III SK 24/04 · Sąd Najwyższy

Wyrok z dnia 1 kwietnia 2004 r.

III SK 24/04

System rozliczeń usług zdrowotnych świadczonych przez lekarzy rodzinnych powinien uwzględniać przede wszystkim dobro ubezpieczonych pacjentów jako konsumentów świadczeń zdrowotnych.

Przewodniczący SSN Kazimierz Jaśkowski, Sędziowie SN: Katarzyna Gonera

(sprawozdawca), Andrzej Wróbel.

Sąd Najwyższy, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 kwietnia 2004 r.

sprawy z odwołania Narodowego Funduszu Zdrowia W. Oddziału Wojewódzkiego w

P. - następcy prawnego W. Regionalnej Kasy Chorych w P. przeciwko Prezesowi

Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z udziałem zainteresowanej W. Izby

Lekarskiej z siedzibą w P. o ochronę konkurencji i konsumentów, na skutek kasacji

strony powodowej od wyroku Sądu Okręgowego-Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w Warszawie z dnia 5 lutego 2003 r. [...]

u c h y l i ł zaskarżony wyrok w części oddalającej odwołanie W. Regionalnej

Kasy Chorych w P. od decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów

- Delegatura w P. z dnia 30 listopada 2001 r. [...] (punkt II wyroku) w zakresie objętym punktem II. 1. a) tej decyzji i w tej części przekazał sprawę Sądowi Okręgowemu

w Warszawie-Sądowi Ochrony Konkurencji i Konsumentów do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Decyzją z 30 listopada 2001 r. [...] Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów uznał, między innymi, że W. Regionalna Kasa Chorych z siedzibą w P.

stosuje praktyki ograniczające konkurencję, polegające na nadużywaniu pozycji dominującej na rynku organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa w. po-

przez narzucanie uciążliwych, przynoszących tej Kasie nieuzasadnione korzyści, warunków umów:

1. „na udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należących do

kompetencji lekarza rodzinnego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”, opracowanych i przyjętych na lata 2001-2002, poprzez wprowadzenie do ich treści postanowień dotyczących:

a) nieopłacania oraz opłacania w niepełnej wysokości stawki kapitacyjnej usług wykonywanych przez świadczeniodawców w sytuacji, gdy usługi te wykraczają ponad

ustalony limit pacjentów, którzy zgodnie z umową mogą zostać objęci opieką jednego

lekarza rodzinnego (punkt II 1 a decyzji),

b) zobowiązania świadczeniodawców do zwrotu kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy kwotą 15% wartości kontraktu a kwotą wydatkowaną na badania diagnostyczne,

przy równoczesnym niezagwarantowaniu świadczeniodawcom refundacji kosztów

badań przekraczających kwotę, która zgodnie z umową powinna zostać przeznaczona na finansowanie kosztów tych badań (punkt II 1 b decyzji),

2. „na udzielanie ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w

ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego”, opracowanych i przyjętych

na lata 2001-2002, w wyniku:

a) przyjęcia, że jednostką rozliczeniową za zamówione i wykonywane świadczenia zdrowotne jest punkt o nieustalonej i zmiennej w czasie trwania umowy wartości, co jest równoznaczne z nieokreśleniem jednostkowych cen usług i w ten sposób

wartości kontraktu, w wyniku czego na świadczeniodawców zostało w całości przerzucone ryzyko zmian warunków wpływających na sytuację finansową W. Regionalnej Kasy

Chorych (punkt II 2 a decyzji),

b) zobowiązania świadczeniodawców do ponoszenia kosztów badań diagnostycznych, określonych w umowie z zakresu udzielania specjalistycznych świadczeń

ambulatoryjnych, przy równoczesnym nieokreśleniu limitu tych badań oraz średniego kosztu poszczególnych badań i nieuwzględnieniu tej wielkości przy ustalaniu

wartości kontraktu, co przy zmiennej jego wartości nie zapewnia świadczeniodawcom zwrotu kosztów wykonania tych badań (punkt II 2 b decyzji).

W decyzji nakazano również zaniechanie dalszego stosowania powyższych

praktyk ograniczających konkurencję. Postępowanie administracyjne zostało

wszczęte na wniosek W. Izby Lekarskiej z siedzibą w P.

Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (Prezes UOKiK) swoją

decyzję w części objętej punktem II 1 a oparł na ustaleniu, że przyjęta przez W.

Regionalną Kasę Chorych w P. (WRKCh) zasada wypłacania stawki kapitacyjnej

(stawki na danego pacjenta) w pełnej wysokości tylko w odniesieniu do liczby pacjentów nieprzekraczającej ustalonych limitów jest nieprawidłowa. Prezes UOKiK

uznał racjonalność i prokonsumencki charakter wprowadzonych limitów, nie zaakceptował jednak przyjętego przez WRKCh systemu rozliczania lekarzy rodzinnych. Zdaniem Prezesa UOKiK, limit pacjentów, którzy mogą zostać wpisani na

listę jednego lekarza, powinien być konkretnie określony w umowie, a jego przekroczenie powinno być sankcjonowane w inny sposób niż uczyniła to Kasa, chociażby przez możliwość nałożenia kary umownej i w ostateczności rozwiązania

umowy. W uzasadnieniu decyzji Prezes Urzędu podkreślił, iż o ile na etapie składania przez lekarzy rodzinnych kasie chorych ofert zawarcia umowy na udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należących do kompetencji lekarza rodzinnego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego liczba pacjentów objętych opieką każdego lekarza rodzinnego podlegać może negocjacjom, o tyle po

podpisaniu umowy każdy lekarz powinien mieć pewność co do przypisanej mu

liczby pacjentów. Tak ustalona wielkość zakontraktowanej usługi powinna być opłacana w całości przez Kasę Chorych. Postępowanie WRKCh - wypłacanie jedynie

