I C 385/22 · Sąd powszechny

Sygn. akt: I C 385/22

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 29 maja 2024 r. Sąd Rejonowy w Opocznie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Zofia Michałowska Protokolant: p.o. stażysty D. K. po rozpoznaniu w dniu 29 maja 2024 r. w Opocznie sprawy z powództwa W. N. przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. o zapłatę 1. zasądza od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki W. N. kwotę 2.800,00 (dwa tysiące osiemset) złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi: - od kwoty 1.960,00 (tysiąc dziewięćset sześćdziesiąt) złotych od dnia 20 sierpnia 2021 r. do dnia zapłaty, - od kwoty 840,00 (osiemset czterdzieści) złotych od dnia 1 kwietnia 2024 r. do dnia zapłaty;

2. zasądza od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki W. N. kwotę (...),42 (tysiąc osiemset jedenaście 42/100) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty. Sygn. akt I C 385/22

UZASADNIENIE

Powódka W. N. – reprezentowana przez pełnomocnika radcę prawnego – w pozwie z dnia 20 lipca 2022 r. (data wpływu) wnosiła o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na swoją rzecz odszkodowania w wysokości 1.960,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 sierpnia 2021 r. do dnia zapłaty oraz kosztów postępowania wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu pełnomocnik powódki podał, że w dniu 10 kwietnia 2020 r. powódka uległa wypadkowi i doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Wskazał, że powódka posiadała zawartą z pozwanym umowę ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. W przypadku doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel zgodnie z treścią zawartej umowy ubezpieczenia powinien wypłacić poszkodowanej za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu kwotę 280,00 zł. Pozwany uznał roszczenie powódki co do zasady i decyzją z dnia 28 lipca 2021 r. przyznał poszkodowanej odszkodowanie w wysokości 840,00 zł. (...) Zakład (...) na (...) S.A. przyjął, że powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 3%.

Pełnomocnik powódki podniósł, że powódka w żaden sposób nie może się pogodzić z taką decyzją, ponieważ skutki wypadku jakiego doznała były poważne i do dziś odczuwa następstwa tego zdarzenia. Poszkodowana doznała skręcenia prawego stawu ramiennego ze złamaniem głowy kości ramiennej, stłuczenia barku i ramienia prawego. Ponadto po tym wypadku wystąpiła o uzyskanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności i decyzją z dnia 28 kwietnia 2021 r. uznano niepełnosprawność powódki w stopniu umiarkowanym. Zdaniem strony powodowej pozwany poważnie zaniżył uszczerbek zdrowia u powódki, ponieważ doznane obrażenia powinny skutkować przyjęciem przynajmniej trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości nie mniejszej niż 10% - 12%.

Tym samym – w ocenie strony powodowej – zaniżono wysokość wypłaconego świadczenia. Pozwany został wezwany pismem z dnia 5 sierpnia 2021 r. do ponownego przeanalizowania wysokości wypłaconych świadczeń i dopłaty na rzecz powódki kwoty 1.940,00 zł. Ubezpieczyciel nie zmienił swojego stanowiska i odmówił dopłaty dlatego pełnomocnik powódki podniósł, że dla rozstrzygnięcia sporu konieczne jest przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego lekarza specjalisty neurologa na okoliczność ustalenia wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanej. /vide: - pozew wraz z uzasadnieniem i załącznikami k. 3 – 24/ Zarządzeniem z dnia 20 lipca 2022 r. sprawa została zarejestrowana w Rep.

C do rozpoznania w trybie zwyczajnym. /vide: - zarządzenie k. 1/ W odpowiedzi na pozew z dnia 8 sierpnia 2022 r. (data nadania) pozwany (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. – reprezentowany przez pełnomocnika radcę prawnego – wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu odpowiedzi na pozew pełnomocnik pozwanego podniósł, iż kwestionuje powództwo co do wysokości. Wskazał, że powódka zawarła z pozwanym ubezpieczenie indywidulane P PLUS, polisa (...).

