Administrative court dismissed appeal against health agency's refusal to pay unused funds to family doctor association.

NORAKSTS Lieta Nr.A42411107 AA43-0649-10/16

SPRIEDUMS Latvijas tautas vārdā

Rīgā 2010.gada 4.jūnijā Administratīvā apgabaltiesa šādā sastāvā: tiesas sēdes priekšsēdētājs K.Berķis, tiesneši M.Birzgalis un A.Šteinberga atklātā tiesas sēdē izskatīja administratīvo lietu, kas ierosināta, pamatojoties uz biedrības „Latvijas ģimenes ārstu asociācija” pieteikumu, kas iesniegts ģimenes ārstes S.V. interesēs par Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras 2007.gada 2.jūlija lēmuma Nr.4/1.1-10/3934 un administratīvā akta izdošanu sakarā ar biedrības „Latvijas ģimenes ārstu asociācija” apelācijas sūdzību par Administratīvās rajona tiesas 2009.gada 14.maija spriedumu.

Aprakstošā daļa

[1] Ģimenes ārste S.V. (turpmāk arī – pieteicēja) un Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra (turpmāk – Aģentūra; pēc reorganizācijas – Veselības norēķinu centrs) 2005.gada 31.martā noslēdza līgumu par primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu (turpmāk – Līgums). Aģentūras Kontroles un uzraudzības daļas ekspertīzes ārsts 2007.gada 2.februārī pieņēma lēmumu Nr.15-15/284 (turpmāk arī – sākotnējais lēmums), ar kuru pieteicējai atteica izmaksāt 75 procentus no piešķirto līdzekļu atlikuma par 2006.gada 4.ceturksni, kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

[2] Izskatījusi pieteicējas apstrīdēšanas iesniegumu, Aģentūras direktore ar 2007.gada 2.jūnija lēmumu Nr.4/1.1-10/3934 (turpmāk – Lēmums) atstāja negrozītu sākotnējo lēmumu. Lēmums pamatots ar turpmāk norādītiem argumentiem. [2.1] Pieteicējas aprēķināto līdzekļu, kas nav izlietoti samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, atlikums pārsniedza

30 procentus, tādēļ tika veikta pieteicējas ārsta prakses darbības analīze par speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu izlietojumu. [2.2] Šī analīze balstījās uz diviem kritērijiem, proti, ģimenes ārsta ambulatoro apmeklējumu skaits un ģimenes ārsta veikto manipulāciju apjoms. Tā kā pieteicējai neizpildījās analīzes pirmais kritērijs, nebija pamata izmaksāt

75 procentus no piešķirto līdzekļu atlikuma.

[3] Biedrība „Latvijas ģimenes ārstu asociācija” (turpmāk – Biedrība) kā pieteicējas pārstāve iesniedza pieteikumu par Lēmuma atcelšanu un jauna administratīvā akta izdošanu. [4] Ar Administratīvās rajona tiesas 2009.gada 14.maija spriedumu pieteicējas pieteikums noraidīts. Spriedums pamatots ar turpmāk minētajiem argumentiem. [4.1] Izvērtējot starp pieteicēju un Aģentūru noslēgto Līgumu, tiesa secina, ka tas ir atzīstams par publisko tiesību līgumu. Līdz ar to tiesa secina, ka Lēmums, kas ir pieņemts attiecībā uz primārās veselības aprūpes ārsta kontrolēto sekundārās veselības aprūpes (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) līdzekļu izlietojumu, ir pieņemts, izpildot starp Aģentūru un pieteicēju noslēgtā Līguma nosacījumus.

Tā kā Lēmums ir pieņemts, izpildot publisko tiesību līgumu, pieteikuma priekšmets konkrētajā lietā ir publisko tiesību līguma izpildes pareizības pārbaude atbilstoši Administratīvā procesa likuma (turpmāk – APL) 184.panta pirmās daļas 4.punktam. Līdz ar to tiesai ir jāpārbauda, vai Aģentūra, atsakot pieteicējai izmaksāt 75 procentus no piešķirto līdzekļu atlikuma par 2006.gada 4.ceturksni, kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), ir pareizi izpildījusi Līguma noteikumus.

