeń NFZ wobec jego żądań.

Twierdził zatem, że zamawiający w sposób nieuprawniony interpretuje zasady

wynagradzania za świadczenia onkologiczne (stosowanie chemioterapii) wynikające z

umowy i załącznika 2H, w którym minimalny okres cyklu terapii określa się w dniach.

Powód traktuje dni kalendarzowe, a pozwany jako doby mierzone godzinami od

przyjęcia do wypisu. Podnosił również, że załączniki 2H oraz 2F (dot. hospitalizacji)

zostały mu doręczone dopiero 15 marca 2001 r. przy czym wcześniejsze rozliczenia

opisane w załączniku 2F dot. Jednorodnych Grup Pacjentów były ukształtowane

odmiennym zwyczajem, korzystnym dla świadczeniodawcy. W tamtym okresie

zamawiający nie kwestionował rozliczeń, mimo przenoszenia pacjentów w trakcie

pobytu z jednego oddziału, w którym np. diagnozowano przypadek na inne oddział, w

którym dokonywano zabiegów lub po zabiegu przenoszono pacjenta na oddział bardziej

odpowiedni do opieki pooperacyjnej.

Do pisma tego (z 10 marca 2004 r.) dołączył zestawienie w odrębnych tabelach

przyczyny zakwestionowania świadczeń, zawierające również numery każdej historii

choroby i wartości świadczeń określane w punktach (przeliczanych następnie na

pieniądze). Odnośnie do wypadków zgłoszenia przez Kasę zarzutu hospitalizacji

niezgodnej z profilem

oddziału,

niezgodności między wersją

elektroniczną

a

wyjaśnieniem pisemnym, zakwestionowania celowości hospitalizacji oraz innych błędów

pisarskich powód zamieścił uzasadnienie faktyczne swojej oceny zasadności żądania.

Suma roszczeń uporządkowanych według charakteru zarzutu zgłoszonego przez Kasę

wynosi około dwóch trzecich sumy żądanej w pozwie.

Sąd Okręgowy w części sprawozdawczej uzasadnienia wyroku oddalającego

powództwo przedstawił dokumenty wymieniane miedzy stronami odnośnie do

przedmiotu sporu. Następnie zwrócił uwagę na to, że strona pozwana nie uwzględniła

propozycji powoda zgłoszonej w lipcu 2001 r. - modyfikacji zasad rozliczenia

przewidzianych dla Jednorodnej Grupy Pacjentów w pktach 6d, 12ii oraz 12iii załącznika

2F. Ustalił, że świadczenia chemioterapii nie spełniały zróżnicowanych warunków

długości pobytu (cyklu), że większość zakwestionowanych świadczeń nie spełniała

warunku długości pobytu na jednym oddziale przewidzianego w załączniku 2F, a powód

nie zmienił sposobu rozliczenia choć otrzymałby zapłatę, gdyby to uczynił. Pisemne

wyjaśnienie dotyczące rozliczenia za styczeń i luty (bez dyskietki) nie zostało uznane za

odwołanie i uwzględnienie go (przez Kasę) nie było możliwe ze względów technicznych,

z tym, że gdyby złożono je w formie elektronicznej, jak tego wymagał § 1 ust. 3 pkt „a"

aneksu z 2001 r.1 „to i tak odwołanie załatwione byłoby odmownie". Było ono również

wniesione po terminie. Ponadto Sąd Okręgowy wymienił pozostałe przyczyny odmowy

zapłaty, tj. zmianę zasad liczenia dnia przyjęcia pacjenta na chemioterapię od końca

marca 2001 r., niezgodności rozliczenia w wersji elektronicznej i syntezą papierową,

błędną diagnozę w chwili przyjęcia, niezgodność rozpoznania z profilem oddziału,

nieuznawanie przez Kasę przypadków za nagłe - nieusprawiedliwiające udzielenie

porady lekarskiej w ambulatorium. Sąd Okręgowy stwierdził, że w 2001 r. nie doszło do

zmiany praktyki kwalifikowania świadczeń do JGP a odmienne wypadki miały charakter

jednostkowy, natomiast o liczeniu dnia przyjęcia i wypisu decydują zasady statystki

medycznej.

