Administrative court dismissed family doctor's appeal against agency's refusal to pay specialist fees due to non-compliant service intensity.

NORAKSTS

Lieta Nr.A42512006

AA43-0701-09/10

SPRIEDUMS

Latvijas tautas vārdā

Rīgā 2009.gada 15.jūnijā

Administratīvā apgabaltiesa šādā sastāvā:

tiesas sēdes priekšsēdētāja M.Osmane,

tiesneses S.Gintere un V.Zommere,

piedaloties pieteicējam M.N., pieteikuma iesniedzējas biedrības „Latvijas

Ģimenes ārstu asociācija” pārstāvjiem S.V. un A.E., atbildētājas Latvijas

Republikas pusē pieaicinātās iestādes Veselības obligātās apdrošināšanas

valsts aģentūras pārstāvjiem Gintam Čanderam un Līgai Gaigalai,

atklātā tiesas sēdē izskatīja administratīvo lietu, kas ierosināta,

pamatojoties uz biedrības „Latvijas Ģimenes ārstu asociācija” pieteikumu

par Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras 2006.gada

24.augusta lēmuma Nr.2015 atcelšanu un jauna administratīvā akta

izdošanu, sakarā ar Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras

apelācijas sūdzību par Administratīvās rajona tiesas 2008.gada 7.maija

spriedumu.

Aprakstošā daļa

[1] Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra (turpmāk arī –

Aģentūra), izskatot ģimenes ārsta M.N. iesniegumu par administratīvā akta

apstrīdēšanu, 2006.gada 24.augustā pieņēma lēmumu Nr.2015, ar kuru

nolēma atstāt negrozītu Aģentūras Vidzemes nodaļas ekspertīzes ārsta A.C.

2006.gada 21.aprīļa lēmumu Nr.V-NOS/776 „Par ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikuma izmaksu par

2005.gada 3.ceturksni” un 2006.gada 21.aprīļa lēmumu Nr.V-NOS/775

„Par ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu

atlikuma izmaksu par 2005.gada 4.ceturksni”.

Aģentūras 2006.gada 24.augusta lēmums Nr.2015 pamatots ar

turpmāk norādītajiem argumentiem.

[1.1] Ministru kabineta 2004.gada 21.decembra noteikumu Nr.1036

„Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība (turpmāk –

Noteikumi Nr.1036) 58.7.punkts noteic, ka ģimenes ārstu ienākumus par

pacientu aprūpi veido līdzekļi samaksai par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) – ne vairāk

kā 75% apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma, kas nav izlietots samaksai

par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem. Savukārt

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkts noteic, ja ģimenes ārsta

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums

pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas, ģimenes ārsta ceturkšņa

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veic Aģentūras

ārsts eksperts.

[1.2] Saskaņā ar Aģentūras Vadības informācijas sistēmā esošo

informāciju M.N. darbības par 2005.gada 3.ceturksni atlikuma procentuālā

attiecība pret aprēķinātajiem līdzekļiem ir 38% un par 2005.gada

4.ceturksni – 40%, tāpēc tika veikta ģimenes ārsta M.N. prakses darbības

analīze par speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu izlietojumu,

ievērojot turpmāk norādītos kritērijus:

[1.2.1] ģimenes ārsta ambulatoro apmeklējumu skaits uz 100

reģistrētiem pacientiem – rezultāts par 2005.gada 3. un 4. ceturksni ir

neatbilstošs;

[1.2.2] ģimenes ārsta veikto piemaksājamo manipulāciju apjoms latos

uz 100 reģistrētiem pacientiem – rezultāts par 2005.gada 3. un 4.ceturksni

ir atbilstošs;

[1.2.3] ģimenes ārsta prakses organizācijas un darbības atbilstības

papildus analīze – netika vērtēta.

[2] 2006.gada 25.septembrī Administratīvajā rajona tiesā saņemts

biedrības „Latvijas Ģimenes ārstu asociācija” (turpmāk arī – Biedrība), kas

aizstāv ģimenes ārsta M.N. (turpmāk arī – pieteicējs) tiesības un tiesiskās

intereses, pieteikums par Aģentūras 2006.gada 24.augusta lēmuma Nr.2015

(turpmāk arī – pārsūdzētais lēmums) atcelšanu un jauna administratīvā akta

izdošanu.

Pieteikums pamatots ar turpmāk norādītajiem argumentiem.

[2.1] Aģentūras ekspertīzes ārsta un pārsūdzētajā lēmumā noteiktie

ģimenes ārsta darbības analīzes kritēriji sekundārās veselības aprūpes

pakalpojumu nodrošināšanā gadījumos, kad līdzekļu atlikums pārsniedz

30% no aprēķinātā apjoma, nav pamatoti un ir atceļami. Šie kritēriji ir

Aģentūras noteikti, un tie nav ietverti kādā ārējā normatīvā aktā. Tāpēc tos

var atzīt par piemērojamiem tikai tad, ja tos atzīst par objektīviem un

piemērojamiem administratīvā akta adresāts, kā arī, ja tos par objektīviem

un piemērojamiem atzītu arī citas saprātīgas personas.

[2.2] Ģimenes ārsta darbības vērtēšanai saistībā ar līdzekļu atlikuma

rašanos nevar piekrist to piemērošanas kārtībai bez diferenciācijas – izdot

administratīvo aktu par līdzekļu atlikuma izmaksu 75% apmērā vai par

atteikumu izmaksāt 75% no atlikuma. Šāds tikai divu iespējamo

administratīvo aktu veidu pielietojums sašaurina Noteikumu Nr.1036

58.7.punkta piemērošanas iespējas ģimenes ārsta darbības motivēšanai. No

normā norādītā „ne vairāk kā 75% apmērā” jēgas izriet, ka ir iespējami arī

citi līdzekļu atlikuma izmaksas apmēri. Pretējā gadījumā normatīvajā aktā

būtu tieši norādīts, ka ģimenes ārstam izmaksā līdzekļu atlikumu 75%

apmērā un Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā nebūtu norādes uz

ārsta eksperta lēmuma nepieciešamību.

[2.3] Biedrība uzskata, ka ir lietderīgi veikt katra ģimenes ārsta

pacienta slimību vēstures un ģimenes ārsta norīkojumu pie speciālistiem

pamatotības izvērtējumu, jo tas sniegtu skaidru priekšstatu par atlikuma

rašanās iemesliem ģimenes ārsta praksē un ģimenes ārsta atbildību par

konkrētiem iemesliem. Tas palīdzētu vislietderīgāk noteikt administratīvā

akta saturu, lai motivētu ģimenes ārstu veikt kvalitatīvu pacientu

ārstniecību un racionāli, efektīvi un pēc nepieciešamības kontrolēt

speciālistu līdzekļu izlietojumu.

[2.4] Pieteicējs nevar piekrist Aģentūras noteikto kritēriju piemērotībai

ģimenes ārsta darbības vērtēšanai saistībā ar speciālistu veselības aprūpes

pakalpojumu apmaksai paredzētajiem līdzekļiem. Aģentūras noteiktie

kritēriji ģimenes ārsta darbības vērtēšanai ir:

1) ģimenes ārsta ambulatoro apmeklējumu skaits uz 100 reģistrētiem

pacientiem;

2) ģimenes ārsta veikto piemaksājamo manipulāciju apjoms latos uz

100 reģistrētiem pacientiem;

3) ģimenes ārsta prakses organizācijas un darbības atbilstības papildus

analīze (ja izpildīti abi pirmie kritēriji).

Pirmais kritērijs, pretēji ārsta eksperta lēmumā norādītajam, nekorelē

ar zemāku speciālistu pakalpojumu izmantošanu. Tas viennozīmīgi

raksturo tikai ģimenes ārsta darbības intensitāti savu pacientu aprūpē, bet

nedod priekšstatu par šīs intensitātes cēloņiem. Pacients var ierasties pie

ģimenes ārsta ar tādu slimību, kuras ārstēšanai nav nepieciešami speciālista

pakalpojumi un pietiek ar vienu apmeklējumu. Ja slimība ir tāda, ka

pacientam ir ieteicama speciālista aprūpe, bet ģimenes ārsts pats uzņemas

veikt ārstniecību, tad pēc pirmā apmeklējuma ne vienmēr ir nepieciešami

nākamie. Ja šādas ārstniecības procesā tomēr ir nepieciešami turpmāki

apmeklējumi, tie var nenotikt, ja pacients neierodas pie ģimenes ārsta.

Otrais kritērijs nav piemērojams, ja nevērtē ģimenes ārsta veikto

medicīnisko manipulāciju iemeslus. Tāpat kā pirmais kritērijs, otrais

kritērijs galvenokārt raksturo ģimenes ārsta darbības intensitāti. Šis kritērijs

ir adekvāts, ja ģimenes ārsts ir augsti kvalificēts vai ja rindu dēļ nav

pieejami speciālistu pakalpojumi un ģimenes ārsts patstāvīgi veic

manipulācijas, tādējādi uzlabojot otro kritēriju. Tomēr tikpat labi augsta

darbības intensitāte var liecināt par epidēmisku saslimšanu vai par

nekvalitatīvu ģimenes ārsta darbu. Piemēram, ja ģimenes ārsts veicis

nepareizu ārstēšanu, kuras rezultātā pacienta slimība ir saasinājusies un

radusies nepieciešamība veikt medicīnisku manipulāciju, tad ģimenes

ārstam vai nu pašam jāveic manipulācija, vai jānosūta pacients pie

speciālista. Šāda nekvalitatīva ārstniecība uzlabo ģimenes ārsta atbilstību

pēc otrā kritērija vai „palīdz” izlietot speciālistu pakalpojumu apmaksai

paredzēto līdzekļus. Tomēr abos pēdējā piemērā minētajos gadījumos ir

acīmredzams neracionāls ģimenes ārstu un speciālistu apmaksai paredzēto

valsts budžeta līdzekļu izlietojums, ko papildina arī valsts sociālās

nodrošināšanas līdzekļi pacienta darbnespējas gadījumā. Savukārt, augsti

kvalificēts ģimenes ārsts var ar pirmo reizi nekļūdīgi noteikt slimības

diagnozi, nenosūtot pacientu šajā nolūkā pie speciālista un tādējādi

neizlietojot speciālistu sniegto pakalpojumu apmaksai paredzētos līdzekļus,

un var veikt pacienta ārstēšanu tā, ka nav nepieciešams veikt medicīniskas

manipulācijas ne pašam, ne speciālistam. Šāds ģimenes ārsta darbs

uzskatāms par izcilu, tādējādi ietaupīti valsts budžeta līdzekļi gan apmaksai

par ģimenes ārsta manipulācijām, gan par speciālistu manipulācijām, gan

par pacienta sociālo nodrošināšanu darbnespējas gadījumā. Un par šādu

darbu būtu taisnīgi saņemt motivāciju materiālā veidā.

Trešajā kritērijā nepamatoti izmantota analoģija ar Noteikumu

Nr.1036 11.pielikuma 2.punkta kritēriju. Tomēr šajā punktā izmantotie

ģimenes ārsta prakses darbības organizācijas izvērtēšanas kritēriji nav

derīgi, lai tāpat izvērtētu nepieciešamību saņemt speciālistu sniegtos

veselības aprūpes pakalpojumu.

[2.5] Tādu vairāku kritēriju pielietošana, no kuriem katrs atsevišķi nav

pietiekoši saistīts ar analizējamo parādību, vienlaikus ignorējot citus

parādību ietekmējošus apstākļus, nevar novest pie pareiziem secinājumiem.