Suma ubezpieczenia została określona na kwotę 7.000,00 zł. Pełnomocnik pozwanego argumentował, że za 1% uszczerbku na zdrowiu o charakterze trwałym pozwany jest zobowiązany do wypłaty świadczenia w wysokości 4% sumy ubezpieczenia, tj. 280,00 zł. Lekarz orzecznik na podstawie analizy dokumentacji medycznej ocenił uszczerbek na 6% i zbilansował o 3% zmiany zwyrodnieniowe (chorobowe). Pozwany wypłacił powódce świadczenie za 3% będące następstwem wyłącznie wypadku. Podniósł, że konieczność bilansowania współistniejącego stanu chorobowego wynika z zapisów OWU.

Pełnomocnik pozwanego wskazał nadto, że zakres ubezpieczenia powódki obejmuje tylko wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Pozwany jest zobowiązany do wypłaty świadczenia w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu. /vide: - odpowiedź na pozew wraz z uzasadnieniem k. 20 – 21/ Pismem z dnia 5 marca 2024 r. (data wpływu) pełnomocnik powódki W. N. rozszerzył powództwo w ten sposób, że wniósł o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 2.800,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od kwoty 1.960,00 zł od dnia 20 sierpnia 2021 r., a od kwoty 840,00 zł od dnia 1 kwietnia 2024 r.

Podniósł, że zgodnie z umową ubezpieczenia indywidulanego P PLUS zawartą pomiędzy stronami sporu za 1% uszczerbku na zdrowiu pozwany powinien wypłacić świadczenie w wysokości 280,00 zł, pozostało więc do wypłaty roszczenie za 10% uszczerbku, a więc w wysokości 2.800,00 zł. /vide: - pismo k. 127/ Pełnomocnik pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. nie ustosunkował się do pisma strony powodowej rozszerzającego powództwo. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Powódka W. N. zawarła z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. ubezpieczenie indywidulane P PLUS potwierdzone polisą nr (...).

Suma ubezpieczenia została określona na kwotę 7.000,00 zł. Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia za 1% uszczerbku na zdrowiu o charakterze trwałym Zakład (...) był zobowiązany do wypłaty świadczenia w wysokości 4% sumy ubezpieczenia, tj. 280,00 zł. /bezsporne: - polisa nr (...) k. 41, - ogólne warunki ubezpieczenia k. 42 – 45/ W dniu 10 kwietnia 2020 r. powódka W. N. przewróciła się w domu, w następstwie czego doznała urazu prawego barku. Po zdarzeniu zięć zawiózł powódkę do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, gdzie po wykonaniu badania RTG stwierdzono u powódki powierzchowny uraz barku prawego z bolesnością uciskową okolicy głowy kości ramiennej prawej z bólowym ograniczeniem ruchomości i bez zmian w RTG.

Powódka została zaopatrzona w temblak i zalecono jej dalsze leczenie w poradni ortopedycznej za 5 – 7 dni. W dniu 21 lipca 2021 r. powódka W. N. odbyła wizytę u lekarza ortopedy, który rozpoznał: skręcenie prawego stawu ramiennego ze złamaniem chrzęstnym centralnej i dolnej części panewki oraz uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego. Powódka przechodziła prywatną rehabilitację i nadal korzysta z tego typu zabiegów. Lekarz w Ł. zdiagnozował konieczność przeprowadzenia operacji obojczyka, jednakże na chwilę obecną jej przeprowadzenie nie jest możliwe, gdyż powódka ma cukrzycę i schorzenie tarczycy.

Przed zdarzeniem powódka nie uskarżała się na ból prawej ręki. /bezsporne: - wyjaśnienia powódki W. N. skrócony protokół rozprawy z 3.11.2022 r. k. 36 – 36 v nagranie koperta k. 37, dowód: - dokumentacja medyczna k. 6 – 7, 9 – 11/ Powódka W. N. zgłosiła szkodę pozwanemu (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W., który po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego w sprawie nr (...) decyzją z dnia 28 lipca 2021 r. odszkodowanie w kwocie 840,00 zł wskazując, że lekarz po analizie dokumentacji medycznej określił trwały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 6%, a następnie pomniejszył go o 3% za stany chorobowe.