50% lub niewypłacanie w ogóle stawki kapitacyjnej w sytuacji, gdy liczba pacjentów

przypisanych do danego lekarza rodzinnego przekroczy limit 2.500 - stanowi przerzucenie ciężaru odpowiedzialności za stan podstawowej opieki zdrowotnej na podległym

tej Kasie terenie na lekarzy rodzinnych. Ponadto, przy braku jakiejkolwiek możliwości

negocjowania warunków zawieranych umów na etapie ich kontraktowania nieopłacanie „ponadlimitowych” pacjentów zapewnia Kasie Chorych bezpłatną lub jedynie częściowo odpłatną, w stosunku do niektórych pacjentów („ponadlimitowych”), opiekę

lekarską na terenie nienasyconym w dostateczny sposób w praktykę lekarza rodzinnego. Przynosi to więc WRKCh wymierne, nieuzasadnione korzyści. Zdaniem Prezesa

UOKiK, postanowienia § 25 pkt 4 umów z zakresu kompetencji lekarza rodzinnego

naruszają przepis art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów.

Uzasadniając punkt II 1 b decyzji, Prezes UOKiK stwierdził, że również zobowiązanie lekarzy rodzinnych do zwrotu różnicy pomiędzy kwotą, którą lekarz miał

obowiązek przeznaczyć na zabezpieczenie badań diagnostycznych (15 % rocznej

kwoty kontraktu), a kwotą, którą faktycznie przeznaczył na ten cel (§ 18 pkt 8 umów z

zakresu kompetencji lekarza rodzinnego), przynosi nieuzasadnione korzyści WRKCh.

Skoro na pokrycie kosztów zlecanych badań diagnostycznych świadczeniodawcy

otrzymują stałą kwotę, to zobowiązują się pokrywać z niej koszty wykonania zleconych

przez nich badań niezależnie od wielkości kosztów faktycznie poniesionych na ten cel

(przekraczających tę kwotę lub też od niej niższych). Uznanie opisanej praktyki za

ograniczającą konkurencję, uzasadnione jest, zdaniem Prezesa UOKiK, brakiem wprowadzenia - obok obowiązku lekarzy rodzinnych zwrotu kwot, które w granicach limitu

nie zostały wykorzystane na badania - obowiązku Kasy Chorych zagwarantowania

świadczeniodawcom zwrotu wydatków ponoszonych na badania w sytuacji, gdy ich

koszt przekroczył wartość środków otrzymanych od niej na ten cel.

W uzasadnieniu dotyczącym punktu II 2 a decyzji Prezes UOKiK podniósł, że

nieprawidłowe jest określenie maksymalnej kwoty zobowiązania WRKCh wobec

kontrahenta i jednoczesne przyjęcie jednostki rozliczeniowej za wykonane usługi w

postaci punktu o zmiennej wartości. Wartość tego punktu nie jest wartością stałą,

znaną świadczeniodawcom w momencie podpisywania umowy i wykonywania usługi.

Przyjęty przez WRKCh sposób ustalania wartości punktu, zgodnie z którym do 25 dnia

każdego miesiąca Kasa określa wartość punktu w oparciu o dane z poprzedniego

miesiąca (liczbę punktów wypracowanych przez wszystkich zakontraktowanych świadczeniodawców), powoduje, że lekarz rodzinny wykonując usługę nie wie, jaką otrzyma

za nią zapłatę. Sposób ustalenia zapłaty odrywa więc cenę usługi od kosztów jej

świadczenia. Z punktu widzenia zasad konkurencji jest to niedopuszczalne.

Podobnie niewłaściwy jest, zdaniem Prezesa UOKiK, sposób rozliczania kosztów badań diagnostycznych wykonanych w ramach umów z zakresu specjalistycznych ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, czego dotyczy punkt II 2 b decyzji. W sytuacji,

gdy rozliczenie świadczeń udzielanych w ramach tych umów odbywa się w oparciu o

jednostkę rozliczeniową, którą jest punkt o zmiennej wartości, WRKCh powinna ustalić

limit badań oraz średni lub minimalny koszt poszczególnych badań i jego wysokość

uwzględnić przy ustalaniu ceny porad w poszczególnych grupach rodzajowych.

WRKCh zastosowała natomiast system rozliczeń świadczeń z zakresu badań specjalistycznych, który został oparty na zmiennej wartości punktu. Przy takim rozwiązaniu

cena traci charakter ryczałtu i jest wartością nieznaną świadczeniodawcy w momencie

wykonania usługi. Utrudnia to, a nawet uniemożliwia, świadczeniodawcy oszacowanie

kosztów wykonanych badań. W skrajnej sytuacji nie można wykluczyć, że koszt badań

diagnostycznych przekroczy uzyskaną cenę porady.

Z tych względów Prezes UOKiK stwierdził naruszenie przez WRKCh przepisu

art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, w związku z czym

nakazał zaniechanie stosowania tej praktyki w latach 2001-2002 .

Od powyższej decyzji odwołanie wniosła W. Regionalna Kasa Chorych w P.,

domagając się uznania, że opisane w decyzji zdarzenia nie stanowią praktyk ograniczających konkurencję, polegających na nadużywaniu pozycji dominującej na rynku

organizowania świadczeń zdrowotnych. Zakwestionowała zakwalifikowanie Kasy Chorych jako podmiotu organizującego usługi o charakterze użyteczności publicznej. Odnosząc się do punktu II 1a zaskarżonej decyzji podniosła, że Kasa Chorych dopuszcza

możliwość zapłaty 100 % stawki kapitacyjnej po przekroczeniu limitu liczby ubezpieczonych zadeklarowanych do danego lekarza rodzinnego ponad liczbę 2.500 osób chociaż na określonych warunkach. Jest to możliwe, gdy lekarz zatrudni dodatkowego

lekarza, tzw. lekarza do pomocy, albo gdy wystąpi z uzasadnionym wnioskiem do Zarządu WRKCh o renegocjację warunków zawartej umowy. Stworzenie tych możliwości

jest wystarczającym działaniem uwzględniającym interes ekonomiczny lekarzy rodzinnych. Skarżąca zwróciła uwagę, że takie ukształtowanie umów z lekarzami rodzinnymi

(obniżenie stawki kapitacyjnej do 50 % albo całkowite zaniechanie jej wypłacania) wynikało z troski o dobro pacjenta, o zapewnienie mu jak najłatwiejszego dostępu do lekarza rodzinnego przy równoczesnym zabezpieczeniu lekarzowi możliwości uzyskania

należytej odpłatności za świadczenia wykraczające poza umowę.

