I C 231/24 · Sąd powszechny

Sygnatura akt I C 231/24

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pleszew, dnia 24 września 2024 r. Sąd Rejonowy w Pleszewie I Wydział Cywilny w następującym składzie: Przewodniczący: sędzia Anna Zielińska Protokolant: Aneta Biskup po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 września 2024 r. w Pleszewie sprawy z powództwa K. K. przeciwko (...) spółce akcyjnej z siedzibą w W. o zapłatę 1. zasądza od pozwanego (...) spółki akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powoda K. K. kwotę 630,00 zł (sześćset trzydzieści złotych 00/100) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie obliczanymi od dnia 20 marca 2024 r. do dnia zapłaty, 2. nakazuje pozwanemu wydanie powodowi karty aptecznej o wartości 100,00 zł (sto złotych 00/100), 3. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 100,00 zł (sto złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów postępowania, z odsetkami ustawowymi za opóźnienie obliczanymi od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty. Anna Zielińska Sygn. akt: I C 231/24

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 22 kwietnia 2024 r. sprecyzowanym na rozprawie w dniu 24 września 2024 r. powód K. K. wniósł o zasądzenie od pozwanego (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. kwoty 630,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 20 marca 2024 r. do dnia zapłaty oraz o wydanie karty aptecznej o wartości 100,00 zł, a także o zasądzenie na swoją rzecz od pozwanego kosztów postępowania. W uzasadnieniu wskazał, że domaga się wypłaty świadczenia za 21-dniowy pobyt w szpitalu. Pozwany (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na swoją rzecz zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych, w tym zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Wskazał, że pobyt rehabilitacyjny nie rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością (...) SA pobytu ubezpieczonego w szpitalu, związanego z tą samą chorobą. Nadto zachodzą przesłanki do odmowy z powodu kolejnej rehabilitacji tej samej choroby. Pierwsze leczenie rehabilitacyjne związane z chorobą śródmiąższową płuc powoda miało miejsce na Oddziale Rehabilitacji Pulmonologicznej Szpitala (...) w W. w czasie od dnia 18 stycznia 2023 r. do 8 lutego 2023 r. Na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie następujących zdarzeń w okresie odpowiedzialności (...) SA:

1) pobyt w szpitalu spowodowany chorobą, 2) pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (§ 4). Pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, konieczność którego powstała w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem że pobyt ten rozpoczął się nie później niż sześć miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością (...) SA pobytu ubezpieczonego w szpitalu w szpitalu, związanego – odpowiednio – z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą (§19 ust. 1 pkt 14).

Pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych, oddziałach rehabilitacyjnych, z wyjątkiem pobytu, o którym mowa w ust. 1 pkt 14 (§19 ust. 2 pkt 3). Ponadto według pozwanego pobyt w szpitalu, po którym powód wnioskuje o kartę apteczną nie był objęty odpowiedzialnością pozwanego. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: W okresie od 21 lutego 2024 r. do 13 marca 2024 r. powód K. K. przebywał w (...) (...) (...) w W., Szpital (...), na Oddziale Rehabilitacji Pulmonologicznej.

Został przyjęty celem leczenia usprawniającego w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc. U powoda rozpoznano chorobę śródmiąższową płuc, guzek płuca lewego, zaburzenia snu – bezdech senny, nadciśnienie tętnicze, otyłość, zespół jelita drażliwego, cukrzycę insulinozależną t2, kamicę pęcherzyka żółciowego, niewydolność serca. Wszystkie pobyty na Oddziale Rehabilitacji Pulmonologicznej mają charakter pobytu szpitalnego w rozumieniu §2 pkt 1 ppkt 2 OWU (...) dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. (dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 7-7v, wyniki badan k. 8-9, przesłuchanie powoda k. 65-65v, nagranie z dnia 30 lipca 2024 r. od 00:05:47-00:14:53, pismo lek. med. K.

S. k. 70, owu k. 43-51,) Powód był objęty ochroną ubezpieczeniową w pozwanym (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. w ramach dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek leczenia szpitalnego na sumę ubezpieczenia 6.000,00 zł. Odszkodowanie za 1 dzień pobytu w szpitalu spowodowany chorobą wynosi 0,5% sumy ubezpieczenia czyli 30,00 zł. Powód zgłosił pozwanemu w dniu 14 marca 2024 r. zdarzenie ubezpieczeniowe – pobyt w szpitalu. Ubezpieczyciel decyzją z dnia 19 marca 2024 r. odmówił przyznania świadczenia z uwagi na fakt, że pobyt w szpitalu w celu rehabilitacji nie był poprzedzony w ciągu 6 miesięcy objętym odpowiedzialnością pobytem w szpitalu związanym z tą samą jednostką chorobową.

Ponadto była to kolejna rehabilitacja rozpoznanej jednostki chorobowej. Od tej decyzji powód złożył odwołanie, ale pozwany podtrzymał swoje stanowisko. (dowód: zgłoszenie zdarzenia k. 5-6, 39- 42, decyzja (...) k. 10-11, 13-14, 37-38, odwołanie k. 12, wydruk danych z polisy k. 31, 36, wydruk deklaracji k. 32-35, owu k. 43-51, dokumenty z akt postępowania likwidacyjnego na płycie CD koperta k. 54, przesłuchanie powoda k. 65-65v, nagranie z dnia 30 lipca 2024 r. od 00:05:47-00:14:53) Stan faktyczny w niniejszej sprawie był sporny co do tego, jaki charakter miał pobyt pozwanego w szpitalu w okresie od 21 lutego 2024 r. do 13 marca 2024 r., a w konsekwencji czy był objęty ochroną ubezpieczeniową.

Biorąc pod uwagę wartość przedmiotu sporu i przewidywany koszt opinii Sąd uznał, że przeprowadzenie w tym zakresie dowodu z opinii biegłego nastąpiłoby wbrew dyspozycji art. 505 7§2 kpc. Poza tym art. 505 7§1 kpc stanowi, że ilekroć ustalenie zasadności lub wysokości świadczenia powinno nastąpić przy zastosowaniu wiadomości specjalnych, od uznania sądu zależy powzięcie samodzielnej oceny opartej na rozważeniu wszystkich okoliczności sprawy albo zasięgnięcie opinii biegłego. Oznacza to, że sąd może rozstrzygnąć sprawę drobną i prostą bez angażowania biegłego, jeżeli uciekanie się do wiadomości specjalnych nie jest bezwzględnie konieczne.

Nie może jednak w tym zakresie istnieć dowolność. Ocena sądu powinna być poparta wnioskami wynikającymi z już zebranego materiału dowodowego, gdy przy zastosowaniu reguł wnioskowania z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością można przesądzić o zasadności bądź bezzasadności podstawy odpowiedzialności pozwanego, jak również o wysokości dochodzonego świadczenia. Ocena sędziego nie może opierać się wyłącznie na własnym przekonaniu, ale musi wynikać z zebranego w sprawie materiału procesowego, co skutkuje uznaniem, że przed podjęciem decyzji, o jakiej mowa w komentowanym przepisie, konieczne jest zebranie wystarczającego materiału dowodowego.

W tej sytuacji celem ustalenia, czy pobyt powoda w szpitalu w okresie od 21 lutego 2024 r. do 13 marca 2024 r. miał charakter pobytu szpitalnego w rozumieniu §2 ust. 1 pkt 2 OWU (...) dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, czy też nastąpił w związku z rehabilitacją, Sąd zwrócił się do lekarza medycyny K. S. – kierownika Oddziału Rehabilitacji Pulmonologicznej (...) (...) (...) w W. koło K., który wypisywał powoda ze szpitala. Decydując o przydatności stanowiska lekarza do rozstrzygnięcia sprawy Sąd miał na uwadze poziom wiedzy fachowej, stopień stanowczości przedstawionego stanowiska, zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej.

Istotne jest, że K. S. ocenił pobyt powoda w szpitalu po zapoznaniu się z OWU. W niniejszej sprawie bowiem ocena charakteru pobytu powoda w szpitalu powinna być dokonana w kontekście brzmienia ogólnych warunków ubezpieczenia grupowego, o czym będzie jeszcze mowa w dalszej części uzasadnienia.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 805 § 1 i 2 pkt 2 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Ubezpieczenie osobowe ma zatem zapewnić ubezpieczonemu ochronę życia i zdrowia poprzez zagwarantowanie określonych świadczeń w postaci sum ubezpieczenia, ustalonych na wypadek śmierci, dożycia określonego wieku lub nastąpienia nieszczęśliwego wypadku (art. 829 kc).

Odpowiedzialność przewidziana w powołanych przepisach sprowadza się zatem do ponoszenia przez ubezpieczyciela wszelkich ujemnych skutków szkody i zapłacenia odszkodowania za szkodę w razie wystąpienia przewidzianych umową ubezpieczenia okoliczności (wypadku ubezpieczeniowego). Kodeks cywilny nie definiuje przy tym pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, precyzują go zawsze ogólne warunki ubezpieczenia czy też umowa ubezpieczenia. Sposób ich zdefiniowania rozstrzyga zawsze o zaistnieniu lub braku odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ogólne warunki są wzorcami umowy w rozumieniu art. 384 kc i jako takie stanowią część składową umowy.

Wykładni tych postanowień należy dokonywać z uwzględnieniem regulacji prawnej art. 65 § 2 kc, która przy ustalaniu nakazuje uwzględniać zgodny zamiar stron i cel umowy. A zatem to ogólne warunki poszczególnych ubezpieczeń określają treść stosunku ubezpieczenia powstałego w wyniku zawarcia umowy ubezpieczenia. Stanowią odrębny od umowy element kształtujący prawa i obowiązki stron, ale mogą również przewidywać zastrzeżenia wyłączające lub ograniczające odpowiedzialność ubezpieczyciela. Poza sporem jest, że pozwany podlega dodatkowemu grupowemu ubezpieczeniu na wypadek leczenia szpitalnego na sumę 6.000,00 zł.

Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego, a zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie następujących zdarzeń w okresie odpowiedzialności (...) SA:

1) pobyt w szpitalu spowodowany chorobą;

2) pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem. (...) SA wypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu w wysokości 0,5% sumy ubezpieczenia. Ogólne warunki ubezpieczenia, które są przedmiotem analizy w niniejszej sprawie zdefiniowały pobyt w szpitalu jako całodniowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w celu leczenia szpitalnego, trwający nieprzerwanie dłużej iż 3 dni, natomiast leczenie szpitalne jako leczenie stacjonarne stanów nagłych, w których odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia lub leczenie stanów, w których nie można uzyskać celu leczniczego podczas leczenia ambulatoryjnego.

Zgodnie z umową ubezpieczenia zasadą jest odpowiedzialność pozwanego za pobyt w szpitalu, ogólne warunki ubezpieczenia przewidują jednak wyjątki. Z §19 ust. 1 pkt 14 OWU wynika, że (...) SA nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, którego konieczność powstała w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ten nie rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością (...) SA pobytu ubezpieczonego w szpitalu, związanego – odpowiednio – z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą.

Kolejny wyjątek wynikający z §19 ust. 2 pkt 3 OWU stanowi, że (...) SA nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych, oddziałach rehabilitacyjnych , z wyjątkiem pobytu o którym mowa w ust. 1 pkt 14 Pozwany różnicuje więc pobyt w szpitalu ze względu na cel na pobyt leczniczy i pobyt rehabilitacyjny. Zasadniczo pobyt leczniczy jest objętym odpowiedzialnością (...), natomiast pobyt rehabilitacyjny nie. W ocenie pozwanego charakter pobytu powoda w okresie od 21 lutego 2024 r. do 13 marca 2024 r. nie budzi wątpliwości ponieważ pozwany przebywał na Oddziale Rehabilitacyjnym.

Poza tym według pozwanego pobyt rehabilitacyjny nie rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością (...) SA pobytu ubezpieczonego w szpitalu, związanego z tą samą chorobą. Tymczasem z karty informacyjnej leczenia szpitalnego wynika, że u powoda przeprowadzono szereg badań, stosowano leczenie, w tym określonymi lekami i wypisano z zaleceniem między innymi dalszego leczenia w poradni pulmonologicznej i POZ. W ocenie sądu analiza karty informacyjnej i podjętej procedury leczenia nasuwa wątpliwości co do charakteru pobytu powoda.

Ich rozwianie jest o tyle istotne, że przesądza o odpowiedzialności pozwanego lub jej braku. W każdym razie z zawartej umowy ubezpieczenia wynika, że zasadą jest odpowiedzialność pozwanego za pobyt w szpitalu, a wszelkie wyjątki, zgodnie z regułami prawidłowej interpretacji , należy intepretować ściśle. Usunięcie powyższych wątpliwości wymaga stanowiska specjalisty, dlatego sąd zwrócił się do lekarza wypisującego K. S. by ten określił, czy pobyt powoda w szpitalu w okresie od 21 lutego 2024 r. do 13 marca 2024 r. miał charakter leczenia szpitalnego, czy też nastąpił w związku z rehabilitacją.

W odpowiedzi uzyskał jednoznaczne stanowisko, zgodnie z którym był to pobyt szpitalny. Oczywiście zastosowany skrót myslowy i wykluczenie rehabilitacji oznacza, że był to pobyt w celu leczenia szpitalnego. W ocenie Sądu ustalony stan faktyczny i prawny pozwala więc na przypisanie odpowiedzialności pozwanemu. W dalszej kolejności, po ustaleniu że powodowi należy się od pozwanego świadczenie na podstawie łączącej strony umowy, należało ustalić wysokość tego świadczenia. Umowa przewidywała sumę ubezpieczenia w wysokości 6.000,00 zł. (...) SA wypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu w wysokości 0,5% sumy ubezpieczenia.

Zatem za 21 dni należy się powodowi świadczenie w wysokości 630,00 zł. Taką też kwotę Sąd zasądził w pkt 1 wyroku. O odsetkach Sąd orzekł na podstawie art. 481§1 kc i art. 817 kc przy uwzględnieniu daty wydania decyzji o odmowie przyznania świadczenia. Konsekwencją przyjętego przez sąd stanowiska i rozstrzygnięcia w pkt 1 wyroku jest nakazanie pozwanemu wydania powodowi karty aptecznej w pkt 2 wyroku. O kosztach w pkt 3 wyroku Sąd orzekł na podstawie art. 98§1 kpc, przy przyjęciu że powód wygrał sprawę w całości. Anna Zielińska