Atbilstoši APL 250.panta ceturtajai daļai tiesa taisa spriedumu par publisko tiesību līguma izpildes pareizību, pārbaudījusi, vai publisko tiesību līguma nosacījumi un izpilde atbilst materiālo un procesuālo tiesību normu prasībām. [4.2] Līguma 3.pielikuma 1.punkts noteic, ka Aģentūra apmaksā sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus saskaņā ar normatīvajos aktos noteikto kārtību. Savukārt saskaņā ar 2.10.punktu Aģentūra vienu reizi ceturksnī veic pārrēķinu par primārās veselības aprūpes ārsta kontrolēto sekundārās veselības aprūpes līdzekļu izlietojumu atbilstoši Ministru kabineta 2004.gada 21.decembra noteikumu Nr.1036 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” (turpmāk – Noteikumi Nr.1036) 58.7.apakšpunktam un 83.punktam.

Noteikumu Nr.1036 (redakcijā, kas bija spēkā Lēmuma pieņemšanas brīdī) 58.7.punkts noteic, ka ģimenes ārstu mēneša ieņēmumus par pacientu aprūpi veido līdzekļi samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) – ne vairāk kā 75 procentu apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma, kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 83.punktu papildus šo noteikumu 82.punktā minētajiem līdzekļiem aģentūra speciālistu sniegto ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja nepieciešams, novirza līdzekļus no šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās ģimenes ārsta kapitācijas naudas, bet ne vairāk kā 20 procentus no tās, ja maksa par speciālistu sniegtajiem ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) pārsniedz šo noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto apmēru.

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkts paredz, ja ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums pārsniedz 30 procentus no ceturksnī aprēķinātās summas, ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veic aģentūras ārsts eksperts. Aģentūras ārsts eksperts pieņem lēmumu par līdzekļu izmaksu.

[4.3] Lietā nav strīda, ka pieteicējas kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums 2006.gada 4.ceturksnī pārsniedza 30 procentus no ceturksnī aprēķinātās summas un tie bija 57,23 procenti (lietas 30.lapa). Līdz ar to Aģentūras ārstam ekspertam atbilstoši noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā noteiktajam bija jāveic pieteicējas ceturkšņa darbības analīze attiecībā uz speciālistu pakalpojumu izmantošanu. [4.4] Lēmuma pieņemšanas brīdī spēkā bija Aģentūras 2006.gada 6.jūnija ieteikumi Nr.1 „Ieteikumi Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras ārstam ekspertam, veicot ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu un pieņemot lēmumu par līdzekļu izmaksu” (publicēti 2006.gada 13.jūnija laikrakstā „Latvijas Vēstnesis” Nr.91 (3459) (turpmāk – Ieteikumi).

Ieteikumi ir iekšējs normatīvais akts atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 73.panta pirmās daļas 4.punktam un ir izdoti, ievērojot Valsts pārvaldes iekārtas likumā noteikto iekšējo normatīvo aktu izdošanas kārtību. [4.5] Saskaņā ar APL 16.panta pirmo daļu iekšējais normatīvais akts ir saistošs tam publisko tiesību subjektam, kas šo aktu izdevis, kā arī šim publisko tiesību subjektam padotajām institūcijām. Tā kā starp atbildētāju un pieteicējas ģimenes ārsta praksi ir noslēgts publisko tiesību līgums, tad atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 43.panta otrajai daļai starp Aģentūru un pieteicējas ģimenes ārsta praksi pastāv padotības attiecības.

Līdz ar to atbildētājs ir tiesīgs piemērot iekšējo normatīvo aktu, lai pieņemtu lēmumu par līdzekļu izmaksu pieteicējai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). [4.6] Tiesas ieskatā, piemērojot Ieteikumus un analizējot visu ģimenes ārstu darbību pēc vienotiem kritērijiem, tiek nodrošināta vienlīdzības un taisnīguma principu ievērošana, ka pie līdzīgiem faktiskajiem un tiesiskajiem apstākļiem tiesiskās sekas ģimenes ārstiem ir vienādas. Tāpēc tiesas ieskatā Aģentūra nav tiesīga izvērtēt ģimenes ārsta praksē sniegtās medicīniskās aprūpes kvalitāti pēc pieteicējas norādītajiem kritērijiem – apmeklējumu skaits pa noteiktām diagnozēm, profilaktisko apmeklējumu skaits pa slimībām un īpatsvars, hronisko slimību skaits dinamikā un hronisko slimību paasinājumu skaits.