Odrzucenie żądań zapłaty za specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne było

usprawiedliwione żądaniem zapłaty za powtórne porady w jednym miesiącu wg stawki

przewidzianej dla porady pierwszej.

Sąd ustalił - bez wskazania podstawy i związku z rozstrzygnięciem, że Kasa

chorych do końca marca 2001 r. nie kwestionowała liczenia przez powoda okresu

pobytu w ramach chemioterapii bez dnia przyjęcia pacjenta ani też czasokresu pobytu

pacjenta na oddziale, a od końca marca zaczęła liczyć dzień przyjęcia jako dodatkową

dobę.

Formułując wnioski prawne na podstawie tak ustalonego stanu faktycznego Sąd

Okręgowy uznał, że spełnienie świadczeń powód mógł wykazać dokumentacją

medyczną. Gdyby ją złożył i zgłosił odpowiedni wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii

biegłych, sąd mógłby przynajmniej częściowo uznać jego żądanie. Wymagania

stosownego wniosku nie spełniało żądanie dopuszczenia takiego dowodu na

okoliczność, że „leczenie pacjenta na większej ilości oddziałów było uzasadnione

względami wiedzy i sztuki medycznej". Wniosek ten nie mógł być uwzględniony również

dlatego, że dowód był nieistotny, a to ze względu na treść umowy (z aneksem i

załącznikiem) niedopuszczającej takiej praktyki - ze skutkami dla podstawy rozliczenia.

Liczenie dni przyjęcia i wypisu pacjentów za jeden dzień sąd uznał za uzasadnione

zasadami statystyki medycznej. Uznał również Sąd za prawidłową odmowę zapłaty za

chemioterapię w razie pobytu pacjenta w szpitalu w okresie krótszym niż 21 dni.

Przyczyną nieuwzględnienia odwołania powoda dotyczącego świadczeń spełnionych w

lutym i styczniu 2001 r. było nieprzedłożenie odwołania w zapisie cyfrowym,

wymaganego w myśl umowy łączącej strony. Ponadto wyjaśnienia w formie pisemnej

nie wskazywały okresu hospitalizacji, rodzaju oddziałów, rozpoznania i stosowanych

procedur.

Sąd Apelacyjny wyrokiem z 17 listopada 2004 r oddalił apelację powoda od

wyroku sądu pierwszej instancji. Przedstawiając zaskarżone apelacją rozstrzygnięcie

sąd odwoławczy stwierdził, że świadczeniodawca nie wykazał poprawnej procesowe

i uzasadnionej merytorycznie inicjatywy dowodowej, która musiałaby zmierzać do

wykazania poprawności wykonania każdego z osobna z zakwestionowanych świadczeń

zdrowotnych. Tymczasem przedłożona dokumentacja leczenia pacjentów zawierała

wadliwości, nieusunięte mimo zakreślenia stronie stosownego terminu. Sąd Apelacyjny

przyjął za własne ustalenia faktyczne i oceny sądu pierwszej instancji i zwrócił uwagę na

znaczenie aktywności stron we współczesnym procesie oraz wyjątkowość sytuacji, w

której inicjatywa dowodowa należałaby do sądu. Dlatego trafność podniesionych

w apelacji zarzutów naruszenia przepisów postępowania zależna jest w zasadniczej

mierze od oceny zarządzenia o zwrocie pisma procesowego z 19 marca 2004 r.

Zarządzenie to - stwierdził Sąd Apelacyjny - odpowiadało prawu, ponieważ pismo nie

zawierało odpisów załączników a przepis art. 249 k.p.c. nie miał zastosowania ze

względu na odmienny zakres (przedmiotowy i podmiotowy) regulacji. W związku z

oddaleniem przez sad pierwszej instancji wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii

biegłego, nie nastąpiło wg oceny Sądu Apelacyjnego naruszenie przepisów art. 217 i

227 k.p.c., ponieważ ogólnikowość wniosku nie nawiązującego do skonkretyzowanych

przypadków będących przedmiotem sporu nie pozwała na jego weryfikację wedle

kryteriów istotności wynikających z art. 217 k.p.c. Zarzutu naruszenia art. 61 k.c. sąd

odwoławczy nie uwzględnił ponieważ treść załączników w latach 2000 i 2001 była

jednakowa, dlatego zmiana interpretacji winna być wykazana pismem, a nie w drodze

przesłuchania stron. Nie naruszono też przepisów art. 354 i art. 56 k.c., ponieważ

odmowa zapłaty za świadczenia sporne wyraża stanowisko zamawiającego.