Biedrība nepiekrīt kritēriju robežvērtībām skaitliskā izteiksmē. Ārsta

eksperta lēmumā, lai noteiktu robežvērtību pirmajam un otrajam kritērijam,

ir atsauce uz analoģiju ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 7.punktu

sagrozītā veidā. Noteikumu Nr.1036 7.5.apakšpunktā noteikts, ka ģimenes

ārstam aprēķinātos līdzekļus izmaksā pilnā apmērā, ja aprēķinātais rādītājs

ir 0,75 mediānas. Savukārt ārsta eksperta lēmumā par robežvērtību, lai

atbilstu pirmajam un otrajam kritērijam, noteikta 1,25 mediānas. Ņemot

vērā to, ka ģimenes ārstam ir apmēram 8 stundu darba diena un ka bez

pacientu apmeklējumiem, ko vērtē pēc pirmā kritērija, un manipulācijām,

ko vērtē pēc otrā kritērija, ir jāveic arī mājas vizītes un citi pienākumi, tad

jāsecina, ka izpildīt šādas noteiktās robežvērtības ir gandrīz neiespējami.

Lai tas būtu iespējams, ir būtiski jāsamazina pacientu apmeklējuma ilgums,

kas jau tagad ir nepietiekošs, vai jāpalielina darba laiks, kas arī nav

iespējams. Nevar noteikt tādas kritērija robežvērtības, kuru izpilde ir

gandrīz neiespējama.

[2.6] Biedrība nepiekrīt pārsūdzētajā lēmumā norādītajam, ja

pacientam nav bijuši pieejami vai nav bijuši nepieciešami speciālistu

pakalpojumi, nav pamata līdzekļu atlikuma izmaksai ģimenes ārstam, jo

veselības aprūpes pakalpojumi nav bijuši sniegti. Ar šādu argumentu

Aģentūra nonāk pretrunā ar Noteikumu 58.7.punktu un 11.pielikuma

9.punktu, kas paredz speciālistu sniegto pakalpojumu apmaksas līdzekļu

atlikumu izmaksu ģimenes ārstiem. Pati Aģentūra ir izveidojusi apstrīdēto

triju kritēriju vērtēšanas sistēmu šādas izmaksas veikšanai. Biedrība piekrīt

Aģentūras viedoklim, ka šādu izmaksu ir pamats veikt tikai tiem ģimenes

ārstiem, kuru darbība atbilst visaugstākajiem primārās veselības aprūpes

standartiem (kaut arī nerakstītiem). Aģentūra piekrīt ģimenes ārsta

apgalvojumam, ka no sabiedrības labklājības viedokļa ģimenes ārsta

darbības mērķis ir izārstēt pacientu pēc iespējas īsākā laikā, ar iespējami

maz apmeklējumiem, izlietojot iespējami maz valsts budžeta un pacientu

līdzekļus, kas uzskatāms par veselības aprūpes sistēmas kopējo mērķi. Pēc

Biedrības domām tas arī nodrošinātu racionālu valsts budžeta līdzekļu

izlietojumu. Tomēr Aģentūras izvēlētie kritēriji ietaupīto speciālistu

veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzēto līdzekļu daļas izmaksai

nepalīdz noteikt vislabākos ģimenes ārstus, nemotivē viņus un neveicina

veselības aprūpes sistēmas kopējā mērķa sasniegšanu.

[2.7] Biedrība nepiekrīt Aģentūras viedoklim, ka neizmaksājot

līdzekļu atlikumu, netiek veikta ģimenes ārsta pamattiesību uz atbilstošu

finansējumu ierobežošana. Citviet Aģentūra norāda, ka ģimenes ārsta

viedokļa noskaidrošana atbilstoši Administratīvā procesa likuma (turpmāk

arī – APL) 2.pantam nebija nepieciešama, ņemot vērā to, ka pieteicēja

darbības analīze tika veikta, apkopojot un analizējot Aģentūras Vadības

informācijas sistēmas statistikas datus, līdz ar to pieteicēja viedoklis

nevarēja ietekmēt Aģentūras lēmumus. Noteikumu Nr.1036 58.punktā

uzskaitītie ģimenes ārstu mēneša ieņēmumi par pacientu aprūpi nav iedalīti

tādos, uz kuriem ģimenes ārstam būtu pamattiesības un mazāk aizsargātas

blakus tiesības. Ja ģimenes ārstam atbilstoši Noteikumu Nr.1036

83.punktam ir jārēķinās, ka no viņam saskaņā ar 58.1.punktu aprēķinātās

kapitācijas naudas var atvilkt līdz 20%, ja maksa par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem pārsniedz aprēķinātos līdzekļus, tad

viņam ir arī tiesības saņemt daļu no šādu līdzekļu ietaupītā atlikuma

atbilstoši taisnīgiem darba kvalitātes novērtēšanas kritērijiem. Lai gan

ģimenes ārstam Noteikumu Nr.1036 58.7.punktā un 11.pielikuma 9.punktā

ir paredzēta tikai iespēja saņemt speciālistu sniegto veselības aprūpes

pakalpojumu līdzekļu atlikuma daļu, viņam ir tiesības sagaidīt no

Aģentūras kā iestādes taisnīgus atbilstības izvērtēšanas kritērijus un

ģimenes ārsta viedokļa uzklausīšanu atbilstoši APL 62.pantam. Biedrība

uzskata, ka ārsta eksperta lēmuma pieņemšana, pamatojoties uz Aģentūras

vienpusēji izstrādātajiem kritērijiem, kuru atbilstības pārbaudi var veikt,

apkopojot un analizējot pašas Aģentūras savāktos statistikas datus, neatbilst

arī APL 62.panta otrās daļas 3.punktam. Tas paredz izņēmuma gadījumu,

kad personas viedokļa noskaidrošana nav nepieciešama, ja tā nav adekvāta.

Kaut arī pārsūdzētajā lēmumā minēts, ka ģimenes ārsta viedokļa

noskaidrošana nav nepieciešama, izskatot iesniegumu par ekspertīzes ārsta

lēmuma apstrīdēšanu, Aģentūra izpildīja APL 62.panta prasības un aicināja

ģimenes ārstu uz tikšanos.

[3] Aģentūra (turpmāk arī – atbildētāja) tiesai iesniegtajā

paskaidrojumā pieteikumu uzskata par nepamatotu un noraidāmu turpmāk

norādīto apsvērumu dēļ.

[3.1] Noteikumu Nr.1036 1.punkts noteic, ka noteikumi nosaka

veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, to ārstniecības

pakalpojumu veidus un apjomus, kuri tiek apmaksāti no valsts budžeta un

pakalpojuma saņēmēja līdzekļiem, samaksas kārtību par minētajiem

pakalpojumiem, kā arī kārtību, kādā veidojamas plānveida veselības

aprūpes pakalpojumu saņemšanas pretendentu centralizētas rindas.

Ministru kabineta 2002.gada 27.decembra noteikumu Nr.583

„Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras nolikums” 1.punkts

noteic, ka Aģentūra ir Veselības ministrijas pārraudzībā esoša valsts

iestāde, kas izveidota, lai īstenotu valsts politiku veselības aprūpes

pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā un administrētu valsts obligātās

veselības apdrošināšanas finanšu līdzekļus. Nolikuma 4.punkts nosaka, ka

Aģentūras funkcijas ir: administrēt valsts obligātās veselības

apdrošināšanas finanšu līdzekļus (4.1.punkts); slēgt līgumus par valsts

apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu (4.2.punkts);

nodrošināt veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību (4.4.punkts);

uzraudzīt veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanas iespējas un to

sniegšanas atbilstību normatīvajiem aktiem un līgumiem ar veselības

aprūpes pakalpojumu sniedzējiem (4.6.punkts); normatīvajos aktos

noteiktajā kārtībā veikt samaksu par veselības aprūpes pakalpojumiem

(4.7.punkts); uzraudzīt valsts budžeta līdzekļu izlietojumu saskaņā ar

noslēgtajiem līgumiem (4.10.punkts); analizēt veselības aprūpes

pakalpojumu finanšu un apjoma rādītājus, prognozēt veselības aprūpes

pakalpojumu apjomu un izvērtēt šo pakalpojumu nepieciešamību

(4.11.punkts). Savukārt nolikuma 5.punkts nosaka, ka Aģentūras

kompetencē ir visu nepieciešamo darbību veikšana, lai nodrošinātu šo

noteikumu 4.punktā minēto funkciju izpildi.

No minētajām tiesību normām izriet, ka Aģentūra, pamatojoties uz

nolikumu un saskaņā ar Noteikumiem Nr.1036, īsteno valsts politiku

veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības nodrošināšanā un administrē

valsts obligātās veselības apdrošināšanas finanšu līdzekļus. No minētā

izriet, ka Aģentūras darbības sfērā ietilpst viss, kas saistīts ar veselības

aprūpes finanšu līdzekļu administrēšanu.

Saskaņā ar Ministru kabineta 2005.gada 29.marta noteikumu Nr.218

„Medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes kontroles

inspekcijas nolikums” 1.punktu Medicīniskās aprūpes un darbspējas

ekspertīzes kvalitātes kontroles inspekcijas (turpmāk – MADEKKI)

darbības mērķis ir kontrolēt medicīniskās aprūpes profesionālo un

darbspējas ekspertīzes kvalitāti ārstniecības iestādēs un sekmēt

medicīniskās aprūpes un darbspējas ekspertīzes kvalitātes uzlabošanu

valstī. Saskaņā ar minēto noteikumu 4.1.punktu MADEKKI uzdevums ir

veikt ekspertīzes un sniegt atzinumus par medicīniskās aprūpes un

darbspējas ekspertīzes kvalitāti ārstniecības iestādē neatkarīgi no tās

īpašuma formas un padotības. No minētā izriet, ka MADEKKI darbības

sfērā ietilpst viss, kas saistīts ar veselības aprūpes kvalitātes kontroli.

No minētā secināms, ka valsts ir nodalījusi funkcijas starp iestādēm,

lai tās nepārklātos un nedublētos. Ņemot vērā minēto valsts iestāžu

kompetences sadalījumu, nav pieļaujama Aģentūras un MADEKKI

darbības sfēru un funkciju sajaukšana. Tādējādi pieteikumā minētie

jautājumi, kas izriet no Noteikumiem Nr.1036, ir jātulko kopsakarībā ar

Aģentūras kompetenci nosakošajām tiesību normām, nošķirot citu valsts

iestāžu kompetencē ietilpstošos jautājumus, ko regulē citi normatīvie akti.

Savukārt pieteikumā daudzviet minēti tieši uz MADEKKI kompetenci

attiecināmi jautājumi, kuriem nav un nevar būt saistība ar konkrētās

administratīvās lietas būtību.

[3.2] Vienas nevalstiskās organizācijas viedoklis par kādas valsts

iestādes izstrādātu kritēriju pamatotību vai nepamatotību nevar būt par

pamatu kritēriju atzīšanai par nepamatotiem. Pārsūdzētajā lēmumā ir

norādīts piemērotā kritērija pamatojums. Tas, ka kādam tas šķiet

nepietiekoši, nav iemesls kritēriju atzīšanai par nepamatotiem.

[3.3] Aģentūra piekrīt Biedrības minētajam, ka neviens ārējais

normatīvais akts nenosaka kārtību, kādā Aģentūras ārstam ekspertam būtu

veicama ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksai

paredzēto līdzekļu izlietojuma analīze. Saskaņā ar APL 65.panta trešo daļu,

ja piemērojamā tiesību normā noteikts, ka administratīvais akts izdodams,

bet nav noteikts tā konkrētais saturs (satura izvēles administratīvais akts),

iestāde izdod šo aktu, ievērojot piemērojamā tiesību normā noteiktos

ietvarus, un šajos ietvaros, pamatodamās uz lietderības apsvērumiem,

nosaka administratīvā akta saturu. No tā izriet, ka Aģentūrai bija tiesības un

pienākums veikt Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā minēto

ģimenes ārsta darbības analīzi, pamatojoties uz rīcības brīvības ietvaros

izstrādātiem analīzes kritērijiem.