Savas kompetences ietvaros Aģentūra var lemt par budžeta līdzekļu sadali, izvērtējot jautājumu par ģimenes ārsta ieekonomēto līdzekļu izmaksu. Tāpēc Aģentūra ir tiesīga analizēt ģimenes ārsta darbību un tās rezultātus, ņemot vērā veselības aprūpes finanšu līdzekļu izlietojuma statistiskos rādītājus, neiedziļinoties ar veselības aprūpes kvalitāti saistītajos jautājumos. [4.7] Ieteikumu 6.punkts noteic, ka ģimenes ārstam, kuram sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu atlikums pārsniedz 30 procentus no ceturksnim ieplānotā līdzekļu apjoma, ārsts eksperts veic ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu, piemērojot šādus kritērijus:

1) vidējais ceturkšņa viena mēneša apmeklējumu skaits uz 100 reģistrētiem pacientiem (turpmāk - apmeklējuma kritērijs); 2) ģimenes ārstam piemaksājamo manipulāciju aprēķināto līdzekļu apjoms vidēji vienā ceturkšņa mēnesī, izteikts latos uz 100 reģistrētiem pacientiem (turpmāk - manipulāciju apjoma kritērijs). Saskaņā ar Ieteikumu 7.punktu ārsts eksperts katram ģimenes ārstam aprēķina vidējo viena mēneša apmeklējuma rādītāju uz 100 reģistrētiem pacientiem, ceturkšņa trīs mēnešu apmeklējumu skaita summu izdalot ar trīs mēnešu reģistrēto pacientu skaita summu un reizinot to ar 100.

No iegūtajām vērtībām izslēdz vērtības, kuras ir vienādas ar nulli, un no pārējām vērtībām aprēķina mediānu. Aprēķināto mediānu (turpmāk - M) reizina ar 1,25, tādējādi iegūstot mediānas vērtību - 1,25 M. Iegūto mediānas vērtību 1,25 M ārsts eksperts salīdzina ar ģimenes ārsta apmeklējuma rādītāju. Ģimenes ārsta, kura apmeklējuma rādītājs ir vienāds vai pārsniedz 1,25 M, darbība ir uzskatāma par atbilstošu apmeklējuma kritērijam. No minētā izriet, ka apmeklējuma kritērijs raksturo ģimenes ārsta darbības intensitāti savu pacientu aprūpē.

Atbilstoši Ieteikumu 8.punktam, ja ģimenes ārstam apmeklējuma rādītājs ir vienāds vai pārsniedz 1,25 M, ārsts eksperts veic ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu, piemērojot manipulāciju apjoma kritēriju Saskaņā ar Ieteikumiem ģimenes ārstam tiek izmaksāti līdzekļi, kas piešķirti samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), kura darbības rādītāji gan pēc apmeklējuma kritērija, gan manipulāciju apjoma kritērija ir vienādi vai pārsniedz 1,25 M. [4.8] Attiecībā uz pieteicējas argumentu, ka būtu piemērojama Noteikumos Nr.1036 noteiktā robežvērtība - 0,75 M, tiesa norāda turpmāk minēto.

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 1.-8.punkts noteic kārtību un kritērijus mainīgā maksājuma aprēķinam, izvērtējot ģimenes ārsta darbību, sniedzot primārās veselības aprūpes pakalpojumus, kurus finansē no primārās veselības aprūpei piešķirtajiem līdzekļiem. Saskaņā ar šā pielikuma 8.3.punktu zemākā pieļaujamības robeža noteikta

– 0,75 M. Ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir mazāks par 0,75 M, aprēķināto līdzekļu apmēru viņam neizmaksā, ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir 0,75 M vai lielāks, aprēķināto līdzekļu apmēru viņam izmaksā pilnā apmērā. No minētās normas izriet, ka robežvērtība 0,75 M ir noteikta, lai noskaidrotu tos ģimenes ārstus, kuru darbības intensitāte pacientu aprūpē ir neapmierinoša un kuri vispār nesaņem līdzekļus. Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktu tiek analizēta to ģimenes ārstu darbība, kuru darbības intensitāte pacientu aprūpē ir laba un tiek lemts par papildu samaksu sekundārās veselības aprūpes līdzekļu atlikuma izmaksai.

