Supreme Court dismissed appeal; statutory health insurance limits override constitutional right to care for excess services.

Sygn. akt IV CK 361/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 grudnia 2004 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Zbigniew Strus (przewodniczący)

SSN Iwona Koper

SSA Elżbieta Strelcow (sprawozdawca)

Protokolant Hanna Kamińska

w sprawie z powództwa Fundacji „H.”

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 15 grudnia 2004 r.,

kasacji strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 21 stycznia 2004 r., sygn. akt [...],

oddala kasację.

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 14 kwietnia 2003 roku Sąd Okręgowy w G. oddalił

powództwo Fundacji „H.” skierowane przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia,

następcy prawnemu Regionalnej Kasy Chorych o zapłatę należności w kwocie

2.065.224,10 złotych.

Wyrok ten oparty został na następującym stanie faktycznym:

W latach 1999 – 2001, Szpital w S. łączyły z Kasą Chorych umowy o

udzielanie świadczeń zdrowotnych. Umowy te określały maksymalny poziom

finansowania świadczeń zdrowotnych na wynegocjowane przez strony kwoty.

Strony ustaliły, że zobowiązanie Kasy wobec świadczeniodawcy nie może

przekroczyć wynegocjowanego maksymalnego poziomu finansowania określonego

w umowie. Szpital wykonywał usługi medyczne ponad określone w umowach limity

maksymalnego finansowania. Z tego tytułu wystawił faktury na łączną kwotę

2.065,224,10 zł, które nie zostały przez Kasę Chorych zapłacone.

W dniu 28 grudnia 2001 roku powodowa Fundacja zawarła ze szpitalem w S.

umowy zbycia wierzytelności wobec Kasy Chorych na kwoty 439.090,75 złotych i

1.637.434,44 złotych. W umowach tych

strony ustaliły, że zapłata ceny zbycia

wierzytelności nastąpi po odzyskaniu należności a w razie zakwestionowania przez

dłużnika wymagalności długu bądź jego wysokości. Fundacja zwróci Szpitalowi

przedmiot cesji w całości lub w zakwestionowanej przez dłużnika części.

Oceniając roszczenie powodowej Fundacji w świetle treści art. 53 ust. 1 i 4

ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) Sąd Okręgowy uznał powództwo za niezasadne

stwierdzając, iż skoro umowy zawarte między Kasą Chorych a Szpitalem ustalały

rzeczowy zakres świadczonych usług medycznych oraz maksymalną kwotę

zobowiązania, to brak jest podstaw do żądania przez Szpital zapłaty za usługi

wykonane ponad umowę. Podniósł też Sąd Okręgowy, że powódka nie wykazała,

jakich konkretnie świadczeń, wykonywanych poza kontraktem, dotyczą faktury,

których zapłaty dochodzi, a tym samym nie wykazała aby świadczenia te udzielane

były w warunkach zagrożenia życia, o jakich mowa w art. 30 ustawy o zawodzie

lekarza. Sąd Okręgowy wyraził też wątpliwość co do legitymacji czynnej powódki,

podnosząc, że umowa cesji zmierzała do obejścia prawa skoro jej jedynym celem

było dochodzenie należności przed sądem.

Wyrokiem z dnia 21 stycznia 2004 roku Sąd Apelacyjny oddalił apelację

powódki. Odnosząc się do wyrażonej przez Sąd pierwszej instancji wątpliwości co

do legitymacji czynnej powodowej Fundacji, Sąd Apelacyjny uznał, że umowa cesji

skutecznie przeniosła wierzytelność Szpitala na powódkę i nie istnieją podstawy do

jej podważania.

W pozostałym zakresie Sąd Apelacyjny podzielił dokonaną przez Sąd

Okręgowy ocenę prawną roszczeń powódki podkreślając, iż zarówno umowy

zbywcy wierzytelności z Kasą Chorych, jak i przepisy art. 53 ustawy z dnia 6 lutego

1997 roku o powszechnym zaopatrzeniu zdrowotnym (obowiązującej w czasie

realizacji umów) uzasadniają przyjęcie, że zobowiązanie Kasy Chorych do zapłaty

za świadczone usługi medyczne ograniczone było ustaloną w umowach

maksymalną kwotą. Wskazał też Sąd Apelacyjny, że zapłata jednej z faktur pomimo

przekroczenia górnego limitu finansowania nie świadczy o występowaniu podstawy

do uznania wszystkich usług medycznych wykonywanych poza limitem za

uzasadniające żądanie zapłaty, skoro strona powodowa nie wykazała, aby były to

świadczenia ratujące życie.

