V U 94/20 · Sąd powszechny

Sygn. akt V U 94/20

UZASADNIENIE

Ubezpieczony Z. G. odwołał się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 29.04.2020r. znak: 370000/602/2020-ZAS ( (...)), którą odmówiono mu wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 30.03.2020r.do 27.07.2020r. w wysokości 100% podstawy wymiaru. Wniósł o zmianę ww. decyzji i przyznanie mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego. W uzasadnieniu odwołania podniósł, że z uwagi na fakt, że próby leczenia w szpitalu w C. nie przynosiły pożądanego efektu, udał się do lekarza ortopedy, na wizytę w prywatnym gabinecie.

Wskazał, że wówczas z uwagi na podejrzenie uszkodzenia typu (...), zlecono mu wykonanie badania rezonans magnetyczny z kontrastem, które musiał opłacić z własnych środków. Zaznaczył, że diagnoza oraz późniejsze leczenie były rozłożone w czasie, z przyczyn od niego niezależnych. Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. (ZUS) w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie oraz o zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Uzasadniając ww. stanowisko organ wskazał, iż zgodnie z opinią Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 21.04.2020r. w świetle przedłożonej dokumentacji powypadkowej oraz medycznej, brak jest podstaw do przyjęcia, że w dniu 30.04.2019r.

Z. G. doznał urazu wskutek wypadku przy pracy. ZUS wskazał nadto, że karty informacyjnej leczenia operacyjnego wynika, iż leczone było schorzenie samoistne – zmiany zwyrodnieniowe stawu brakowego powodujące również uszkodzenie obrąbka stawowego. Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Z. G. ma 33 lata. Z zawodu jest technikiem technologii drewna. Na dzień 30.04.2019r. pozostawał w zatrudnieniu w przedsiębiorstwie (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w S. na stanowisku: operator traka. bezsporne, a nadto dowód: akta organu rentowego – wniosek ZNp-7 – k. 1-2v (plik 1 akt), protokół nr (...) ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy – k. 2-5 (plik 2 akt) W dniu 30.04.2019r.

Z. G. rozpoczął pracę o godz. 6.00. Około godziny 12.00, pracując przy linii (...), chcąc poprawić na legarze kłody przekazywane przez taśmociąg, które się skrzyżowały, uniósł jedną z nich (o długości 4 m i objętości 220 mm), na skutek czego „wyskoczył mu bark”. Kontynuował pracę do końca zmiany, nie informując przełożonych o zdarzeniu. Po pracy udał się do szpitala, gdzie stwierdzono u niego powierzchowny uraz barku i ramienia, zastosowano czasowe unieruchomienie (chusta trójkątna). W dniu 10 maja 2019 roku udał się do lekarza z uwagi na utrzymujące się bóle barku prawego.

W trakcie tej oraz dwóch kolejnych wizyt w przychodni (24 i 31 maja 2019 r.), zalecono mu odciążanie i oszczędzanie kończyny, skierowano na zabiegi fizjoterapeutyczne oraz zastosowano tzw. „blokadę”. Badania obrazowe (RTG, USG) nie wykazywały zmian, ale ból się utrzymywał. W okresie od 13 maja do 17 czerwca 2019 roku był niezdolny do pracy (symbol przyczyny niezdolności M75). Po tym okresie wrócił do pracy, po około 3 miesiącach ponownie doszło do „wyskoczenia barku” w podobnych okolicznościach. Badanie stawu ramiennego prawego rezonansem magnetycznym w dniu 10 września 2019 roku wykazało niejednorodną strukturę kompleksu biceps obrąbek – uszkodzenie typu (...).

Powołany przez pracodawcę zespół powypadkowy uznał ww. zdarzenie z 30 kwietnia 2019 roku za wypadek przy pracy. Od dnia 30 września 2019 r. Z. G. był ponownie niezdolny do pracy z powodu choroby (symbol przyczyny niezdolności S43 i M75). Okres zasiłkowy zakończył się z dniem 29.03.2020r., tj. po 182 dniach. dowód: akta organu rentowego – wniosek ZNp-7 – k. 1-2v (plik 1 akt); protokół nr (...) ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy– k. 2-5 (plik 2 akt), kserokopia dokumentacji medycznej Z. G. (brak numeracji kart), zestawienie zwolnień lekarskich Z.