Sąd Okręgowy w Warszawie - Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów wyrokiem z 5 lutego 2003 r. [...] na skutek odwołania W. Regionalnej Kasy Chory w P. od

decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów z 30 listopada 2001 r.,

zmienił zaskarżoną decyzję w punkcie II w ten sposób, że nie stwierdził praktyk

ograniczających konkurencję polegających na nadużywaniu pozycji dominującej

poprzez narzucanie uciążliwych, przynoszących W. Regionalnej Kasie Chorych nieuzasadnione korzyści warunków umów na udzielanie ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

opracowanych na rok 2002, określonych w punkcie II 2 ab decyzji, oraz oddalił odwołanie w pozostałym zakresie, czyli co do punktu II 1 ab decyzji.

Sąd stwierdził, iż odwołanie zasługiwało na uwzględnienie jedynie w części - w

zakresie objętym punktem II 2 ab decyzji - co było uzasadnione zmianą w roku 2002

wspomnianych w tym punkcie decyzji warunków umów zawieranych z lekarzami rodzinnymi w stosunku do roku 2001 i w rezultacie zaprzestaniem stosowania przez

WRKCh praktyk ograniczających konkurencję. Okoliczność tę potwierdził Prezes

UOKiK na rozprawie przed Sądem Ochrony Konkurencji i Konsumentów, wnosząc o

zmianę decyzji w tej części. Natomiast w pozostałym zakresie odwołanie WRKCh nie

zasługiwało na uwzględnienie. W tej części Sąd Okręgowy podzielił ustalenia faktyczne i ocenę prawną dokonane przez Prezesa UOKiK w zaskarżonej decyzji.

Sąd Okręgowy stwierdził, że kasy chorych są podmiotami, które organizują

usługi o charakterze użyteczności publicznej, ponieważ organizują usługi medyczne, a

celem, któremu ma służyć ich realizacja, jest ochrona zdrowia społeczeństwa. Ochrona

zdrowia lokalnej społeczności została wymieniona wśród zadań własnych jednostek

samorządu terytorialnego (art. 7 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, jednolity tekst: Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zm.), a zadania

własne gmin z reguły są traktowane jako zadania o charakterze użyteczności publicznej. Również w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego prezentowany jest pogląd, że

zadania mające charakter użyteczności publicznej należy rozumieć możliwie najszerzej

(por. uchwałę Trybunału Konstytucyjnego z 12 marca 1997 r., W 8/96, OTK 1997 nr 1,

poz. 15). W ocenie Sądu, kasy chorych spełniają warunki do uznania ich za podmioty

organizujące usługi o charakterze użyteczności publicznej w rozumieniu art. 4 pkt 1 a

ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów.

Rozpoznając sprawę w kontekście stosowania praktyki ograniczającej konkurencję, określonej w art. 8 ust. 1 i ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, Sąd Okręgowy rozważył, czy zaistniały przesłanki wymienione w tym

przepisie, a mianowicie: 1) czy warunki umów zostały narzucone świadczeniodawcom (lekarzom rodzinnym) przez podmiot dominujący (kasę chorych), 2) czy były one

uciążliwe dla świadczeniodawców, 3) czy przyniosły podmiotowi narzucającemu te

uciążliwe warunki nieuzasadnione korzyści.

Sąd zwrócił uwagę, że W. Regionalna Kasa Chorych faktycznie nie negocjowała ze świadczeniodawcami ani warunków konkursu ofert, ani warunków zawieranych umów. Posiadając na rynku organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa w. pozycję dominującą, narzuciła zarówno warunki konkursu ofert, jak i warunki umów. Podmioty, które chciały świadczyć usługi i utrzymać się na rynku, nie

mając żadnego wyboru, zmuszone były przyjąć narzucone przez WRKCh warunki. Narzucenie lekarzom postanowienia umownego, zgodnie z którym nie

będą w ogóle opłacane lub będą opłacane w ograniczonym zakresie ich

świadczenia zdrowotne dla pacjentów „ponadlimito wych” w sytuacji, gdy powszechnie wiadomo, że istnieje duże zapotrzebowanie społeczne na świadczone przez nich usługi (a zatem przyjmowanie dodatkowych pacjentów będzie

miało miejsce), przy istnieniu jednocześnie innych możliwości rozwiązania problemu przyjmowania przez lekarzy rodzinnych zbyt dużej ilości pacjentów wbrew

ich dobru, jest - w ocenie Sądu Okręgowego - działaniem, które przynosi i zapewnia Kasie Chorych nieuzasadnione wymierne korzyści majątkowe. Podobnie, w

ocenie Sądu, ustalenie w umowie obowiązku zwrotu 15 % niewykorzystanej

przez lekarza części stawki kapitacyjnej na badania diagnostyczne, już faktycznie

wydatkowanej i rozliczonej przez Kasę, zapewnia jej osiąganie nieuzasadnionych

korzyści.

Odnosząc się do treści punktu II 2 a decyzji, Sąd Okręgowy podzielił po gląd Prezesa UOKiK, że narzucony przez WRKCh sposób ustalania wartości

punktu, zgodnie z którym do dnia 25 każdego miesiąca Kasa określa wartość

punktu w oparciu o dane z poprzedniego miesiąca, powoduje, że wykonując

usługę świadczeniodawca nie wie, jaką otrzyma za to zapłatę, nie zna bowiem

wysokości kwoty, jaką w przyszłości otrzyma za jej wykonanie. Cena usługi ode rwana zostaje od uwarunkowań ekonomicznych, co w efekcie pozbawia świadczeniodawcę możliwości zaplanowania kosztów i określenia standardu usługi.