Tāpēc tiesas ieskatā pamatota ir robežvērtības 1,25 M piemērošana, lai tiktu radīta sistēma, kas veicinātu pacientu nenosūtīšanu pie speciālistiem, un ģimenes ārsts nebūtu ieinteresēts ietaupīt šos līdzekļus un saņemt lielāku šo līdzekļu atlikuma daļu. Arī jau pašā tiesību normā ir iestrādāts pamatprincips, ka tikai tam ģimenes ārstam izmaksājama līdzekļu atlikuma daļa 75 procentu apmērā, ja šis atlikums nepārsniedz 30 procentus no ceturksnī aprēķinātās summas. Tāpēc, vērtējot ģimenes ārsta prakses darbības organizāciju, sniedzot primārās veselības aprūpes pakalpojumus un lemjot par primārās veselības aprūpes līdzekļu izmaksu (mainīgā maksājuma), ir piemērojama tiesību normā noteiktā zemākā robežvērtība 0,75 M, bet, vērtējot ģimenes ārstu kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu izlietojumu kā sekundārās veselības aprūpes finansējumu un to mērķi (nodrošināt pacientu pieejamību sekundārajiem veselības aprūpes pakalpojumiem), piemērojama robežvērtība ar zemāko skaitlisko vērtību 1,25 M. [4.9] No sākotnējā lēmuma tiesa secina, ka pieteicējas ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veica Aģentūras Rīgas nodaļas kontroles un uzraudzības daļas ekspertīzes ārste M.F.

Tā kā analīzi ir veikusi persona, kura ir nodarbināta Aģentūrā un kuras amata nosaukums ir „ekspertīzes ārsts”, tiesas ieskatā pieteicējas ceturkšņa darbības analīzi ir veikusi kompetentā Aģentūras amatpersona. Saskaņā ar Ieteikumu 11.punktu par atteikumu piešķirt ģimenes ārstam līdzekļus ārsts eksperts pieņem lēmumu, kas tiek noformēts kā administratīvais akts. Turklāt ārsta eksperta lēmumam ir jāsatur Ieteikumos norādīto aprēķinu [18] pielietojums, lai ģimenes ārsts un tiesa varētu saprast, cik liela ir aprēķinātā mediāna, kuru salīdzina ar robežvērtību 1,25 M. [4.10] No lietas materiāliem tiesa secina, ka sākotnējā lēmumā ir norāde, ka pieteicējas darbību 2006.gada 4.ceturksnī atbilstoši norādītajiem kritērijiem raksturo izvērtējums pēc Aģentūras Vadības informācijas sistēmas par 2006.gada 4.ceturksni (2.pielikums) un izdruka no Aģentūras Vadības informācijas sistēmas (1.pielikums).

No pieteicējas darbības rezultātiem konstatēts, ka ģimenes ārsta prakses darbība 2006.gada 4.ceturksnī neatbilst Noteikumos Nr.1036 iekļautajiem primārās veselības aprūpes mērķiem un ģimenes ārstam uzticētā „vārtu vērēja” funkcija nav veikta kritērijiem atbilstošā apjomā, līdz ar to nav pamata ģimenes ārsta darbības motivācijai, izmaksājot speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu atlikuma daļu (lietas 26.lapa). No minētā izriet, ka ārsta eksperta analīze ir atspoguļota sākotnējā lēmuma

1. un 2.pielikumā (lietas 28. un 29.lapa). [4.11] Tiesa konstatē, ka no sākotnējā lēmuma 1.pielikumā esošās izdrukas par līdzekļu atlikuma apmaksas aprēķinu var iegūt informāciju, ka pieteicējai ceturksnī piešķirto līdzekļu atlikums ir Ls 1777,82 apmērā, kas sastāda 57,23 procentus un līdz ar to pārsniedz 30 procentus, par ko lietā strīda nav. Lietā ir strīds par apmeklējuma un manipulāciju apjoma kritērija piemērošanu. Līdz ar to tiesai ir svarīgi no izdrukas iegūt informāciju par šo kritēriju aprēķinu un piemērošanu. Izdrukā ir pozīcija „apmeklējumu skaits vidēji mēnesī” un „vidējo viena mēneša apmeklējuma rādītājs uz 100 pacientiem”. Kā arī „par manipulācijām vidēji mēnesī” un „vidējo manipulāciju summa uz 100 reģistrētajiem pacientiem mēnesī”. Tādējādi tiesa secina, ka izdruka sniedz informāciju, kādi ģimenes ārsta darbības rādītāji ir izmantoti analīzes veikšanai atbilstoši Ieteikumu nosacījumiem. Sākotnējā lēmuma 2.pielikumā atspoguļots ārsta prakses darbības izvērtējums. 1.pozīcijā ir norādīts, ja rādītājs „vidējais viena mēneša apmeklējuma rādītājs uz 100 pacientiem” ir lielāks kā „Vizīšu mediāna* 1,25”, tad kritērijiem atbilst. Ja mazāks, tad neatbilst.

