Supreme Court dismisses claim for over-limit medical payments, ruling contracts govern payment amounts over statutory caps.

Sygn. akt I CK 578/04

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 marca 2005 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Hubert Wrzeszcz (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)

SSN Tadeusz Żyznowski

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej Zespołu Zakładów Lecznictwa Otwartego i Zamkniętego im. (…) w M.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 17 lutego 2005 r., kasacji strony

pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 27 listopada 2003 r., sygn. akt I ACa

(…),

zmienia zaskarżony wyrok w zakresie dotyczącym oddalenia apelacji strony

pozwanej oraz w całości wyrok Sądu Okręgowego z dnia 12 lutego 2002 r., sygn.

akt I C (…) i powództwo oddala; odstępuje od obciążenia strony powodowej

kosztami procesu.

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego NFZ w W. (następcy prawnego

Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych w W.) na rzecz powoda - Samodzielnego

Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej - Zespołu Lecznictwa Otwartego i Zamkniętego

w M. kwotę 243.833 zł z odsetkami i oddalił powództwo w pozostałym zakresie. Powód

dochodził od pozwanego Funduszu kwotę 932.805,99 zł, obejmującej należność za

wykonane świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych przekraczające limit

świadczeń (za tzw. nadwykonanie). Fundusz wypłacił powodowi jedynie za świadczenia

zdrowotne wynikające z umowy. W ocenie powoda, ustanowienie w umowie ilościowych

limitów na poszczególne rodzaje świadczeń nie znajduje uzasadnienia w przepisach

ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, w części postanowienia umowy są

zatem sprzeczne z art. 58 k.c. i w związku z tym powinny być uznane za nieważne.

Według pozwanego, zasady odpłatności za świadczenie dodatkowe (ponadlimitowe)

zostały uregulowane w dwóch umowach wiążących strony.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny.

Strony łączyły dwie umowy zawarte w dniu 31 grudnia 1998 r., tj. umowa

o udzielenie świadczeń stacjonarnych (tzw. umowa szpitalna) oraz umowa o udzielenie

świadczeń specjalistycznych (tzw. umowa specjalistyczna). W obu umowach wskazano

osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń zdrowotnych przez pozwanego. W

pierwszej umowie maksymalną kwotę finansowania świadczeń określono w wysokości

14.632.500 zł (§ 9 umowy). Szpital zobowiązał się do udzielania świadczeń, którym

rodzaj, przewidywaną liczbę i cenę jednostkową określał załącznik nr 4 do umowy.

Przewidziano także odpowiednie zasady finansowania świadczeń ponadlimitowych (tzw.

nadwykonań) w pierwszym półroczu 1999 r. Powód nie przestrzegał w tym okresie

warunku polegającego na przedstawieniu Funduszowi merytorycznego uzasadnienia

potrzeby wykonania dodatkowych świadczeń. W drugim półroczu przewidywano

finansowanie

dodatkowych

świadczeń

medycznych

według uznania Funduszu.

Dokumentacja medyczna za drugie półrocze była prowadzona prawidłowo, ale

świadczenie ponadlimitowe nie zostały ostatecznie zapłacone przez pozwanego. Także

w zakresie tzw. świadczeń ambulatoryjnych, wykonywanych na podstawie drugiej

umowy (tzw. specjalistycznej), w przypadku świadczeń ponadlimitowych w drugim

półroczu 1999 r. wprowadzono całkowitą uznaniowość pozwanego Funduszu w zakresie

finansowania takich świadczeń.

W ocenie Sądu Okręgowego, przepis art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z 1997 r.

nakazywał wprost zamieszczenie w umowach kwoty maksymalnego zobowiązania Kasy

(Funduszu) wobec określonego świadczeniodawcy i zastrzeżenia takie były prawnie

skuteczne. Pogląd ten podzielił stanowisko powoda, że umowne określenie ilości

poszczególnych świadczeń i oddzielne ich rozliczenie nie musiało być ściśle

respektowane, o ile na świadczenia ponadlimitowe zaistniało pokrycie finansowe

w związku z niewykorzystaniem wszystkich środków zaplanowanych na świadczenia

danego rodzaju, jednocześnie zostały one prawidłowo wykonane. Strona powodowa nie

dotrzymała warunków wynikających z umowy pozwalających na uzyskanie należności

ze świadczenia ponadlimitowe w pierwszym półroczu 1999 r., natomiast istniały

podstawy do domagania się zapłaty za świadczenia zdrowotne do kwoty wynikającej z

limitów przyjętych w umowie za drugie półrocze 1999 r. Nie było natomiast podstaw do

wypłaty za wszystkie wykonane w tym półroczu świadczenia nadlimitowe z uwagi na

treść umowy. Powództwo zostało uwzględnione (w części) na podstawie art. 750 k.c. w

zw. z art. 735 k.c.

