I KK 230/22 · Sąd Najwyższy

Sygn. akt I KK 230/22 WYROKW IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 17 listopada 2022 r.Sąd Najwyższy w składzie: SSN Dariusz Świecki (przewodniczący)‎SSN Jacek Błaszczyk‎SSN Andrzej Siuchniński (sprawozdawca)Protokolant Edyta Demiańczuk - Komoń przy udziale Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Zbigniewa Kuzyszyna,‎w sprawie J. A. ukaranego za przewinienie z art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty‎po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie‎w dniu 17 listopada 2022 r.,‎kasacji, wniesionej przez obrońcę ‎od orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego z dnia 25 czerwca 2021 r., sygn. akt NSL Rep. [...],‎utrzymującego w mocy orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego w Poznaniu‎z dnia 9 marca 2021 r., sygn. akt [...], 1. uchyla zaskarżone orzeczenie i przekazuje sprawę Naczelnemu Sądowi Lekarskiemu do ponownego rozpoznania w postępowaniu odwoławczym, 2. zarządza zwrot wniesionej przez J. A. opłaty od kasacji.

UZASADNIENIE

Okręgowy Sąd Lekarski w Poznaniu uznał lek. J. A. za winnego przewinienia zawodowego polegającego na tym, że co najmniej od dnia 30 kwietnia 2019 r. do chwili obecnej, pracując w Klinice Dermatologii i Medycyny Estetycznej [...] w P. przeprowadził u pacjentów zabiegi ozonoterapii, które są całkowicie niezweryfikowanymi naukowo, co stanowi naruszenie art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty i za to, na podstawie art. 83 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich wymierzył mu karę pieniężną w kwocie 10.000 zł płatną na rzecz Fundacji w P..Odwołanie od tego orzeczenia złożył obwiniony podnosząc szereg zarzutów, w tym całkowitą dowolność i arbitralność ustaleń faktycznych co do "naukowych" lub "nienaukowego" walorów ozonoterapii poprzez brak odwołania się do jakichkolwiek źródeł, nie przeprowadzenie na tę okoliczność dowodu z opinii biegłego z zakresu hematologii, a nade wszytko sprzeczność ustaleń z treścią jedynego artykułu naukowego na jaki w uzasadnieniu swojego orzeczenia powołał OSL (artykuł autorstwa Dariusza Białoszewskiego, Ewy Bocian i Stefana Tysowskiego pt.

Ozonoterapia oraz zastosowanie ozonu w dezynfekcji, opublikowany w Post. Mikrobiol. z 2012, 51, 3, s. 177-184), albowiem już tylko w cytowanym przez Sąd fragmencie mowa jest o tym, że "Biorąc pod uwagę piśmiennictwo związane z badaniami aktywności przeciwdrobnoustrojowej, dzisiejszy stan wiedzy pozwala na traktowanie ozonoterapii jako metody opartej na faktach (EBM) w zakresie jej bakteriobójczych i grzybobójczych zastosowań. Inne zastosowania tej metody fizykalnej pozostają nadal, pomimo wielu badań, dyskusyjne." Zaskarżonym orzeczeniem Naczelny Sąd Lekarski utrzymał w mocy orzeczenie OSL.Kasację od tego orzeczenia wywiódł obrońca obwinionego, zarzucając:

„1.rażącą obrazę przepisów postępowania, a mianowicie rażące naruszenie przepisów prawa karnego procesowego w postaci art. 7, art. 8, art. 59 ust. 2 ustawy o izbach lekarskich, art. 170 § 1 pkt 3 kpk w zw. z art. 452 § 3 kpk, i w zw. z art. 410, art. 424 § 1 pkt 1 kpk w zw. z art. 457 § 3 kpk i w zw. z art. 121 ust. ustawy o izbach lekarskich w stopniu mającym wpływ na treść zaskarżonego wyroku, polegającym na nie rozpoznaniu istoty sprawy oraz pozbawieniu obwinionego prawa do obrony poprzez oddalenie wniosków dowodowych zawnioskowanych przez obwinionego, w szczególności co do opinii biegłych, a mających na celu wykazanie, że ozonoterapia jest metodą leczenia opartą na faktach, zweryfikowaną naukowo i bezpieczną;2.rażące naruszenie norm prawa materialnego w postaci art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty poprzez ich błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że metoda leczenia, co do której Towarzystwo [...] nie przyjęło własnych standardów nie jest metodą leczenia zweryfikowaną naukowo a przez to bezwartościową w sytuacji, kiedy każdy lekarz ma obowiązek wykonywać swój zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej rozumianej jako ogół wiedzy, a nie wiedzy "uznanej" na danym obszarze geograficznym, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą starannością.3.rażące naruszenie norm prawa materialnego w postaci art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty poprzez ich błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że lekarz może posługiwać się tylko takimi metodami leczenia, które zostały wpisane do bazy metod leczenia dopuszczalnych w Polsce, w sytuacji kiedy lekarz w swojej praktyce ma kierować się wiedzą dostępną nie tylko w Polsce, ale na całym świecie, zaś w Polsce nie ma żadnej bazy czy listy metod leczenia "oficjalnie" dopuszczonych na terytorium RP, nie ma też procedur, w wyniku których dana metoda zostałaby uznana za "dopuszczoną" w Polsce, Naczelny Sąd Lekarski nie podał w uzasadnieniu swojego orzeczenia, gdzie ta baza się znajduje, ew. kto i w jaki sposób określa, że dana metoda leczenia jest "dopuszczalna" na terytorium RP;4.rażące naruszenie norm prawa materialnego w postaci art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty poprzez przyjęcie, że z zebranego materiału dowodowego wynika, że ozonoterapia jest niezweryfikowaną naukowo metodą leczenia w sytuacji kiedy wniosek kompletnie przeciwny wynika z przedłożonych przez obwinionego licznych materiałów naukowych międzynarodowych, ale i polskich (w tym "podręcznika" ozonoterapii wydanego pod red. prof. Z.