Savukārt 2.pozīcijā norādīts, ja rādītājs „Vidējā manipulāciju summa uz 100 reģistrētajiem pacientiem mēnesī” ir lielāks kā „Manipulāciju mediāna* 1,25”, tad kritērijiem atbilst. Ja mazāks, tad neatbilst. Tiesa konstatē, ka „vidējais viena mēneša apmeklējuma rādītājs uz 100 pacientiem” – 21,05 ir mazāks par pozīcijā „Vizīšu mediāna* 1,25” norādīto 29,6375. Savukārt „Vidējā manipulāciju summa uz 100 reģistrētajiem pacientiem mēnesī” – 2,27 ir lielāks par „Manipulāciju mediāna* 1,25” norādīto skaitli 0,65625. Sākotnējā lēmuma 2.pielikumā norādīto, ka rādītāju izvērtējums veikts par 2006.gada 3.ceturksni, tiesa uzskata par pārrakstīšanās kļūdu, kas neietekmē analīzes rezultātu. Līdz ar to atbildētājs pamatoti ir konstatējis, ka pieteicējas ārstes prakses apmeklējuma kritērijs neatbilst noteiktajam, savukārt manipulāciju apjoma kritērijs atbilst. [4.12] Ņemot vērā iepriekš minēto, tiesa secina, ka Aģentūra pamatoti atteikusi pieteicējai Noteikumu Nr.1036 58.7.apakšpunktā paredzētā ienākuma izmaksu, jo nav izpildījies viens no kritērijiem. Līdz ar to tiesa konstatē, ka 2005.gada 31.martā starp pieteicēju un Aģentūru noslēgtais publisko tiesību līgums par primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un samaksu ir izpildīts pareizi.

[5] Par Administratīvās rajona tiesas 2009.gada 14.maija spriedumu pieteicējas pārstāvis iesniedza apelācijas sūdzību, lūdzot atcelt minēto spriedumu. Apelācijas sūdzība pamatota ar turpmāk norādītajiem argumentiem. [5.1] Tiesa spriedumā konstatējusi, ka Aģentūra bija tiesīga piemērot iekšējo normatīvo aktu, lai pieņemtu lēmumu par līdzekļu izmaksu ģimenes ārstam par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), tomēr tiesa nepareizi interpretējusi APL 16.panta pirmajā daļā noteikto par iekšējo normatīvo aktu saistošo spēku. [5.2] Aģentūras izdotie Ieteikumi regulē nevis ar ģimenes ārstu noslēgtajā līgumā noteiktā uzdevuma izpildi, bet uzdevuma, proti, speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu izlietojuma kontroli.

Ģimenes ārsts ir nevis Ieteikumu piemērotājs, bet gan adresāts, piemērotājs ir Aģentūras ārsts eksperts, kuram Ieteikumi ir saistoši. Turklāt jāņem vērā, ka starp ģimenes ārstu un Aģentūru pastāv līgumiskās attiecības un, ja iestādes ar vienpusēji izdotu ieteikumu palīdzību varētu izvairīties no kvalitātes vērtēšanas kritēriju iekļaušanas publisko tiesību līgumos, uzskatot tos par saistošiem privātpersonām, Valsts pārvaldes iekārtas likuma 46.panta 5.punkts zaudētu jēgu. [5.3] Tiesa nepareizi interpretējusi APL noteiktos vienlīdzības un taisnīguma principus.

Saskaņā ar APL 6.pantu, pastāvot vienādiem faktiskajiem un tiesiskajiem apstākļiem, iestāde un tiesa pieņem vienādus lēmumus, tas pats attiecināms, pieņemot lēmumus saskaņā ar Ieteikumiem, kur izdalīti tikai divi kritēriji – apmeklējuma skaits un manipulācijas apjoms latos uz 100 reģistrētiem pacientiem. Ieteikumos nav paredzēti citi faktiskie apstākļi, kas ietekmē gan apmeklējuma skaitu, gan manipulācijas apjomu, gan arī tieši pieprasījumu pēc speciālistu pakalpojumiem, proti, šo pakalpojumu apmaksai piešķirto līdzekļu izlietojumu. [5.4] Pieteicēja nepiekrīt tiesas secinājuma, ka Aģentūra nav tiesīga izvērtēt ģimenes ārsta praksē sniegtās medicīniskās aprūpes kvalitāti pēc pieteicējas norādītajiem kritērijiem, piemēram, apmeklējuma skaits pa diagnozēm.