W kasacji od tego wyroku opartej na obydwu podstawach (art. 393 1 pkt 1 i 2 k.p.c.

w brzmieniu obowiązującym do dnia 6 lutego 2005 r.) skarżący w ramach drugiej

podstawy zarzuca naruszenie przez Sąd Apelacyjny przepisów:



art. 130 w zw. z art. 128 k.p.c. i art. 249 k.p.c. przez niewłaściwe

zastosowanie i „utrzymanie w mocy" zarządzenia przewodniczącego sądu

pierwszej instancji o zwrocie pisma procesowego powoda z 19 marca 2003 r.,



art. 232 zdanie drugie i art. 278 § 1 k.p.c. przez niedopuszczenie dowodu

z opinii biegłego mimo potrzeby wyjaśnienia kwestii wymagającej wiadomości

specjalnych,



art. 233 § 1 k.p.c. przez sądy obydwu instancji polegające na pominięciu

dokumentacji medycznej pacjentów, za których leczenie powód domagał się

zapłaty, dowodu z odwołań od wykazów świadczeń zakwestionowanych

i „pominięciu stanowiska powoda"



art. 378 § 1 k.p.c. przez nieodniesienie się przez Sąd Apelacyjny do

zarzutu nierozpoznania istoty sprawy polegające na braku analizy dokumentów

wskazanych w punkcie poprzedzającym, w tym do odmowy zapłaty wskutek

uchybień formalnych, tj. braku kodu placówki - uzupełnionego w odwołaniu

i poprawionych błędów pisarskich oraz nieodniesienia się do żądań zapłaty

kwestionowanych z powodu zbędności hospitalizacji lub jej niezgodności z

profilem oddziału, których zasadność powód zamierzał wykazać przy pomocy

opinii biegłego. W ramach tego zarzutu skarżący zarzucił również sprzeczność

zebranego w sprawie materiału z ustaleniami sądu odwoławczego i ustalenie, że

powód nie zmienił zasad rozliczania świadczeń Jednorodnej Grupy Pacjentów.

Pierwszą podstawę według skarżącego wypełnia naruszenie art. 61 k.c. przez

uznanie, że powód miał obowiązek stosować się do postanowień załączników umów

dostarczanych mu ex post oraz do zasad statystki medycznej przy rozliczaniu

chemioterapii.

Przytacza też naruszenie art. 354 i 56 k.c. przez nieuwzględnienie przez

pozwanego odwołania zawierającego poprawki.

Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do

ponownego rozpoznania. Pozwany NFZ w odpowiedzi na kasacje wnosił o jej oddalenie

i zasądzenie kosztów procesu.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Podstawy kasacji okazały się usprawiedliwione w zakresie niezbędnym do

uchylenia zaskarżonego wyroku oraz wyroku Sądu Okręgowego. W rozpoznawanej

sprawie doszło do zaniedbania po stronie powodowej przejawiającego się w opieszałym

wykonywaniu pktu IV postanowienia z 30 stycznia 2004 r. zakreślającego 7 dniowy

termin do złożenia ewentualnych dalszych wniosków dowodowych z dokumentów.

Należy dodać, że w dniu 12 marca 2004 r. Sąd ponownie zakreślił pełnomocnikom stron

termin ostateczny do złożenia wniosków - pod rygorem ich oddalenia po upływie

terminu, tymczasem w dniu 19 marca pełnomocnik powoda złożył do akt pismo

procesowe z dokumentacją medyczną oraz niekompletnymi jej odpisami i mimo

zarządzenia nie uzupełnił w terminie siedmiu dni braków tego pisma, co skutkowało

wydaniem w dniu 5 kwietnia 2004 r. zarządzenia o jego zwrocie. Nie można jednak

zgodzić się ze stanowiskiem Sądu Apelacyjnego, akceptującego odmowę dopuszczenia

dowodu z dokumentów (dokumentacji medycznej) na rozprawie w dniu 9 kwietnia 2004

r. oraz z akceptacją błędnego wniosku sądu pierwszej instancji, iż brak tej dokumentacji

medycznej uzasadniał oddalenie powództwa w całości.