[3.4] Pārsūdzētajā lēmumā norādīts, ka, pieņemot lēmumus pilnībā

atteikt izmaksāt sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu

atlikumu, Aģentūra ir ņēmusi vērā APL 65.panta trešās daļas nosacījumus,

kā arī vadījusies no APL 66.pantā minētajiem lietderības apsvērumiem.

Aģentūra uzskata, ka nav iespējami un lietderīgi veikt katra ģimenes ārsta

pacientu slimību vēstures un ģimenes ārsta norīkojumu pie speciālistiem

pamatotības izvērtējumu, jo tas sniegs tikai aptuvenu priekšstatu par

ģimenes ārsta pacientiem, to ārstēšanos un veiktajiem norīkojumiem, tajā

pašā laikā nesniegs nekādu priekšstatu par iemesliem, kuru dēļ atlikums

izveidojies, kā arī nebūs pietiekošs pamats izvērtēšanai, lai veiktu

diferencētas atlikuma izmaksas.

[3.5] Aģentūra uzsver, ka diferencētu izmaksu gadījumā Aģentūras

pienākums būtu vadīties pēc tiem pašiem principiem, kādi tika ievēroti,

pieņemot pārsūdzēto lēmumu. Veicot diferencētas izmaksas, Aģentūrai

būtu jāvadās pēc APL 6.pantā noteiktā vienlīdzības principa – pastāvot

vienādiem faktiskajiem un tiesiskajiem lietas apstākļiem, iestāde un tiesa

pieņem vienādus lēmumus (pastāvot atšķirīgiem faktiskajiem vai

tiesiskajiem lietas apstākļiem, atšķirīgus lēmumus). Tā kā Aģentūra savā

praksē nav konstatējusi kritērijus vai principus, kurus varētu piemērot

diferencētu izmaksu veikšanai, šādas izmaksas nebūtu iespējams nedz

aprēķināt, nedz pamatot. Pie tam jāņem vērā, ka Aģentūras kompetence ir

finanšu līdzekļu administrēšana, nevis kvalitātes kontrole. Līdz ar to, lai

nodrošinātu minētā vienlīdzības principa ievērošanu, Aģentūra bija spiesta

pieņemt vienādus lēmumus visos gadījumos, kad ģimenes ārstu darbība

atbilda (vai tieši pretēji – neatbilda) analīzes kritērijiem.

[3.6] Aģentūras kompetencē neietilpst pacientu slimības vēsturu

izvērtēšana attiecībā uz ārsta darbības atbilstību Ārstniecības likumam, kas

ir MADEKKI kompetence. Vienīgā iespēja, kā Aģentūrai analizēt ģimenes

ārsta darbību un tās rezultātus, ir analizēt Aģentūras kompetencē ietilpstošo

funkciju un uzdevumu izpildes rezultātus, t.i., veselības aprūpes finanšu

līdzekļu izlietojuma statistiskos rādītājus, neiedziļinoties ar veselības

aprūpes kvalitāti saistītos jautājumos. Vislabāk šādu analīzi varētu veikt

pats ģimenes ārsts, kuram ir pieejami visi dati par pacientu, kā arī pacienta

motivācija.

[3.7] Aģentūra piekrīt, ka kritērijs raksturo ģimenes ārsta darbības

intensitāti savu pacientu aprūpē. No statistikas zinātnes viedokļa šis

kritērijs var norādīt tikai uz intensitāti. Taču konkrēta ģimenes ārsta

darbības analīzes rezultāti, piemērojot minēto kritēriju, salīdzinājumā ar

citu ģimenes ārstu darbības analīzes rezultātiem, dod priekšstatu par to,

kāda ir ģimenes ārsta darbība finanšu līdzekļu izlietojuma ziņā, nevis

veselības aprūpes kvalitātes ziņā.

[3.8] Aģentūras kompetencē neietilpst ģimenes ārsta veikto

medicīnisko manipulāciju iemeslu analīze, līdz ar to šādas analīzes

piemērošana veselības aprūpes finanšu līdzekļu izlietojuma analīzē nav

pieļaujama.

[3.9] Trešā kritērija pamatojums tika norādīts pārsūdzētajā lēmumā.

Attiecībā uz šo Aģentūra papildus informē, ka, izstrādājot iekšējo

normatīvo aktu „Ieteikumi Aģentūras ārstam ekspertam, veicot ģimenes

ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu

un pieņemot lēmumu par līdzekļu izmaksu”, Aģentūra atteicās no trešā

kritērija piemērošanas ģimenes ārsta darbības analīzē. Ģimenes ārsta

prakses darbības organizācijas izvērtējums tiek pielietots, aprēķinot

ģimenes ārsta mēneša darbības novērtējuma mainīgo maksājumu (atbilstoši

Noteikumu Nr.1036 11.pielikumam) un gada darbības novērtējuma

mainīgo maksājumu (atbilstoši Noteikumu Nr.1036 12.pielikumam), tādēļ

šā kritērija piemērošana arī attiecībā uz speciālistu pakalpojumu samaksai

paredzēto līdzekļu izlietojumu nozīmētu dubultu sodīšanu. Jāpiebilst, ka

Aģentūra trešo kritēriju kā pamatu atteikumam nav piemērojusi nevienam

ģimenes ārstam.

[3.10] Aģentūra uzskata, ka piemērotie kritēriji nodrošina iespēju

pārliecināties par ģimenes ārsta darbības atbilstību visaugstākajiem

ģimenes ārsta darbības standartiem, salīdzinot viņu darbu ar citiem ģimenes

ārstiem. Kopējais saslimstības līmenis konkrētas Aģentūras nodaļas

teritorijā dzīvojošiem pacientiem nevar atšķirties tik būtiski, lai kāda

ģimenes ārsta visiem pacientiem saslimstības līmenis norādītu uz

medicīnisko indikāciju trūkumu. It sevišķi, ņemot vērā, ka 4.ceturksnis ir

paaugstinātas saslimstības periods visu ģimenes ārstu pacientiem, ģimenes

ārsta M.N. darbības rādītāji norāda uz lielu speciālistu pakalpojumu

samaksai paredzēto līdzekļu atlikumu: 2005.gada 3.ceturksnī – 38%,

4.ceturksnī – 40%.

[3.11] Aģentūra piekrīt tam, ka ģimenes ārstam M.N. ir labs rādītājs

pacientu veselības aprūpes apmeklējuma skaita ziņā, taču abos ceturkšņos

rezultāts neatbilst izcilas darbības kritērijiem. Līdz ar to pastāv šaubas par

šā iemesla pamatojumu.

Ģimenes ārsta M.N. darbības rādītāji norāda uz augstu manipulāciju

apjomu, rēķinot vidējo summu uz 100 reģistrētajiem pacientiem, kas

2005.gada 3.ceturksnī bija 19,1 Ls (salīdzinājumā ar vidējo rādītāju

Vidzemes nodaļas ārstiem 20,3), bet 2005.gada 4.ceturksnī bija 27,2 Ls

(salīdzinājumā ar vidējo rādītāju Vidzemes nodaļas ārstiem 24,7 Ls).

Minētie rādītāji atbilst izcilas darbības kritērijiem.

[3.12] Aģentūra norāda, ka Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma

9.punktā nav iekļauta prasība par darbinieka kvalifikāciju, bet gan tikai

norāde uz Aģentūras amatu, kura izpildītājs ir tiesīgs pieņemt attiecīgo

lēmumu. Pieteicējs nepamatoti interpretē normu sašaurināti, kas var novest

pie nepareizas tiesību normas izpratnes un tālākiem kļūdainiem

secinājumiem, kas nonāk pretrunā ar citām tiesību normām un ar Aģentūras

kompetenci regulējošām tiesību normām.

[4] Administratīvā rajona tiesa ar 2008.gada 7.maija spriedumu

Biedrības pieteikumu apmierināja. Administratīvā rajona tiesa konstatēja,

ka 2005.gada 1.aprīlī noslēgtais publisko tiesību līgums Nr.0302/PM-

3091/2005, kas noslēgts starp M.N. ģimenes ārsta praksi un Aģentūru, ir

izpildīts nepareizi.

Administratīvā rajona tiesa uzlika par pienākumu Aģentūrai viena

mēneša laikā no šā sprieduma likumīgā spēkā stāšanās dienas izpildīt

līgumu pareizi, – izvērtējot ģimenes ārsta atbilstību kritērijam, kas balstīts

uz apmeklējuma daudzumu un kritērijam, kas balstīts uz veikto

manipulāciju skaitu, piemērot sekojošu aprēķinu metodi, – no visu ģimenes

ārstu attiecīgajiem rādītājiem aprēķināt mediānu (M) un tā zemāko

pieļaujamības robežu – 0,75 (mediāna jāreizina ar 0,75). Ja abi aprēķinātie

rādītāji ir vienādi vai lielāki par 0,75M, pieņemt lēmumu par ģimenes ārsta

kontrolēto speciālistu pakalpojumu (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) līdzekļu

atlikuma izmaksu.

Administratīvās rajona tiesas spriedums pamatots ar turpmāk

norādītajiem motīviem.

[4.1] Tiesa konstatēja, ka lietā pastāv strīds par to, vai atbildētāja

pamatoti ir atteikusies izmaksāt M.N. maksājumus no piešķirto līdzekļu

atlikuma par 2005.gada 3. un 4.ceturksni, kas nav izlietoti samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu).

[4.2] Tiesa konstatēja, ka starp Aģentūru un M.N. ģimenes ārsta praksi

2005.gada 1.aprīlī tika noslēgts līgums Nr.0302/PM-3091/2005 par

primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un apmaksu (turpmāk

arī – Līgums).

Līguma parakstīšanas brīdī spēkā bija Noteikumi Nr.1036 (zaudējuši

spēku 2007.gada 1.janvārī).

No Noteikumu Nr.1036 1., 2., 3., 5., 6. un 13.punkta izriet, ka primārā

un sekundārā veselības aprūpe daļēji tiek segta no valsts budžeta

līdzekļiem, kurus administrē Aģentūra. Savukārt valsts apmaksātās

veselības aprūpes pakalpojumus ir tiesīgas sniegt ārstniecības iestādes, kas

ir noslēgušas līgumu ar Aģentūru.

Vērtējot Līgumu, tiesa secināja, ka tas ir atzīstams par publisko tiesību

līgumu.

[4.3] Tiesa konstatēja, ka Līgums satur Valsts pārvaldes iekārtas

likuma 46.pantā noteiktos elementus, kas ir jāiekļauj deleģēšanas līgumā,

cita starpā arī norēķinu kārtību par sniegtajiem primārās veselības aprūpes

pakalpojumiem (līguma 3.pielikums). Līguma 3.pielikuma 1.punkts

nosaka, ka Aģentūra apmaksā sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus

saskaņā ar normatīvajos aktos noteikto kārtību. Saskaņā ar līguma

3.pielikuma 2.10.punktu Aģentūra vienu reizi ceturksnī veic pārrēķinu par

primārās veselības aprūpes ārsta kontrolēto sekundārās veselības aprūpes

līdzekļu izlietojumu atbilstoši Noteikumu Nr.1036 58.7.apakšpunktam un

83.punktam.

Tiesa secināja, ka lēmumi, kas ir pieņemti attiecībā uz primārās

veselības aprūpes ārsta kontrolēto sekundārās veselības aprūpes (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu) līdzekļu izlietojumu, ir pieņemti, izpildot starp

Aģentūru un ģimenes ārsta praksi noslēgtā līguma nosacījumus.

Ievērojot iepriekš konstatēto, tiesa secināja, ka Aģentūras Vidzemes

nodaļas 2006.gada 21.aprīļa lēmums Nr.V-NOS/776, 2006.gada 21.aprīļa

lēmums Nr.V-NOS/775 un 2006.gada 24.augusta lēmums Nr.2015 nav

administratīvie akti, bet gan lēmumi, kas ir pieņemti, izpildot publisko

tiesību līgumu. Proti, publisko tiesību līguma esamība par konkrētu valsts

pārvaldes funkciju nodošanu privāto tiesību personai pati par sevi izslēdz

administratīvā akta izdošanas iespējamību publisko tiesību līguma izpildes

ietvaros.