Pieteicēja norāda, ka atbilstoši Aģentūras sākotnējā lēmumā ietvertajai ģimenes ārsta „vārtu vērēja” funkcijas definīcijai ģimenes ārsts, nosūtot pacientu pie speciālista, lemj par pacientam nepieciešamo konsultāciju un izmeklējumu apjomu, tādējādi nodrošinot racionālāko veselības aprūpes valsts budžeta līdzekļu izlietojumu, nodrošinot pacientam pieejamību vispusīgai un pilnīgai izmeklēšanai pie speciālista, kad tas ir nepieciešams. [5.5] Aģentūra, pieņemot lēmumu, neņēma vērā nevienu no citiem vairākiem būtiskajiem apstākļiem, kas ietekmē speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu patēriņu, proti, atlikuma apmēru.

Aģentūra ir izvērtējusi ģimenes ārsta darbību vienīgi pēc tiem kritērijiem, kas raksturo ģimenes ārsta darbības intensitāti, turklāt šāds kritērijs nedod objektīvu priekšstatu par darbības intensitātes līmeņa faktiskajiem iemesliem. [5.6] Nepareizi spriedumā interpretēts Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkts. [5.7] Tiesa arī nepareizi interpretējusi Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktu saistībā ar piemērojamo ģimenes ārsta darbības intensitātes robežvērtību (mediānu), jo ģimenes ārstu darbības vērtēšanā tiek piemērotas atšķirīgas prasības.

Tāpat Aģentūras izvēlētā mediāna 1,25 nav taisnīga, jo, ja speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums ir 30 procenti vai mazāks, tad ģimenes ārsts var saņemt 75 procentus no tiem bez jebkāda izvērtējuma. [5.8] Apmeklējuma skaita un manipulāciju apjoma latos kritēriju vienlaicīga izpilde ir neiespējama, jo, ja ģimenes ārstam ir vairāk nekā 25 procentu apmeklējuma intensitāte, tad viņam nav laika veikt manipulācijas, un otrādi – ja ģimenes ārsts tērē laiku īpaši liela manipulāciju apjoma veikšanai, viņam nevar būt laiks pieņemt īpaši daudz pacientus. [5.9] Lietā nav pierādījumu, ka ģimenes ārsts nebūtu nosūtījis pacientu pie speciālista tad, kad tas ir bijis nepieciešams, ka speciālisti (ambulatorajās vai stacionārajās ārstniecības iestādēs) būtu sastādījuši defekta aktus par to, ka ģimenes ārsts nebūtu savlaicīgi nosūtījis pacientus pie speciālistiem pakalpojumu saņemšanai un tā rezultātā būtu „ielaistas” slimības, līdz ar to ģimenes ārsta vaina līguma neizpildē vai nekvalitatīvā līguma izpildē nav konstatēta un uzskatāms, ka ģimenes ārsts savas saistības ir izpildījis, rīkojies ar viņa pārziņā nodotajiem valsts budžeta līdzekļiem racionāli un viņam ir tiesības saņemt Noteikumu Nr.1036 58.7.punktā paredzētos 75 procentus no piešķirto līdzekļu atlikuma, kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

[6] Uz tiesas sēdi procesa dalībnieki nebija ieradušies. 2010.gada 22.martā Administratīvajā apgabaltiesā saņemts pieteicējas pārstāvja iesniegums, kurā lūgts izskatīt administratīvo lietu bez pieteicējas klātbūtnes. 2010.gada 1.aprīlī Administratīvajā apgabaltiesā saņemts atbildētāja iesniegums, kurā lūgts administratīvo lietu izskatīt bez Veselības norēķinu centra pārstāvju klātbūtnes. Administratīvā apgabaltiesa nekonstatēja APL 268. un 269.pantā minētos apstākļus, kas būtu par pamatu lietas izskatīšanas atlikšanai, un atzina, ka lietu ir iespējams izskatīt bez administratīvā procesa dalībnieku klātbūtnes.

Motīvu daļa

[7] Izvērtējusi lietas materiālus, Administratīvā apgabaltiesa atzīst, ka pieteicējas apelācijas sūdzība ir nepamatota un noraidāma.