Apelacja strony powodowej – w części nieuwzględniającej jej żądania – została

oddalona. Oddalono też apelację strony pozwanej jako nieuzasadnioną. Apelujący

kwestionował zasadność zasądzenia od niego na rzecz powoda należności za

świadczenia zdrowotne udzielone w II kwartale 1999 r. Sąd Apelacyjny nie podzielił

stanowiska strony pozwanej, że Kasa (Fundusz) zobowiązała (zobowiązał) się zapłacić

tylko za udzielone świadczenia wynikające z umowy w zakresie ich poszczególnych

rodzajów. Wprawdzie z obu umów (zmienionych aneksami) wynika, że zapłatę za

świadczenia ponadplanowe w drugim półroczu 1999 r. uzależniono od uznania Kasy, nie

znaczy to jednak, że należność za świadczenie medyczne ponadlimitowane (wykonane

w tym okresie) w ogóle nie przysługuje powodowi. Skoro bowiem maksymalna kwota

finansowania przewidziana w umowie nie została wykorzystana, to Kasa powinna

posiadać takie fundusze, a powód – udzielając świadczeń zdrowotnych – mógł liczyć na

ich sfinansowanie.

W kasacji pozwanego NFZ podniesiono jedynie zarzut naruszenia przepisów art.

53 ust. 4 pkt 12 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm., cyt. dalej jako „ustawa z 1997 r.”). Skarżący

wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy do

ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W kasacji podniesiono jedynie zarzut naruszenia prawa materialnego. Oznacza

to, że Sąd Najwyższy pozostaje związany ustaleniami faktycznymi Sądu Apelacyjnego

(art. 39311 § 2 k.p.c.).

Zarzut naruszenia przepisu art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4 ustawy z 1997 r.

motywowano tym, że Sąd drugiej instancji przyjął, iż określenie w załączniku do umowy

(zawartej pomiędzy Kasą Chorych a świadczeniodawcą) rodzaju i liczby poszczególnych

świadczeń, nie ogranicza świadczeniodawcy w dochodzeniu zapłaty za świadczenia

wykonane ponad tak ustalony limit, jeżeli mieszczą się one w tzw. maksymalnej kwocie

określonej w umowie. Przedmiotem sporu między stronami było zatem wskazanie tego,

jakie kryteria powinny określać rozmiar zapłaty obciążającej pozwanego NFZ za

świadczenia medyczne wykonane przez świadczeniodawcę w drugim półroczu 1999 r.

W okresie zawierania obu umów (na udzielanie tzw. stacjonarnych świadczeń i na

wykonywanie tzw. świadczeń ambulatoryjnych) przepis art. 53 ust. 4 ustawy z 1997 r.

obowiązywał w wersji określonej w Dz. U. z 1998 r. Nr 117, poz. 756. Zgodnie z art. 53

ust. 4 pkt 1, 3 i 4 ustawy, umowy pomiędzy Kasą Chorych a świadczeniodawcami

powinny określać w szczególności:

1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń;

3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami;

4) maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy.

Z pewnością nie jest wykluczona kwalifikacja umów łączących obie strony jako

umów podobnych do zlecenia w rozumieniu art. 750 k.c. Nie znaczy to jednak, że były

uzasadnione podstawy odwołania się do przepisu art. 735 k.c., skoro w obu umowach

stron przewidywano właśnie wyraźnie wynagrodzenie (odpłatność) i zasady jego (jej)

wyznaczania dla strony powodowej, a przepis art. 735 k.c. ma charakter iuris dispositivi.

Ponadto zapłata dla powoda nie obejmuje jednak, wbrew sugestii Sądu Apelacyjnego,

„nakłady pracy i straty czasu”.

Nie sposób także przyjmować tego, ze odpowiedź pozwanego na wezwanie do

zapłaty (za świadczenia udzielone w drugim półroczu 1999 r.) powodowała powstanie

nowego porozumienia, uzasadniającego żądanie zapłaty lub przynajmniej modyfikację

reguł takiej zapłaty (m.in. co do jej ostatecznego rozmiaru), wynikające z obu umów z

1998 r. Treść udzielonej stronie powodowej odpowiedzi pozwanej Kasy („zapłata nastąpi

w wypadku posiadania funduszy”) nie uzasadnia wspomnianych ocen prawnych, skoro

wcześniej Sąd Apelacyjny stwierdził ogólnie, że świadczeniodawca nie ma roszczeń

wobec kasy za świadczenia ponadplanowe.