Pismem z dnia 5 sierpnia 2021 r. skierowanym do (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. pełnomocnik powódki wniósł o ponowne przeanalizowanie sprawy i wypłatę dalszej części odszkodowania łącznie do kwoty 2.800,00 zł. Pozwany (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. nie znalazł podstaw do zmiany stanowiska. /dowód: - decyzja z 28.07.2021 r. k. 8, - pismo z 5.08.2021 r. k. 13/ Powódka w wyniku upadku na tym samym poziomie wskutek potknięcia, poślizgnięcia w domu w dniu 10 kwietnia 2020 r. doznała wg karty (...) powierzchownego urazu barku prawego z bolesnością uciskową okolicy głowy kości ramiennej prawej z bólowym ograniczeniem ruchomości i bez zmian w RTG.

W (...) rozpoznano stłuczenie barku prawego z obserwacją złamania głowy kości ramiennej. Powódka została zaopatrzona w temblak i zalecono jej dalsze leczenie w poradni ortopedycznej za 5 – 7 dni. Według opisu RTG z dnia 10 kwietnia 2020 r. brak zmian pourazowych w postaci szczelin złamania, podano zmiany zwyrodnieniowe barku i w obrębie stawu ramiennego i stawu barkowo – obojczykowego prawego. W zaświadczeniu lekarskim z dnia 21 lipca 2021 r. ortopeda rozpoznał: skręcenie prawego stawu ramiennego ze złamaniem chrzęstnym centralnej i dolnej części panewki oraz uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego.

Badanie USG z dnia 3 lipca 2020 r.: stawy ramienno – łopatkowy i barkowo – obojczykowy zwężone, osteofity brzeżne, cechy choroby zwyrodnieniowej, ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego częściowo uszkodzone w części środkowej, pozostała część wydolna, cechy ciasnoty podbarkowej, ścięgno (...): obrzęk pochówkowy grubości ok. 2Mm, wysięk w (...). W pomiarowym zakresie ruchu podano: zgięcie ok. 50 stopni, odwodzenie 45 stopni, rotacja zewnętrzna 25 stopni, rotacja wewnętrzna 50 stopni. W wyniku badania przeprowadzonego w dniu 22.02.2022 r. stwierdzono, że skutki obrażeń okolicy barku prawego w postaci znacznego ograniczenia ruchów barku prawego są w głównej mierze efektem doznanego urazu, tj. skręcenia barku z częściowym niepełnym uszkodzeniem mięśnia nadgrzebieniowego z uszkodzeniem części centralnej i dolnej części panewki.

Wobec powyższego uszczerbek na zdrowiu określono według Rozporządzenia Ministra Pracy i Opieki Społecznej według pozycji tabeli 104 – 15%. U powódki ujawniono w dniu urazu nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe, które w jakimś nieznacznym stopniu nie powodowały takiego naruszenia sprawności i uszkodzeń struktur jak ujawniono podczas dalszego leczenia i dlatego nie mogły skutkować złamaniem i częściowym uszkodzeniem ścięgna i dlatego zbilansowanie powinno być maksymalnie na poziomie 2% wg pozycji 104TN Rozporządzenia. Ostateczny urazowy trwały uszczerbek wynosi zatem 15% - 2% = 13%.

Opisane zmiany zwyrodnieniowe są minimalne i w żaden sposób nie mogły skutkować znaczną dysfunkcją barku prawego. Przebyty uraz mógł skutkować głęboką dysfunkcją barku i z tego powodu powódka została zakwalifikowana do alloplastyki barku prawego. Nie ma danych o jakiejkolwiek dysfunkcji barku prawego przed przedmiotowym zdarzeniem. /dowód: - opinia pisemna lekarza specjalisty ortopedy – traumatologa Redy E. k. 49 – 50, - opinia pisemna uzupełniająca lekarza specjalisty ortopedy – traumatologa R. E. k. 85/ U powódki W. N. w związku ze zdarzeniem z dnia 10 kwietnia 2020 r. nie doszło do uszkodzenia struktur układu nerwowego i wystąpienia deficytu funkcjonalnego z jego strony w związku z czym nie występują podstawy do orzekania o jakimkolwiek uszczerbku na zdrowiu z przyczyn neurologicznych. /dowód: - opinia pisemna biegłego sądowego z dziedziny neurologii M.