Antoszewskiego, rozprawy doktorskiej Piotra Olbromskiego i pozytywnej jej recenzji prof. Dariusza Wołowiec i prof.Ewy Lech - Maranda, a nawet z artykuły autorstwa Dariusza Białoszewskiego, Ewy Bocian i Stefana Tysowskiego pt. Ozonoterapia oraz zastosowanie ozonu w dezynfekcji, opublikowany w Post. Mikrobiol. z 2012, 51, 3, s. 177-184, na który w uzasadnieniu swojego orzeczenia powołał się OSL, a za nim NSL, albowiem już tylko w cytowanym przez Sąd fragmencie mowa jest o tym, że "Biorąc pod uwagę piśmiennictwo związane z badaniami aktywności przeciwdrobnoustrojowej, dzisiejszy stan wiedzy pozwala na traktowanie ozonoterapii jako metody opartej na faktach (EBM) w zakresie jej bakteriobójczych i grzybobójczych zastosowań,5.rażące naruszenie norm prawa materialnego w postaci art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty poprzez przyjęcie, że prywatne stowarzyszenie, jakim jest Towarzystwo [...] ma prawo wydawać dla lekarzy wiążące ich prawnie zalecenia co stosowania ozonoterapii jako metody leczenia;6.rażące naruszenie norm prawa materialnego w postaci art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty poprzez przyjęcie, że w Polsce nie zostały przyjęte żadne standardy leczenia ozonoterapią, w sytuacji, kiedy Towarzystwo [...] rekomenduje lekarzom w Polsce stosowanie standardów opracowanych przez:

Międzynarodowy Komitet Naukowy Terapii Ozonowej ISCO3 (Trzecia Deklaracja Madrycka 2020r) oraz przez Komitet Naukowy World Federation of Ozone Therapy wg zasad Evidence Base Medicine, (tekst zawierający standardy jest powszechnie dostępny);7.rażące naruszenie norm prawa materialnego w postaci art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty poprzez ich błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że ozonoterapia jest metodą niezweryfikowaną naukowo, w sytuacji kiedy w identycznej sprawie, prowadzonej w [...] Izbie Lekarskiej pod sygn. akt [...] postępowanie zostało umorzone z uwagi na oczywisty brak winy obwinionego lekarza”.

W konkluzji skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd II Instancji, ewentualnie o jego zmianę i uniewinnienie obwinionego od zarzucanego mu czynu z uwagi, iż nie zawiera on znamion czynu dyscyplinarnego. Nadto, o przeprowadzenie dowodu z załączonego oświadczenia Towarzystwa [...] na okoliczność rekomendowanych przez nie standardów leczenia w Polsce.Sąd Najwyższy zważył, co następuje:Kasacja jest zasadna. Zarzuty kasacyjne oparte są przede wszystkim o wskazanie na rażącą obrazę prawa materialnego, a to art. 57 ust. 1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zw. z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Jednak w sytuacji, gdy rozstrzygnięcie o zasadności zarzutu stawianego obwinionemu lekarzowi J. A. zależne jest od ustalenia faktycznego odnośnie do tego, czy stosowana przez niego, jako metoda leczenia, ozonoterapia jest metodą leczenia niezweryfikowaną naukowo, zaś w kasacji kwestionuje się dokonane przez oba Sady ustalenie uznające tę metodę za naukowo niezweryfikowaną, to wadliwym jest postawienie w niej zarzutów obrazy prawa materialnego. Mając jednak na uwadze kierunek kasacji (na korzyść obwinionego ) i treść jej uzasadnienia trzeba przyjąć, że w istocie Autor kasacji zarzuca orzekającemu w postępowaniu odwoławczym Naczelnemu Sądowi Lekarskiemu rażącą obrazę przepisów prawa karnego procesowego określających granice rzetelnej kontroli odwoławczej, tj. art. 433 § 2 k.p.k. i art. 457 § 3 k.p.k. w zw. z art. 121 ust. ustawy o izbach lekarskich.