G. – k. 5 dokumentacji lekarskiej nr (...) W dniach od 19 do 22 stycznia 2020 r. Z. G. przebywał w 7 Szpitalu Marynarki Wojennej w G. na Oddziale (...) Urazowej i Ortopedycznej, gdzie w dniu 21 stycznia 2020 r. przeprowadzono artroskopię barku prawego. dowód: kopia dokumentacji lekarskiej (brak numeracji kart) Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 26.03.2020r. ustalił wobec Z. G. rokowanie odzyskania zdolności do pracy, wskazując, że istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, na okres 4 miesięcy, licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego. bezsporne, a nadto dowód: akta organu rentowego – orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 26.03.2020r.

– k. 4 (plik 1 akt) Na mocy decyzji z dnia 20.04.2020r. organ rentowy przyznał Z. G. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 30.03.2020r. do 27.06.2020r. w wysokości 90% podstawy wymiaru, od 28.06.2020r. do 27.07.2020r . w wysokości 75% podstawy wymiaru. Uzasadniając powyższe organ rentowy wskazał, że Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 26.03.2020r. orzekł o celowości przyznania świadczenia rehabilitacyjnego w związku z ogólnym stanem zdrowia. bezsporne, a nadto dowód: akta organu rentowego – Decyzja (...) Oddział w S. z dnia 20.04.2020r.

– k. 8 (plik 1 akt) W treści opinii lekarskiej z dnia 21 kwietnia 2020 r. Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika wskazał, że w świetle przedłożonej dokumentacji powypadkowej oraz medycznej nie można przyjąć, że w dniu zdarzenia 30 kwietnia 2019 roku doszło do urazu barku prawego, albowiem z karty informacyjnej leczenia operacyjnego wynika, że leczone było schorzenie samoistne – zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowego powodujące również uszkodzenie obrąbka stawowego. W konsekwencji, (...) Oddział w S. uznał, że zdarzenie z dnia 30.04.2019r., jakiemu uległ Z.

G., nie stanowi wypadku przy pracy. bezsporne, a nadto dowód: akta organu rentowego – opinia lekarska z dnia 21.04.2020 r. – k. 16 (plik 2 akt), notatka w sprawie ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego – k. 18 (plik 2 akt), opinia z dnia 23.04.2020r. w sprawie nieuznania zdarzenia za wypadek – k. 10 (plik 1 akt). Decyzją z dnia 29.04.2020r. organ rentowy odmówił Z. G. wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 30.03.2020r. do 27.07.2020r. w wysokości 100% podstawy wymiaru. Uzasadniając powyższe organ rentowy wskazał, że zdarzenie, jakiemu uległ Z.

G. w dniu 30.04.2019r. nie zostało uznane za wypadek przy pracy, ponieważ nie spełnia definicji wypadku przy pracy – brak urazu – schorzenie samoistne. bezsporne, a nadto dowód: akta organu rentowego – decyzja (...) Oddział w S. z dnia 29.04.2020r. – k. 11-11v (plik 1 akt) U Z. G. rozpoznano:

1. Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego prawego t. (...)˚;

2. C. I.˚ głowy kości ramiennej i wydrążenie panewki łopatki prawej. Badaniem ortopedycznym biegły z zakresu ortopedii stwierdził ograniczenie ruchomości barku prawego dużego stopnia. Opinia ortopedyczna nie jest zgodna z orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS. Nadto biegły wskazał, iż w karcie informacyjnej z szpitala z dnia 30.04.2019r. jest zapis: powierzchowny uraz barku prawego, zastosowano unieruchomienie kończyny w chuście trójkątnej, zaś badanie RTG wykonane w szpitalu nie mogło wykazać uszkodzenia obrąbka stawowego. Niezdolność Z. G. do pracy od dnia 30.03.2020r. do 27.07.2020r. miała związek ze zdarzeniem z dnia 30.04.2019r. dowód: pisemna opinia z dnia 06.10.2020r. sporządzona przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii oraz traumatologii – k. 18-18v akt sprawy, pisemna opinia uzupełniająca z dnia 02.03.2021r. sporządzona przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii – k. 32 akt sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sądu odwołanie Z. G. jest zasadne, a zatem zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z treścią art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy (Dz.U. z 2009 r., Nr 167, poz. 1322 ze zm.) świadczenie rehabilitacyjne z tytułu wypadku przy pracy przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy w związku z wypadkiem, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy, w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 7 i art. 9 ust. 2 ww. ustawy).

