III CKN 605/97 · Sąd Najwyższy

Sygn. akt III CKN 605/97

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 2 września 1998 r.

Sąd Najwyższy Izba Cywilna

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSN – Z. Strus

Sędziowie:

SN - G. Bieniek

SN - B. Czech (spraw.)

Protokolant - K. Jóskowiak

po rozpoznaniu w dniu 2 września 1998 r. na rozprawie,

sprawy z powództwa K. J.,

przeciwko Towarzystwu Ubezpieczeniowo […] S.A. w W. Oddział w B.,

o zapłatę,

na skutek kasacji pozwanego

od wyroku Sądu Wojewódzkiego w B.

z dnia 29 lipca 1997 r., sygn. akt II Ca […],

oddala kasację.-

-

2 -

Sygn. akt III CKN 605/97

Uzasadnienie

Sąd Rejonowy w B. wyrokiem z 19.III.1997 r., sygn. akt I C […], zasądził

od pozwanego na rzecz powoda 10.121,68 zł. z ustawowymi odsetkami

od 22.VIII.1995 r., oddalił powództwo w pozostałej części i orzekł o kosztach

procesu i pobraniu kosztów sądowych.

Sąd Rejonowy ustalił, że 2.XI.1993 r. powód zawarł z pozwanym umowę

ubezpieczenia kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków

dla osób krajowych wyjeżdżających za granicę na okres od 3.XI.1993 r.

do 17.XII.1993 r. Podczas pobytu w Niemczech w dniu 9.XI.1993 r. powód

doznał krwotoku z przewodu pokarmowego i poddał się operacji. Łączny koszt

zabiegów i pobytu w szpitalu wynosi 6.024,81 marek niemieckich, który

w przeliczeniu na złote według kursu na dzień 21.VIII.1995 r., powinno pokryć

pozwane Towarzystwo (art. 805 k.c. i § 3 ust. 1 ogólnych warunków

ubezpieczenia kosztów leczenia wiążących strony).

Apelacja pozwanego oddalona została przez Sąd Wojewódzki w B.

wyrokiem z 25.VII.1997 r., sygn. akt II Ca […]. Sąd Wojewódzki przyjął, że

§ 3 ust. 1 i § 9 ust. 3 ogólnych warunków ubezpieczenia nie wykluczają wypłaty

odszkodowania do rąk ubezpieczonego celem uregulowania rachunków

za leczenie.

Pozwane Towarzystwo w kasacji, zarzucając naruszenie § 3 ust. 1 i § 9

ust. 2, pkt 2 Ogólnych warunków ubezpieczenia kosztów leczenia i następstw

nieszczęśliwych wypadków dla osób krajowych wyjeżdżających za granicę

w związku z art. 8o5 § 1 k.c. - przez przyjęcie, że „sam fakt zawarcia umowy

ubezpieczenia rodzi obowiązek bezwarunkowego wypłacenia odszkodowania”,

wniosło

o

uchylenie

zaskarżonego

wyroku

i

oddalenie

powództwa

-

3 -

oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania

kasacyjnego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Ogólne

warunki

ubezpieczenia

kosztów

leczenia

i

następstw

nieszczęśliwych wypadków dla osób krajowych wyjeżdżających za granicę

zatwierdzone przez Zarząd pozwanego Towarzystwa w dniu 14.I.1992 r.

stanowią w § 3 ust. 1, że „TU […] opłaca lub zwraca poniesione

przez ubezpieczonego

lub

inne

osoby

koszty

leczenia

(dot.

nagłego

zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku) aż do wyczerpania sumy

gwarancyjnej”, zaś według § 9, ust. 2, pkt 2 tych warunków „wysokość

odszkodowania ustala się na podstawie oryginałów rachunków oraz dowodów

ich opłat za udzieloną pomoc lekarską, pogotowie ratunkowe lub szpital,

zakupienie lekarstw i środków opatrunkowych”.

Skarżące Towarzystwo utrzymuje, że cytowany § 3 ust. 1 Ogólnych

warunków wyklucza możliwość wypłaty odszkodowania do rąk ubezpieczonego

jeśli nie pokrył on jeszcze kosztów leczenia. Stanowisko to jest niezasadne.

Brzmienie tego przepisu, a w szczególności sformułowanie: „zwraca poniesione

przez (...) inne osoby koszty leczenia”, świadczy o tym, że ubezpieczony

uprawniony jest do żądania wypłaty kosztów leczenia do swoich rąk po to, by

móc zapłacić rachunki wystawione przez zakłady lecznicze, które udzieliły mu

pomocy. Powód przedłożył takie rachunki – wystawione na jego nazwisko –

co odpowiada wymaganemu przez § 9, ust. 2, pkt 2 Ogólnych warunków

sposobowi ustalania wysokości odszkodowania. Wykładnia przytoczonych

przepisów,

przyjmowana

do niedopuszczalnego

przez

przerzucenia

pozwane

na

Towarzystwo,

ubezpieczonego

zmierza

niekorzystnych

dla niego konsekwencji, wynikających z braku precyzyjnego ujęcia warunków

ubezpieczenia. Ubezpieczyciel bowiem jest profesjonalistą oraz autorem tych

warunków i w razie ich niejasności, czy wątpliwości co do poszczególnych

postanowień, należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego, byłoby

-

4 -

bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, by niekorzystne

konsekwencje wadliwej i niedbałej redakcja tych postanowień obciążały

ubezpieczających (por. wyrok SN z 24.VII.1959 r., 4 CR 1027/58,

OSPiKA 1961, z. 2, poz. 32 oraz wyrok S.A. w Łodzi z 28.II.1996 r.,

I ACr 37/96, OSA 1996, nr 9, poz. 43).

Sąd Wojewódzki przyjął zatem trafnie, że powód uprawniony jest do

żądania wypłacenia przez pozwane Towarzystwo do jego rąk kosztów leczenia

po to, by mógł zapłacić rachunki wystawione przez zakłady lecznicze, które

udzieliły mu pomocy, albowiem zaistniał wypadek przewidziany w umowie

ubezpieczenia (art. 805 § 1 k.c. i powołane przepisy Ogólnych warunków).

Skoro zatem podstawa kasacyjna okazała się nieusprawiedliwiona, a brak

nieważności postępowania uwzględnianej z urzędu, Sąd Najwyższy orzekł jak w

sentencji (art. 39312 k.p.c.).

aw