K. k. 105 – 107/ Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o wyżej powołane dowody, które Sąd uznał za wiarygodne.

Sąd zważył, co następuje:

Zdaniem Sądu powództwo zasługuje na uwzględnienie. W myśl art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art. 805 § 2 pkt 2 k.c.).

Powódka W. N. objęta była umową ubezpieczenia indywidulanego P PLUS potwierdzonego polisą nr (...) zawartą z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.. Suma ubezpieczenia została w polisie określona na kwotę 7.000,00 zł. Bezsporne jest, że powódka zgłosiła pozwanemu roszczenie o wypłatę świadczenia z tytułu doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek zdarzenia z dnia 10 kwietnia 2020 r. Poza sporem pozostaje również fakt, że pozwany przyjął na siebie odpowiedzialność za doznany przez powódkę uszczerbek na zdrowiu i po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego wypłacił na jej rzecz odszkodowanie w kwocie 840,00 zł.

Sporną w sprawie pozostawała wysokość doznanego przez powódkę trwałego uszczerbku na zdrowiu. Przy ustalaniu powyższego Sąd oparł się na wydanych na potrzeby postępowania rzetelnych i miarodajnych opiniach lekarza specjalisty ortopedy – traumatologa R. E. oraz biegłego sądowego z dziedziny neurologii M. K.. W ocenie Sądu w/w opinie są pełne. Przedstawiona w nich jest wnikliwa analiza badania podmiotowego i przedmiotowego, a wniosek co do ustalenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ostatecznie w wysokości 13% należycie i przekonująco uzasadniony.

Na akceptację zasługuje stanowisko lekarza specjalisty ortopedy – traumatologa R. E., który wykazał, iż istniejące u powódki w dniu zdarzenia zmiany zwyrodnieniowe nie mogły skutkować złamaniem i częściowym uszkodzeniem ścięgna i dlatego zbilansowanie powinno być maksymalnie na poziomie 2% wg pozycji 104TN Rozporządzenia. Z kolei biegły sądowy z dziedziny neurologii M. K. w pełni przekonująco wykazał, iż u powódki W. N. w związku ze zdarzeniem z dnia 10 kwietnia 2020 r. nie doszło do uszkodzenia struktur układu nerwowego i wystąpienia deficytu funkcjonalnego z jego strony w związku z czym nie występują podstawy do orzekania o jakimkolwiek uszczerbku na zdrowiu z przyczyn neurologicznych.

Bezsporne jest, że w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku świadczenie wynosi 280,00 zł za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Z uwagi na powyższe, mając na uwadze fakt, iż pozwany wypłacił powódce na etapie postępowania likwidacyjnego kwotę 840,00 zł tytułem odszkodowania, roszczenie o zapłatę kwoty 2.800,00 zł Sąd uznał za w pełni zasadne i orzekł jak w punkcie 1. sentencji wyroku. O odsetkach Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. – zasądzając je od dnia 20 sierpnia 2021 r. od kwoty pierwotnie wskazanej w pozwie 1.960,00 zł i od dnia 1 kwietnia 2024 r. od kwoty 840,00 zł – zgodnie z żądaniem zawartym w piśmie modyfikującym powództwo.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 i § 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, na które składają się opłata sądowa – 200,00 zł, wynagrodzenie pełnomocnika według norm przepisanych – 900,00 zł, koszt opinii biegłych sądowych poniesiony przez powódkę w łącznej kwocie 711,42 zł (310,50 zł + 400,92 zł) – punkt 2. sentencji wyroku. O odsetkach od w/w kwoty kosztów postępowania Sąd orzekł w oparciu o treść art. 98 § 1 1 k.p.c., który stanowi, że od kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów procesu należą się odsetki, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty.