III CSK 414/15 · Sąd Najwyższy

Sygn. akt III CSK 414/15 WYROKW IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 15 listopada 2016 r.Sąd Najwyższy w składzie: SSN Jan Górowski (przewodniczący)‎SSN Grzegorz Misiurek (sprawozdawca)‎SSN Maria Szulc w sprawie z powództwa Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala im. R. sp. z o.o. w K.‎przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ w K.‎o zapłatę,‎po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 15 listopada 2016 r.,‎skargi kasacyjnej strony powodowejod wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 25 czerwca 2015 r., sygn. akt I ACa (…), uchyla zaskarżony wyrok w częściach: oddalającej powództwo (pkt 1.II.), oddalającej apelację (pkt 2) i orzekającej o kosztach procesu (pkt 1.III. oraz pkt 3 i 4) i w tym zakresie przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.

UZASADNIENIE

Powódka Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital im. R. spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w K. domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. kwoty 97.759,06 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w płatności składających się na tę sumę określonych należności.Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 14 listopada 2014 r. oddalił powództwo, przyjmując za podstawę rozstrzygnięcia następujące ustalenia i wnioski.Strony zawarły w dniu 31 stycznia 2007 r. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego.

W umowie tej powódka zobowiązała się do wykonywania jej postanowień zgodnie z zasadami i na warunkach przewidzianych w „Szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne”, określonych w drodze zarządzenia Prezesa NFZ. W § 9 przewidziano, że w zakresie nieuregulowanym umową stosuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ wydał w dniu 3 listopada 2009 r. zarządzenie nr (...) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, które zastąpiło zarządzenie z dnia 22 października 2008 r. nr (…). Zgodnie z § 23 pkt 10 tego zarządzenia, jeżeli okres pomiędzy świadczeniami udzielonymi świadczeniobiorcy przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu grup wskazanych w załączniku nr 1a albo z katalogu świadczeń odrębnych z załącznika 1b, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te są wykazywane do rozliczenia jako jedno świadczenie.

Stosownie do § 23 pkt 1 zarządzenia, w uzasadnionych medycznie przypadkach dyrektor Oddziału Funduszu na umotywowany wniosek świadczeniodawcy mógł wyrazić zgodę na rozliczenie określonych świadczeń związanych z ponowna hospitalizacją w okresie krótszym niż 14 dni. Umowa z dnia 31 stycznia 2007 r. była zmieniana kilkakrotnie aneksami.Kontrola zasadności kwalifikowania i sprawozdawania świadczeń medycznych przeprowadzona przez pozwanego w powodowym Szpitalu wykazała, że w 2009 i 2010 r. w przypadkach 198 hospitalizacji okres pomiędzy świadczeniami udzielonymi podczas odrębnych pobytów w Szpitalu z powodu tej samej jednostki chorobowej nie przekraczał 14 dni, przy czym odbywało się to bez zgody Dyrektora Oddziału NFZ.

Pozwany - odwołując się do treści § 28 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej; „o.u.w.”) - wyliczył, że na skutek tych nieprawidłowości wypłacił powódce nienależnie kwotę 53.346 zł; uznał również, że powódkę obciąża - stosownie do § 30 ust.1 pkt lit. c o.w.u. - obowiązek zapłaty kary umownej w kwocie 42.027,06 zł. Należności te zostały potrącone z wierzytelnościami przysługującymi powódce z tytułu bieżącego wykonywania umowy.Oceniając tak ustalony stan faktyczny, Sąd Okręgowy uznał za skuteczne potrącenie należności dochodzonych w niniejszym procesie.

Stwierdził, że powódka niewątpliwie nie wykonywała umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w sposób prawidłowy. Oceny tej dokonał z uwzględnieniem postanowień zarządzenia Prezesa NFZ nr (...) wydanego na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej: „u.ś.o.z.”). Zaznaczył przy tym, że unormowanie zawarte w § 23 pkt 10 powołanego zarządzenia zostało - z woli stron - wprowadzone do umowy zawartej w dniu 31 stycznia 2007 r.Sąd Apelacyjny, po rozpoznaniu apelacji powódki, wyrokiem zaskarżonym skargą kasacyjną zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 21.539,17 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 25 stycznia 2014 r., oddalił powództwo oraz apelację w pozostałym zakresie i orzekł o kosztach procesu za obie instancje.Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne przyjęte za podstawę zaskarżonego wyroku oraz - co do zasady - ich ocenę prawną.

