I CSK 229/06 · Sąd Najwyższy

Sygn. akt I CSK 229/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 listopada 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Jan Górowski (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Józef Frąckowiak

SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego […]

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 10 listopada 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 18 stycznia 2006 r.,

oddala skargę kasacyjną.

Uzasadnienie

Powód Samodzielny

Publiczny Szpital Kliniczny wniósł ostatecznie o

zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 10 887 267,27 zł

z

tytułu

niesfinansowanych

tzw.

ponadlimitowych

świadczeń

medycznych

udzielonych osobom ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego w 2002 r. W piśmie z dnia 30 sierpnia 2004 r. wskazał „że w istocie

dochodzi zapłacenia kwoty określonej w pozwie, która nie wynika z wiążących w

2002 r. strony umów, na podstawie art. 753 k.c....”. Pozwany zapłacił częściowo

powodowi za nadwykonania

w oddziałach o jednolitych kodach, lecz nie uiścił

należności za takie świadczenia wykonane w klinikach jednoimiennych tj.

nieposiadających odpowiedników

w innych szpitalach regionu. Taka postawa

poprzedniczki pozwanego Regionalnej Kasy Chorych usprawiedliwiała –jego

zdaniem

-

dobrą

wiarę

co

do

słuszności

wykonywania

przez

niego

nieprzewidzianych umową świadczeń medycznych, które mogły ratować zdrowie i

życie ubezpieczonych w ramach ubezpieczenia, tzn. bez pobierania opłat od

pacjentów. W końcu podkreślił, że wszystkie świadczenia wykonane przez niego

ponad limit miały uzasadnienie medyczne i mieściły się w granicach koniecznej

potrzeby. Odmowa ich wykonania mogłaby skutkować uszczerbkiem na zdrowiu

osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Wyrokiem z dnia 31 marca 2005 r. Sąd Okręgowy w W. powództwo oddalił i

ustalił, że łącząca powoda z Kasą Chorych umowa nr 03/1006/F017/2002

dotycząca udzielania świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych w zakresie

lecznictwa

zamkniętego

w

sposób

szczegółowy

regulowała

wzajemne

zobowiązania stron tj. określiła zakres działalności powoda, rodzaj świadczonych

usług, ich ilość oraz cenę maksymalną, górną granicę finansowania świadczeń

zdrowotnych oraz zasady wzajemnych rozliczeń, w tym przekazywania środków

przez Kasę Chorych na rzecz powoda. Przewidywała, że istnieje możliwość

rozliczania dodatkowych świadczeń, jeżeli powód uzyska do tego prawo. Strony

zastrzegły (§ 31), że umowa może zostać zmieniona między innymi w wypadku

wystąpienia przez każdą z nich z pisemnym uzasadnionym wnioskiem o zmianę

warunków umowy. Była renegocjowana pomiędzy stronami,

częściowo z

pozytywnym dla powoda skutkiem (aneksy z dnia 6 maja 2002 r., z dnia 8 sierpnia

2002 r., z dnia 8 listopada 2002 r. i z dnia 15 listopada 2002 r.).

Strony

zawarły

także

umowę

na

udzielanie

ambulatoryjnych

specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, świadczeń w zakresie pomocy doraźnej,

świadczeń w zakresie rehabilitacji leczniczej, oraz o świadczenie usług w zakresie

programu

leczenia

operacyjnego

metodą

śródnaczyniową

tętniaków

aorty

piersiowej, brzusznej i tętnic biodrowych. Wszystkie te umowy zawierały zapisy

dotyczące szczegółowych warunków finansowania świadczeń, ich maksymalną

cenę, ilość, rodzaj i cenę jednostkową.

Maksymalne kwoty świadczeń wynegocjowane przez powoda na jego

działalność

okazały

się

niewystarczające

i

nie

zabezpieczyły

wszystkich

wykonanych usług. Również pomimo zapłaty za dalsze świadczenia zdrowotne

wykonane na podstawie zmian wprowadzonych aneksami do tych umów, nie

zostały pokryte świadczenia „ponadlimitowe” dochodzone pozwem.