[4.4] Tiesa secināja, ka šajā lietā pieteikuma priekšmets nav

administratīvā akta atcelšana un jauna administratīvā akta izdošana, bet gan

publisko tiesību līguma izpildes pareizības pārbaude atbilstoši APL

184.panta 4.punktam.

Pamatojoties uz iepriekšminēto, tiesa secināja, ka tiesai šajā lietā ir

jāpārbauda, vai Aģentūra, atsakot M.N. izmaksāt maksājumus no piešķirto

līdzekļu atlikuma par 2005.gada 3. un 4.ceturksni, kas nav izlietoti

samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu), ir pareizi izpildījusi starp M.N. ģimenes ārsta

praksi un Aģentūru 2005.gada 1.aprīlī noslēgto Līgumu.

[4.5] Saskaņā ar Līguma 3.pielikuma 2.10.punktu Aģentūra vienu reizi

ceturksnī veic pārrēķinu par primārās veselības aprūpes ārsta kontrolēto

sekundārās veselības aprūpes līdzekļu izlietojumu atbilstoši Noteikumu

Nr.1036 58.7.apakšpunktam un 83.punktam.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 (šeit un turpmāk redakcijā, kas bija

spēkā lēmumu pieņemšanas brīdī) 58.7.punktu ģimenes ārstu mēneša

ieņēmumus par pacientu aprūpi veido līdzekļi samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) – ne vairāk kā 75% apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma, kas

nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). Savukārt saskaņā ar

Noteikumu Nr.1036 83.punktu papildus šo noteikumu 82.punktā

minētajiem līdzekļiem Aģentūra speciālistu sniegto ambulatoro veselības

aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja nepieciešams, novirza

līdzekļus no šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās ģimenes ārsta

kapitācijas naudas, bet ne vairāk kā 20% no tās, ja maksa par speciālistu

sniegtajiem ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes

ārsta nosūtījumu) pārsniedz šo noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto

apmēru.

Citētās tiesību normas noteic vispārējo principu, kā ģimenes ārstam

tiek izmaksāta vai neizmaksāta (novirzīta no ārsta kapitācijas naudas)

nauda, kas piešķirta ģimenes ārstam samaksai par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

Respektīvi – gadījumā, ja ārsts neiztērē tam piešķirtos līdzekļus samaksai

par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes

ārsta nosūtījumu), tad viņam ir tiesības saņemt naudas līdzekļus ne vairāk

kā 75% apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma. Savukārt gadījumā, ja ārsts

pārtērē viņam piešķirtos līdzekļus samaksai par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), tad no

ģimenes ārsta kapitācijas naudas tiek novirzīti līdzekļi ne vairāk kā 20%

apmērā speciālistu sniegto ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu

apmaksai.

[4.6] Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkts paredz, ja ģimenes

ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa

atlikums pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas, ģimenes ārsta

ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veic

Aģentūras ārsts eksperts. Aģentūras ārsts eksperts pieņem lēmumu par

līdzekļu izmaksu.

Tādējādi ar Noteikumiem Nr.1036 ir noteikta robeža, kuru

pārsniedzot, ir jāveic ģimenes ārsta darbības par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu izvērtējums, lai secinātu, ka ģimenes ārstam ir tiesības saņemt

līdzekļu izmaksu. Līdz ar to Aģentūrai bija pienākums veikt ģimenes ārsta

darbības par speciālistu pakalpojumu izmantošanu novērtējumu, ja

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums

pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas.

Tiesa konstatēja, ka M.N. ģimenes ārsta praksei saskaņā ar Līguma

1.pielikuma 2.4.punktu plānotais finansējums sekundāro ambulatoro

veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) no

2005.gada 1.aprīļa līdz 2005.gada 30.jūnijam uz līguma noslēgšanas brīdi

tika noteikts Ls 1071,63 mēnesī un no 2005.gada 1.jūlija līdz 2005.gada

31.decembrim 1204,50 Ls. Atbilstoši Līguma 1.pielikuma 3.punkta

noteikumiem piemaksu aprēķins tiek mainīts katra mēneša pirmajā datumā,

ņemot vērā izmaiņas primārās veselības aprūpes ārsta reģistrēto pacientu

sarakstā.

Aģentūra konstatēja, ka M.N. kontrolēto speciālistu pakalpojumu

samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums 3.ceturksnī bija 38% un 4.ceturksnī

bija 40%. Tātad tika pārsniegta Noteikumos Nr.1036 noteiktā 30% robeža.

Līdz ar to, lai M.N. tiktu veikta līdzekļu izmaksa par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu),

atbildētājai bija jāveic M.N. kā ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīze par

speciālistu pakalpojumu izmantošanu un jāpieņem atbilstošs lēmums par

līdzekļu izmaksu.

[4.7] Tiesa secināja, ka tiesību normā nav noteikti kritēriji, kas ir

jāizvērtē, veicot ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu. Tiesa konstatēja, ka lēmumu pieņemšanas brīdī

spēkā bija Aģentūras 2006.gada 6.jūnija ieteikumi Nr.1 „Ieteikumi

Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūras ārstam ekspertam,

veicot ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu un pieņemot lēmumu par līdzekļu izmaksu” (publicēti

2006.gada 13.jūnija laikrakstā „Latvijas Vēstnesis” Nr.91 (3459), turpmāk

– Ieteikumi). Šie Ieteikumi ir iekšējs normatīvais akts atbilstoši Valsts

pārvaldes iekārtas likuma 73.panta pirmās daļas 4.punktam un ir izdoti,

ievērojot Valsts pārvaldes iekārtas likumā noteikto iekšējo normatīvo aktu

izdošanas kārtību.

Tiesa atzina, ka Aģentūras augstākā iestāde, kas pieņēma galīgo

lēmumu, bija tiesīga Ieteikumus piemērot, lai izlemtu jautājumu par naudas

līdzekļu atmaksu pieteicējam par speciālistu pakalpojumu izmantošanai

atvēlēto līdzekļu izmaksu. Šādi atbildētāja nodrošināja vienlīdzības un

taisnīguma principu ievērošanu, ar Ieteikumiem nosakot konkrētus

kritērijus, kas ir piemērojami, pieņemot lēmumu par līdzekļu atlikuma

izmaksu ģimenes ārstiem par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

[4.8] Tiesa konstatēja, ka saskaņā ar Ieteikumu 6.punktu ģimenes

ārstam, kuram sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu atlikums

pārsniedz 30% no ceturksnim ieplānotā līdzekļu apjoma, ārsts eksperts veic

ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu,

piemērojot sekojošus kritērijus: vidējais ceturkšņa viena mēneša

apmeklējumu skaits uz 100 reģistrētiem pacientiem (turpmāk –

apmeklējuma kritērijs); ģimenes ārstam piemaksājamo manipulāciju

aprēķināto līdzekļu apjoms vidēji vienā ceturkšņa mēnesī, izteikts latos uz

100 reģistrētiem pacientiem (turpmāk – manipulāciju apjoma kritērijs).

Savukārt, pamatojoties uz Ieteikumu 11.punktu, ārsts eksperts pieņem

lēmumu, kas tiek noformēts kā administratīvais akts, atteikt ģimenes ārstam

līdzekļu atlikuma, kas nav izlietots samaksai par ģimenes ārstu

kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem,

izmaksu, ja pēc ģimenes ārsta darbības rādītāju izvērtēšanas ir konstatēta

neatbilstība kaut vienam no atbildētājas noteiktajiem kritērijiem (ģimenes

ārsta darbības rādītāji pēc apmeklējuma kritērija vai manipulāciju apjoma

kritērija ir zemāki par 1,25M).

Tādējādi Aģentūra ir noteikusi divus kumulatīvus kritērijus, kas ir

jākonstatē, lai ģimenes ārstam rastos tiesības uz līdzekļu izmaksu par

kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.

Pie šādiem apstākļiem atbildētājai, konstatējot kaut viena kritērija

neatbilstību, nebija pienākums veikt izmaksas no atlikuma, kas nav izlietots

samaksai par ģimenes ārstu kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem.

[4.9] Tiesa secināja, ka finanšu līdzekļi, kas ģimenes ārstam tiek

piešķirti primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas finansēšanai,

uzticot tam veikt publisko funkciju – nodrošināt personām primāro

veselības aprūpi, ir valsts budžeta līdzekļi, kuru administrēšana ir uzticēta

Aģentūrai. Tas nozīmē, ka šo līdzekļu izmaksai ir jābūt pārskatāmai un

pakļautai kontrolei.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 56.punktu primārās veselības aprūpes

finansēšanai plāno ne mazāk kā 20% no valsts budžeta līdzekļiem, kas

paredzēti samaksai par veselības aprūpes pakalpojumiem. Saskaņā ar šo

noteikumu 57.1.punktu šo noteikumu 56.punktā minētos valsts budžeta

līdzekļus Aģentūras teritoriālās nodaļas cita starpā plāno novirzīt samaksai

par ģimenes ārstu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, tai skaitā

maksājumam, kuru aprēķina, ņemot vērā reģistrēto pacientu skaitu ģimenes

ārsta pacientu sarakstā, minēto pacientu dalījumu pa vecuma grupām un

ģimenes ārsta pakalpojuma patēriņa koeficientu (kapitācijas naudu) saskaņā

ar šo noteikumu 8.pielikumu, paredzot kapitācijas naudas līdzekļus ne

mazāk kā 30% apmērā no šo noteikumu 56.punktā paredzētajiem

līdzekļiem samaksai par primārās veselības aprūpes pakalpojumiem.

Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 59.punktu aprēķināto mēneša

kapitācijas naudu attiecīgā ģimenes ārsta pacientu veselības aprūpei

Aģentūras teritoriālā nodaļa sadala: pamatmaksājumā – 85% apmērā no

aprēķinātās mēneša kapitācijas naudas apmēra un ģimenes ārsta darbības

novērtējuma mainīgajā maksājumā – 15% apmērā no aprēķinātās mēneša

kapitācijas naudas apmēra.

Tiesa uzskatīja, ka iepriekšminētās tiesību normas norāda, ka ģimenes

ārsta ienākumu struktūru veido divu veidu valsts finansējuma avoti, kas

sadalās divu veidu ieņēmumos – pamata ieņēmumā, kas ir relatīvi

nemainīgs un ir atkarīgs no pie ģimenes ārsta reģistrēto pacientu skaita un

mainīgā ieņēmumā, kas mainās atkarībā no ģimenes ārsta darbības

novērtējuma.

[4.10] Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 61.punktu ģimenes ārsta

mēneša darbības novērtējuma mainīgo ieņēmumu Aģentūras teritoriālās

nodaļas aprēķina atbilstoši šo noteikumu 11.pielikumam.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 1.punktu ģimenes ārsta

darba aktivitāti izvērtē katru mēnesi, piemērojot šādus rādītājus: prakses

darbības organizācija – nodala 50% no līdzekļiem par mēneša darbības

novērtējumu; ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits uz vienu 1., 2. un

3.veida aprūpes epizodi – nodala 25% no līdzekļiem par mēneša darbības

novērtējumu; savu pacientu apmeklējumu skaits mēnesī uz 100 pie ģimenes

ārsta reģistrētiem pacientiem – nodala 25% no līdzekļiem par mēneša

darbības novērtējumu; ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu

samaksas līdzekļu atlikums procentos no aprēķinātās mēneša summas.

No iepriekš minētā tiesa secināja, ka ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums ir mainīgais

maksājums, kurš var svārstīties atkarībā no ārsta darbības speciālistu

pakalpojumu izmantošanā. Respektīvi, gadījumos, kad ģimenes ārsts

neizmanto speciālistu pakalpojumiem piešķirtos līdzekļus, veidojas šo

līdzekļu atlikums, savukārt, ja ģimenes ārsts tos pārtērē, tad speciālistu

sniegto pakalpojumu segšanai līdzekļi tiek novirzīti no ģimenes ārstam

atvēlētā pamatmaksājuma – kapitācijas naudas.