Polegać ma ona na „nierozpoznaniu istoty sprawy oraz pozbawieniu obwinionego prawa do obrony poprzez oddalenie wniosków dowodowych zawnioskowanych przez obwinionego, w szczególności co do opinii biegłych, a mających na celu wykazanie, że ozonoterapia jest metodą leczenia opartą na faktach, zweryfikowaną naukowo i bezpieczną”.Rzeczywiście, zgodnie z treścią art. 57 ust.1 i 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej wydanego na podstawie stosownej delegacji ustawowej, 1. Lekarzowi nie wolno posługiwać się metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe, bezwartościowe lub nie zweryfikowanymi naukowo.

Nie wolno mu także współdziałać z osobami zajmującymi się leczeniem, a nie posiadającymi do tego uprawnień,2. Wybierając formę diagnostyki lub terapii lekarz ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego oraz nie narażać go na nieuzasadnione koszty.Okręgowy Sąd Lekarski w Poznaniu przypisał obwinionemu J. A. jedynie to, że co najmniej od dnia 30 kwietnia 2019 r. do chwili obecnej, pracując w Klinice Dermatologii i Medycyny Estetycznej [...] w P. przeprowadził u pacjentów zabiegi ozonoterapii, które są całkowicie niezweryfikowanymi naukowo.

Nie przypisał więc jemu stosowania szkodliwej lub bezwartościowej metody leczenia a jedynie „całkowicie niezweryfikowanej naukowo”. Poza zakresem zainteresowania w sprawie pozostawała zatem kwestia szkodliwości i skuteczności owej metody. Użyte w opisie czynu sformułowanie „całkowicie niezweryfikowanej naukowo” nie jest też do końca jasne. Być może bowiem Okręgowy Sąd Lekarski przyjął, że obwiniony stosował metodę częściowo jednak zweryfikowaną (o czym mogłoby świadczyć ustalenie, że „ Biorąc pod uwagę piśmiennictwo związane z badaniami aktywności przeciwdrobnoustrojowej, dzisiejszy stan wiedzy pozwala na traktowanie ozonoterapii jako metody opartej na faktach (EBM) w zakresie jej bakteriobójczych i grzybobójczych zastosowań”.

Ma to w sprawie o tyle znaczenie, że w opisie czynu obwinionemu przypisanego zabrakło wskazania jakie konkretne zabiegi medyczne mieszczące się w ramach ogólnego pojęcia „ozonoterapia” miałyby być niezweryfikowanymi naukowo (czy mogłoby np. chodzić o zabiegi polegające na „oczyszczającym przetaczaniu krwi” ?). Niezależnie jednak od powyższego, jak słusznie argumentuje skarżący, Okręgowy Sąd Lekarski nie przeprowadził żadnego dowodu na okoliczność, czy metoda ozonoterapii jest metodą zweryfikowaną naukowo, czy też nie, lub też w jakim zakresie (choć obwiniony składał w tym zakresie szereg wniosków dowodowych), odwołując się w istocie do wiedzy własnej członków składu orzekającego i do wskazania, skądinąd sprawy wcale nie rozstrzygającego, że w rejestrze produktów leczniczych dopuszczonych do obrotu na terenie Rzeczpospolitej Polskiej „nie widnieje produkt leczniczy o nazwie ozon lub lek, w którym substancją czynną farmakologicznie byłby ozon w określonej postaci lub dawce”.

Tymczasem, ani przepisy ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 1997 Nr 28 poz. 152), ani przepisy Kodeksu Etyki Lekarskiej nie zawierają legalnej definicji pojęcia „metoda niezweryfikowana naukowo”. Dlatego każdorazowo w procesie, w którym trzeba dokonać ustalenia, czy konkretny, objęty stosownym zarzutem, lekarz stosował metodę „naukowo niezweryfikowaną”, konieczne będzie przeprowadzenie postępowania dowodowego, najczęściej z wykorzystaniem opinii biegłych stosownej specjalności, wykazującego dlaczego daną metodę należy uznać „naukowo niezweryfikowaną”.

Własne przekonania w tej mierze członków orzekającego w danej sprawie składu sądu korporacyjnego, choćby i wsparte ich wiedzą zawodową (wszak członkowie sądów lekarskich są lekarzami) nie są dowodem, tym samym nie stanowią o braku potrzeby przeprowadzenia właściwego postępowania dowodowego. Jest to tym bardziej uzasadnione, że – jak trafnie podnosi skarżący - nie istnieje lista metod leczenia "oficjalnie" dopuszczonych na terytorium RP, nie ma też procedur, w wyniku których dana metoda zostałaby uznana za "dopuszczoną".