Akta rozpoznawanej sprawy nie dają podstaw do kategorycznego ustalenia, co

zawierała dokumentacja zwrócona powodowi ani przebiegu czynności związanych ze

zwrotem. Protokół rozprawy w dniu 19 marca 2004 r. zawiera stwierdzenie, że „odpis

pisma procesowego nie zawiera załączników złożonych do akt sprawy, zaś ilość

dołączonych załączników nie pozwala Sądowi w trakcie rozprawy sprawdzić, których

załączników brakuje w odpisie pisma". Tłumacząc sens tego zdania odpowiednio do

okoliczności

należy

przyjąć,

że

sformułowanie

„złożone

załączniki"

dotyczyło

załączników składanych a nie złożonych w przeszłości. Dlatego postanowienie wydane

w tym dniu mimo podnoszonych przez skarżącego zarzutów o jego ogólnikowości było

wówczas zrozumiałe i winno być wykonane skrupulatnie oraz w dobrej wierze.

Niespełnienie tego obowiązku zobowiązywało przewodniczącego do zwrotu pisma wraz

z załącznikami (art. 130 § 2 k.p.c.). Zarządzenie o zwrocie pisma nosi adnotację „wyk’”

datę i podpis. Nie ma jednak dowodu doręczenia pisma pełnomocnikowi powoda ani

stwierdzenia w protokole rozprawy z 9 kwietnia 2004 r., że dokumentacji medycznej

(bez względu na treść tego pojęcia) w tym dniu już w aktach nie było, a powód w kasacji

zaprzeczył, aby zostały „fizycznie" zwrócone. Przyjmując zatem, że dokumenty

powoływane przez powoda w chwili składania wniosku na rozprawie w dniu 9 kwietnia

2004 r. znajdowały się w Sądzie Okręgowym należy rozważyć dopuszczalność

oddalenia wniosku o dopuszczenie tego dowodu w świetle art. 249 § 1 k.p.c.

Sąd Apelacyjny przywiązał istotne znaczenie do zakresu stosowania tego

przepisu zawierającego ograniczenie podmiotowe do przedsiębiorstwa przemysłowego

lub handlowego. Wykładnia językowa mająca usprawiedliwić oddalenie wniosku nie

prowadzi jednak do wniosków zgodnych z funkcją tego przepisu. Kodeks postępowania

cywilnego aktualny ani dawny (tekst jednolity: Dz. U. 1932 r. Nr 112, poz. 934), którego

art. 275 stanowił wzór analizowanego przepisu nie zawierają odrębnej definicji

przedsiębiorstwa

ani wskazówek,

czy

chodzi

o przedsiębiorstwo

w

znaczeniu

subiektywnym, czy obiektywnym, natomiast przedmiot sprawy cywilnej może dotyczyć

jednego jak i drugiego.

Pojęcie zakładu opieki zdrowotnej, nieznane w chwili normowania kwestii

przeprowadzania dowodu z dokumentów i ksiąg, obejmuje elementy materialne,

organizacyjne i funkcjonalne (art. 1. ust. 1 ustawy o z.o.z.), a także dokumentację

medyczną i finansową (art. 18 ust. 1 z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej - Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.). Przedmiotem działania zakładu jest

świadczenie specyficznych usług, za które organizator opieki zdrowotnej zobowiązuje

się płacić „cenę”. Powstaje zatem pytanie, czy ze względu na bliskie podobieństwo

podmiotowe i przedmiotowe zakładów opieki zdrowotnej i przedsiębiorstw handlowych

sensu stricto, uzasadnione jest stosowanie przepisu art. 249 § 1 k.p.c. w drodze

analogii, w procesach o wykonanie umowy zawartej na podstawie art. 53 ust. 1 ustawy

p.u.z. (obecnie art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - Dz.U.04.210.2135 ze zm.).

Odpowiedź twierdząca opiera się na uznaniu, że istnieje tzw. luka w prawie, a wnioski

wypływające z wykładni systemowej lub funkcjonalnej ze względu na podobieństwo

stanu faktycznego w sprawie usprawiedliwiają stosowanie przepisu ograniczonego

podmiotowo w myśl wykładni językowej.

