I C 307/22 · Sąd powszechny

Sygn. akt: I C 307/22

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 29 listopada 2023 roku Sąd Rejonowy w Wąbrzeźnie I Wydział Cywilny w składzie następującym: Przewodniczący: sędzia Ludmiła Dulka - Twarogowska Protokolant: st. sekr. sąd. Arleta Ratajczak po rozpoznaniu w dniu 29 listopada 2023 roku w Wąbrzeźnie na rozprawie sprawy z powództwa B. P. przeciwko (...) z siedzibą w W. - o zapłatę 1) zasądza od pozwanego (...) z siedzibą w W. na rzecz powódki B. P. 30.000,00 zł (trzydzieści tysięcy złotych zero groszy) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie naliczanymi od tej kwoty za okres od 09 czerwca 2023 r. do dnia zapłaty;

2) oddala powództwa w pozostałym zakresie;

3) zasądza od pozwanego (...) z siedzibą w W. na rzecz r. pr. O. B., prowadzącego Kancelarię Radcy Prawnego przy ul. (...) w T., kwotę 3.600,00 zł (trzy tysiące sześćset złotych zero groszy) podwyższoną o stawkę podatku VAT, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za okres od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty, tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce B. P. z urzędu;

4) nakazuje pobrać od pozwanego (...) z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa kwotę 1.500,00 zł (tysiąc pięćset złotych zero groszy) tytułem opłaty sądowej od pozwu, od której uiszczenia powódka została zwolniona. Sędzia Ludmiła Dulka – Twarogowska Sygn. akt: I C 307/22 ZARZĄDZENIE 1. (...) C; 2. (...): -(...) - (...). Sędzia Ludmiła Dulka – Twarogowska W., dnia 11 października 2023 r. Wykonano (data i podpis) …………………………… Sygn. akt I C 307/22

UZASADNIENIE

W pozwie z (...) roku powódka B. P. wystąpiła do Sądu z pozwem skierowanym przeciwko (...) z siedzibą w W., w którym domagała się zasądzenia na swoją rzecz kwoty 30.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od (...)r. oraz kosztów procesu (k.2-8). W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki kosztów procesu (k.47-49v). W toku procesu zarówno strona powodowa (k.101-102; protokół rozprawy z 21 czerwca 2023 roku, czas zapisu: od 00:02:36; protokół rozprawy z 29 listopada 2023 roku, czas zapisu: od 00:03:16), jak i pozwana (k.108-110; k.157-157v; k.168-168v) podtrzymały swoje stanowiska.

Sprawa podlegała rozpoznaniu w postępowaniu zwykłym. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: W okresie od (...) roku powódkę i pozwanego łączyła Umowa (...) (...) w wariancie (...). Umową tą objęto ryzyko zdarzenia w postaci (...), z kwotą świadczenia do wypłaty w przypadku jego zajścia wynoszącą 30.000 zł. Integralną część umowy stanowiły Szczególne Warunki (...), w tym (...) (...) (...), których § 2 pkt 1 stanowił, iż za niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego uważa się zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy.

Ostateczną decyzję o uznanie świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela. W czasie obowiązywania wskazanej umowy, w dniu (...) roku powódka z powodu złego stanu zdrowia trafiła do (...) w W., skąd została przewieziona do (...) Szpitala (...) w G., gdzie przeszła operację resekcji jelita cienkiego o długości ok. 1m od więzadła T. do 10 cm za kątnicą, a następnie została przeniesiona do (...) w G.. W dniu (...) roku lekarz rzeczoznawca KRUS wydał orzeczenie w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdził okresową niezdolność powódki do samodzielnej egzystencji od dnia (...) roku do (...) roku.