Kasację od wyroku Sądu Okręgowego wniosła W. Regionalna Kasa Chorych w P.,

zaskarżając powyższy wyrok w punkcie II, w części oddalającej jej odwołanie od decyzji

Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w punkcie II 1 a, to znaczy w

zakresie stwierdzenia stosowania przez WRKCh praktyk ograniczających konkurencję, polegających na nadużywaniu przez nią pozycji dominującej na rynku

organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa w. poprzez narzucenie

uciążliwych, przynoszących Kasie nieuzasadnione korzyści, warunków umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych należących do kompetencji lekarza rodzinnego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w wyniku wprowadzenia postanowienia

umownego o nieopłacaniu lub opłacaniu w niepełnej wysokości stawki kapitacyjnej usług wykonywanych przez świadczeniodawców w sytuacji, gdy usługi te wykraczają ponad ustalony limit pacjentów, którzy zgodnie z umową mogą być objęci opieką

jednego lekarza.

Zaskarżonemu wyrokowi skarżąca zarzuciła naruszenie prawa materialnego

przez niewłaściwe zastosowanie art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o

ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 122, poz. 1319 ze zm., obecnie jednolity

tekst: Dz.U. z 2003 r. Nr 86, poz. 804 ze zm.) wskutek uznania, że warunki zawartych

umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych należących do kompetencji lekarza rodzinnego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego były uciążliwe dla świadczeniodawców oraz przyniosły skarżącej nieuzasadnione korzyści. Zdaniem skarżącej,

skoro nie zaistniały przesłanki, o których mowa w art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, dotyczące uciążliwych dla świadczeniodawców warunków umów,

przynoszących Kasie Chorych nieuzasadnione korzyści, przepis ten został niewłaściwie

zastosowany. Skarżąca wskazała, że zaskarżony wyrok oczywiście narusza prawo

z uwagi na zastosowanie przez Sąd Okręgowy w Warszawie - Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów przepisu art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i

konsumentów pomimo nieziszczenia się przesłanek niezbędnych do zastosowania

tego przepisu, dotyczących uciążliwych dla świadczeniodawców warunków

umów zawartych przez skarżącą oraz nieuzasadnionych korzyści osiąganych

przez nią w ten sposób. Skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku w części II

- ale tylko co do punktu II 1 a decyzji Prezesa UOKiK - przez uwzględnienie odwołania, ewentualnie o uchylenie wyroku w tym zakresie i przekazanie sprawy Sądowi

Okręgowemu w Warszawie - Sądowi Ochrony Konkurencji i Konsumentów do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu kasacji podniesiono, że W. Regionalna Kasa Chorych w P.

zawarła w latach 2001 i 2002 umowy ze świadczeniodawcami z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej po przeprowadzeniu konkursu ofert i konsultacjach z W. Izbą

Lekarską w P. Zarówno świadczeniodawcy, którzy jako oferenci przystępowali do

konkursu ofert, jak i W. Izba Lekarska, byli świadomi, że wykonywanie świadczeń z

zakresu podstawowej opieki zdrowotnej finansowane będzie na podstawie liczby

podopiecznych (pacjentów) zadeklarowanych do danego lekarza podstawowej

opieki zdrowotnej. Z treści umów, które dołączone zostały do warunków konkursu

ofert, wynikało, że świadczeniodawcy nie mają określonej w umowie konkretnej

liczby podopiecznych, którzy są wpisani na listę każdego lekarza, z uwagi na możliwość dokonywania przez pacjentów zmian lekarza w trakcie trwania umowy. W

umowie na świadczenia zdrowotne został określony jedynie maksymalny limit 2.500

pacjentów przypadających na jednego lekarza rodzinnego, który był uzasadniony z

uwagi na prokonsumencki charakter tego ograniczenia (w interesie pacjentów zadeklarowanych do danego lekarza) W umowach zostały przewidziane odstępstwa

od zasady finansowania jedynie ubezpieczonych zadeklarowanych do lekarza w

ramach limitu 2.500 osób. W przypadku przekroczenia tej liczby świadczeniodawca

mógł otrzymać 100 % stawki kapitacyjnej za ubezpieczonego, jeżeli zapewnił dostępność świadczeń zdrowotnych dla pacjentów przekraczających limit poprzez

„dotrudnienie” tzw. lekarza do pomocy, który nie tworzył własnej listy podopiecznych, bo mógł być „zatrudniony” w niepełnym wymiarze godzin w zależności od

liczby „ponadlimitowych” pacjentów. Warunki określone w umowach nie były zatem

uciążliwe dla świadczeniodawców w zakresie finansowania świadczeń ponad ustalony w umowie limit pacjentów. W przypadku jego przekroczenia Kasa Chorych w

ogóle nie powinna płacić za te świadczenia, bo takie działanie wiązałoby się z dążeniem świadczeniodawców do przekraczania tej granicy w celu zwiększenia swoich dochodów kosztem jakości świadczeń dla pacjentów, a umownie ustalony limit

byłby fikcją. WRKCh przewidziała w umowach możliwość przekraczania górnej granicy limitu pod warunkiem spełnienia określonych przesłanek (zatrudnienia dodatkowego lekarza). W praktyce w uzasadnionych przypadkach uwzględniano również

wnioski świadczeniodawców o pełną odpłatność za „ponadlimitowych” pacjentów,

gdy zatrudnienie dodatkowego lekarza (lekarza do pomocy) było niemożliwe lub

utrudnione. Skarżąca zakwestionowała również pogląd Sądu Okręgowego o uzyskiwaniu nieuzasadnionych korzyści z tytułu realizacji umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych na warunkach w nich określonych. Niezastosowanie się przez