Oznacza to, że dla przyznania świadczenia rehabilitacyjnego z tytułu wypadku przy pracy konieczne jest łączne spełnienie trzech przesłanek: wyczerpanie zasiłku chorobowego, dalsza niezdolność do pracy w związku z wypadkiem oraz pozytywne rokowanie dotyczące odzyskania zdolności do pracy wskutek leczenia lub rehabilitacji zastosowanej po wyczerpaniu zasiłku chorobowego. W przedmiotowej sprawie ubezpieczony bezspornie spełnił pierwszą przesłankę, albowiem wyczerpał okres pobierania zasiłku chorobowego (w wymiarze 182 dni), a nadto – jak wynika z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z 26.03.2020 r.

– po tym okresie pozostawał nadal niezdolny do pracy, przy czym stan jego zdrowia uzasadniał przyjęcie, że dalsze jego leczenie i rehabilitacja rokują przywrócenie niezbędnej sprawności organizmu do wykonywania dotychczasowej pracy. Z uwagi na powyższe, decyzją z dnia 20 kwietnia 2020 r organ rentowy przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 30 marca 2020 r. do 27 lipca 2020 roku na podstawie przepisów ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby lub macierzyńska (Dz.U.2019. 645 z późn zm.) w wysokości tam przewidzianej.

Jednocześnie jednak organ rentowy uznał (za opinią Lekarza Orzecznika ZUS z 21 kwietnia 2020 r.), że w świetle dostępnej dokumentacji powypadkowej oraz medycznej brak jest podstaw do przyjęcia, że zdarzenie z dnia 30.04.2019r., jakiemu uległ Z. G., było wypadkiem przy pracy, albowiem nie została spełniona definicja wypadku przy pracy – ubezpieczony nie doznał urazu, lecz leczone było u niego schorzenie samoistne – zmiany zwyrodnieniowe stawu brakowego powodujące również uszkodzenie obrąbka stawowego. Z powyższymi okolicznościami nie zgadzał się ubezpieczony, który wniósł odwołanie od decyzji organu rentowego z dnia 29 kwietnia 2020 r. odmawiającej mu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za wskazany wyżej okres w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się zatem do ustalenia, czy niezdolność do pracy ubezpieczonego w okresie od dnia 30.03.2020r. do dnia 27.07.2020r. miała związek ze zdarzeniem z dnia 30.04.2019 r., a nadto czy w wyniku tego zdarzenia ubezpieczony doznał urazu, czy też jego niezdolność do pracy spowodowana była innymi chorobami (schorzeniem samoistnym). W myśl art. art. 3 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Z kolei uraz – w myśl art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej – to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Przez uszkodzenie zaś należy rozumieć zmianę, zniszczenie częściowe, spowodowanie niewielkiego defektu, zepsucie, nadpsucie, nadwyrężenie, naruszenie (tak: Słownik języka polskiego, PWN, Warszawa 1981). Dla ustalenia tychże kwestii niezbędne było posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii, co uczynił w oparciu o przepis art. 278 k.p.c. Opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę ortopedę, w oparciu o dokumentację medyczną znajdującą się w aktach rentowych ZUS oraz badanie ubezpieczonego.

Z treści pisemnej opinii sporządzonej przez biegłego wynika, że u Z. G. rozpoznano: uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego prawego t. (...)˚; chondropatię II˚ głowy kości ramiennej i wydrążenie panewki łopatki prawej. Odpowiadając na pytania Sądu, zawarte w postanowieniu z dnia 26 czerwca 2020 roku, biegły wskazał jednoznacznie, że niezdolność Z. G. do pracy od dnia 30.03.2020r. do 27.07.2020r. miała związek ze zdarzeniem z dnia 30.04.2019r. Nadto, biegły zaznaczył, że badaniem ortopedycznym stwierdzono ograniczenie ruchomości barku prawego dużego stopnia.

Wskazał, że opinia ortopedyczna nie jest zgodna z orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS (vide: pisemna opinia z dnia 06.10.2020r. sporządzona przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii oraz traumatologii – k. 18-18v.). Z uwagi na złożone przez organ rentowy - w treści pisma z dnia 03.11.2020r. - zarzuty do ww. opinii, zmierzając do wnikliwego wyjaśnienia wszelkich spornych okoliczności, Sąd przeprowadził również dowód z pisemnej opinii uzupełniającej biegłego ortopedy. I tak, w treści opinii uzupełniającej, biegły odnosząc się do uwag przedstawionych przez organ rentowy, wskazał, że w karcie informacyjnej z dnia 30.04.2019r. widnieje zapis o powierzchownym urazie barku prawego u ubezpieczonego, a nadto zastosowano unieruchomienie kończyny w chuście trójkątnej.