Oznacza to, że zasady zapłaty (odpłatności) za dokonane świadczenia medyczne

świadczeniodawcy powinny znajdować oparcie przede wszystkim w przepisach ustawy

z 1997 r. i postanowieniach umów z 31 grudnia 1998 r. Wskazuje na to treść art. 53

ustawy z 1997 r.

Rozważając znaczenie obu, zawartych w umowie świadczeniodawcy z Kasą,

kryteriów umownych, określających zakres należnej świadczeniodawcy zapłaty za

dokonane świadczenia medyczne (ilość poszczególnych rodzajów świadczeń „kryterium przedmiotowe” i maksymalna kwota - „kryterium kwotowe”), Sąd Najwyższy w

uzasadnieniu wyroku z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 391/01 (nie opublik.) wyraźnie

przyjął, że kryteria te nie wykluczają się wzajemnie. Przy założeniu, że postanowienie

wspomnianych umów, określające ilość poszczególnych rodzajów świadczeń, mają

charakter wiążący obie strony, nie można przyjmować, iż pozwana Kasa była

zobowiązana do zapłaty kwoty odpowiadającej tzw. kwocie maksymalnej przewidzianej

w umowie, jeżeli kwota taka okazała się niższa od sumy wynikającej z przemnożenia

ilości świadczeń określonego rodzaju przez ich cenę (ceny świadczeń medycznych

określonego rodzaju). Z wykładni literalnej art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy z 1997 r. wynika

możliwość określenia w umowach także ilości poszczególnych rodzajów świadczeń.

Ostatecznie Sąd Najwyższy stwierdził, że Kasa nie była zobowiązana do zapłaty

maksymalnej

kwoty

ustalonej

w

zawartych

ze

świadczeniodawcą

umowach

(obejmujących świadczenia medyczne w 1999 r.), jeżeli umowy te zawierały także

wiążące stronę postanowienia dotyczące ustalania wynagrodzenia powoda w zależności

od liczby wykonanych świadczeń (por. też uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z

dnia 20 października 2004 r., I CK 218/04, nie opublik., oraz cyt. tam orzecznictwo).

Sąd Najwyższy podziela prezentowane stanowisko zawarte w wyroku z dnia 7

sierpnia 2003 r. dotyczące wykładni art. 53 ust. 4 ustawy z 1997 r. Finansowaniem

objęte są bowiem przede wszystkim świadczenia medyczne określonego rodzaju

(stypizowane z medycznego punktu widzenia) i w zakresie przewidzianym w umowie

łączącej strony (załącznik nr 4 do umowy dotyczącej tzw. świadczeń stacjonarnych; § 1

umowy tzw. świadczeń ambulatoryjnych). Oznacza to wyeksponowanie w ustawie z

1997 r. zasady opłacania poszczególnych zaplanowanych świadczeń zdrowotnych po

ich wykonaniu i udokumentowaniu wykonania, a nie finansowanie wszystkich świadczeń

do wysokości maksymalnej kwoty zobowiązań Kasy Chorych określonej w umowie,

jeżeli w umowie takiej, oczywiście, nie znalazłyby się postanowienia odmienne. Należy

jeszcze zwrócić uwagę na to, że w § 19 umowy o tzw. świadczenia ambulatoryjne

wyraźnie stwierdzono, iż „środki przeznaczone na realizację poszczególnych zadań

wynikających z przedmiotu umowy, nie mogą być przeznaczone na inne cele”.

Należy zatem podzielić zarzut niewłaściwej interpretacji art. 53 ust. 4 pkt 1,3,4

ustawy z 1997 r. dokonanej przez Sąd Apelacyjny, a zmierzającej do powiązania

rozmiaru zapłaty należnej od NFZ z tzw. maksymalną kwotą zobowiązania Funduszu, a

nie koniecznością finansowania jedynie świadczeń określonych w umowie stron co do

ich rodzajów i ilości.

Należy jeszcze wyjaśnić to, że w wyroku Sądu Najwyższego z dnia

20 października 2004 r. (na który m.in. powoływała się strona powodowa na rozprawie

kasacyjnej) oddalona została kasacja pozwanego NFZ od wyroku zasądzającego od

tegoż Funduszu należności za tzw. ponadlimitowe usługi medyczne. Jednakże stało się

tak z racji niepodniesienia w kasacji zarzutu pozwalającego na poddanie wyroku Sądu

drugiej instancji odpowiedniej kontroli kasacyjnej (a więc – ze względów formalnych, a

nie merytorycznych).

Z przestawionych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 393 15 k.p.c. orzekł

jak w sentencji. Odstąpienie obciążenia strony powodowej kosztami procesu uzasadniał

przepis ar. 102 k.p.c.