Według oceny Sądu pierwszej instancji, zgodnie z art. 53 ust 3 ustawy z dnia

6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153

ze zm., dalej „u.p.u.z.”) kasa chorych zobowiązana była do przestrzegania zasady

równoważenia kosztów z przychodami oraz zasady, że suma kwot jej zobowiązań

musi się mieścić w planie finansowym. Wyraził pogląd, że umowa dotycząca

świadczeń zdrowotnych jako umowa cywilnoprawna była jedynym źródłem

zobowiązań kasy chorych do zapłaty za zakontraktowane wykonane świadczenia

zdrowotne. Do świadczeń tzw. ponadlimitowych, wbrew stanowisku powoda, nie

mają zastosowania przepisy o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia, skoro

pozwany nie był pozbawiony możliwości, działania w zakresie swoich obowiązków,

a przepis art. 753 § 1 k.c. nakazuje oczekiwać zleceń osoby zastępowanej, albo

prowadzić sprawę dopóty, dopóki osoba ta nie będzie mogła sama się nią zająć.

Apelację powoda Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z dnia 18 stycznia 2006 r.

na podstawie tych samych ustaleń faktycznych, ocenionych w podobny sposób.

Wskazał, że nie istnieją pozaumowne podstawy żądania zapłaty za wykonanie

„ponadlimitowych” świadczeń zdrowotnych, za wyjątkiem wypadków określonych

w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr

91, poz. 408, dalej „u.z.o.z.”), gdyż wtedy zachodzi obowiązek ustawowy

natychmiastowego spełnienia świadczenia. Wyraźnie jednak zastrzegł, że powód

nie wykazał aby dochodzone roszczenie dotyczyło świadczeń udzielonych na tej

podstawie.

Powód w skardze kasacyjnej opartej na podstawie naruszenia prawa

materialnego tj. art. 68 Konstytucji, art. 1a pkt 6 i 7, art. 4, art. 53, art. 60 i art. 72

u. p.u.z., art. 7, art. 33 ust 1, art. 54 i art. 19 u.z.o.z., art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia

1996 r. o zawodach lekarza i dentysty (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 21, poz.

204 ze zm., dalej „u.z.l.”) i art. 752 k.c. oraz na naruszeniu prawa procesowego

w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 233 k.p.c. wniósł,

o uchylenie zaskarżonego wyroku i o przekazanie sprawy do ponownego

rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zaskarżony wyrok został wydany w dniu 16 czerwca 2005 r., a zatem do

rozpoznania skargi kasacyjnej miał zastosowanie kodeks postępowania cywilnego

w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 22 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy kodeks

postępowania cywilnego oraz ustawy – prawo o ustroju sądów powszechnych

(Dz.U. z 2005 r. Nr 13, poz. 98) a w tym art. 398 3 § 3 k.p.c., według którego

podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub

oceny dowodów.

Unormowanie to jest wynikiem tego, że de lege lata środek ten przysługuje od

orzeczeń prawomocnych. W związku z tym postępowanie przed Sądem

Najwyższym toczy się przede wszystkim w interesie

publicznym i dlatego jest

oparte na odmiennych zasadach niż postępowanie przed sądem merytorycznym.

Z tego względu nie można opierać skargi kasacyjnej na zarzucie obrazy art. 233

§ 1 k.p.c. Taki zarzut, gdyby nie dalsze wytknięte braki podlegające merytorycznej

ocenie, skutkowałby nawet

odrzuceniem skargi kasacyjnej (por. postanowienie

Sądu Najwyższego z dnia 7 maja 1998 r., III CZ 60/98, OSNC 1998, nr 11, poz.

190).

Sąd drugiej instancji wyraźnie wskazał, że w toku procesu powód nie

wykazał, aby dochodzona kwota dotyczyła świadczeń udzielonych na podstawie

art. 7 u.z.o.z. W tej kwestii trzeba dodać, że ani w toku postępowania przed Sądem

pierwszej instancji ani przed Sądem Apelacyjnym powód nie powoływał się na tę

podstawę odpowiedzialności podobnie jak i na art. 30 u.z.l. Wprawdzie zarówno w

literaturze jak i w judykaturze ugruntowany jest pogląd, że sąd drugiej instancji

rozpoznając apelację powinien wziąć pod uwagę wszystkie stwierdzone naruszenia

prawa materialnego popełnione przez sąd pierwszej instancji niezależnie od tego,

czy zostały wytknięte w tym środku odwoławczym (por. np. wyrok Sądu

Najwyższego z dnia 5 września 2004 r., I CKN 179/99, OSNC 2002, nr 4, poz. 54

i postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 4 października 2002 r., III CZP 62/02,

OSNC 2004, nr 1, poz. 7), niemniej nie może wyjść z urzędu ponad zgłoszoną

przez powoda podstawę faktyczną powództwa. Tymczasem wprawdzie powód

twierdził, że „ponadlimitowe” świadczenia udzielone ubezpieczonym w klinikach

jednoimiennych mogły ratować pacjentom życie, lecz nie wskazywał jako

okoliczności uzasadniającej żądanie, że były to przypadki nagłe (nie cierpiące

zwłoki), do których mogłyby mieć zastosowanie art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.