Wobec tego dziwić musi przyjęcie przez orzekające w tej sprawie Sądy lekarskie, iż lekarz może posługiwać się tylko takimi metodami leczenia, które zostały wpisane do bazy metod leczenia dopuszczalnych w Polsce. W tej sytuacji rację ma skarżący argumentując, że obowiązkiem Naczelnego Sądu Lekarskiego było poważne potraktowanie stawianego w odwołaniu obrońcy obwinionego zarzutu obrazy przepisów postępowania, a to przede wszystkim rażącej obrazy art. 7 k.p.k., polegającej w istocie na dowolnej, bo powziętej bez przeprowadzenia dowodów koniecznych dla zweryfikowania zawartych w nich twierdzeń, ocenie wyjaśnień obwinionego.

Tym bardziej, że w odwołaniu także podjęta została inicjatywa dowodowa ze strony obwinionego, zmierzająca do wyjaśnienia okoliczności istotnych z punktu widzenia rozstrzygnięcia, wskazująca na potrzebę przeprowadzenia kompleksowej opinii biegłych specjalistów, głównie z zakresu hematologii. Poza tym, wyraźnie rysowała się potrzeba przeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. dr med. hab. I.P. - Prezes Towarzystwa [...] (tym bardziej wobec jej oświadczenia z dnia 8 lutego 2022r., gdzie stwierdzono, iż Towarzystwo rekomenduje lekarzom w stosującym w Polsce ozonoterapię standardy opracowane przez Międzynarodowy Komitet Naukowy Terapii Ozonowej) zwłaszcza, że obwiniony przedłożył do akt sprawy liczne publikacje naukowe przeczące przyjętym przez obydwa Sądy ustaleniom, co do zasadności stosowania ozonoterapii, wskazywał też, że posługiwał się urządzeniem posiadającym wszelkie niezbędne certyfikaty i przeszedł stosowne w tej mierze przeszkolenie.

Wydaje się, że wszystko to podważa argumenty powoływane przez NSL, jakoby warunkiem dopuszczenia do stosowania na terytorium Polski ozonoterapii było wypracowanie przez Towarzystwo [...] własnych standardów w zakresie bezpieczeństwa i efektywności zabiegów oraz zasad certyfikowania gabinetów. Ujmując rzecz od strony ściśle procesowej, jasne jest, że dla prawidłowego rozstrzygnięcia tej sprawy wymagane są wiadomości specjalne, a w takim przypadku, zgodnie z art. 193 § 1 k.p.k., zawsze konieczne będzie zasięgnięcie opinii właściwych biegłych.

Innymi słowy, sąd zobligowany jest do dopuszczenia takiego dowodu i to nawet w sytuacji, gdyby sam posiadał stosowną wiedzę specjalną (wyrok Sądu Najwyższego z 11 kwietnia 1988r. IV KR 281/87 OSNKW1988, nr 9-10, poz. 69). Orzekający w sprawie, w pierwszej instancji, Okręgowy Sąd Lekarski obowiązek ten zlekceważył, zaś dokonujący kontroli odwoławczej Naczelny Sąd Lekarski błąd ten zaaprobował, naruszając w ten sposób podstawowe standardy rzetelnej kontroli odwoławczej. Dostrzegając zatem zasadność zarzutu naruszenia w postępowaniu odwoławczym standardu rzetelnej kontroli odwoławczej, co stanowi rażące naruszenie art. 433 § 2 i art. 457 § 3 k.p.k., mającego oczywisty wpływ na treść zaskarżonego rozstrzygnięcia, Sąd Najwyższy uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Naczelnemu Sądowi Lekarskiemu do ponownego rozpoznania w postępowaniu odwoławczym.

W tym postępowaniu, które aktualnie ma charakter reformatoryjny a nie kasatoryjny, Naczelny Sąd Lekarski będzie zobowiązany do przeprowadzenia dowodu z opinii właściwego zespołu biegłych (najpewniej także z zakresu hematologii, o co wnioskował obwiniony w toku procesu) a następnie zwróci się do Towarzystwa [...] o podanie danych dotyczących standardów leczenia tą metodą ozonoterapii, stwierdzonego ryzyka jej stosowania, częstotliwości jego występowania, wskazania dorobku naukowego krajowego i światowego na temat ozonoterapii i rozważy potrzebę przesłuchania w tej mierze Prezes tego Stowarzyszenia.Mając powyższe na uwadze Sąd Najwyższy orzekł jak w wyroku, przy czym o zwrocie wniesionej opłaty od kasacji na podstawie art. 527 § 4 k.p.k.[as]