świadczeniodawców do postanowień umowy dotyczących limitu pacjentów, pomimo

stworzenia dodatkowych możliwości otrzymania 100 % stawki kapitacyjnej za usługi

wykonane ponad maksymalny limit, nie stanowiło wymiernej i nieuzasadnionej korzyści dla Kasy Chorych. Kasa Chorych działa bowiem nie dla zysku, a w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń wykonywanych na należytym poziomie.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Przede wszystkim z urzędu należało uwzględnić zmianę stanu prawnego,

wynikającą z ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w

Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), która weszła w życie z dniem 1 kwietnia 2003 r. Z tym dniem regionalne kasy chorych przekształciły

się z mocy prawa w oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 206

ustawy), przy czym Narodowy Fundusz Zdrowia stał się z mocy prawa podmiotem

wszelkich praw i obowiązków kas chorych (art. 202 ust. 1 ustawy), w szczególności

wstąpił w prawa i obowiązki kas chorych wynikające z umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartych przed dniem wejścia w życie ustawy między kasami

chorych a świadczeniodawcami (art. 198 ust. 1 ustawy). Co prawda, Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 7 stycznia 2004 r., K 14/03 (Dz.U. Nr 5, poz. 37) zakwestionował zgodność z Konstytucją RP szeregu przepisów tej ustawy, stwierdzając, że

art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w

Narodowym Funduszu Zdrowia w związku z przepisami tej ustawy dotyczącymi organizacji i zasad działania Narodowego Funduszu Zdrowia (rozdziały 1 i 4), zasad

zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych i organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych (rozdziały 5, 6, 7 i 8), gospodarki finansowej (rozdział 9), zasad nadzoru i kontroli wykonywania zadań Narodowego Funduszu Zdrowia (rozdział 13), są niezgodne z art. 68 w związku z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej przez to, że tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie, naruszają zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, jednak po pierwsze - odroczył utratę mocy obowiązującej niekonstytucyjnych przepisów tej ustawy do 31 grudnia 2004 r., po drugie - nie zakwestionował przepisów rozdziału 16 (obejmującego przepisy przejściowe i końcowe), w

którym znalazły się powołane wcześniej art. 198 ust. 1, art. 202 ust. 1 i art. 206. Z

tego względu Sąd Najwyższy przyjął, że w postępowaniu kasacyjnym występowała

już nie W. Regionalna Kasa Chorych w P., lecz Narodowy Fundusz Zdrowia - W.

Oddział Wojewódzki w P. jako jej następca prawny.

Zakres zaskarżenia kasacją wyznaczał zakres rozpoznania sprawy przez Sąd

Najwyższy. Ponieważ W. Regionalna Kasa Chorych w P. zaskarżyła wyrok Sądu

Okręgowego w części oddalającej jej odwołanie od decyzji Prezesa Urzędu Ochrony

Konkurencji i Konsumentów jedynie w zakresie dotyczącym punktu II 1a tej decyzji,

a mianowicie co do stwierdzenia, że postanowienia umów na udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należących do kompetencji lekarza rodzinnego w

ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dotyczące nieopłacania lub

opłacania w niepełnej wysokości stawki kapitacyjnej usług wykonywanych przez

świadczeniodawców w sytuacji, gdy usługi te wykraczają ponad ustalony limit pa-

cjentów, którzy zgodnie z umową mogą zostać objęci opieką jednego lekarza rodzinnego, stanowią praktykę ograniczającą konkurencję, polegającą na nadużywaniu pozycji dominującej na rynku organizowania świadczeń zdrowotnych w ramach

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa w., to tylko w odniesieniu do tej części rozstrzygnięcia sprawy przez Sąd

Okręgowy należało rozpoznać sprawę w postępowaniu kasacyjnym.

W ocenie Sądu Najwyższego kasacja ma uzasadnione podstawy. Słusznie

zarzuca się w niej zaskarżonemu wyrokowi, że przypisanie W. Regionalnej Kasie

Chorych w P. stosowania praktyk ograniczających konkurencję, polegających na

nadużywaniu pozycji dominującej na rynku właściwym (art. 8 ust. 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów), poprzez narzucanie uciążliwych warunków umów,

przynoszących narzucającemu nieuzasadnione korzyści (art. 8 ust. 2 pkt 6 tej

ustawy), nastąpiło bez wystarczająco wnikliwego ze strony Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów rozważenia wszelkich okoliczności faktycznych podlegających

ustaleniu i ocenie w związku ze stwierdzeniem istnienia przesłanek opisanych w art.

8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów.

Ocenione z tego punktu widzenia przez Sąd Okręgowy postanowienia umów

na udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych należących do kompetencji

lekarza rodzinnego dotyczyły limitu w zakresie liczby pacjentów podlegających

opiece jednego lekarza rodzinnego, limitowania liczby pacjentów, gdy lekarz ten korzysta z pomocy innego lekarza, oraz niepłacenia przez Kasę Chorych pełnej stawki

kapitacyjnej za pacjentów, którym udzielono świadczeń zdrowotnych ponad ustalone

limity. Sąd Okręgowy przyjął - podzielając w tym zakresie ocenę Prezesa UOKiK

zawartą w decyzji, od której WRKCh odwołała się do Sądu - że niemożliwy do zaakceptowania jest system rozliczeń z lekarzami rodzinnymi, przewidujący - w przypadku przekroczenia przez świadczeniodawcę limitu 2.500 ubezpieczonych na jednego

lekarza rodzinnego i niespełnienia przewidzianego w umowie warunku dla sfinansowania stawki kapitacyjnej w wysokości 100 % (w postaci zatrudnienia dodatkowego

lekarza) - opłacanie usług ponad limit stawką kapitacyjną w niepełnej wysokości (do

3.200 ubezpieczonych na jednego lekarza rodzinnego) lub nieopłacanie tych usług w

ogóle (w przypadku przekroczenia 3.200 ubezpieczonych na jednego lekarza rodzinnego). Sąd Okręgowy podzielił także pogląd Prezesa UOKiK, że limit pacjentów,

którzy mogą zostać wpisani na listę jednego lekarza rodzinnego, powinien być konkretnie określony w indywidualnej umowie, a jego przekroczenie powinno być sank-

cjonowane w inny sposób - chociażby przez możliwość nałożenia kary umownej i w

ostateczności rozwiązanie umowy. Zastosowany instrument ekonomiczny, mający

na celu zdyscyplinowanie świadczeniodawców do nieprzekraczania ustalonych limitów pacjentów przypadających na jednego lekarza, został oceniony przez Sąd Okręgowy jako uciążliwy warunek umowy, przynoszący nieuzasadnione korzyści Kasie

Chorych, jako przerzucający ciężar odpowiedzialności za stan podstawowej opieki

zdrowotnej na lekarzy rodzinnych.