Charakterystycznym jest, że powód nie powoływał tych podstaw odpowiedzialności

przed Sądem Apelacyjnym, pomimo, że pozwany w piśmie procesowym z dnia

2 stycznia 2006 r. złożonym w toku postępowania drugoinstancyjnego wyraźnie

podnosił, że źródłem zobowiązania Kasy Chorych mogła być umowa, a wyjątek od

tej zasady dotyczy jedynie sytuacji, gdy osoba zgłaszająca się do zakładu opieki

zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego ze

względu na zagrożenie życia. Z tego już względu Sąd drugiej instancji nie miał

podstawy do stosowania z urzędu, ani art. 7 u. z.o.z., ani art. 30 u.z.l.

Poza tym

powód rzeczywiście nie wykazywał, w których wypadkach

zachodził ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczenia, a w tym

zakresie - stosownie do art. 6 k.c. - obciążał go ciężar dowodu. Wobec

prowadzenia dokumentacji lekarskiej każdego pacjenta, nie jest to obowiązek

trudny do wykonania (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 2003 r.,

IV CK 189/02, z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04 i z dnia 5 sierpnia 2004 r.,

III CK 365/03 niepublikowane). Nie każde świadczenie ratujące życie objęte jest

hipotezami wskazanych

wyżej przepisów. Poniesiony dopiero w skardze

kasacyjnej fakt, że zawarte w przedstawionych jako dowody tabelach świadczenia

na oddziałach położniczym, neonatologicznym i intensywnej terapii są wszystkie

świadczeniami udzielanymi w trybie nagłym ratującymi zdrowie lub życie, nie mógł

przynieść oczekiwanego

przez skarżącego skutku, gdyż w postępowaniu

kasacyjnym nie jest dopuszczalne powoływanie nowych okoliczności faktycznych

(art. 39813 § 2 k.p.c.). Poza tym założenie, że wszystkie świadczenia zdrowotne

udzielone na powołanych oddziałach, dotyczą świadczeń stanowiących ustawowy

obowiązek, jest nietrafne.

Choć więc kasy chorych były zobowiązane do zapłaty swym kontrahentom

za świadczenia zdrowotne przekraczające limity ustalone w umowie udzielone

osobom ubezpieczonym w warunkach „przymusu ustawowego” (art. 56 k.c.) tj.

objętych hipotezami art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u. z.l. (por. wyroki Sądu Najwyższego

z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz. 157, z dnia

4 marca 2005 r. III CK 397/04, z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03 z dnia

5 sierpnia 2004, III CK 365/03, z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02

niepublikowane) to w omawianym wypadku nie można przyjąć, że Sąd Apelacyjny

dopuścił się obrazy tych przepisów zwłaszcza, że w skardze kasacyjnej nie został

wskazany jako naruszony art. 6 k.c. (por wyroki Sądu Najwyższego z dnia

15 grudnia 2004 r. IV CK 361/04 i z dnia 21 grudnia 2005 r. IV CK 312/05

niepublikowane).

Nietrafny okazał się zarzut obrazy art. 68 Konstytucji. Wprawdzie przyznaje

on każdemu obywatelowi prawo podmiotowe do równego dostępu do świadczeń

opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych,

ale w granicach

określonych ustawami (por. ustęp 1 i 2 tego przepisu i wyroki Trybunału

Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., K 2/98, OTK 1999 nr 3, poz. 38 i z dnia

7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK 2004, nr 1, poz. 1). Z unormowania tego –

w sposób nie budzący wątpliwości - wynika więc , że

zakres udzielania tych

świadczeń może być ograniczony aktami normatywnymi rangi ustawowej.

W trzech dalszych ustępach art. 68 Konstytucji mowa jest jedynie

o zasadach polityki państwa w zakresie ochrony zdrowia, które ze swej istoty nie

mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostek (por uchwałę 7 sędziów

Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2000 r., III CZP 4/00, OSNC 2000, nr 11, poz.