Noteikumi Nr.1036 noteic, ka ģimenes ārsts garantēti saņems

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikumu (75%

apmērā) pie nosacījuma, ja šis atlikums nepārsniedz 30% no ceturksnī

aprēķinātās summas.

Pamatojoties uz iepriekšminēto, tiesa secināja, ka tiesības saņemt

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikumu ir tiem

ģimenes ārstiem, kas ir spējuši sniegt primārās veselības aprūpes

pakalpojumus atbilstoši izvirzītajiem pakalpojuma sniegšanas kritērijiem.

Turklāt jebkura novirze no izvirzītā standarta ir uzskatāma par primārās

veselības aprūpes pakalpojuma neatbilstošu sniegšanu – vai nu nepamatoti

nenosūtot pacientus pie sekundārās veselības aprūpes speciālistiem, vai arī

nosūtot tos pie speciālistiem pārlieku bieži.

[4.11] Saskaņā ar Līguma 4.2.2.punktu Aģentūra neapmaksā

ģimenes ārsta sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus, ja pakalpojums

veikts nepilnīgi vai nekvalitatīvi, kas konstatēts Aģentūras ārstam

ekspertam vai citai pilnvarotai personai sastādot aktu. Tādējādi, ja

Aģentūra konstatē, ka ģimenes ārsts primārās veselības aprūpes

pakalpojumus ir sniedzis nepilnīgi vai nekvalitatīvi, tad Aģentūrai ir

tiesības neapmaksāt ģimenes ārstam sniegtos veselības aprūpes

pakalpojumus. Tiesa secināja, ka konkrētajā gadījumā tas norāda, ka netiek

izmaksāts mainīgais maksājums par ģimenes ārsta kontrolēto pakalpojumu

samaksu – speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu), jo ir akts, ar kuru konstatēts, ka ģimenes ārsta

darbība neatbilst izvirzītajiem kritērijiem (aprūpe sniegta nepilnīgi vai

nekvalitatīvi).

Pamatojoties uz iepriekšminēto, tiesa secināja, ka nav pamatots

Biedrības arguments, ka Noteikumu Nr.1036 58.7.punktā norādītie līdzekļi

samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu) ir vienmēr izmaksājami ģimenes ārstam, ja ir

radies šo līdzekļu pārpalikums tā iemesla dēļ, ka ģimenes ārsts nav tos

izmantojis, nosūtot pacientus pie speciālistiem. Minētais apstiprina, ka ir

nepieciešami kritēriji, pēc kuriem ir jāvērtē ģimenes ārsta darbība.

[4.12] Tiesa uzskatīja, ka Aģentūras darbinieka A.C. 2006.gada

21.aprīļa lēmums Nr.V-NOS/776 un 2006.gada 21.aprīļa lēmums Nr.V-

NOS/775 ir uzskatāmi par aktiem līguma 4.2.2.punkta izpratnē, ar kuriem

tika konstatēts, ka M.N. primāro veselības aprūpi nav veicis atbilstoši

noteiktajiem kritērijiem (aprūpe sniegta nepilnīgi vai nekvalitatīvi).

Tiesa konstatēja, ka atbilstoši Līguma 5.4.punktam puses ir

apņēmušās ar Līguma izpildi saistītos strīdus risināt sarunu ceļā. Strīdus,

kuros nav panākta vienošanās, puses risina tiesā.

2006.gada 2.maijā pieteicējs vērsās ar administratīvā akta

apstrīdēšanas iesniegumu Aģentūrā. Tādējādi pieteicēja vēršanos pie

Aģentūras ar apstrīdēšanas iesniegumu tiesa uzskatīja par Līguma

5.4.punkta izpildi attiecībā uz strīdu risināšanas kārtību pirmstiesas procesā

iestādē.

[4.13] Tiesa secināja, ka lietā ir strīds, vai atbildētāja ir pamatoti

noteikusi kritērijus un to rādītājus (skaitlisko līmeni), kurus ir jāsasniedz

ģimenes ārsta darbības rādītajiem, gadījumos, kad tiek lemts par speciālistu

sniegto veselības aprūpes pakalpojumu (ar ģimenes ārsta nosūtījumu)

līdzekļu atlikuma (virs 30%) izmaksāšanu ģimenes ārstam.

Tiesa konstatēja, ka saskaņā ar Ieteikumiem ir noteikti divi kritēriji,

kuri ir jāsasniedz (jāpārsniedz) ģimenes ārsta darbības rādītājiem, lai veiktu

speciālistu sniegto veselības aprūpes pakalpojumu (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) līdzekļu atlikuma (virs 30%) izmaksāšanu ģimenes ārstam.

Ieteikumos noteiktie kritēriji, lai novērtētu ģimenes ārsta darbību,

sniedzot primārās veselības aprūpes pakalpojumu attiecībā uz kontrolēto

speciālistu pakalpojumu izmantošanu, tiesas vērtējumā ir izvēlēti tādi, kas

savā būtībā korelē ar izvērtējamo objektu (speciālistu pakalpojumu

izmantošanu).

Tiesa secināja, ka viens no noteiktajiem kritērijiem balstīts uz

skaitliskiem radītājiem par to, kāds ir bijis vidējais apmeklējumu skaits pie

konkrētā ģimenes ārsta un norāda uz to, kāda ir bijusi konkrētā ārsta

pacientu apmeklējumu intensitāte (netieši norāda arī uz ārsta noslogotības

apjomu).

Savukārt otrs kritērijs balstīts uz ģimenes ārsta veikto manipulāciju

daudzumu un norāda uz to, cik lielā apmērā ģimenes ārsts pats ir spējīgs

aprūpēt un veikt izmeklēšanu saviem pacientiem, nenosūtot tos pie

speciālista.

Pamatojoties uz iepriekšminēto, tiesa secināja, ka Aģentūra ir

izvēlējusies kritērijus, kuru pamatā ir ģimenes ārsta darbības kvantitatīvais

(skaitliskais) vērtējums.

[4.14] Tiesas vērtējumā Aģentūras izvēlētie kritēriji (kvantitatīvie) ir

pamatoti, balstoties uz zemāk minētajiem apsvērumiem.

Tiesa secināja, ja apmeklējuma daudzuma kritērijs atbilst mediānas

zemākajai pieļaujamības robežai, tad ir secināms, ka ārsts ir strādājis

pietiekami aktīvi, pie viņa ir nākuši pacienti un viņa darbs ir atbilstošs

minimālajiem ārsta apmeklējuma rādītājiem.

Savukārt, ja manipulāciju (veikto procedūru) daudzums atbilst

mediānas zemākajai pieļaujamības robežai, tad ir secināms, ka ārsts ir

strādājis ne tikai kvantitatīvi (veikto procedūru daudzums), bet arī norāda

uz ārsta darba kvalitāti, jo pats veicis vienkāršākās manipulācijas, bet

sarežģītākajos gadījumos, kad pats nav spējis nodrošināt pacienta aprūpi,

nosūtījis tos pie speciālistiem. Līdz ar to ir novērojams līdzsvars starp

ģimenes ārsta paša veiktajām manipulācijām un speciālistu sniegtajiem

pakalpojumiem ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Šajā gadījumā samazinās

nepieciešamība nepamatoti tērēt speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem paredzēto naudu.

Tiesa uzskatīja, ka pie šādiem apstākļiem abi šie kritēriji liecina par

ģimenes ārsta darbības rādītājiem (atbilstību noteiktajiem kritērijiem)

kopumā un dod iespēju Aģentūrai izvērtēt ģimenes ārsta darbības rādītājus,

lemjot par speciālistu pakalpojumu izmantošanas līdzekļu atlikuma

sadalīšanu.

Pie tam, konstatējot neatbilstību kaut vienam no izvēlētajiem

kritērijiem, ir secināms, ka ģimenes ārsta darbība neatbilst Līgumā un

Ieteikumos noteiktajiem kritērijiem (ārsta darbības kvalitātes rādītājiem),

vai arī primārā aprūpe tiek sniegta nepilnīgi, kas var būt par pamatu

atteikties ārstam izmaksāt mainīgo maksājumu par ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu apmaksas atlikumu.

Tā, piemēram, ja ģimenes ārsta apmeklējuma kritērijs ir neatbilstošs,

tad ir secināms, ka ģimenes ārsts konkrētajā laika periodā ir aprūpējis

nelielu pacientu skaitu. Tātad viņa darba apjoms ir bijis salīdzinoši mazāks

ar kritērijam atbilstošu ģimenes ārstu darba apjomu. Tādējādi šāda ārsta

darbība nebūtu vērtējama kā atbilstoši sniegts primārās veselības aprūpes

pakalpojums, jo konkrētā ģimenes ārsta noslodze ir bijusi mazāka nekā

citiem ģimenes ārstiem. Līdz ar to tiesa vērtēja, ka nebūtu taisnīgi, ja

ģimenes ārsts, kura noslodze ir mazāka, saņemtu papildus mainīgo

maksājumu lielākā apmērā, nekā ģimenes ārsts, kurš ir aprūpējis lielāku

pacientu skaitu un attiecīgi aktīvāk izlietojis speciālistu pakalpojumu

apmaksai atvēlētos naudas līdzekļus vai pat tos pārtērējis.

Tāpat arī neatbilstība manipulāciju (veikto procedūru) daudzuma

kritērijam dod pamatu secināt, ka ģimenes ārsts ir attiecīgi mazāk aktīvi

veicis manipulācijas, kuras viņam tiek apmaksātas atbilstoši Noteikumu

Nr.1036 58.3.punktam un 9.pielikumam. Līdz ar to tiesa secināja, ka

ģimenes ārsta darbība nav bijusi līdzvērtīga citu ģimenes ārstu darbībai,

veicot manipulācijas. Pie tam ģimenes ārstam par viņa paša veiktajām

manipulācijām tiek samaksāts. Līdz ar to ģimenes ārsts ir ieinteresēts veikt

manipulācijas pats un nosūtīt pacientu pie speciālista tikai tajos gadījumos,

kad tas tiešām ir nepieciešams. Tādējādi liels ģimenes ārsta veikto

manipulāciju skaits liecina par ģimenes ārsta aktīvu (kvalitatīvu) darbu, bet

mazs šo manipulāciju skaits norāda uz ģimenes ārsta nepilnīgi sniegtu

pacientu veselības aprūpi.

[4.15] Tiesa uzskatīja, ka konkrēti šajā situācijā Aģentūra pamatoti ir

izvēlējusies vērtēt ģimenes ārstu darbību speciālistu sniegto pakalpojumu

izmantošanā, piemērojot matemātisko aprēķinu sistēmu, – izvērtējot katra

konkrētā ārsta darbības rādītājus attiecībā pret citu ģimenes ārstu darbības

rādītājiem.

Tā kā visu ģimenes ārstu pamatuzdevums ir veikt pacientu primārās

veselības aprūpi un ģimenes ārsti darbojas saskaņā ar vieniem un tiem

pašiem principiem, tad ir iespējams izdarīt secinājumu par viena ārsta

darbību, par atskaites punktu ņemot citu ģimenes ārstu darbības rādītājus.

Līdz ar to šāda rādītāju salīdzināšana ir atzīstama par objektīvu un

pieņemamu, lai varētu spriest par ģimenes ārsta darbības kvalitāti kopumā.