W dniu (...) roku powódka zgłosiła pozwanemu roszczenie z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji. Decyzją z (...) roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia ze wskazaniem na brak spełnienia definicji niezdolności do samodzielnej egzystencji określonej w § 2 pkt 1 (...) (...) (...) (...) Powstania Niezdolności do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego. Ważność orzeczenia z (...) roku, z uwagi na stan pandemii (...)19, została przedłużona do 30 kwietnia 2023 roku. W dniu (...) roku lekarz rzeczoznawca KRUS wydał orzeczenie w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdził okresową niezdolność powódki do samodzielnej egzystencji od nadal do kwietnia 2025 roku. (...) roku powódka wystąpiła do pozwanego z kolejnym wnioskiem, w którym zgłosiła roszczenie z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Decyzją z (...) roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia z uwagi na okoliczność, iż roszczenie jest objęte postępowaniem sądowym. Okoliczności bezsporne, ponadto dowody: - deklaracja uczestnictwa (k.63-64); - certyfikat uczestnictwa (k.63v); - szczegółowe warunki ubezpieczenia (k.67-94); - dokumentacja medyczna dot. powódki (k.9-33, k.59-61, k.133, k.172); - wypisy z treści orzeczeń lekarza rzeczoznawcy KRUS (k.38, k.136); - pismo KRUS (k.138-139); - potwierdzenie zgłoszenia roszczenia (k.65-66v); - decyzje pozwanego (k.62, k.144); - zeznania świadka A.

P. (protokół rozprawy z 21 czerwca 2023 roku, czas zapisu: od 00:13:12

Sąd zważył, co następuje:

Roszczenie powódki okazało się w przeważającej części uzasadnione. Powódka dochodziła od pozwanego zapłaty kwoty 30.000 zł na podstawie umowy ubezpieczenia grupowego w wariancie (...), co było między stronami bezsporne. Strona pozwana nie kwestionowała również stawek odszkodowania za poszczególne zdarzenia zawarte w umowie ubezpieczenia, w szczególności stawki 30.000 zł z tytułu (...). Spór pomiędzy stronami dotyczył kwestii, czy powódka legitymuje się właściwymi orzeczeniami lekarskimi, do których odwołuje się § 2 pkt 1 (...) Warunków Dodatkowego (...) Powstania Niezdolności do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego, w szczególności pozwany uważał, że w orzeczeniu lekarskim z (...) roku zostało stwierdzone, że powódka jest czasowo niezdolna do pracy.

Podstawę odpowiedzialności pozwanego za szkodę w zakresie będącym przedmiotem niniejszej sprawy określa art. 805 § 1 k.c., zgodnie z którym przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy ubezpieczeniu osobowym, świadczenie zakładu ubezpieczeń polega zaś w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2 pkt 2).

Tym samym ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczenia w sytuacji wystąpienia zdarzenia przewidzianego umową stron. Zgodnie ze stanowiącymi integralną część łączącej strony umowy (...) (...) (...) (...) (...), za Niezdolność do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego były uważane zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy.

Ostateczną decyzję o uznanie świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela (§ 2 pkt 1). Wskazać należy, iż powódka w niniejszej sprawie oprócz dokumentacji lekarskiej przedłożyła dokument w postaci wypisu z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS z dnia (...) roku w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdzono jej okresową niezdolność do samodzielnej egzystencji od dnia (...) roku do (...) roku. Ważność wskazanego orzeczenia z uwagi na stan pandemii COVID-19 została następnie przedłużona do 30 kwietnia 2023 roku, na co wskazuje treść pisma KRUS z dnia (...) roku.

Ponadto powódka zaprezentowała również wypis z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS z 28 kwietnia 2023 roku w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym została stwierdzona jej okresowa niezdolność do samodzielnej egzystencji od nadal do kwietnia 2025 roku. Pozwany w toku procesu nie podważał prawdziwości żadnego ze wskazanych dokumentów. W ocenie Sądu powódka za pomocą wymienionych dokumentów wykazała w sposób nie budzący wątpliwości, iż w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela w jej stanie zdrowia zaistniały zmiany będące wynikiem choroby, które spowodowały wydanie orzeczenia przez właściwego lekarza orzecznika, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do jej samodzielnej egzystencji na okres powyżej 24 miesięcy.

Umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, w której działania kontrahentów powinny być lojalne a postanowienia umowy jasne, zrozumiałe i jednoznaczne. Dotyczy to w szczególności umów z udziałem konsumentów, którzy powinni mieć zapewnioną możliwość nie tylko zapoznania się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia i projektem umowy, ale przede wszystkim powinni mieć możliwość zrozumienia ich postanowień bez szczególnego przygotowania i bez konieczności sięgania do innych uregulowań. Jeżeli warunki ubezpieczenia są niejasne, niejednoznaczne, czy niezrozumiałe, muszą być wykładane na korzyść ubezpieczającego, o czym stanowi zarówno art. 385 § 2 k.c., jak i art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U.2023.656 j.t. ze zm.).

W niniejszej sprawie strona pozwana co najmniej od (...) roku, kiedy to powódka wystąpiła z drugim wnioskiem o wypłatę świadczenia z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego, posiadała wiedzę o dwóch orzeczeniach orzecznika KRUS, którymi stwierdzono niezdolność do samodzielnej egzystencji B. P. na łączny, pozostający w ciągłości okres wynoszący powyżej 24 miesięcy. Skoro do dnia wyrokowania komisja lekarska ubezpieczyciela nie podjęła decyzji o uznaniu świadczenia i pozwany nadal wbrew faktom stoi na stanowisku, iż powódka nie legitymuje się właściwą dokumentacją orzeczniczą, blokując tym samym procedowanie przez wskazaną komisję lekarską, w ocenie Sądu zapis § 2 pkt 1 in fine Szczególnych Warunków Dodatkowego (...) (...) - który nie reguluje sytuacji braku orzeczenia wskazanej komisji przy spełnieniu pozostałych wymogów - należy interpretować na korzyść ubezpieczonego w ten sposób, iż ubezpieczyciel zrezygnował z wypełnienia tego warunku.

Kwestia, czy wymienione unormowanie umowne miało umożliwiać pozwanemu możliwość odmowy wypłaty świadczenia w każdej sytuacji i tym samym stanowiło klauzulę niedozwoloną, stanowiła tylko spekulację strony powodowej i nie miała znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Biorąc pod uwagę powyższe Sąd uznał, że pozwany winien wypłacić powódce przewidziane umową ubezpieczenia świadczenie w kwocie 30.000 zł, dlatego orzeczono jak w pkt 1 wyroku. Wskazaną kwotę zasądzono wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 czerwca 2023 roku - tj. od dnia wydania przez pozwanego ostatecznej decyzji w wyniku rozpoznania kolejnego wniosku powódki o wypłatę świadczenia, który zawierał dodatkową dokumentację orzeczniczą – do dnia zapłaty.

W pozostałym zakresie roszczenie odsetkowe było nieuzasadnione i podlegało oddaleniu w pkt 2 sentencji, ponieważ pierwszy wniosek powódki z dnia (...) roku uprawniał pozwanego do wydania decyzji odmownej z uwagi na brak orzeczenia stwierdzającego niezdolność do samodzielnej egzystencji powódki na okres powyżej 24 miesięcy i tym samym pozwany nie mógł pozostawać w zwłoce od dnia 23 lutego 2022 roku. Stronę powodową reprezentował pełnomocnik z urzędu będący adwokatem który wnioskował o przyznanie kosztów udzielonej i nieopłaconej pomocy prawnej.

Jego koszty zgodnie z § 8 pkt 5 w zw. z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 roku w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz.U.2023.2631 j.t. ze zm.), przy uwzględnieniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 23 kwietnia 2020 roku (sygn. akt SK 66/19, Legalis nr 2328465), wynosiły 3.600 zł plus VAT. Ponieważ powódka uległa tylko co do nieznacznej części swojego roszczenia, pozwany w pkt 3 wyroku został obciążony zapłatą na rzecz pełnomocnika z urzędu wskazanej kwoty w całości wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.

W pkt 4 sentencji Sąd nakazał pobrać od pozwanego kwotę 1.500 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, od której uiszczenia powódka została zwolniona. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowił art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U.2023.1144 j.t. ze zm.). Sędzia Ludmiła Dulka-Twarogowska Pouczenie: (...) ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) - (...) 3. (...). W., dnia 18 grudnia 2023 roku SSR Ludmiła Dulka-Twarogowska