195). W wyroku z dnia 28 lutego 2005 r., P 7/03 (OTK 2005, nr 2, poz. 18) Trybunał

Konstytucyjny jednoznacznie odrzucił możliwość podważania powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego z jego podstawową instytucją umowy o udzielenie

świadczeń opieki zdrowotnej zarzutem niezgodności z Konstytucją i przez

doszukiwanie się poza tym systemem podstaw prawnych dla roszczeń o zapłatę za

tzw. świadczenia „ponadlimitowe”.

W judykaturze wyjaśniono, że zawarta przez kasę chorych

(obecnie

Fundusz) ze świadczeniodawcą umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej

określa stosunki pomiędzy stronami i jest dla nich wiążąca. Poza wskazanym wyżej

wyjątkiem nie ma innego tytułu prawnego do żądania zapłaty za wykonane

świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych w rozumieniu art. 68 ust. 2

Konstytucji

oraz ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (por np.

wyroki Sadu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, Biuletyn S.N.

2004, s. 11 i z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 oraz z dnia 21 grudnia 2004,

I CK 320/04, niepublikowane).

Umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych jest umową odrębną,

uregulowaną poza kodeksem cywilnym tj. w prawie o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym (wtedy w art. 53 u.p.u.z.). Nie można zasadnie przyjmować, że za

„pozalimitowe” świadczenia należy się zapłata świadczeniodawcy na podstawie

art. 752 k.c. Obowiązek świadczenia opieki zdrowotnej to nie „cudza sprawa” kasy

chorych, a obecnie Funduszu Zdrowia. Ubezpieczyciel nie był i nie jest bowiem

zobowiązany do tzw. świadczeń rzeczowych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia

21 grudnia 2004 r., I CK 320/04, niepublikowany).

Artykuł 1a

u. p.u.z. określał ogólne zasady ubezpieczenia zdrowotnego,

a skarżący nie przedstawił w skardze kasacyjnej zarzutu jakoby Kasa Chorych w

2002 r. prowadziła działalność zmierzającą do uzyskania zysku, czy też realizowała

zadania w sposób niegospodarny (por. pkt. 6 i 7 tego przepisu). Z kolei art. 4

u.p.u.z.

(wielokrotnie nowelizowany) określał zadania kas chorych i także nie

stanowił źródła roszczenia powoda wobec pozwanego o zapłatę tzw. świadczeń

„ponadlimitowych”. Wręcz przeciwnie, z ustępu trzeciego tego przepisu wynikał

wprost wniosek, że w ramach powszechnego ubezpieczenia świadczenia

zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w granicach środków finansowych

posiadanych przez kasę chorych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 stycznia

2004 r., IV CK 434/02, niepublikowany). Wprawdzie ubezpieczony miał - już na

gruncie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym – prawo, np.

ze względu na renomę placówki, do wyboru świadczeniodawcy (art. 60 u. p.u.z.)

i w związku z tym kasa chorych miała obowiązek w ramach umów dokonywać

alokacji zamówień (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK

365/03, niepublikowany), niemniej skarżący w tym kierunku nie tylko nie

wyartykułował zarzutu kasacyjnego, lecz przeciwnie podniósł, iż pozwany powinien

zwrócić powodowi koszty świadczeń „ponadlimitowych” udzielonych w klinikach

jednoimiennych tj. nie mających odpowiedników w regionie. Z kolei art. 72 u.p.u.z.

określał zakres działania kas chorych i jego analiza także nie pozwala na

skonstruowanie obowiązku ustawowego tych podmiotów do sfinansowania

omawianego rodzaju świadczeń zdrowotnych.

Artykuł 33 ust 1 u.z.o.z. w brzmieniu obowiązującym w 2002 r. stanowił, że

publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych

ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym

do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową

odpłatnością lub całkowitą odpłatnością, natomiast art. 54 u.z.o.z. przede

wszystkim określał z jakich źródeł publiczny zakład opieki zdrowotnej

mógł

pozyskiwać środki finansowe. Z kolei art. 19 u.z.o.z. stanowił, że w sytuacji

ograniczonych możliwości spełnienia świadczeń pacjent ma prawo do korzystania

z rzetelnej opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność

dostępu do tych świadczeń. W każdym razie z żadnego z tych przepisów nie

można wywieść uprawnienia

świadczeniodawcy do żądania od kasy chorych

zapłaty za „ponadlimitowe” świadczenia opieki zdrowotnej.

Z tych względów skarga kasacyjna uległa oddaleniu (art. 39814 k.p.c.).

db