[8] APL 307.panta ceturtā daļa noteic, ja tiesa, izskatot lietu, atzīst, ka zemākās instances tiesas spriedumā ietvertais pamatojums ir pareizs un pilnībā pietiekams, tā sprieduma motīvu daļā var norādīt, ka pievienojas zemākās instances tiesas sprieduma motivācijai, šādā gadījumā šā likuma 251.panta piektajā daļā noteiktos apsvērumus sprieduma motīvu daļā var nenorādīt. Pārbaudījusi un izvērtējusi lietas materiālus, pirmās instances tiesas sprieduma pamatojumu un pieteicējas apelācijas sūdzībā ietvertos argumentus, Administratīvā apgabaltiesa atzīst, ka pirmās instances tiesas spriedums ir pareizs un pilnībā pamatots. Pirmās instances tiesas spriedumā konstatētie faktiskie un tiesiskie apstākļi, uz tiem balstītie secinājumi ir pareizi, un pirmās instances tiesas spriedumā sniegtais pamatojums ir pilnībā pietiekams. Līdz ar to Administratīvā apgabaltiesa pievienojas pirmās instances tiesas sprieduma motivācijai (skat. šī sprieduma [4] punktu) un atkārtoti izvērstāku argumentu izklāstu nenorāda. Attiecībā uz apelācijas sūdzībā norādītajiem argumentiem Administratīvā apgabaltiesa papildus norāda turpmāk minētos apsvērumus.

[9] Nepamatoti ir apelācijas sūdzībā ietvertie argumenti par Ieteikumu piemērošanas prettiesiskumu un nepieciešamību izvērtēt pacientu aprūpes kvalitāti. Saskaņā ar Augstākās tiesas Senāta Administratīvo lietu departamenta (turpmāk – Senāts) spriedumos līdzīgās lietās (skatīt, piemēram, Senāta 2010.gada 4.marta spriedumus lietās Nr.SKA-80/2010, SKA-73/2010) atzīto, Ieteikumi ir piemērojami līguma izpildes pareizības izvērtēšanā, un individuāla pacienta aprūpes pārbaude nebūtu praktiski iespējama un neatbilst Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkta jēgai. Minētajās lietās Senāts, pārbaudot Aģentūras piemērotos kritērijus, atzina, ka tie vispārīgi ir pareizi. Aģentūra tos ģimenes ārstus, kuru atlikums ir nepamatoti liels (pārsniedz 30 procentus no ieplānotā līdzekļu apmēra), vērtēja, salīdzinot ar vidējiem apmeklējumu skaita un paša ģimenes ārsta veikto manipulāciju skaita rādītājiem attiecīgajā teritorijā un attiecīgajā laika periodā. Tas nozīmē:

1) iestāde ir izvēlējusies rādītājus, kas var izskaidrot atšķirības līdzekļu atlikuma apmērā, proti, ka mazāka nepieciešamība pēc sekundārās aprūpes pakalpojumiem ir tad, ja pats ģimenes ārsts ir uzņēmies to veselības aprūpes daļu, kuru parastā gadījumā ģimenes ārsts nodod speciālistiem; turklāt pamatoti var pieņemt, ka parasti (vidējā griezumā) šāda aprūpe prasa gan lielāku apmeklējumu skaitu, gan lielāku manipulāciju skaitu;

2) iestāde kā kvantitatīvo pamatu salīdzināšanai ir ņēmusi datus, kas iespējami vistuvāk raksturo konkrētā ģimenes ārsta darbību, proti, visu attiecīgās teritorijas ģimenes ārstu darbības rezultātus tajā pašā laika posmā. Pretēji Biedrības viedoklim Senāts šos kritērijus neuzskatīja par formāliem un neko neizsakošiem. Senāts piekrita, ka izvērtēšana ir formalizēta, bet tas nenozīmē, ka tā nav notikusi pēc satura pareizi. Tā tieši nodrošina, ka vērtējums ir reizē vienlīdzīgs un objektīvi sakņots reālajos un būtiskajos apstākļos.

Senāts arī norādīja, ka ģimenes ārsts ir viens no primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem. Līdz ar to līdzekļi, kas primāri paredzēti sekundārās veselības aprūpes nodrošināšanai, nav uzskatāmi par neatraujamu ģimenes ārsta kā primārās veselības aprūpes pakalpojuma sniedzēja ienākumu sastāvdaļu. Noteikumu 58.7.apakšpunkta un 11.pielikuma 9.punkta mērķis bija uzlabot sekundārās veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību iedzīvotājiem. Sekundārās veselības aprūpes pakalpojumi, izņemot neatliekamus gadījumus, ir pieejami pamatā ar ģimenes ārsta nosūtījumu (Noteikumu 71.punkts).