Do podobnego wniosku prowadzi też wykładnia funkcjonalna uwzględniająca rolę

tego przepisu. Treść art. 249 k.p.c. wskazuje, że w paragrafie pierwszym zostały

unormowane: a/ sposób przedstawiania dowodu z dokumentów w aspekcie wyciągu

albo oryginalnej całości oraz b/ miejsce przeprowadzenia dowodu z ksiąg ze względu na

trudności w ich dostarczeniu. Usprawiedliwiony jest zatem wniosek o doniosłości

praktycznych względów związanych z rozmiarami środka dowodowego. Omawiany

przepis ma na celu ułatwienie przeprowadzenie tego dowodu dopuszczając złożenie

dokumentów nie tylko w postaci załącznika do pisma procesowego ale również wprost

sądowi w celu ujawnienia i „roztrząsania” formy oraz treści dowodów, tzn. ustnej analizy

w obecności składu orzekającego i strony przeciwnej. O tym, że dowody z ksiąg i

dokumentów przeprowadza się na rozprawie przekonuje art. 210 § 1 i 3 k.p.c. oraz

pośrednio art. 129 k.p.c. Rozprawa bowiem gwarantuje zachowanie naczelnych zasad

postępowania, szczególnie bezpośredniości, ustności i jawności, a prowadzona w

sposób uporządkowany sprzyja dokonaniu ustaleń zgodnych z prawdą.

Nie są to oczywiście jedyne zasady procesu cywilnego, a w rozpoznawanej

sprawie zderzyły się z zasadą koncentracji materiału procesowego oraz kierownictwa

sądu i przewodniczącego, które z kolei usprawiedliwiały wymagania kierowane pod

adresem opieszałego pełnomocnika. Zarządzone uzupełnienie pisma procesowego,

umożliwiające ze względu na wymagania zawarte w art. 128 k.p.c. wcześniejsze

zapoznanie się pełnomocnika strony przeciwnej z treścią (odpisami) dokumentacji

medycznej (środka dowodowego) uzasadniało sankcję przewidzianą w art. 130 § 2

k.p.c., która nie prowadzi jednak do prekluzji procesowej w zakresie dowodzenia. Jeżeli

zatem powód pozbawił się możliwości przedstawienia dowodów jako załączników pisma

procesowego (obejmującego również wnioski i twierdzenia) ale złożył ustny wniosek o

dopuszczenie dowodu z tych dokumentów na rozprawie, a więc w sposób przewidziany

w art. 210 § 1 w związku z art. 249 k.p.c., odmowa jego dopuszczenia byłaby

usprawiedliwiona w wypadkach przewidzianych w art. 217 § 2 k.p.c. lub w razie

niemożności oznaczenia faktów podlegających stwierdzeniu (art. 236 k.p.c.). Takie

przesłanki nie zachodziły, co wynika z uzasadnienia wyroku sądu pierwszej instancji

potwierdzającego doniosłość „dokumentacji pacjentów".

Można dodać, że odrębność regulacji zawartej w art. 249 k.p.c. i art. 130 § 2

k.p.c. rozważał Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z 10 stycznia 1980 r., II CR

443/79.0SNC 1980/10/186 zawierającym następującą trafną tezę:

Porównanie dyspozycji przepisów art. 128 k.p.c. i art. 249 k.p.c. wskazuje, że art.

249 k.p.c. ogranicza obowiązek przedsiębiorstwa do przedstawienia sądowi ksiąg

i dokumentów albo do ich udostępnienia w przedsiębiorstwie, a tym samym – w razie

przedstawienia sądowi ksiąg i dokumentów - nie przewiduje obowiązku dołączenia do

nich odpisów.

Oddalenie na podstawie art. 249 k.p.c. wniosku o dopuszczenie dowodu

z dokumentacji medycznej mającej wykazać spełnienie świadczeń zdrowotnych

nieprzeprowadzenie go na rozprawie naruszyło wymieniony przepis, a uchybienie to

miało wpływ na treść orzeczenia, u podstaw którego znalazła się ocena, że powód nie

wykazał, iż spełnił świadczenia, za które żąda zapłaty.