W kasacji od tego wyroku powódka zarzuciła naruszenie prawa materialnego

przez błędną wykładnię art. 4 i art. 53 ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, art. 5 i art. 7 ustawy z dnia

14 października 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 7 ustawy z dnia

5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza w związku z art. 8 ust. 2 i art. 68 pkt 1 i 2

Konstytucji. W ramach drugiej podstawy kasacyjnej skarżąca zarzuciła naruszenie

art. 385 k.p.c. przez bezpodstawne oddalenie apelacji.

W oparciu o te zarzuty skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku

i uwzględnienie powództwa w całości z zasądzeniem na jej rzecz kosztów

postępowania, a ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie

sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

Zarzut naruszenia wskazanych w kasacji norm prawa materialnego oparty został na

założeniu, że skoro art. 68 ust. 1 Konstytucji gwarantuje każdemu prawo do

ochrony zdrowia zaś przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i ustawy

o zawodzie lekarza ustanawiają obowiązek udzielania pomocy medycznej

w przypadkach zagrożenia życia i zdrowia, to szpital musiał wykonać usługi

medyczne a strona pozwana obowiązana jest za nie zapłacić bez względu na to,

czy usługi te umieszczą się w limicie świadczeń określonym w umowie.

Obowiązek zapłaty za wszystkie wykonane przez szpital usługi medyczne

wynika więc wedle skarżącej, z zawartej w Konstytucji gwarancji powszechnego

prawa do ochrony zdrowia.

Z rozumowaniem takim nie sposób się zgodzić. Art. 68 ust. 2 Konstytucji

nakłada na władze publiczne a w szczególności na ustawodawcę obowiązek

określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Ustawodawca realizację

tego obowiązku podjął w ustawie z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 z p. zmianami). Przyjęty w tej

ustawie system ochrony zdrowia oparty został na umowach o świadczenie usług

medycznych. Przedmiotem tych umów jest zakup przez Kasy Chorych określonej

ilości

świadczeń

świadczeniodawcom

Kwestionowane

medycznych,

za

posiadającym

uprawnienia

do

udzielania

przepisy

ust.

przez

skarżącego

które

zobowiązuje

art.

się

zapłacić

świadczeń.

i

ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określają prawa i obowiązki stron

umowy, m. innymi przewidując zastrzeżenie w umowie maksymalnej kwoty

zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy, nie regulują jednakże

sytuacji przekroczenia przez świadczeniodawcę ilości świadczeń określonych

w umowie. Skoro

więc umowy zawarte przez zbywcę wierzytelności powódki

wobec Kasy Chorych określały maksymalną wysokość świadczeń, to brak jest

podstaw do żądania zapłaty za świadczenia przekraczające określone umownie

limity tylko dlatego, że zostały udzielone osobom ubezpieczonym w ramach

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Należy zgodzić się z zapatrywaniem

skarżącego co do obowiązku Kasy Chorych pokrycia kosztów świadczeń

udzielonych

ubezpieczonym

w

warunkach

„przymusu

ustawowego”

(por. uzasadnienie wyroku SN z 5 sierpnia 2004 r., sygn. III CK 365/03), jednak

ustalenia faktyczne uzasadniające takie rozstrzygnięcie mogły być dokonane tylko

przed sądami pierwszej lub drugiej instancji. Ponieważ Sąd Apelacyjny ustalił, że

przesłanki faktyczne, o których

mowa nie zostały wykazane, Sąd Najwyższy

orzekał o stosowaniu prawa materialnego na tej podstawie (art. 39311 § 2 k.p.c.).

Z konstytucyjnego prawa do powszechnej ochrony zdrowia i równego

dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (art.

68 ust. 1 i 2 Konstytucji) nie wynika roszczenie świadczeniodawcy do

zamawiającego,

ponieważ

warunki

udzielania

świadczeń

określa

ustawa.

Zaskarżony wyrok nie naruszał zatem wskazanego w kasacji art. 68 ust. 1

Konstytucji. Wobec braku usprawiedliwionej pierwszej podstawy kasacji (art. 393 1

pkt 1 k.p.c.) nie doszło również do naruszenia art. 385 k.p.c.

W tym stanie kasacja z mocy art. 39312 podlegała oddaleniu.