Iespēja saņemt līdzekļu atlikumu, kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, reizē arī ierobežojot atlikuma saņemšanu, ja atlikums ir nepamatoti liels, tika radīta, lai veicinātu ģimenes ārstus pēc iespējas efektīvāk, pamatotāk izmantot sekundārās veselības aprūpes pakalpojumus. Līdz ar to veicināma tāda ģimenes ārstu darbība, lai ģimenes ārsti apsvērtu nepieciešamību katrā konkrētā gadījumā pacientu nosūtīt pie speciālista. Racionāla sekundārās veselības aprūpes pakalpojumiem paredzēto līdzekļu izmantošana, reizē nodrošinot kvalificētu veselības aprūpi, tiktu sasniegta, ja darbotos divi stimuli: taupīt līdzekļus (jo to atlikums veido ģimenes ārsta ieņēmumus) un tērēt tos (jo nepamatoti liela atlikuma gadījumā to var nesaņemt).

Senāta ieskatā, ja zināma atlikuma daļa tiktu garantēta jebkurā gadījumā, ģimenes ārstiem iespēja palielināt ieņēmumus varētu kļūt nozīmīgāka kā kvalificētas medicīniskās aprūpes sniegšana. Tādēļ Noteikumu 58.7.apakšpunkta un 11.pielikuma 9.punkta piemērošanas rezultātā nevar izslēgt nepieciešamību līdzekļu atlikuma izmaksu liegt, ja konstatējams, ka nepamatoti lielam līdzekļu atlikumam nav attaisnojuma, kas balstīts atbilstošā kvalificētā veselības aprūpē. Tādējādi formalizēta kārtība, vadoties no skaitliskiem rādītājiem, ja tā papildināta ar citu iespējamu būtisku apstākļu pārbaudi, ir pietiekama.

Turpretim katra individuāla pacienta aprūpes pārbaude pēc medicīniskās dokumentācijas, pat ja būtu iespējama resursu ietvaros, varētu nesniegt atbildi, vai sekundārās veselības aprūpei paredzētie līdzekļi ir izmantoti efektīvi. Proti, tas tāpat nedotu iespēju novērtēt veselības aprūpes rezultātu, salīdzinot ar pacienta stāvokli, jo medicīniskā dokumentācija nesniedz pilnīgas ziņas par pacientu nepieciešamību pēc lielāka veselības aprūpes apjoma, nekā tas ir sniegts, jo īpaši, ja pacients izvēlējies ārstu vispār neapmeklēt.

[10] Ņemot vērā Senāta norādīto, ka no apsvērumu loka nevar izslēgt arī citus apstākļus, kas katrā individuālā gadījumā varētu uzrādīt citu izskaidrojumu būtiskām atšķirībām sekundārās veselības aprūpei paredzēto līdzekļu izmantošanā, jo faktori, kas ietekmē katra ģimenes ārsta darbību, var būt ļoti dažādi, apstākļos, kad līdzekļu atlikums ir būtisks un tam nav pamatota izskaidrojuma, ciktāl to vērtē pēc vispārīgiem salīdzināmiem kritērijiem, ārsta argumenti katrā individuālā gadījumā būtu jāvērtē. Tā kā izskatāmajā lietā nav konstatējami apstākļi, kas pamatoti izskaidrotu pieteicējas atšķirīgo sekundārās veselības aprūpei paredzēto līdzekļu atlikumu, un pieteicēja uz šādiem apstākļiem nav norādījusi ne pieteikumā, ne apelācijas sūdzība, Aģentūras atteikums izmaksāt daļu no līdzekļu atlikuma ir atzīstams par tiesisku. Ņemot vērā iepriekš minēto, apgabaltiesa secina, ka publisko tiesību līgums ir izpildīts pareizi.

Rezolutīvā daļa

Pamatojoties uz Administratīvā procesa likuma 307. un 309.pantu, Administratīvā apgabaltiesa

nosprieda:

noraidīt biedrības „Latvijas ģimenes ārstu asociācija” pieteikumu, kas iesniegts ģimenes ārstes S.V. interesēs. Konstatēt, ka 2005.gada 31.martā starp ģimenes ārsti S.V. un Valsts obligātās apdrošināšanas valsts aģentūru noslēgtais līgums Nr.0302/PM- 3220/2005R par primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un samaksu ir izpildīts pareizi. Spriedumu var pārsūdzēt Augstākās tiesas Senāta Administratīvo lietu departamentā 30 dienu laikā no sprieduma sastādīšanas dienas, iesniedzot kasācijas sūdzību Administratīvajā apgabaltiesā.

Tiesas sēdes priekšsēdētājs (paraksts) K.Berķis

Tiesneši (paraksts) M.Birzgalis

(paraksts) A.Šteinberg a

NORAKSTS PAREIZS Administratīvās apgabaltiesas tiesnesis K.Berķis Rīgā, 2010.gada 4.jūnijā