Wyżej stwierdzono, że strony przed wytoczeniem powództwa wymieniały pisma,

dotyczące zasadności żądania zapłaty za wykonane świadczenia. Kasa chorych nie

zaprzeczała w nich, że świadczenia nie były wykonane mimo objęcia weryfikacją nie

tylko formalnej strony rozliczeń ale i merytorycznej - ingerującej w medyczne aspekty

świadczeń. Poza tym nie można pominąć okoliczności, że Kasy miały ustawowo

przyznane uprawnienia kontrolne wobec świadczeniodawców, obejmujące również

dokumentację medyczną (art. 61 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym) i takąż kontrolę przewidywały umowy o wykonywanie świadczeń

zdrowotnych (art. 54 ust. 4 pkt 5 ustawy). Skoro weryfikacja dotyczyła rozliczeń

zawierających szczegółową specyfikację i była przeprowadzana w stosunku do każdego

zakwestionowanego świadczenia, sąd winien był rozważyć skuteczność zarzutu ich

nieudowodnienia opartego na gołosłownym twierdzeniu non liquet. Dopóki nie został

złożony uzasadniony wniosek poddający w wątpliwość wykonanie skonkretyzowanych

świadczeń, zarzut postawiony wbrew zasadzie nemo venire contra factum proprium nie

wymaga obalania, tym bardziej, że prowadziłoby to do sytuacji absurdalnych

(np. prowadzenia dowodów, że pacjenci zmarli w tym szpitalu przebywali w nim

rzeczywiście i byli leczeni). Ponieważ strona pozwana również nie przedstawiła

zapowiadanej dokumentacji mającej usprawiedliwić zgłoszony w procesie zarzut, sądy

meriti powinny były dokonać oceny, czy w świetle łączących strony umów tzw. korekta

czyli odmowa zapłaty była usprawiedliwiona. Zgromadzony dotychczas materiał

dowodowy uporządkowany chronologicznie w pozwie i przedmiotowo (według kategorii

zarzutów zamawiającego) dawał dostateczną podstawę i nakładał obowiązek dokonania

oceny w świetle umów zasadności żądania zapłaty. Wymagało to szczegółowej oceny

każdego kwestionowanego przypadku.

W tym zakresie nie można odmówić zasadności kasacji zarzucającej naruszenie

przez sądy meriti przepisu art. 233 § 1 k.p.c. Sąd Okręgowy swoje ustalenia i oceny

formułował w sposób ogólny bez wskazania którego świadczenia (z obfitego lecz

zamkniętego zbioru) dotyczą stwierdzenia zamieszczone na stronach 22, 23 i 24

uzasadnienia wyroku, a Sąd Apelacyjny ustalenia te podzielił i przyjął za własne. Nie

wiadomo zatem, czy oceny odmawiające zasadności żądaniom dotyczą wszystkich

świadczeń należących do jednej grupy, czy mają charakter przykładowy. W rezultacie

nie można odeprzeć zarzutów kasacji, iż ustalenia stanowiące podstawę wyroku nie

zostały oparte na zgromadzonym materiale, wskutek czego oddalono nawet powództwo

o roszczenia, co do których przyczyną odmowy były usterki formalne wykryte przez

stronę pozwaną lecz poprawione bądź uzupełnione.

Również treść umów nie była przedmiotem wszechstronnej oceny wymaganej w

art. 233 § 1 k.p.c. Dotyczy to np. sposobu liczenia dni pobytu podczas chemioterapii. Nie

można odmówić trafności zarzutom, że załącznik 2H określający sposób rozliczeń

używa pojęcia dni a nie doby, w związku z czym rekonstrukcja zgodnego zamiaru stron,

istotna ze względu na stosowanie do tych umów przepisów prawa cywilnego, wymagała

wpierw ustalenia treści oświadczeń woli.

Pobieżnie została oceniona forma odwołania - istotna w sprawie ze względu na

przyczynę

nieuwzględnienia

wyjaśnień

powoda

do

wykazu

świadczeń

zakwestionowanych za m-ce styczeń i luty 2001 r. Stwierdzenie Sądu Okręgowego o

postanowieniach aneksu z 2001 r. regulujących elektroniczną formę odwołania w § 1

ust. 3 pkt „a" nie znajduje potwierdzenia w zgromadzonym materiale, a jeśli jest to wynik

omyłki co do źródła znajdującego się w § 12 ust. 3 pkt „a" aneksu nr 3, z 29 grudnia

2000 r., to nie można pominąć faktu, iż wg tego postanowienia odwołanie wymagało

formy pisemnej, natomiast formy elektronicznej wymagały dodatkowo załączniki, czyli

dokumenty rozliczeniowe.

