IX U 59/23 · Sąd powszechny

UZASADNIENIE Decyzją z dnia 2 grudnia 2022 r. nr sprawy (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił P. W. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego po wykorzystaniu przez niego zasiłku chorobowego, tj. po dniu 19 września 2022 roku, powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 21 listopada 2022 roku, z którego wynikało, iż ubezpieczony nie jest niezdolny do pracy. P. W. wniósł odwołanie od ww. decyzji, podnosząc, że ubiegał się o przyznanie mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 20 września do dnia 28 września 2022 r. z uwagi na to, że w okresie od 9 kwietnia do 28 września 2022 r. nieprzerwanie przebywał na zwolnieniu lekarskim, a zasiłek chorobowy pobierał do dnia 19 września 2022 r.

Podkreślił, że zdolność do pracy odzyskał w dniu 29 września 2022 r. W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o oddalenie odwołania w całości wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, nadto wskazując, iż Przewodniczący Komisji Lekarskiej ZUS nie znalazł nowych okoliczności mających wpływ na zmianę decyzji wydanej na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: P. W. urodził się w dniu (...). Pracował jako kierownik do spraw energetycznych w (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w W..

Niesporne , nadto: wywiad zawodowy – k. 3 i 4 akt zasiłkowych. P. W. w dniu 9 kwietnia 2022 r. doznał złamania dwukostkowego podudzia prawego. Był leczony operacyjnie w dniu 10 kwietnia 2022 r., wówczas nastawiono odłamy oraz dokonano zespolenia poprzez płytkę metalową i popręg Webera. Kontrolne RTG wykazało poprawne ustawienie odłamów. Leczenie w Poradni (...) Urazowo - Ortopedycznej zostało zakończone w dniu 28 września 2022 r. Dowód: opinia biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k. 18-19, zaświadczeni o stanie zdrowia – k. 2akt zasiłkowych, dokumentacja medyczna – k. 5 i 7-9 akt zasiłkowych, dokumentacja lekarska ZUS.

Po wykorzystaniu zasiłku chorobowego w dniach od 9 kwietnia 2022 r. do 19 września 2022 r. P. W. był nadal niezdolny do pracy od dnia 20 września 2022 r. do dnia 28 września 2022 r. Dowód: opinia biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k. 18-19, opinia uzupełniająca biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k.

36.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie w całości. Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2022 r., poz. 1732), zwanej dalej „ustawą zasiłkową”, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do wykonywania zatrudnienia. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy. Zarówno zasiłek chorobowy jak i świadczenie rehabilitacyjne stanowią świadczenia krótkookresowe niezbędne wówczas, gdy ubezpieczony na pewien tylko, stosunkowo niedługi okres, utracił możliwość zarobkowania, w sytuacji natomiast, gdy niezdolność do pracy trwa dłuższy czas, ale według wiedzy medycznej w przyszłości istnieją rokowania odzyskania zdolności do wykonywania zatrudnienia, ubezpieczonemu, przy spełnieniu innych warunków określonych przepisami, przysługuje prawo do renty z tytułu okresowej (częściowej albo całkowitej) niezdolności do pracy.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy, w tym w aktach organu, w szczególności dokumentacji medycznej. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie. Nie było potrzeby przesłuchiwania ubezpieczonego na okoliczność jego stanu zdrowia i niezdolności do pracy, bowiem kluczowe w tym zakresie są dane zawarte w dokumentacji medycznej, wyniki badania przez biegłego.

Stosownych informacji na temat swojego stanu zdrowia osoby badane przekazują biegłym w ramach przeprowadzanego wywiadu lekarskiego. Bezspornym pozostaje, iż ubezpieczony wyczerpał okres zasiłku chorobowego w dniu 19 września 2022 roku. Sporną kwestią pozostawała natomiast ocena stanu zdrowia ubezpieczonego po wykorzystaniu przez niego okresu pobierania zasiłku chorobowego. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu co do faktu odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy po dniu 19 września 2022 roku, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego posiadającego wiadomości specjalne z zakresu ortopedii.

Z wydanej w sprawie na zlecenie sądu opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii H. M. wynika, że P. W. pozostawał nadal niezdolny do pracy po dniu 19 września 2022 roku jeszcze do dnia 28 września 2022 roku. Badanie kliniczne wykonane przez biegłego wykazało przebyte złamanie dwukostkowe podudzia prawego, a także powiększenie obwodu skokowego prawego o 1,5 cm i blizny pooperacyjne w okolicy obu kostek bocznych podudzia prawego. Z wywiadu wynikało, że ubezpieczony skarżył się na bóle i obrzęki w okolicy kostki przyśrodkowej podudzia prawego występujące po dłuższym chodzeniu i przy zmianach pogody.

Biegły orzekł po badaniu lekarskim ubezpieczonego i analizie dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia, że dalsze leczenie rehabilitacyjne do dnia 28 września 2022 r. było uzasadnione i w tym okresie był dalej niezdolny do pracy. Uzasadnieniem dla takiego orzeczenia jest zakończenie leczenie w Poradni (...) Urazowo-Ortopedycznej w dniu 28 września 2022 r., przebyte leczenie rehabilitacyjne w dniach od 19 września 2022 r. do 14 października 2022 r., występowanie bólu i obrzęków stawu skokowego prawego oraz stwierdzony podczas badania obrzęk stawu skokowego prawego.

Strony nie wniosły zarzutów do opinii. Sąd zobowiązał biegłego jedynie do uzupełnienia opinii poprzez sprostowanie omyłki pisarskiej. Opinia biegłego jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski są logicznie i przekonująco umotywowane. Została wydana przez wysokiej klasy specjalistę o wieloletnim doświadczeniu klinicznym oraz orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonego, po jego badaniu oraz prawidłowej analizie dotyczącej jego dokumentacji medycznej. W rezultacie Sąd uznał opinię biegłego za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

Sąd zauważył, że dopiero w dniu 28 września 2022 r. zakończył leczenie w poradni oraz że nadal utrzymywała się u niego część dolegliwości związanych ze złamaniem podudzia. W konsekwencji Sąd uznał w ślad za biegłym, że ubezpieczony P. W. był w okresie od dnia 20 września 2022 roku do dnia 28 września 2022 roku nadal niezdolny do pracy i należało mu przyznać prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na ten okres. Mając na uwadze powyższe Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. uwzględnił odwołanie, zmieniając zaskarżoną decyzję i przyznając P. W. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od dnia 20 września 2022 roku do dnia 28 września 2022 roku.

ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) 3. (...) S., dnia 3 stycznia 2024 r.