Samo ustalenie przez Kasę Chorych limitów - ograniczenie ilości pacjentów

przypisanych jednemu lekarzowi rodzinnemu (poddanych opiece medycznej jednego

lekarza rodzinnego) - nie zostało zakwestionowane ani przez Prezesa UOKiK, ani

przez Sąd Okręgowy. Obydwa organy rozpoznające sprawę uznały, że wprowadzenie takich limitów jest uzasadnione dobrem pacjentów, ponieważ zapewnia pacjentom odpowiednią dostępność do podstawowych usług medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Oczywiste jest bowiem, że im więcej pacjentów przypada na jednego lekarza rodzinnego, tym trudniej skorzystać z jego porady (ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych), tym dłużej czeka się w kolejce na

przyjęcie przez lekarza i tym krócej może trwać jedna wizyta, co musi wpływać na

jakość świadczonych usług. Żaden z organów rozpoznających sprawę nie zakwestionował zatem - z punktu widzenia przesłanek określonych w art. 8 ust. 2 pkt 6

ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów - samego zastosowania limitów ubezpieczonych przypisanych do jednego lekarza. Za ograniczające konkurencję uznano

natomiast wprowadzenie do umów zawartych pomiędzy Kasą Chorych a świadczeniodawcami postanowień dotyczących opłacania w niepełnej wysokości (przy przekroczeniu limitu 2.500 pacjentów na jednego lekarza rodzinnego) lub nieopłacania w

ogóle (przy przekroczeniu ilości 3.200 pacjentów na jednego lekarza) stawki kapitacyjnej. Za narzucanie przez przedsiębiorcę uciążliwych warunków umów, przynoszących mu nieuzasadnione korzyści, uznano zatem zastosowany przez Kasę Chorych instrument nakłonienia świadczeniodawców do respektowania ustalonych w

umowach limitów. Obydwa organy rozpoznające sprawę (Prezes UOKiK oraz Sąd

Okręgowy) miały świadomość, że brak jakichkolwiek sankcji za przekroczenie limitu

pacjentów poddanych opiece jednego lekarza rodzinnego doprowadzi do sytuacji, w

której limity te nie będą w praktyce w ogóle przestrzegane.

Stwierdzenie przez Sąd Okręgowy, że postanowienia umów dotyczące nieopłacania lub opłacania w niepełnej wysokości stawki kapitacyjnej usług wykraczają-

cych ponad ustalony limit pacjentów, którzy zgodnie z umową mogą zostać objęci

opieką jednego lekarza, stanowiło narzucenie uciążliwych warunków umów, przynoszących WRKCh nieuzasadnione wymierne korzyści, nastąpiło bez uwzględnienia

szeregu okoliczności.

Przede wszystkim, umowy zawierane przez WRKCh ze świadczeniodawcami

nie nakładały na lekarzy rodzinnych obowiązku przyjmowania pacjentów ponad

określony w umowie limit. Przyjmując z własnej woli pacjentów ponad ustalony w

umowie limit, lekarz rodzinny musiał się liczyć z tym, że za świadczenia zdrowotne

na rzecz „ponadlimitowych” pacjentów nie otrzyma pełnej odpłatności (pełnej stawki

kapitacyjnej).

Ponadto, zgodnie z przyjętymi zasadami rozliczeń, w razie przekroczenia

liczby ubezpieczonych zadeklarowanych do danego lekarza ponad limit 2.500 osób

Kasa Chorych miała płacić 100 % stawki kapitacyjnej za świadczone usługi (także te

„ponadlimitowe”) w dwóch sytuacjach: po pierwsze - gdy lekarz rodzinny, do którego

zadeklarowało się więcej niż 2.500 pacjentów, zatrudnił dodatkowego lekarza - tzw.

lekarza do pomocy (na podstawie umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu

pracy albo na podstawie umowy prawa cywilnego), po drugie - gdy lekarz rodzinny

wystąpił z uzasadnionym wnioskiem do Zarządu WRKCh o ustalenie indywidualnych

warunków umowy w zakresie dotyczącym opłacania pełną (w wysokości 100 %)

stawką kapitacyjną usług świadczonych pacjentom ponad przyjęty w umowie limit;

taka możliwość istniała w sytuacjach szczególnych, na przykład w przypadku prowadzenia przez lekarzy rodzinnych praktyki w miejscowości (na obszarze), gdzie

liczba mieszkańców przekraczała dopuszczalną maksymalną liczbę pacjentów przypadających na jednego lekarza rodzinnego, a nie istniała możliwość zatrudnienia

dodatkowego lekarza. Oznacza to, że umowy zawierane ze świadczeniodawcami

przewidywały pełną odpłatność za ambulatoryjne świadczenia zdrowotne należące

do kompetencji lekarza rodzinnego także w przypadku przekroczenia limitu ubezpieczonych zadeklarowanych do jednego lekarza, jednak pod pewnymi warunkami.

Spełnienie tych warunków - zatrudnienie dodatkowego lekarza (tzw. lekarza do pomocy w niepełnym wymiarze czasu pracy albo na podstawie umowy prawa cywilnego) lub zwrócenie się z wnioskiem do Zarządu WRKCh o możliwość renegocjowania

umowy - nie było niemożliwe ani znacznie utrudnione, a w każdym razie tego rodzaju ustaleń Sąd Okręgowy nie poczynił.

Powyższych okoliczności nie wziął pod uwagę Sąd Okręgowy przy ocenie

działań WRKCh w kontekście przesłanek wynikających z przepisu art. 8 ust. 2 pkt 6

ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. Stworzenie przez Kasę Chorych realnych możliwości płacenia 100 % stawki kapitacyjnej za świadczenia zdrowotne

także w przypadku przekroczenia limitu pacjentów określonego w umowie (w razie

zatrudnienia dodatkowego lekarza, tzw. lekarza do pomocy, albo w razie indywidualnego renegocjowania warunków umowy w uzasadnionych sytuacjach) powinno

być uwzględnione przy ocenie, czy rzeczywiście doszło do narzucenia przez Kasę

Chorych świadczeniodawcom uciążliwych warunków umów, przynoszących jej nieuzasadnione korzyści. Nieskorzystanie przez lekarzy rodzinnych ze sposobności

uzyskania odpłatności w wysokości 100 % stawki kapitacyjnej nie może stanowić

uzasadnienia dla oceny, że doszło ze strony Kasy Chorych do działań, które “przyniosły i zapewniły Kasie nieuzasadnione, wymierne korzyści majątkowe”.

Prezes UOKiK prezentował pogląd, że limit pacjentów, którzy mogą zostać

wpisani na listę jednego lekarza rodzinnego, powinien być konkretnie określony w

umowie, a jego przekroczenie powinno być sankcjonowane w inny sposób, chociażby przez możliwość nałożenia kary umownej i w ostateczności rozwiązania

umowy. Sąd Okręgowy przychylił się do tego stanowiska. Nie jest to jednak - w ocenie Sądu Najwyższego - stanowisko możliwe do bezkrytycznego zaaprobowania.

Limit pacjentów poddanych opiece zdrowotnej jednego lekarza rodzinnego

został ustalony jednakowo dla wszystkich umów. Wynosił on w każdym przypadku

2.500 ubezpieczonych przypisanych do jednego lekarza rodzinnego. Indywidualne

określenie tego limitu w poszczególnych umowach ze świadczeniodawcami było

oczywiście możliwe, ale również nie rozwiązywałoby sprawy z punktu widzenia

określenia warunków odpłatności za świadczenia zdrowotne (systemu rozliczeń z

lekarzami rodzinnymi), ponieważ liczba pacjentów zadeklarowanych do jednego lekarza rodzinnego zmienia się z miesiąca na miesiąc (nie tylko dlatego, że jedni pacjenci umierają a inni się rodzą, ale także dlatego, że pacjent ma prawo zmienić lekarza rodzinnego w ciągu roku, choćby w związku ze zmianą miejsca zamieszkania), a zatem również przy indywidualnym umownym określeniu limitu pacjentów

mogłoby dochodzić do szczególnych sytuacji uzasadniających przekroczenie przez

lekarza rodzinnego również tego indywidualnie wynegocjowanego limitu. Poza tym

istota sprawy nie sprowadzała się do tego, jaki powinien być optymalnie określony

limit pacjentów przypisanych do jednego lekarza rodzinnego, lecz do tego, w jaki

sposób zapewnić przestrzeganie tego limitu przez lekarzy rodzinnych w interesie

pacjentów (dla ich dobra).

Również nałożenie kary umownej lub rozwiązanie umowy za przekroczenie

ustalonej maksymalnej liczby podopiecznych zadeklarowanych do jednego lekarza

nie rozwiązywałoby tego dylematu w sposób zdecydowanie lepszy niż metoda przyjęta przez WRKCh w umowach ze świadczeniodawcami. Propozycja zastosowania

w umowie kar umownych sprowadza się bowiem do tego, że Kasa z jednej strony

płaciłaby 100 % stawki kapitacyjnej także za świadczenia zdrowotne dla pacjentów

ponad określony w umowie limit, a z drugiej automatycznie za tych samych pacjentów nakładałaby na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą sankcję za naruszenie warunków umowy dotyczących tego limitu. Gdyby miało (i mogło) dojść do

potrącenia nałożonej na świadczeniodawcę kary umownej z należną mu odpłatnością za świadczone usługi zdrowotne według stawki kapitacyjnej 100 %, efekt ekonomiczny byłby taki sam jak w przypadku przyjętej w umowie niepełnej odpłatności

za usługi świadczone pacjentom ponad przyjęty w umowie limit. Propozycja nakładania kary umownej w razie przekroczenia limitu pacjentów prowadzi zatem - z ekonomicznego punktu widzenia - do tego samego skutku co obniżenie odpłatności za

usługi świadczone pacjentom „ponadlimitowym”: czy się płaci obniżoną stawkę kapitacyjną, czy się nakłada karę umowną, efekt ekonomiczny jest ten sam - lekarz

rodzinny otrzymuje mniejsze ekonomiczne korzyści. Inaczej mówiąc, możliwość nakładania kar umownych prowadziłaby do sytuacji, w której lekarz rodzinny otrzymywałby pełną stawkę kapitacyjną, ale musiałby płacić karę umowną Kasie Chorych, a

zatem również przy takim rozwiązaniu ciężar finansowy opieki zdrowotnej byłby

przerzucany w pewnym stopniu na lekarzy rodzinnych, ponieważ Kasa Chorych „odnosiłaby korzyści finansowe” - tym razem z wpływu kar umownych.

Z kolei sankcja odstąpienia od umowy (albo natychmiastowego jej wypowiedzenia) oznaczałaby rozwiązanie umowy na udzielanie ambulatoryjnych świadczeń

zdrowotnych należących do kompetencji lekarza rodzinnego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli natychmiastowe pozbawienie ubezpieczonych pacjentów opieki wybranego przez nich lekarza rodzinnego.