Pamatojoties uz iepriekšminēto, tiesa secināja, ka nav pamatots

Biedrības precizētais pieteikums (pieteikuma lūguma daļas 2.punkts),

saskaņā ar kuru Biedrība lūdz, lai tiesa uzliek par pienākumu Aģentūras

ārstam ekspertam pieņemt lēmumus par pieteicēja kā ģimenes ārsta

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksa līdzekļu atlikuma izmaksu, jo

minētais precizētais prasījums tiesas ieskatā norāda, ka Biedrība vēlas, lai

izmaksa tiktu noteikta, neveicot ģimenes ārsta darbības vērtēšanu atbilstoši

noteiktajiem kritērijiem.

[4.16] Tiesa konstatēja, ka saskaņā ar Ieteikumu 7. un 9.punktu

attiecīgi apmeklējuma kritērija un manipulāciju apjoma kritērija rādītāji

tika aprēķināti, izmantojot matemātisko vērtību mediānu, paredzot, ka

zemākā pieļaujamības robeža ir 1,25M (mediāna reizināta ar 1,25). Tiesa

secināja, ka šādu aprēķinu metodi Aģentūra ir izmantojusi, piemērojot

analoģiju ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 7. un 8.punktu, kuri nosaka

ģimenes ārsta darbības novērtējuma kārtību, lai ģimenes ārsts varētu

saņemt mainīgo maksājumu.

Noteikumu Nr.1036 7. un 8.punkts noteic kārtību, kādā tiek veikts

ģimenes ārsta darbības novērtējums un zemāko pieļaujamības robežu, kad

šī darbība ir atzīstama par atbilstošu. Respektīvi, zemākā pieļaujamības

robeža Ministru kabineta noteikumos ir noteikta 0,75M (mediāna reizināta

ar 0,75).

[4.17] Tiesa secināja, ka Aģentūra Ieteikumos ir noteikusi atšķirīgu

zemākās pieļaujamības robežas vērtību, nekā to ir noteicis Ministru

kabinets. Tiesa šādu Ieteikumos ietverto zemākās pieļaujamības robežas

vērtību atzina par neatbilstošu ārējam normatīvam aktam – Noteikumiem

Nr.1036. Tiesa secināja, ka atbildētājai nebija pamata noteikt lielāku

ģimenes ārsta darbības atbilstības radītāju (zemāko pieļaujamības robežu),

nekā to ir noteicis Ministru kabinets. Tādā veidā samazinot to ārstu skaitu,

kuru darbības rādītāji ir atbilstoši kritērijam, kas balstīts uz apmeklējuma

skaitu. Tāpēc nav pamata arī kritērijam, kas balstīts uz veikto manipulāciju

daudzumu, piemērot citādu aprēķināšanas kārtību, nekā to ir noteicis

Ministru kabinets, ja par pamatu tiek izmantota mediāna un tās zemākās

pieļaujamības robežas noteikšana.

Tiesa norādīja, ka iestāde nav tiesīga noteikt savādāku matemātiskā

lieluma robežu, nekā tas ir noteikts ārējā normatīvajā aktā, un kurā tiek

lietoti analoga darba kvalitātes raksturojošie kvantitatīvie kritēriji. Nosakot

ārējā normatīvā aktā konkrētu aprēķināšanas metodi un atbilstības robežu,

Ministru kabinets jau ir izdarījis apsvērumus un atzinis šādu vērtējumu par

samērīgu un atbilstošu ģimenes ārstu darbības novērtējuma objektīvajiem

kritērijiem. Tādējādi iestādei vairs netiek dota rīcības brīvība noteikt

atšķirīgu vērtēšanas rādītāju matemātisko robežu, kas samazina attiecīgam

kritērijam atbilstošo personu loku.

[4.18] Tiesa uzskatīja, ka šāda nepamatota aprēķinu metodes izvēle ir

novedusi pie tiesību normām neatbilstošas publisko tiesību līguma izpildes,

jo Aģentūra nepareizi ir novērtējusi ģimenes ārsta sniegto pakalpojumu

darbības kvalitāti par ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu

līdzekļu izlietojumu. Konkrēti, atbildētājas veiktie aprēķini darbības

novērtējumā ir pretrunā tiesību normu prasībām – Noteikumu Nr.1036

norādītajiem ģimenes ārsta darbības izvērtēšanas matemātiskajiem

(kvantitatīvajiem) rādītājiem.

Atbildētājai, izvērtējot ģimenes ārsta darba aktivitāti gan

apmeklējuma kritērijam, gan arī veikto manipulāciju apjoma kritērijam,

bija jāpiemēro Noteikumu Nr.1036 11.pielikumā norādītā aprēķinu metode

– no ģimenes ārstu attiecīgajiem rādītājiem jāaprēķina mediānu (M) un tās

zemāko pieļaujamības robežu – 0,75 (mediāna jāreizina ar 0,75), nevis

1,25.

Līdz ar to attiecīgi arī to ģimenes ārstu, kam aprēķinātais rādītājs ir

vienāds vai lielāks par 0,75M, darbība ir atzīstama par atbilstošu

noteiktajiem kritērijiem un viņiem ir izmaksājams ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums procentos no

aprēķinātās mēneša summas. Savukārt tiem ģimenes ārstiem, kuru

aprēķinātais rādītājs ir mazāks par 0,75M, līdzekļu izmaksa ir atsakāma,

pamatojoties uz Līguma 4.2.2.punktu, jo viņu sniegtie pakalpojumi

speciālistu pakalpojumu izmantošanā nav atzīstami par pietiekami

kvalitatīviem (neatbilstošiem kvantitatīvajiem rādītājiem).

[4.19] Saskaņā ar Līguma 7.1.punktu līgums stājas spēkā pēc tā

parakstīšanas un attiecas uz laika periodu no 2005.gada 1.aprīļa līdz

2007.gada 31.decembrim. Līgums ir spēkā līdz pušu saistību pilnīgai

izpildei. Tiesa atzina, ka, ievērojot to, ka Aģentūra Līgumu ir izpildījusi

nepareizi un, iespējams, nav izpildījusi visas no tā izrietošās saistības ar

pieteicēju, tad tiesai ir pamats uzlikt par pienākumu Aģentūrai izpildīt

līgumu pareizi.

[4.20] Tiesa konstatēja, ka saskaņā ar Latvijas Ārstu biedrības

sniegto informāciju 2008.gada 17.marta vēstulē Nr.01.07.1-93a A.C. nav

ārsta – eksperta sertifikāta. Tiesa uzskatīja, ka iepriekš minētais apstāklis ir

vērtējams kā procesuāls pārkāpums, bet nav būtisks, jo, pamatojoties uz

tiesas secināto, ģimenes ārstu novērtēšanas kritēriji balstīti uz

kvantitatīvajiem rādītajiem, kuru noteikšanai nav nepieciešamas ārsta –

eksperta zināšanas.

[5] Par Administratīvās rajona tiesas 2008.gada 7.maija spriedumu

Aģentūra iesniedza apelācijas sūdzību, kas pamatota ar turpmāk

norādītajiem argumentiem.

[5.1] Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma „Ģimenes ārsta mēneša

darbības mainīgais maksājums” 9.punkts noteic, ja ģimenes ārsta

kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums

pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas, ģimenes ārsta ceturkšņa

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veic Aģentūras

ārsts eksperts. Aģentūras ārsts eksperts pieņem lēmumu par līdzekļu

izmaksu.

Ģimenes ārsta darbības par speciālistu pakalpojumu apmaksas

līdzekļu izmantošanu izvērtēšanai Noteikumos Nr.1036 nav noteikti

kritēriji. To atzina arī tiesa. Normatīvie akti dod Aģentūrai rīcības brīvību

vērtēšanā un jautājuma izlemšanā par ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu apmaksas līdzekļu atlikuma izmaksu (jāskata kopsakarībā

Noteikumu Nr.1036 57.6., 58.7. un 11.pielikuma 9.punkts), un līdz ar to

Aģentūras ārsts eksperts bija tiesīgs lēmumu par līdzekļu izmaksu pieņemt,

ņemot vērā rīcības brīvības ietvaros izstrādātus kritērijus un lietderības

apsvērumus.

[5.2] Spriedumā ietvertais secinājums, ka publisko tiesību līgums ir

izpildīts nepareizi, ir balstīts vienīgi uz apsvērumu par to, ka tiesas ieskatā

Aģentūrai nebija pamata noteikt lielāku ģimenes ārstu darbības atbilstības

rādītāju (robežvērtību) nekā tas ir noteikts Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 8.punktā.

Aģentūra uzskata, ka konkrētajā gadījumā pastāv būtiska atšķirība

starp Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 8.punktā ietverto ģimenes ārsta

veikto apmeklējumu skaita mēnesī uz 100 reģistrētiem pacientiem

izvērtēšanas mērķi un Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā ietverto

ģimenes ārsta darbības izvērtēšanu. Tiesa nav ņēmusi vērā, ka ģimenes

ārsta kapitācijas nauda, tajā skaitā, mēneša darbības mainīgais maksājums

un ģimenes ārsta kontrolētie sekundārās ambulatorās veselības aprūpes

līdzekļi ir dažādi finansējumi, kuru izlietojuma mērķis ir pilnīgi atšķirīgs.

Noteikumu Nr.1036 11.nodaļā „Primārās veselības aprūpes

finansēšana” 57.1.punktā maksājums ģimenes ārstam par viņa pacientu

sarakstā reģistrēto pacientu aprūpi (kapitācijas nauda), kuru atbilstoši

Noteikumu Nr.1036 59.punktam sadala pamatmaksājumā un ģimenes ārsta

darbības novērtējuma mainīgajā maksājumā (mēneša un gada), ir primārās

veselības aprūpes finansēšanas līdzekļi. Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma

8.punktā ietvertās ģimenes ārsta mēneša darbības analīzes mērķis ir

izvērtēt ģimenes ārsta darbības ikmēneša aktivitāti, lai izlemtu jautājumu

par mainīgā maksājuma piešķiršanu ģimenes ārstam. Tādējādi minētā

izvērtējuma mērķis ir lemt par primārās veselības aprūpes līdzekļu

izmaksu, kuri jau sākotnēji ir bijuši paredzēti samaksai par ģimenes ārsta

darbu un ģimenes ārstam ir izmaksājami, ievērojot Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 8.punktā noteikto zemāko robežvērtību 0,75M minētā

kritērija izvērtēšanai.

Savukārt ģimenes ārsta kontrolētie speciālistu pakalpojumu

samaksas līdzekļi tiek aprēķināti saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 V nodaļas

„Sekundārās un terciārās veselības aprūpes finansēšana” 82.punktu un ir

uzskatāmi par sekundārās ambulatorās veselības aprūpes apmaksas

līdzekļiem. Aģentūra uzskata, ka minēto līdzekļu faktiskajam izlietojumam

ir jāatbilst līdzekļu plānošanas mērķim – ar tiem tiek apmaksāti speciālistu

sniegtie sekundārie veselības aprūpes pakalpojumi. Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 9.punktā ietvertās ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzes

mērķis ir veikt ģimenes ārsta ceturkšņa darbības izvērtējumu par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu, lai izlemtu jautājumu par speciālistu apmaksai

paredzēto līdzekļu atlikuma piešķiršanu ģimenes ārstam. Līdz ar to minētā

izvērtējuma mērķis ir lemt par sekundārās veselības aprūpes līdzekļu

izmaksu.

[5.3] Ģimenes ārsta funkcija ir iespējami racionāli lietot speciālistu

pakalpojumu apmaksas līdzekļus – nosūtīt pacientu, kam nepieciešami

izmeklējumi vai konsultācijas, izvērtējot pašu pacientu iespējas un vēlmes

un ierobežojot pakalpojumu saņemšanu, kas nav medicīniski pamatoti. Par

šo darbu – sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu izlietojuma

vadību ir paredzēta samaksa – līdz 75% no atlikuma, ja tas ir robežās no 0

– 30% (Noteikumu Nr.1036 58.7.punkts). Ja atlikums ir lielāks kā 30%,

tiek pieņemts, ka ģimenes ārsts nav pielicis adekvātas pūles, lai šo darbu

atalgotu, izņemot gadījumus, kad ģimenes ārsts atbilst Aģentūras

noteiktiem kritērijiem, kas raksturo ģimenes ārsta darbības augstu

intensitāti. Nesamaksājot ģimenes ārstam kapitācijas naudu (mēneša

darbības mainīgo maksājumu), ģimenes ārsts tiek nosacīti „sodīts”, bet,

neizmaksājot speciālistu pakalpojumu apmaksas līdzekļu atlikumu,

ģimenes ārsts nesaņem „prēmiju” par kontrolē nodoto sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu administrēšanu.