Uporządkowanie zbioru spornych świadczeń według charakteru zarzutów pozwala

dostrzec, że spór koncentruje się wokół sfery prawnej dotyczącej wykładni umów oraz

okoliczności faktycznych dotyczących formalnej i merytorycznej (medycznej) sfery

rozliczeń. W tej ostatniej, wątpliwości co do potrzeby hospitalizacji w świetle

stosowanych

procedur

oraz

prawidłowości

stosowania

cyklu

chemioterapii,

a

niewykluczone że również dla wyjaśnienia stosowanej terminologii (symboli i skrótów

medycznych) rozstrzygnięcie sporu wymagało wiedzy specjalnej z zakresu medycyny.

W takim wypadku Sąd jest uprawniony i zobowiązany do skorzystania z opinii znawcy

tej gałęzi wiedzy i praktyki na podstawie art. 232 k.p.c. zd. 2 w związku z art. 278 § 1

k.p.c. a powołanie z urzędu biegłego w celu wyjaśnienia kwestii wymagających wiedzy

specjalnej ujawniających się w zebranym i wskazanym przez strony materiale nie

narusza zasady kontradyktoryjności.

Nieuzasadniona była również odmowa powołania biegłego na wniosek powoda

uzasadniana

nieprecyzyjnym

sformułowaniem

uniemożliwiającym

wydanie

postanowienia dowodowego. Stwierdzenie, że wśród zbioru faktycznych podstaw

odmowy zapłaty znajdują się przypadki rozliczania świadczenia wg kryterium JPG mimo

przenoszenia pacjenta z jednego oddziału na inny wskazuje wyraźnie, że powód

zamierzał opinią biegłego usprawiedliwić tę praktykę. Nie dopuszczając dowodu z opinii

biegłego w tym zakresie Sąd uchylił się od ustalenia przesłanki faktycznej twierdzonej przez

powoda (istnienia wskazań medycznych) i oceny istotnej kwestii, czy w świetle reguł prawa

cywilnego rządzących wykonywaniem umów (art. 354 § 1 i 2 k.c.), algorytm rozliczeń

przejęty przez organizatora opieki zdrowotnej (NFZ) wsparty przymusem ekonomicznym

powinien

decydować

o

wyborze

procedur

medycznych,

mimo

związania

świadczeniodawcy przepisami ustaw (art. 3 in princ. i art. 19 ust. 1 pkt l ustawy o

zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 4 ust. 3 obowiązującej wówczas ustawy o

powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym).

Pozostałe zarzuty kasacji okazały się nieuzasadnione. Nie można uznać

naruszenia art. 61 k.c. ze względu na brak stanowczych ustaleń faktycznych

pozwalających na dokonanie subsumcji. To samo dotyczy naruszenia przepisów art.

354 i art. 56 k.c., które według skarżącego wypełnia odmowa zapłaty bez rozpoznania

odwołania powoda za m-ce styczeń i luty 2001 r. skoro spór o te świadczenia toczy na

płaszczyźnie ustaleń faktycznych.

Zarzut naruszenia przez Sąd Apelacyjny art. 378 § 1 k.p.c. przez nieodniesienie

się do zarzutu naruszenia tegoż przepisu przez Sąd Okręgowy nie jest adekwatny do

podstawy rozstrzygnięcia, którą w ocenie Sądu Apelacyjnego była nieskuteczna próba

przedstawienia dowodu i w konsekwencji nieudowodnienie roszczenia. W takim

wypadku nierozpoznanie istoty jest tylko konsekwencją wadliwego stosowania innej

normy procesowej (wpływającego na wynik sprawy) a skuteczność kasacji zależy od

podważenia tej podstawowej decyzji procesowej.

Przytoczone

rozważania

usprawiedliwiają

wniosek

kasacji,

dlatego

Sąd

Najwyższy na podstawie art. 39313 § 1 zdanie drugie k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok

oraz wyrok Sądu Okręgowego i temu sądowi przekazał sprawę do ponownego

rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach procesu w postępowaniu kasacyjnym.