IX U 55/22 · Sąd powszechny

Sygn. akt IX U 55/22

UZASADNIENIE

WYROKU Decyzją z dnia 6 grudnia 2021 r., znak (...)-2021, Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił W. W. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 25 października 2021 r. do 21 grudnia 2021 r. W uzasadnieniu decyzji Zakład Ubezpieczeń Społecznych wskazał, że z posiadanych przez organ danych wynika, że do 08.08.2021 r. W. W. podlegał ubezpieczeniu chorobowemu w związku z wykonywaniem umowy zlecenia w (...) spółce z o.o. i z tym dniem został z ubezpieczeń społecznych wyrejestrowany. Zakład wypłacał zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia za okres od 9 sierpnia 2021 r. do 20 października 2021 r. po ustaniu ubezpieczenia, jednak odmówił wypłaty zasiłku za kolejny okres od 25 października 2021 r. gdyż kolejna niezdolność do pracy powstała po upływie 14 dni od ustania tytułu do ubezpieczenia.

W odwołaniu od decyzji ubezpieczony podał, że w okresie od 21 października 2021 r. do 25 października 2021 r. nie przedłożył zaświadczenia o niezdolności do pracy z tego powodu, że w tym czasie nie miał możliwości odbycia wizyty lekarskiej z uwagi na duża ilość pacjentów. Jednak w tym czasie nadal pozostawał niezdolny do pracy. W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o jego oddalenie z uzasadnieniem analogicznym jak w decyzji. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: W okresie od 01.01.2021 r. do 08.08.2021 r.

W. W. był zatrudniony na podstawie umowy cywilnoprawnej (...) spółce z o.o. Od dnia 08.08.2021 r. nie posiadał innego tytułu do ubezpieczenia chorobowego. Od dnia 28.07.2021 r. do 20.10.2021 r. ubezpieczony był niezdolny do pracy. Kolejny okres niezdolności do pracy ubezpieczonego udokumentowany zwolnieniami lekarskimi był od 25.10.2021 r. do 21.12.2021 r. Bezsporne, a nadto: wniosek o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego k. 2 akt zasiłkowych; zwolnienia lekarskie k. 6-10 akt zasiłkowych; wyjaśnienia ubezpieczonego – k. 34-35. Ubezpieczony W.

W. był leczony psychiatrycznie od 28.07.2021 r. Pozostawał pod stałą opieką lekarską lekarza psychiatry, do którego uczęszczał regularnie m.in. po recepty na stale przyjmowane leki. Na kolejna wizytę umówił się zbyt późno i w okresie od 21.10.2021 r. do 24.10.2021 r. nie miał zwolnienia lekarskiego o niezdolności do pracy. W tym czasie pozostawał jednak niezdolny do pracy, gdyż mając na uwadze charakter i specyfikę występujących zaburzeń nadal występowały u ubezpieczonego objawy chorobowe uniemożliwiające mu wykonywanie pracy zawodowej.

Niezdolność do pracy ubezpieczonego W. W. trwała bez przerwy od 28.07.2021 r. do 21.12.2021 r., pomimo formalnej 4-dniowej przerwy w zwolnieniach lekarskich. Dowód: zwolnienia lekarskie k. 6-10 akt zasiłkowych; wyjaśnienia ubezpieczonego – k. 34-35; opinia biegłego sądowego k. 41-45.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonego okazało się uzasadnione. Przedmiot sporu w niniejszej sprawie stanowiło prawo ubezpieczonego do zasiłku chorobowego za okres od 25.10.2021 r. do 21.12.2021 r. Ubezpieczony twierdził, że w tym okresie oraz w okresie po 21.10.2021 r. nadal był niezdolny do pracy, z kolei organ rentowy stał na stanowisku, że ubezpieczony w okresie od 21.10.2021 r. do 24.10.2021 r. odzyskał zdolność do pracy. Stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów, wyjaśnień ubezpieczonego oraz opinii biegłego z zakresu psychiatrii.

Spór dotyczył tego, czy w okresie od 21.10.2021 r. do 24.10.2021 r. ubezpieczony pozostawał niezdolny do pracy, czy też zdolność do pracy odzyskał (na 4 dni) i po dniu 25.10.2021 r. stał się ponownie niezdolny do pracy. Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2022 r. poz. 1732 ze zm., dalej jako „ustawa zasiłkowa”), zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;

2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby. Świadczenia z ubezpieczenia społecznego mają na celu zapewnienie środków utrzymania ubezpieczonemu, który z różnych powodów nie ma w danym okresie możliwości uzyskiwania dochodu z działalności wykonywanej osobiście. Taką funkcję pełni zasiłek chorobowy zastępujący utracony zarobek.

Zasiłek chorobowy przysługuje także po ustaniu zatrudnienia jeżeli ubezpieczony spełnia przesłanki wskazane w art. 7 ustawy zasiłkowej tj., niezdolność do pracy trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Zdaniem sądu orzekającego w sprawie ubezpieczony W. W. spełnił wszystkie przesłanki wskazane w art. 7 ustawy zasiłkowej: jego niezdolność do pracy trwała ponad 30 dni i powstała jeszcze w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego tj. w dniu 28.07.2021 r.

W całym okresie od 28.07.2021 r. do 21.12.2021 r., pomimo formalnej 4-dniowej przerwy w zwolnieniach lekarskich, ubezpieczony pozostawał niezdolny do pracy, zatem za okres objęty sporną decyzją jest okresem za który przysługiwał ubezpieczonemu zasiłek chorobowy. W rozpatrywanym przypadku prawo W. W. do zasiłku chorobowego w okresie od 25 października do 21 grudnia 2021 r., zależało od ustalenia, czy w okresie od 21.10.2021 r. do 24.10.2021 r. ubezpieczony pozostawał nadal niezdolny do pracy, czy też zdolność do pracy odzyskał i po dniu 25.10.2021 r. stał się ponownie niezdolny do pracy.

Powołany w sprawie biegły sądowy jednoznacznie stwierdził, że W. W. w okresie od 21.10.2021 r. do 24.10.2021 r. pozostawał niezdolny do pracy, czyli nie odzyskał zdolności do pracy. Żadna ze stron postępowania nie wniosła zarzutów do opinii wydanej przez biegłego z zakresu psychiatrii. W oparciu o dopuszczoną przez Sąd opinię biegłego z zakresu psychiatrii ustalono, iż W. W. w okresie od 21.10.2021 r. do 24.10.2021 r. pozostawał niezdolny do pracy, czyli nie odzyskał zdolności do pracy. To oznacza, że ubezpieczony po dniu 21 października 2021 r. pozostawał w sposób nieprzerwany niezdolny do pracy do 21 grudnia 2021 r.

W konsekwencji sąd uwzględnił odwołanie w całości i w oparciu o treść art. 477 14 § 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. i orzekł o przyznaniu ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 25 października do 21 grudnia 2021 r. ZARZĄDZENIE (...), (...) (...) 14.12.2022 r.