Powyższe rozważania prowadzą do wniosku, że rozwiązanie przyjęte przez

WRKCh w umowach ze świadczeniodawcami dotyczące warunków (zasad) odpłatności za świadczenia lekarzy rodzinnych, zwłaszcza za świadczenia obejmujące

pacjentów „ponadlimitowych”, nie może być jednoznacznie ocenione jako naduży-

wanie pozycji dominującej przez narzucanie uciążliwych warunków umów przynoszących nieuzasadnione korzyści przedsiębiorcy. System rozliczeń przyjęty przez

WRKCh powinien być oceniany przede wszystkim z punktu widzenia dobra pacjentów. Konkurencja jest bowiem chroniona przede wszystkim ze względu na ochronę

interesu konsumentów. To konsumenci są ostatecznymi beneficjentami tej ochrony.

W przypadku świadczeń zdrowotnych konsumentami są pacjenci i ich dobro powinno być uwzględniane w pierwszej kolejności przy ocenie, czy w działaniach Kasy

Chorych można się doszukać przesłanek z art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. System rozliczeń za świadczone przez lekarzy rodzinnych

usługi zdrowotne przyjęty w umowach ze świadczeniodawcami powinien zatem

uwzględniać z jednej strony dobro ubezpieczonego - przez zapewnienie mu rzeczywistej dostępności do wybranego lekarza rodzinnego, z drugiej strony interes lekarza

- przez zapewnienie mu możliwości uzyskania godziwej odpłatności także za świadczenia na rzecz pacjentów ponad określony w umowie limit. Najważniejsza jednak

jest ochrona interesów pacjentów, którzy powinni mieć zagwarantowane prawo dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej na optymalnych warunkach i zasadach.

Umownie określony limit pacjentów poddanych opiece jednego lekarza rodzinnego

miał być instrumentem gwarantującym dostęp do lekarza rodzinnego, a tym samym

właściwą opiekę zdrowotną. Przyjęty system odpłatności (niepełna odpłatność albo

jej brak w razie przekroczenia limitu) miał zapewnić respektowanie przyjętych ograniczeń liczby pacjentów, którzy mogli być poddani opiece zdrowotnej jednego lekarza rodzinnego, a przez to realizację założonego celu - dostępności do lekarza rodzinnego. Uciążliwość warunków umowy musi być oceniana w kontekście celu, jakiemu miały służyć zakwestionowane przez Prezesa UOKiK postanowienia umowne.

Przestrzeganie limitu pacjentów mogło być zapewnione w różny sposób. Limit mógł

być sztywno narzucony przez Kasę Chorych (łącznie z sankcjami umownymi za jego

naruszenie, na przykład w postaci kary umownej) albo jedynie zalecony (zalecenie

oznacza w tym przypadku, że lekarz może przyjąć - zgodnie z zasadami etyki zawodowej - większą ilość pacjentów i nie będzie to traktowane jako naruszenie umowy z

Kasą Chorych, jednak nie otrzyma za świadczone na ich rzecz usługi zdrowotne

pełnej refundacji w postaci 100 % stawki kapitacyjnej), limit mógł być obwarowany

karą umowną (jak sugerował w swojej decyzji Prezes UOKiK i co zaaprobował Sąd

Okręgowy) albo zmniejszeniem odpłatności za świadczenia na rzecz „ponadlimito-

wych” pacjentów. Wybór metody musiał uwzględniać założony cel umownej regulacji.

Nie bardzo wiadomo - bo z lakonicznego uzasadnienia Sądu Okręgowego w

tym przedmiocie to nie wynika - na jakich okolicznościach i przesłankach oparł Sąd

swoją ocenę co do tego, że przyjęcie w umowach ze świadczeniodawcami, iż nie

będą w ogóle opłacane lub będą opłacane w ograniczonym zakresie usługi zdrowotne dla pacjentów „ponadlimitowych” w sytuacji, gdy powszechnie znane jest duże

zapotrzebowanie na usługi świadczone przez lekarzy rodzinnych, więc przyjmowanie dodatkowych pacjentów będzie miało miejsce, stanowi działanie, które przynosi i

zapewnia Kasie Chorych nieuzasadnione, wymierne korzyści majątkowe. W zaskarżonym wyroku nie zostało bowiem wyjaśnione, na czym miały polegać owe korzyści.

Zastosowanych instrumentów ekonomicznych, mających gwarantować realizację

założonego celu, nie powinno się automatycznie utożsamiać z nieuzasadnionymi

korzyściami. Jeżeli nawet w wyniku dokonanych ustaleń należałoby dojść do wniosku, że Kasa Chorych odnosiła korzyści majątkowe - ponieważ nie ponosiła pełnej

odpłatności za faktyczne świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych - to

stwierdzenie, że zastosowane przez Kasę Chorych warunki umowne nie były uciążliwe w kontekście celu i przyczyn, dla których wprowadzono pewne ograniczenia

(limity pacjentów i sankcje ekonomiczne za ich niestosowanie), wykluczałoby ocenę

działań WRKCh według przesłanek z art. 8 ust. 2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów.

Sąd nie ustalił także i nie rozważył, czy istniała możliwość indywidualnego

negocjowania warunków umów w chwili ich zawierania - nie w kierunku zwiększenia

limitu pacjentów, ten bowiem był wspólny dla wszystkich świadczeniodawców, lecz

w kierunku przyjęcia pełnej stawki kapitacyjnej za usługi świadczone ponad ten limit,

gdy było wiadomo, że w szczególnych okolicznościach (np. w małej miejscowości, w

której jest tylko jeden lekarz rodzinny i nie można zatrudnić dodatkowego lekarza do

pomocy, albo jest nawet kilku lekarzy rodzinnych, lecz z góry wiadomo, że do każdego z nich będzie musiała być przypisana większa niż przyjęty limit liczba pacjentów) nie da się uniknąć „ponadlimitowych” pacjentów przypisanych do jednego lekarza rodzinnego. Stąd przypisanie skarżącej narzucania uciążliwych warunków umów

jest co najmniej przedwczesne.

Biorąc powyższe pod rozwagę, Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji.