I Ca 122/18 · Sąd powszechny

Sygn. akt I Ca 122/18

WYROK W IMIENIU

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 18 kwietnia 2018 roku Sąd Okręgowy w Sieradzu Wydział I Cywilny w składzie: Przewodniczący SSO Barbara Bojakowska Sędziowie SSO Antoni Smus SSO Katarzyna Powalska Protokolant sekretarz sądowy Elwira Kosieniak po rozpoznaniu w dniu 18 kwietnia 2018 roku w Sieradzu na rozprawie sprawy z powództwa T. S. (1) przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) SA w W. o zapłatę na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego w Zduńskiej Woli z dnia 14 grudnia 2017 roku, sygnatura akt I C 1031/16 I. zmienia zaskarżony wyrok w całości w ten sposób, że powództwo oddala nie obciążając powoda kosztami procesu za pierwszą instancję poniesionymi przez pozwanego; II. nie obciąża powoda kosztami postępowania apelacyjnego poniesionymi przez pozwanego. Sygn. akt I Ca 122/18

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 14 grudnia 2017 roku Sąd Rejonowy w Zduńskiej Woli zasądził od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powoda T. S. (1) kwotę 12.000 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 29 kwietnia 2014 roku do dnia zapłaty a także kwotę 5417 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania, w tym kwotę 4.800 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego. Orzeczenie to zapadło na podstawie następujących ustaleń faktycznych: W dniu 1 listopada 2010r. (...) Związek Zawodowy (...) w Z.

– K. zawarł z (...) Zakładem (...) na (...) S.A. w W. Umowę (...) dla Członków Związku Zawodowego (...). Umowa ta stanowiła indywidualnie uzgodniony wariant umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego, do którego w zakresie nie zmienionym umową znajdowały zastosowanie ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P (...) (kod) (...) oraz ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji (kod) (...). T. S. (1) jako członek związku zawodowego - zatrudniony w (...) S.A. na stanowisku maszynisty pojazdów trakcyjnych, został objęty ochroną ubezpieczeniową.

Przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie powoda ((...) (...) k.47) a jego zakres obejmował wystąpienie u niego niezdolności do pracy na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe w okresie odpowiedzialności (...) na (...) S.A. (§4 ust. 3 umowy k.13 w zw. z § 4 (...) (...) k.47). Zgodnie z umową (§ 4 ust.2 umowy k.13 w zw. z § 2 ust. 1 pkt 3 (...) (...) k.47) pod pojęciem niezdolności do pracy na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe należało rozumieć utratę w okresie odpowiedzialności (...) na (...) S.A. zdolności fizycznych i psychicznych do wykonywania zawodu: dyżurnego ruchu, nastawniczego, zwrotniczego, kierownika pociągu, ustawiacza, manewrowego, rewidenta taboru, automatyka, toromistrza, mostowniczego, dróżnika obchodowego, dróżnika przejazdowego, pomocnika maszynisty pojazdów trakcyjnych, maszynisty pojazdów trakcyjnych, maszynisty zakładowego, kierowcy lokomotywy spalinowej o mocy do 300 KM, kierowcy drezyny i wózka motorowego, maszynisty wieloczynnościowych i ciężkich maszyn do kolejowych robót budowlanych i kolejowej sieci trakcyjnej będącą rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby orzeczoną przez komisję Lekarską (...) Zakładu (...) lub Centrum (...). (...) na (...) S.A. nie ponosiło odpowiedzialności z tytułu niezdolności do pracy ubezpieczonego na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) na (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego (§4 ust. 9 umowy k.14 w zw. z § 17 OWU (...) k.48).

Przy czym, zgodnie z umową pod pojęciem „choroby” należało rozumieć stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego (§ 2 ust. 1 pkt 1 (...) (...) k.47). W przypadku wystąpienia zdarzenia szkodowego, ubezpieczonemu przysługiwało jednorazowe świadczenie pieniężne w kwocie 12.000zł (§3 pkt 2 umowy k.13). W dniu 3 lutego 2014r. komisja lekarska (...) S.A. w W. wydała orzeczenie uznające T. S. (1) za trwale niezdolnego do wykonywania pracy na stanowisku maszynisty pojazdu trakcyjnego.

Niezdolność do pracy spowodowana była obecnością chwiejnego nadciśnienia trudnego do ustabilizowania będącego następstwem choroby nadciśnieniowej na którą powód leczył się od 2010r. Choroba nadciśnieniowa powoda miała różne nasilenie a o tym, że doprowadziła ona do utraty zdolności do wykonywania pracy zarobkowej w zawodzie maszynisty zadecydował stopień jej zaawansowania oceniany różnymi metodami klinicznymi, w tym obecność powikłań, szczególnie naczyniowych w przebiegu tej choroby. T. S. (1) wystąpił do (...) na (...) S.A. w W. z wnioskiem o wypłatę świadczenia pieniężnego z umowy ubezpieczenia.

Pismem z dnia 29 kwietnia 2014r. pozwany odmówił zaspokojenia roszczenia twierdząc, że zgodnie z § 4 ust. 9 umowy nie ponosi on odpowiedzialności z tytułu niezdolności do pracy ubezpieczonego na stanowisku prowadzących pojazdy kolejowe będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) na (...) S.A. Tymczasem ustaloną przyczyną niezdolności do pracy powoda, była choroba nadciśnieniowa na którą leczył się od 2010r. tj. w okresie poprzedzającym zawarcie umowy ubezpieczenia. W oparciu o powyższe Sąd uznał powództwo za zasadne i uwzględnił je w całości.

Sąd stwierdził, że T. S. przystępując do umowy grupowego ubezpieczenia na wypadek utraty zdolności do pracy, objął ryzykiem ubezpieczeniowym zdarzenie polegające wystąpieniu u niego, w okresie odpowiedzialności (...) na (...) S.A., niezdolności do pracy na stanowisku maszynisty pojazdów trakcyjnych z powodu utraty zdolności fizycznych i psychicznych do wykonywania tego zawodu jako rezultatu choroby orzeczonej przez komisję Lekarską (...) Zakładu (...) (§4 ust. 2 i 3 umowy k.13). Zdaniem Sądu poczynione w sprawie ustalenia faktyczne, niekwestionowane przez stronę pozwaną wskazują, że w okresie ochronnym po stronie powoda takie zdarzenie zaistniało.

W wyniku nasilenia się choroby nadciśnieniowej wystąpiło bowiem u niego chwiejne nadciśnienie trudne do ustabilizowania stanowiące podstawę do uznania powoda, przez komisję Lekarską (...) S.A. za trwale niezdolnego do pracy w charakterze maszynisty pojazdów trakcyjnych. W związku z zaistnieniem zdarzenia ubezpieczeniowego powodowi przysługuje zatem od pozwanego świadczenie pieniężne w wysokości 12.000 zł określone w § 3 pkt 2 umowy. W ocenie Sądu ubezpieczyciel nie może skutecznie uchylić się od obowiązku spełnienia świadczenia powołując się na zapis § 4 ust. 9 umowy, zgodnie z którym (...) na (...) S.A. nie ponosi odpowiedzialności z tytułu niezdolności do pracy ubezpieczonego (…) będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) na (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego.

Właściwa wykładnia tej części umowy wymaga ustalenia znaczenia pojęcia „choroba”. Bezpośrednią wskazówkę w tej mierze zawiera § 2 ust. 1 pkt 1 (...) (...) (k.47) w którym pojęcie to zdefiniowane zostało jako „stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego”. Tak więc ubezpieczyciel, na użytek umowy zrezygnował z potocznego rozumienia pojęcia „choroba” jako synonimu „jednostki chorobowej” ujętej w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (...) (...)wydanej przez Światową Organizację Zdrowia w 2009 r. i przyjął, że choroba to „stan organizmu”, a zatem sytuacja zindywidualizowana i charakterystyczna wyłącznie dla ubezpieczonego.

Może on wprawdzie wynikać z jednostki wskazanej w klasyfikacji (...) (...), tym nie mniej zawsze ma zindywidualizowany charakter. Stan organizmu człowieka jest bowiem zmienny w czasie, nawet w przebiegu tej samej choroby (rozumianej potocznie). Uzależniony jest nie tylko od rodzaju zdiagnozowanej jednostki ale także stopnia jej zaawansowania. Oczywistym jest bowiem, że w przypadku większości chorób „stan organizmu” pacjenta zależy od stopnia jej zaawansowania. Tak więc skoro strony na użytek umowy przyjęły wiążącą ich definicję pojęcia „choroba”, niedopuszczalne jest przy wykładni jej zapisów posłużenie się potocznym brzmieniem tego określenia.

Odczytując zatem prawidłowo zapis § 4 ust. 9 umowy w zw. z § 2 ust. 1 pkt 1(...) (...) należy uznać, że pozwany jest zwolniony z odpowiedzialności z tytułu niezdolności do pracy ubezpieczonego jeżeli jest ona następstwem stan organizmu polegającego na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego (…) istniejącego przed początkiem odpowiedzialności (...) na (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego. W przekonaniu Sądu w rozpoznawanej sprawie, pozwany nie udowodnił tego aby „stan organizmu” powoda uzasadniający stwierdzenie u niego niezdolności do pracy istniał już w 2010 r.

Stwierdzona u powoda choroba nadciśnieniowa, powodowała u niego w 2010 r. inny „stan organizmu” aniżeli ten, który został zdiagnozowany w 2014 r. W szczególności, dopiero w 2014 r. stan organizmu powoda skutkował powstaniem niezdolności do pracy, z uwagi na obecność chwiejnego nadciśnienia trudnego do ustabilizowania. Tak więc pomimo tego, że zarówno w 2010 r. jak i 2014 r. u powoda występowała na sama „choroba” rozumiana potocznie, stan jego organizmu w tych dwóch datach był różny a zatem, w rozumieniu umowy „choroba” stanowiąca przyczynę niezdolności do pracy ubezpieczonego, nie występowała przed początkiem odpowiedzialności (...) na (...) S.A., a przynajmniej okoliczności tej pozwany nie wykazał.

Takie rozumienie zapisu § 4 ust. 9 umowy, jest zgodne z istotą umowy ubezpieczenia, której celem było objęcie ryzykiem zdarzenia przyszłego niepewnego tj. niezależnego od woli stron. Jeżeli zatem w chwili zawierania umowy istniałby stan rzeczy (stan organizmu ubezpieczonego) skutkujący tym, że zdarzenie przyszłe zależne byłoby wyłącznie od woli strony powodowej (istniałaby niezdolność do pracy z powodu stanu zdrowia i wymagałaby jedynie potwierdzenia przez komisję lekarską na wniosek ubezpieczonego) to cel umowy ubezpieczenia nie zostałby osiągnięty.

W rozpoznawanej sprawie taka sytuacja nie miała jednak miejsca. Choroba nadciśnieniowa powoda charakteryzowała się różnymi stopniami nasilenia i początkowo nie powodowała niezdolności do pracy. T. S. w 2011 r. cierpiał na chorobę nadciśnieniową, nie musiała ona wcale w przyszłości skutkować powstaniem u niego niezdolności do pracy. W tym stanie rzeczy, w dacie przystąpienia powoda do umowy jej cel był możliwy do osiągnięcia, gdyż ewentualne zdarzenie ubezpieczeniowe (niezdolność do pracy) miało charakter przyszły i niepewny.

Dokonana przez Sąd wykładnia § 4 ust. 9 umowy w zw. z § 2 ust. 1 pkt 1 (...) (...) jest także zgodnie z treścią art. 12 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r o działalności ubezpieczeniowej (tj. Dz.U. Nr 11 poz 66 z 2010 r ze zm,.). Zgodnie bowiem z powołanym przepisem ustawy, ogólne warunki ubezpieczenia i umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

Jeżeli zatem wolą ubezpieczyciela było to aby nie odpowiadał on w sytuacji gdy niezdolność do pracy ubezpieczonego stanowiła następstwo choroby (rozumianej potocznie) tj. jednostce chorobowej ujętej w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10 wydanej przez Światową Organizację Zdrowia w 2009r istniejącej u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) na (...) S.A., to mógł on definicji zawartej w § 2 ust. 1 pkt 1 (...) (...) nadać inną treść. Mając powyższe na względzie i biorąc pod uwagę niesporną miedzy stronami wysokość należnego powodowi świadczenia, sąd zasądził od pozwanego na jego rzecz 12.000zł.

Na podstawie art. 481 § 1 k.c. sąd zasądził również od pozwanego na rzecz powoda, ustawowe odsetki za opóźnienie od należności głównej liczone od dnia 29 kwietnia 2014r. do dnia zapłaty. W piśmie z tego dnia pozwany ostatecznie odmówił powodowi wypłaty świadczenia z umowy pomimo tego, że był w posiadaniu niezbędnych informacji wystarczających do podjęcia decyzji o wypłacie świadczenia. W tym stanie rzeczy sąd uznał, że pozostaje on od tego dania w opóźnieniu w spełnieniu świadczenia w rozumieniu art. 481 § 1 K.c..

Z tych względów sąd orzekł jak w pkt 1. O kosztach postępowania Sąd rozstrzygnął w oparciu o art. 98 K.p.c. uznając, że pozwany zobowiązany jest zwrócić powodowi całkowite koszty procesu. T. S. poniósł koszty w kwocie 5.417 zł. Z tych względów sąd orzekł jak w pkt 2. Apelację od powyższego orzeczenia złożył pełnomocnik pozwanego, zaskarżając wyrok w całości. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

1) naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię przepisu art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c. w związku z § 2 ust. 1 pkt. 1 ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji oraz § 4 ust. 9 umowy dla Członków Związku Zawodowego (...) z dnia 01.11.2010 r. poprzez zasądzenie na rzecz powoda świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w sytuacji, gdy zostały spełnione przesłanki wyłączające odpowiedzialność pozwanego;

2) naruszenie prawa materialnego tj. art. 805 § 2 pkt. 2 k.c. w związku § 1 aneksu do umowy ubezpieczenia dla członków Związku Zawodowego (...) z dnia 25 sierpnia 2011 r. poprzez zasądzenie świadczenia w kwocie 12.000 zł, zamiast 6.000 zł w związku z osiągnięciem przez powoda wieku 55 lat w dacie stwierdzonej niezdolności do pracy, 3) naruszenie prawa procesowego tj. art. 233 k.p.c. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności poprzez uznanie przez Sąd, iż postanowienia § 4 ust. 9 umowy ubezpieczenia w związku z § 2 ust. 1 pkt. 1 owu z dnia z dnia 1 listopada 2010 roku są sprecyzowane w sposób niejasny i niezrozumiały. Przy tak sformułowanych zarzutach skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa, ewentualnie poprzez zmianę wyroku i zasądzenie kwoty 6.000 złotych zamiast kwoty 12.000 złotych oraz skorygowanie kosztów procesu za I instancję i zasądzenie kosztów procesu za II instancję.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pełnomocnika pozwanego okazała się w pełni zasadna, co skutkowało zmianą wyroku w postulowanym kierunku. Na wstępie podkreślić należy, że postępowanie apelacyjne przed II instancją ma w zasadzie cechy apelacji nieograniczonej. Sąd drugiej instancji nie ogranicza się do kontroli zaskarżonego wyroku, lecz rozpoznaje sprawę merytorycznie, tzn. samoistnie ocenia zebrany w niej materiał, przy czym chodzi przede wszystkim o materiał zebrany przez sąd niższej instancji, bez względu na to, czy ten wykorzystał go w wydanym przez siebie orzeczeniu.

Chodzi przy tym nie tylko o materiał dowodowy, lecz także między innymi fakty przyznane przez strony ( art. 229 k.p.c.), czy niezaprzeczone ( art. 230 k.p.c.). W postępowaniu apelacyjnym sąd opiera swoje merytoryczne orzeczenie na ustaleniach własnych i ustaleniach Sądu I instancji. Uznając, że postępowanie dowodowe w pierwszej instancji było prawidłowe i pełne, to ustalony przez Sąd I instancji stan faktyczny w niniejszej sprawie, nie może jednak w pełni stanowić podstawy orzeczenia Sądu II instancji, w zakresie zaskarżenia przez pozwanego wyroku Sądu Rejonowego.

Wnikliwa analiza orzeczenia Sądu I instancji doprowadziła do konstatacji, że Sąd ten poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, z których jednak wyprowadził nieuprawnione wnioski, dokonując niewłaściwej subsumcji pod normę prawa materialnego. Z całokształtu zgromadzonych w sprawie dowodów wynika, że niewątpliwie pozwany, jako ubezpieczyciel zawarł w dniu 01 listopada 2010 roku z Członkami Związku Zawodowego (...) umowę grupowego ubezpieczenia. Zgodnie z jej treścią zakresem ubezpieczenia objęte było między innymi wystąpienie u ubezpieczonego trwałej niezdolności do pracy na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdu kolejowe.

Powód został objęty ochroną ubezpieczeniową od dnia 25 czerwca 2013 r. na skutek podpisania deklaracji przystąpienia do umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ (...) potwierdzonej polisą nr (...). W dniu 03 lutego 2014 r. po dokonaniu kontrolnych badań po czasowej niezdolności do pracy dłuższej niż 30 dni lekarz orzekający w Punkcie (...) Profilaktycznych w Z. orzekł o tym, że powód jest niezdolny do podjęcia wykonywania pracy na stanowisku maszynisty. Powód do dnia 31 marca 2014 r. był pracownikiem (...) SA (...) w Ł. zatrudniony na stanowisku maszynisty pojazdu trakcyjnego.

W oparciu o powyższe strona powodowa uznała, iż utrata prawa do wykonywania zawodu, na skutek choroby w postaci chwiejnego nadciśnienia tętniczego, stanowiła podstawę do wypłaty odszkodowania w myśl § 3 zawartej umowy ubezpieczenia. Z literalnej wykładni postanowienia zawartego w § 3 umowy wynika, iż zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego niezdolności do pracy na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe w okresie odpowiedzialności (...) S.A.

Strona pozwana z kolei jako podstawę swego stanowiska wskazywała § 4 ust. 9 umowy ubezpieczenia, który stanowi, że odpowiedzialność pozwanego nie obejmuje niezdolności do pracy ubezpieczonego na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) w stosunku do ubezpieczonego. W przekonaniu Sądu Okręgowego konstatacja Sądu I instancji jest błędna, albowiem strona powodowa nie wykazała, aby niezdolność do pracy w wykonywanym zawodzie, wskutek decyzji lekarza orzekającego w Punkcie (...) Profilaktycznych w Z., uzasadniała otrzymanie świadczenia ubezpieczeniowego.

Choroba stwierdzona u powoda nie spełniała bowiem koniecznych kryteriów. Przede wszystkim u powoda choroba w potocznym znaczeniu, czy też stan organizmu w postaci nadciśnienia tętniczego występował już przed zawarciem umowy i okoliczność ta była poza sporem. Z dokumentacji medycznej dotyczącej T. S. (1) wynika, że choroba nadciśnieniowa zdiagnozowana została u niego 2010 r. i od tego też czasu powód z uwagi na tę diagnozę poddaje się regularnemu leczeniu. Co szczególnie ważkie dla ustalenia stanu faktycznego i rozstrzygnięcia niniejszej sprawy biegły sądowy opiniujący na zlecenie Sądu w toku postępowania jednoznacznie podał, że przyczyna niezdolności do pracy powoda była następstwem choroby nadciśnieniowej, której początek miał miejsce w 2010 r., czyli przed objęciem T.

S. (1) ochroną ubezpieczeniową przez pozwanego. Powyższe stwierdzenie biegłego w świetle treści § 4 ust. 9 zawartej przez strony umowy ubezpieczenia stanowiącego, że odpowiedzialność pozwanego nie obejmuje niezdolności do pracy ubezpieczonego na stanowisku bezpośrednio związanym z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) w stosunku do ubezpieczonego, skutkować musiało koniecznością oddalenia powództwa.

Nie ulega wątpliwości, iż nie można zgodzić się z twierdzeniem strony powodowej w pełni zaakceptowanym przez Sąd I instancji, że choroba powstaje dopiero wówczas, gdy jej natężenie staje się tak duże, iż uniemożliwia potencjalnemu chorującemu wykonywanie pracy. W świetle zgromadzonych dowodów w niniejszej sprawie bezspornym pozostaje, że choroba powstała już przed objęciem ochroną ubezpieczeniową. To, że okoliczności leżące u podstaw utraty prawa wykonywania zawodu zaistniały po zawarciu umowy, nie zmienia faktu, iż nadal ich źródłem była już istniejąca choroba, która jedynie się pogłębiła, a niezdolność do pracy powoda była następstwem choroby nadciśnieniowej.

Bez wątpienia orzeczenie takiej kategorii choroby, czy też stanu organizmu powoda nie mogło nie być poprzedzone już istniejącymi problemami z nadciśnieniem tętniczym. Podobnie okoliczność, iż wcześniej powód był zdolny do wykonywania zawodu na stanowisku maszynisty, mimo istniejącej choroby, pozostaje bez znaczenia dla treści rozstrzygnięcia. Nadal nie zmienia to bowiem faktu, iż choroba już istniała w chwili zawierania umowy, a jedynie jej forma, objawy, czy nasilenie nie uniemożliwiały powodowi pracy. Należy na tym tle podkreślić, iż zgodnie z treścią § 3 umowy generalnej dla oceny, tego które zdarzenia powodują powstanie odpowiedzialności po stronie pozwanego decydujące znaczenie ma początek choroby, a nie nasilenie się jej objawów.

Gdyby zaś uznać za zasadną interpretację, że dla powstania odpowiedzialności po stronie pozwanego wystarczające jest nasilenie się objawów istniejącej już choroby, która jednak wcześniej nie dyskwalifikowała chorego do wykonywania określonej pracy, oznaczałoby to nałożenie na pozwanego niewspółmiernie wysokiego ryzyka. Albowiem jakakolwiek choroba istniejąca u potencjalnego ubezpieczonego, której objawy dopiero się nasiliły w okresie ubezpieczenia powodowałaby konieczność wypłaty odszkodowania. Nałożenie tak wysokiego ryzyka ekonomicznego na ubezpieczyciela byłoby sprzeczne z zasadami doświadczenia życiowego, w szczególności przy uwzględnieniu profesjonalnego charakteru działalności ubezpieczycieli, dążących jednak do ograniczenia ryzyka po swojej stronie.

Nie sposób się również zgodzić z Sądem I instancji, iż przyjęcie zasadności interpretacji pozwanego sprawia, że zapis zawarty w umowie miałby być niejednoznaczny. Zapis umowy o czasokresie zaistnienia choroby jest bowiem zrozumiały i jednoznaczny, a odmienna interpretacja sprowadziła się w istocie jedynie do rozróżnienia rozumienia pojęcia choroby i stanu organizmu, a nie momentu jej powstania. Sąd Rejonowy uznał, iż chorobą u pozwanego było dopiero nasilenie się choroby nadciśnienia tętniczego, pomijając zupełnie fakt uprzedniego już istnienia i stale pogłębiania się tej choroby.

Niewątpliwie jednak zawarta umowa ubezpieczenia obejmowała swoim zakresem potencjalną przyszłą chorobę, a nie sytuację pogorszenia się istniejących wcześniej stanów chorobowych. Należy położyć bowiem nacisk na użycie w omawianym zapisie słowa „następstwem”, które samo w sobie zakłada inny stan ale będący skutkiem, konsekwencją stanu istniejącego uprzednio, przy adekwatnym związku przyczynowym. Gdyby powód nie cierpiał od 2010 r. na chorobę nadciśnieniową, to aktualny stan jego organizmu w postaci ciśnienia chwiejnego nie miałby uprzedniej przyczyny.

Podsumowując powyższe, niezdolność do pracy powoda, co prawda zaistniała w okresie objętym ubezpieczeniem, ale na skutek następstwa stanu jego organizmu istniejącego przed powstaniem odpowiedzialności ubezpieczeniowej, ostatecznie wykluczając powoda z możliwości wykonywania zawodu. Nie prowadzi to jednak do wniosku, że sama choroba powstała w okresie ubezpieczenia, czego dla powstania odpowiedzialności po stronie pozwanego wymagał zapis § 3 umowy ubezpieczenia. W okresie ubezpieczenia stwierdzona została jedynie niezdolność do wykonywania zawodu, na skutek nasilenia się choroby, co nie stanowiło wystarczającej podstawy do uznania, iż powodowi należy się odszkodowanie na podstawie § 3 zawartej umowy ubezpieczenia.

W związku z powyższym Sąd Okręgowy na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i oddalił powództwo. Przy tej konstatacji bez znaczenia pozostaje zarzut apelacji dotyczący wysokości zasądzonego odszkodowania, który nie wymaga odniesienia. Sąd Okręgowy uznając, że w niniejszej sprawie mamy do czynienia ze szczególnie uzasadnionym przypadkiem w oparciu o treść art. 102 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. nie obciążył powoda kosztami postępowania apelacyjnego poniesionymi przez pozwanego. Ostatecznie bowiem powództwo zostało oddalone wobec odmiennej oceny prawnej w stosunku do dokonanej przez sąd pierwszej instancji, co dawało niewątpliwie powodowi prawo subiektywnej oceny o słuszności jego roszczenia.

Ponadto T. S. (1) nie jest już aktywny zawodowo, a zatem i sytuacja życiowa kwalifikuje go do powyższej oceny.