Podkreślił, że powódka znała procedurę umożliwiającą uzyskanie - za zgodą Dyrektora Oddziału NFZ - dodatkowego finansowania świadczeń w przypadkach uzasadnionych, jednak z niej nie skorzystała. Pozwany na etapie składania sprawozdań nie miał możliwości ich zweryfikowania pod katem zgodności z umową i przyjmował je w zaufaniu do świadczeniodawcy; stwierdzając w wyniku kontroli niedopełnienie przez powódkę obowiązków umownych był uprawniony do uznania - na podstawie § 28 ust. 1 o.w.u. - przekazanych jej środków budżetowych za nienależne.Mając na uwadze charakter działalności powódki, bezsporny fakt udzielenia przez nią świadczeń medycznych objętych żądaniem pozwu oraz brak jednoznacznego uregulowania kwestii terminu do złożenia wniosku o rozliczenie świadczeń udzielonych w czasie ponownej hospitalizacji w okresie krótszym niż 14 dni, Sąd Apelacyjny przyjął, że istnieją podstawy do zredukowania należnej pozwanemu kary umownej o 50% i uznania powództwa za usprawiedliwione w zakresie, w jakim oświadczenie pozwanego o potrąceniu wierzytelności z tego tytułu nie wywarło zamierzonego skutku.W skardze kasacyjnej, opartej na podstawie określonej w art. 3983 § 1 pkt 1 k.p.c., powódka zarzuciła naruszenie: art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz art. 137 ust. 9 u.ś.o.z. przez błędną wykładnię oraz art. 58 § 1 i 3 k.c. przez niewłaściwe zastosowanie.

W konkluzji wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w części oddalającej powództwo oraz apelację i uwzględnienie apelacji oraz powództwa w całości bądź też przekazanie sprawy w tym zakresie Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.Pozwany w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o jej oddalenie.Sąd Najwyższy zważył, co następuje:U podstaw zaskarżonego rozstrzygnięcia legła ocena, że określenie w zawartej przez strony umowie o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej warunków ich rozliczenia przez odwołanie się do treści § 23 zarządzenia Prezesa NFZ nr (…) nastąpiło w sposób wiążący a w konsekwencji - iż zastosowanie się przez pozwanego do tych warunków wyłącza możliwość uwzględnienia powództwa.

Podniesionym w skardze kasacyjnej zarzutom, podważającym powyższą ocenę, nie można odmówić słuszności.Kompetencja Prezesa Funduszu przewidziana w art. 146 u.ś.o.z., obejmuje określenie przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kryteriów oceny ofert oraz warunków wymaganych od świadczeniodawców; ogranicza się ona zatem do etapu przygotowania konkursu. Akt realizujący tę kompetencję, bez względu na jego nazwę, nie może być uznany za akt normatywny w rozumieniu art. 87 Konstytucji (zob. m.in. wyroki:

Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012 r., III CSK 217/11, nie publ. oraz Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 lutego 2011 r., II GSK 262/10, nie publ.). Taki charakter ma niewątpliwie rozporządzenie Ministra Zdrowia określające ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiące wzorzec normatywny wydany na podstawie delegacji ustawowej (art. 137 u.ś.o.z.). Szczegółowe oznaczenie wzajemnych świadczeń stron i rozliczeń między nimi, w tym wyceny świadczeń rzeczowych świadczeniodawcy oraz warunków ich udzielania, jest dokonywane w umowie.

Strony mogą - rzecz jasna - włączyć do umowy treść postanowień zarządzenia Prezesa Funduszu dotyczącego postępowania konkursowego; mogą to uczynić wprost, przenosząc je do umowy, albo - jak miało to miejsce w konkretnym stanie faktycznym - pośrednio, odwołując się do nich. W orzecznictwie Sądu Najwyższego wyrażono pogląd, aprobowany przez skład orzekający, że w przypadku skorzystania przez strony z drugiego rozwiązania, postanowienia zarządzenia Prezesa Funduszu uzyskują status wzorca kwalifikowanego, oddziałującego na treść stosunku prawnego i podlegającego kontroli według zasad stosowanych wobec wzorców umownych.

Nie ma przy tym znaczenia, czy w takim akcie powołano podstawę prawną jego wydania; istotne jest tylko to, czy treść umowy ukształtowana przez jego przyjęcie nie narusza przepisów prawa bezwzględnie obowiązujących lub innych - określonych w art. 3531 k.c. - granic swobody kontraktowej (zob. wyroki: z dnia 30 marca 2012 r., III CSK 217/11; z dnia 29 stycznia 2016 r., II CSK 91/15 oraz z dnia 19 maja 2016 r., IV CSK 550/15 - nie publ.).Jakkolwiek zatem strony określonego kontraktu mogą samodzielnie ustalić zasady wzajemnych rozliczeń przez uznanie kilku udzielonych świadczeń za jedno świadczenie, wprowadzenie minimalnego okresu hospitalizacji lub sumowanie świadczeń w trakcie kliku hospitalizacji w określonym terminie, to ocena zgodności tych postanowień z prawem i zasadami współżycia społecznego nie może być oderwana od treści całej umowy; musi ona przy tym uwzględniać treść bezwzględnie obowiązujących przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, kodeksu cywilnego oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.Sąd Apelacyjny oceny takiej nie przeprowadził, aprobując - za Sądem Okręgowym - bez bliższego uzasadnienia ocenę, że postanowienia § 23 zarządzenia Prezesa Funduszu nr (...) określiły zasady wzajemnych rozliczeń stron w sposób wiążący, gdyż zostały włączone do umowy przez odwołanie się do ich treści.

Oparcie zaskarżonego wyroku na tym wadliwym - przedwcześnie przyjętym - założeniu nie pozwala skutecznie odeprzeć zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej.Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815 § 1 k.p.c. orzekł, jak w sentencji. jw r.g.