Opiniował nadto, że badanie RTG wykonane w szpitalu nie mogło wykazać uszkodzenia obrąbka stawowego (vide: pisemna opinia uzupełniająca z dnia 02.03.2021r. sporządzona przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii – k. 32 akt sprawy). Zaznaczyć potrzeba, że ww. opinia uzupełniająca nie została skutecznie zakwestionowana przez żadną ze stron postępowania, pomimo doręczenia opinii ze zobowiązaniem do stosunkowania się do jej treści i zgłoszenia ewentualnych zarzutów. Organ rentowy nie odniósł się do opinii w żaden sposób.

W ocenie Sądu, ww. opinia spełnia wymogi fachowości, rzetelności i jest logiczna. Wnioski zawarte w opinii są jednoznaczne, zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto opinia została sporządzona przez lekarza specjalistę z dziedziny ortopedii, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą. Opinia jest przy tym jednoznaczna i stanowcza. W tym stanie rzeczy przedmiotową opinię (wraz z pisemną opinią uzupełniającą) przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych, co do stanu zdrowia ubezpieczonego.

Zwrócić przy tym należy uwagę na nietrafność zarzutów sformułowanych przez organ rentowy w piśmie procesowym z dnia 3 listopada 2020 r. Zawarte w tym piśmie twierdzenia o tym, że dokumentacja medyczna dotycząca ubezpieczonego, w szczególności dokumentacja leczenia operacyjnego, wskazuje, że schorzenie jest samoistne i utrwalone przed zdarzeniem, nie znajdują bowiem swojego potwierdzenia w treści tejże dokumentacji. Brak takiej informacji w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z 7 Szpitala Marynarki Wojennej w G. Oddziału (...) Urazowej i Ortopedycznej, gdzie ubezpieczonego poddano leczeniu operacyjnemu (artroskopii barku prawego), na którą powołuje się organ rentowy.

Również w pozostałej dokumentacji medycznej, zawartej w aktach oraz aktach organu rentowego, nie sposób znaleźć informacji o leczeniu przez ubezpieczonego prawego barku przed zdarzeniem z dnia 30 kwietnia 2019 roku i występowaniu u niego schorzenia w postaci zwyrodnienia stawu barkowego. Tym samym twierdzenia organu rentowego jawią się jako gołosłowne i nie poparte żadnym materiałem dowodowym. Zważyć też należy, że zgodnie z art. 233 § 2 k.p.c. opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania biegłych i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków.

Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia19.12.1990r., I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300. Sąd ustalił stan faktyczny również w oparciu o zgromadzone w sprawie dowody z dokumentów, w szczególności dokumentacji medycznej, w tym znajdującej się w aktach organu rentowego.

Sąd rozpoznał sprawę na posiedzeniu niejawnym zgodnie z treścią art. 148 1 k.p.c. mając na względzie całokształt przytoczonych przez strony twierdzeń i zgłoszonych wniosków dowodowych, ale też uznając, że dowody zgromadzone w sprawie są wystarczające do jej rozstrzygnięcia, przy czym stronom zapewniono możliwość wypowiedzenia się na temat wartości procesowej zgromadzonych dowodów, w sprawie nie pozostały żadne czynności, które miałyby zostać przeprowadzone na rozprawie, wszelkie istotne dla rozstrzygnięcia okoliczności, zostały ustalone.

Nadto, żadna ze stron nie wnosiła w pierwszym piśmie procesowym wniosku o przeprowadzenie rozprawy. Sąd rozstrzygnął sprawę na podstawie dowodów z dokumentów złożonych przez strony oraz opinii biegłego, uznając, iż na skutek zdarzenia z dnia 30 kwietnia 2019 roku ubezpieczony doznał urazu barku, a zatem należało je uznać za wypadek przy pracy, a w konsekwencji przyznać mu prawo do wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wymiaru. Z uwagi na powyżej wskazane ustalenia oraz rozważania, na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c., Sąd zmienił w całości zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego w związku z wypadkiem przy pracy na okres od dnia 30.03.2020r. do dnia 27.07.2020r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.