Tādējādi, lai gan Noteikumu Nr.1036 11.pielikumā ietvertais kritērijs

„ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits mēnesī uz 100 reģistrētiem

pacientiem” var tikt piemērots, veicot Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma

9.punktā norādīto ģimenes ārsta darbības analīzi speciālistu pakalpojumu

izmantošanā, ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā paredzēto

ģimenes ārsta darbības analīzi ir nesaraujami saistīti papildus būtiski

apstākļi, kas liedz Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 8.punktā ietvertā

kritērija „ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits” izvērtēšanai paredzēto

robežvērtību 0,75M attiecināt arī uz Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma

9.punktā paredzēto ģimenes ārsta darbības analīzi.

Kritērija – ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits mēnesī uz 100

reģistrētajiem pacientiem – izmantošanai ģimenes ārsta mainīgā

maksājuma un speciālistu pakalpojumu apmaksas līdzekļu izmantošanas

izvērtēšanai ir atšķirīgs mērķis un tādēļ Aģentūra uzskata, ka vienādas

(0,75M) zemākās pieļaujamības robežas noteikšana mediānai visos

gadījumos nav pieļaujama un līdz ar to tiesai nebija pamata uzlikt

Aģentūrai pienākumu izmantot vienādus kritērijus (mediānas robežu) jeb

vienādi vērtēt ģimenes ārsta darbību.

[5.4] Spriedumā ietvertais secinājums, ka Aģentūrai bija jāpiemēro

robežvērtība 0,75M, ir pretrunīgs un neatbilst spriedumā ietvertajiem

apsvērumiem par ģimenes ārstu vidējai noslodzei atbilstošu veselības

aprūpes pakalpojumu sniegšanu kā priekšnosacījumu speciālistu

pakalpojumu apmaksas līdzekļu atlikuma izmaksai ģimenes ārstam.

Tiesas spriedumā noteiktā kritēriju robežvērtības samazināšana no

1,25M līdz 0,75M nozīmē, ka sekundārās ambulatorās veselības aprūpes

līdzekļu atlikumu varēs saņemt ģimenes ārsti, kuru darbība ir bijusi mazāk

intensīva nekā citiem ģimenes ārstiem (tajā skaitā ģimenes ārsti, kuriem

darbības intensitāte ir zemāka pat par vidējo) un lielāko līdzekļu atlikumu

saņems nevis tie, kas pacientus aprūpējuši visintensīvāk un kuru darbība

pacientu aprūpē bijusi kvalitatīvākā, bet gan tie, kuru darbība bijusi

salīdzinoši mazāk intensīva, un kuri, iespējams, mākslīgi ietaupījuši

speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzētos līdzekļus, nesūtot pacientus

uz tiem nepieciešamajiem speciālistu izmeklējumiem un konsultācijām.

Līdz ar to Aģentūra uzskata, ka robežvērtības 0,75M piemērošana ir

netaisnīga attiecībā pret tiem ģimenes ārstiem, kuri aprūpējuši lielāku

pacientu skaitu un vairāk izlietojuši speciālistu pakalpojumu apmaksas

līdzekļus.

Lai gan kritērijs „ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits mēnesī uz

100 pacientiem” formāli atbilst Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 8.punktā

norādītajam formulējumam, mediānas 0,75M piemērošana attiecībā uz

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā norādīto ģimenes ārsta darbības

izvērtējumu nozīmētu, ka netiek ņemti vērā konkrētā gadījuma nozīmīgie

apstākļi, proti, ka ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu

samaksas līdzekļu izmaksa ģimenes ārstam ir pamatota vienīgi gadījumā, ja

ģimenes ārsts ir strādājis intensīvāk nekā vidēji citi ģimenes ārsti. Tikai tad,

ja ģimenes ārsts ir strādājis ar augstu intensitāti, var secināt, ka speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu ietaupījums ir radies ģimenes ārsta īpaši

intensīvas darbības rezultātā.

Ja Aģentūra piemērotu robežvērtību 0,75M, kas ļautu ģimenes

ārstam, pat strādājot ar ievērojami mazāku intensitāti nekā vidēji citiem

ģimenes ārstiem, saņemt speciālistu pakalpojumu samaksai paredzētos

līdzekļus, tiktu radīta sistēma, kas veicinātu pacientu nenosūtīšanu pie

speciālista arī nepieciešamības gadījumā, jo ģimenes ārstam šādi rastos

iespēja, pat nepalielinot darba intensitāti, bet vienīgi nesūtot pacientus pie

speciālista, ietaupīt līdzekļus, lai saņemtu līdzekļu atlikumu.

Līdz ar to robežvērtības 0,75M piemērošana radītu rezultātu, kas būtu

pretrunā ar speciālistu pakalpojumu samaksas sistēmas mērķi – nodrošināt,

ka pacients pamatotas nepieciešamības gadījumā var saņemt speciālista

sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus, un šādas ģimenes ārstu darbības

izvērtēšanas kārtības piemērošana radītu neadekvātas un taisnīguma

principam neatbilstošas sekas.

[5.5] No Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkta secināms, ka

Aģentūrai ir rīcības brīvība lemt par ģimenes ārsta darbības analīzes par

speciālistu pakalpojumu izmantošanu izvērtēšanas kritērijiem. Minētā

rīcības brīvība ir piešķirta ar mērķi nodrošināt, ka, izlemjot jautājumu par

ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu

atlikuma izmaksu, tiktu sasniegts piemērotākais un atbilstošākais

risinājums.

Spriedumā norādīto robežvērtību 0,75M kritērija „ģimenes ārsta

veikto apmeklējumu skaits” izvērtēšanai varētu piemērot vienīgi tad, ja

Noteikumu Nr. 1036 11.pielikuma 9.punkts paredzētu Aģentūras obligātu

pienākumu piemērot kritēriju „ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits”

un izvērtēt ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaitu. Tā kā Noteikumu

Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā nav ietverts Aģentūras pienākums

piemērot minēto kritēriju, Aģentūrai nav obligāta pienākuma piemērot arī

robežvērtību 0,75M.

Ievērojot iepriekš minēto, secināms, ka Aģentūra ir ievērojusi

administratīvo aktu izdošanas procesuālos nosacījumus, līdz ar to

Aģentūra Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā ietverto rīcības

brīvību ir izmantojusi pareizi. Tādējādi spriedumā ietvertais secinājums, ka

Aģentūrai nebija tiesību noteikt kritēriju „manipulāciju apjoms” un

„ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits” izvērtēšanai piemērojamo

robežvērtību 1,25M, ir pretrunā ar noteikumu Nr.1036 11.pielikuma

9.punktu. Līdz ar to spriedums ir atzīstams par prettiesisku.

[5.6] Noteikumu Nr.1036 58.3.apakšpunkts paredz, ka ģimenes ārstu

mēneša ieņēmumus par pacientu aprūpi cita starpā veido samaksa par

ģimenes ārsta veiktajām manipulācijām (saskaņā ar šo noteikumu

9.pielikumu) 4-7% apmērā no šo noteikumu 56.punktā minētajiem

veselības aprūpes finansēšanas līdzekļiem. Tādējādi Noteikumi Nr.1036

neparedz zemāko pieļaujamo robežvērtību ģimenes ārsta veikto

manipulāciju skaitam, un par veiktajām manipulācijām visiem ģimenes

ārstiem tiek samaksāts pilnā apmērā. Tādējādi secināms, ka tā kā

Noteikumi Nr.1036 neparedz mediānas pielietošanu attiecībā uz ģimenes

ārsta veikto manipulāciju apjoma novērtēšanu un tādējādi likumdevējs nav

noteicis arī mediānas zemākās pieļaujamības robežu, Aģentūrai bija rīcības

brīvība, izvērtējot ģimenes ārsta darbības intensitāti speciālistu samaksas

līdzekļu izlietošanā, attiecībā uz kritēriju „manipulāciju skaits” noteikt

robežvērtību 1,25M. Līdz ar to spriedumā ietvertais apsvērums, ka

Aģentūrai nav rīcības brīvības noteikt atšķirīgu kritērija „manipulāciju

skaits” vērtēšanas rādītāja matemātisko robežu nekā to ir noteicis Ministru

kabinets, ir nepamatots, un spriedums atzīstams par prettiesisku.

[5.7] Augstākas robežvērtības 1,25M piemērošana attiecībā uz

ģimenes ārsta darbības izvērtēšanu par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu var tikt pamatota arī ar leģitīmu mērķi. Konkrētajā gadījumā,

nosakot augstāku robežvērtību, tiek sasniegts nozīmīgs sabiedrības

labums, jo veselības aprūpes finansējumu, kura piešķiršanas mērķis jau

sākotnēji ir bijis speciālistu sniegto veselības aprūpes pakalpojumu

apmaksa, ir iespējams izlietot pacientu ārstēšanai. Tādējādi tiek

nodrošināta pacientu tiesību uz speciālistu sniegto veselības aprūpes

pakalpojumu saņemšanu īstenošana.

Aģentūra, attiecībā uz ģimenes ārsta darbības analīzes speciālistu

pakalpojumu izmantošanā izvērtēšanu nosakot augstāku robežvērtību

1,25M, ir ievērojusi samērīguma principu, jo speciālistu samaksai

paredzēto finanšu līdzekļu novirzīšana indivīdu pamattiesību īstenošanai –

pacientiem nepieciešamo veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai, ir

nozīmīgs sabiedrības labums APL 13.panta izpratnē, ar kuru var tikt

pamatota arī ģimenes ārstu tiesisko interešu uz minēto līdzekļu atlikuma

saņemšanu ierobežošana gadījumos, kad ģimenes ārsti ir strādājuši ar

zemāku intensitāti nekā vidēji citiem ģimenes ārstiem.

[6] Biedrība iesniedza Administratīvajai apgabaltiesai paskaidrojumu

par apelācijas sūdzību, kurā norādīja, ka piekrīt spriedumā noteiktajai

ģimenes ārsta darbības atbilstības rādītāju zemākās pieļaujamības robežai –

0,75M apmērā un tiesas apsvērumiem šādas mediānas robežvērtības

noteikšanai.

Ja Aģentūra izvēlējās vērtēt ģimenes ārsta darbību speciālistu

pakalpojumu apmaksas līdzekļu izmantošanā pēc aktivitātes kritērija un

pamatoja savu lēmumu ar analoģiju ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma

8.punktu, tad Aģentūrai bija jāpiemēro arī šajā normā noteiktā ģimenes

ārsta darbības aktivitātes atbilstības zemākā pieļaujamības robeža 0,75M.

Ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu

atlikums saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 58.7.punktu ir viens no ģimenes

ārsta ieņēmumu avotiem, savukārt šo līdzekļu pārtēriņa gadījumā saskaņā

ar Noteikumu Nr.1036 83.punktu Aģentūra var ieturēt līdz 20% no ģimenes

ārsta kapitācijas naudas. Tāpēc Aģentūras argumentu par šo līdzekļu

piederību primārās vai sekundārās veselības aprūpes līdzekļiem nevar

uzskatīt par būtisku papildus apstākli, kas liedz Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 8.punktā ietvertā kritērija „ģimenes ārsta veikto apmeklējumu

skaits” izvērtēšanai paredzēto robežvērtību 0,75M attiecināt arī uz

noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punktā paredzēto ģimenes ārsta

darbības analīzi.

[7] Tiesas sēdē Aģentūras pārstāvji apelācijas sūdzību uzturēja.

Pieteicējs un Biedrības pārstāvji apelācijas sūdzību neatzina.

Motīvu daļa

[8] Noklausījusies administratīvā procesa dalībnieku

paskaidrojumus, pārbaudījusi lietas materiālus un izvērtējusi lietā esošos

pierādījumus to kopsakarā, Administratīvā apgabaltiesa atzīst, ka

Aģentūras apelācijas sūdzība ir pamatota un Biedrības pieteikums ir

noraidāms.

[9] Pārbaudot pirmās instances tiesas spriedumā ietverto

argumentāciju attiecībā uz pieteikuma priekšmetu, apgabaltiesa atzīst, ka

pirmās instances tiesa pareizi secinājusi, ka pieteikuma priekšmets šajā

lietā ir publisko tiesību līguma izpildes pareizības pārbaude atbilstoši APL

184.panta 4.punktam, līdz ar to apgabaltiesa saskaņā ar APL 307.panta

ceturto daļu pievienojas pirmās instances tiesas sprieduma motivācijai šajā

daļā un APL 251.panta piektajā daļā norādītos apsvērumus atkārtoti

nenorāda.

Ievērojot minēto, apgabaltiesai šajā lietā ir jāpārbauda, vai Aģentūra,

atsakot M.N. izmaksāt maksājumus no piešķirto līdzekļu atlikuma par

2005.gada 3. un 4.ceturksni, kas nav izlietoti samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu), ir pareizi izpildījusi starp M.N. ģimenes ārsta praksi un

Aģentūru 2005.gada 1.aprīlī noslēgto Līgumu (lietas 119.-131.lapa).

[10] Atbilstoši Līguma 3.pielikuma 1.punktam Aģentūra apmaksā

sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus saskaņā ar normatīvajos aktos

noteikto kārtību. Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību

nosaka Noteikumi Nr.1036.

[10.1] Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 56.punktu primārās veselības

aprūpes finansēšanai plāno ne mazāk kā 20 % no valsts budžeta līdzekļiem,

kas paredzēti samaksai par veselības aprūpes pakalpojumiem. Atbilstoši

Noteikumu 57.1.punktam šo noteikumu 56.punktā minētos valsts budžeta

līdzekļus aģentūras teritoriālās nodaļas cita starpā plāno novirzīt samaksai

par ģimenes ārstu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, tai skaitā,

maksājumam, kuru aprēķina, ņemot vērā reģistrēto pacientu skaitu ģimenes

ārsta pacientu sarakstā, minēto pacientu dalījumu pa vecuma grupām un

ģimenes ārsta pakalpojuma patēriņa koeficientu (kapitācijas naudu)

saskaņā ar šo noteikumu 8.pielikumu, paredzot kapitācijas naudas līdzekļus

ne mazāk kā 30 % apmērā no šo noteikumu 56.punktā paredzētajiem

līdzekļiem samaksai par primārās veselības aprūpes pakalpojumiem.

Savukārt saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 59.punktu aprēķināto

mēneša kapitācijas naudu attiecīgā ģimenes ārsta pacientu veselības

aprūpei aģentūras teritoriālā nodaļa sadala: pamatmaksājumā – 85%

apmērā no aprēķinātās mēneša kapitācijas naudas apmēra un ģimenes ārsta

darbības novērtējuma mainīgajā maksājumā – 15 % apmērā no aprēķinātās

mēneša kapitācijas naudas apmēra.

No minētajām tiesību normām ir secināms, ka ģimenes ārsta

ienākumi tiek iedalīti divu veidu maksājumos – pamatmaksājumā, kas ir

relatīvi nemainīgs un ir atkarīgs no pie ģimenes ārsta reģistrēto pacientu

skaita un mainīgā maksājuma, kas mainās atkarībā no ģimenes ārsta

darbības novērtējuma.

[10.2] Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 61.punktu ģimenes ārsta

mēneša darbības novērtējuma mainīgo maksājumu aģentūras teritoriālās

nodaļas aprēķina atbilstoši šo noteikumu 11.pielikumam.

Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 1.punktu ģimenes ārsta

darba aktivitāti izvērtē katru mēnesi, piemērojot šādus rādītājus: prakses

darbības organizācija – nodala 50% no līdzekļiem par mēneša darbības

novērtējumu; ģimenes ārsta veikto apmeklējumu skaits uz vienu 1., 2. un

3.veida aprūpes epizodi – nodala 25% no līdzekļiem par mēneša darbības

novērtējumu; savu pacientu apmeklējumu skaits mēnesī uz 100 pie

ģimenes ārsta reģistrētiem pacientiem – nodala 25% no līdzekļiem par

mēneša darbības novērtējumu; ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums procentos no aprēķinātās mēneša

summas.

No iepriekš minētā ir secināms, ka ģimenes ārsta kontrolēto

speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums ir mainīgais

maksājums, kurš var svārstīties atkarībā no ārsta darbības speciālistu

pakalpojumu izmantošanā. Respektīvi, gadījumos, kad ģimenes ārsts

neizmanto speciālistu pakalpojumiem piešķirtos līdzekļus, veidojas šo

līdzekļu atlikums, savukārt, ja ģimenes ārsts tos pārtērē, tad speciālistu

sniegto pakalpojumu segšanai līdzekļi tiek novirzīti no ģimenes ārstam

atvēlētā pamatmaksājuma – kapitācijas naudas.

Saskaņā ar Līguma 3.pielikuma 2.11.punktu Aģentūra vienu reizi

ceturksnī veic pārrēķinu par primārās veselības aprūpes ārsta kontrolēto

sekundārās veselības aprūpes līdzekļu izlietojumu atbilstoši Noteikumu

Nr.1036 58.7.apakšpunktam un 83.punktam.

[10.3] Atbilstoši Noteikumu Nr.1036 58.7.punktam ģimenes ārstu

mēneša ieņēmumus par pacientu aprūpi veido līdzekļi samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) – ne vairāk kā 75 % apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma,

kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). Savukārt saskaņā ar

Noteikumu Nr.1036 83.punktu papildus šo noteikumu 82.punktā

minētajiem līdzekļiem Aģentūra speciālistu sniegto ambulatoro veselības

aprūpes pakalpojumu apmaksai plāno un, ja nepieciešams, novirza

līdzekļus no šo noteikumu 59.1.apakšpunktā minētās ģimenes ārsta

kapitācijas naudas, bet ne vairāk kā 20% no tās, ja maksa par speciālistu

sniegtajiem ambulatorajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes

ārsta nosūtījumu) pārsniedz šo noteikumu 82.1.apakšpunktā minēto

apmēru.

Minētās tiesību normas nosaka vispārējo principu, kā ģimenes

ārstam tiek izmaksāta vai neizmaksāta (novirzīta no ārsta kapitācijas

naudas) nauda, kas piešķirta ģimenes ārstam samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu). Gadījumā, ja ārsts neiztērē tam piešķirtos līdzekļus samaksai

par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes

ārsta nosūtījumu), tad viņam ir tiesības saņemt naudas līdzekļus ne vairāk

kā 75% apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma. Savukārt gadījumā, ja ārsts

pārtērē viņam piešķirtos līdzekļus samaksai par speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu), tad no

ģimenes ārsta kapitācijas naudas tiek novirzīti līdzekļi ne vairāk kā 20%

apmērā speciālistu sniegto ambulatoro veselības aprūpes pakalpojumu

apmaksai.

[10.4] Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkts paredz, ja ģimenes

ārsta kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa

atlikums pārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas, ģimenes ārsta

ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu veic

aģentūras ārsts eksperts. Aģentūras ārsts eksperts pieņem lēmumu par

līdzekļu izmaksu. Tādējādi Noteikumi Nr.1036 nosaka robežu, kuru

pārsniedzot, ir jāveic ģimenes ārsta darbības par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu izvērtējums, lai secinātu, ka ģimenes ārstam ir tiesības saņemt

līdzekļu izmaksu.

Lietā nav strīda, ka pieteicēja kontrolēto speciālistu pakalpojumu

samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums 2005.gada 3.ceturksnī un 4.ceturksnī

pārsniedza 30% robežu, līdz ar to, lai pieteicējam tiktu veikta līdzekļu

izmaksa par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar

ģimenes ārsta nosūtījumu), Aģentūrai bija jāveic pieteicēja kā ģimenes

ārsta ceturkšņa darbības analīze par speciālistu pakalpojumu izmantošanu

un jāpieņem lēmums.

[11] Atbilstoši Noteikumu Nr.1036 61.punktam ģimenes ārsta

mēneša darbības novērtējuma mainīgo maksājumu aģentūras teritoriālās

nodaļas aprēķina atbilstoši šo noteikumu 11.pielikumam, kurā noteikta

kārtībā, kādā tiek novērtēta gan ģimenes ārsta prakses darbība, gan saskaņā

ar 9.punktu veikta ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīze par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu, ja ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu ceturkšņa atlikums pārsniedz 30% no

ceturksnī aprēķinātās summas.

[11.1] Apgabaltiesa secina, ka Noteikumos Nr.1036 nav noteikti

kritēriji, kas ir jāizvērtē, veicot ģimenes ārsta ceturkšņa darbības analīzi par

speciālistu pakalpojumu izmantošanu.

Saskaņā ar APL 15.panta divpadsmito daļu iestāde un tiesa nedrīkst

atteikties izlemt jautājumu, pamatojoties uz to, ka šis jautājums nav

noregulēts ar likumu vai citu ārējo normatīvo aktu (iestāžu un tiesu

juridiskās obstrukcijas aizliegums). Tās nedrīkst atteikties piemērot tiesību

normu, pamatojoties uz to, ka šī tiesību norma neparedz piemērošanas

mehānismu, ka tas nav pilnīgs vai nav izdoti citi normatīvie akti, kas tuvāk

regulētu attiecīgās tiesību normas piemērošanu.

[11.2] Apgabaltiesa konstatē, ka pārsūdzētā lēmuma pieņemšanas

brīdī spēkā bija Ieteikumi. Šie Ieteikumi ir iekšējs normatīvais akts

atbilstoši Valsts pārvaldes iekārtas likuma 73.panta pirmās daļas

4.punktam un izdoti saskaņā ar Valsts pārvaldes iekārtas likuma 72.panta

pirmās daļas 2.punktu, lai noteiktu, kas jāņem vērā, veicot ģimenes ārsta

ceturkšņa darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu un

līdzekļu atlikuma izmaksu saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 58.7.punktu un

11.pielikuma 9.punktu.

No publisko tiesību līguma, tāpat kā no civiltiesiska darījuma

izrietošās sekas ir saistošas līguma dalībniekiem (līguma slēdzējiem). Tā kā

starp pieteicēju un atbildētāju noslēgtajā publisko tiesību līgumā cita starpā

noteikta sniegto pakalpojumu apmaksa, tad pieteicējam ir saistoši arī iekšējie

normatīvie akti, kas regulē šo jautājumu, tātad arī Ieteikumi. Tas, ka

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkta tiesību normu piemērotāji ir

Aģentūras ekspertīzes ārsti, nenozīmē, ka Ieteikumi nav saistoši citām

Aģentūras padotām personām, tai skaitā ģimenes ārstiem, kuri noslēguši

publisko tiesību līgumus.

Apgabaltiesa uzskata, ka pārsūdzētā lēmuma pieņemšanai Aģentūra

kā augstāka iestāde bija tiesīga izmantot Ieteikumus, lai, piemērojot tiesību

normu, izlemtu jautājumu par ģimenes ārsta darbības analīzi par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu un piešķirto līdzekļu atlikuma izmaksu.

[11.3] Apgabaltiesa piekrīt Aģentūras argumentam, ka Aģentūrai ir dota

rīcības brīvība ģimenes ārsta darbības analīzē par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu. Tas izriet no Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 9.punkta.

Ņemot vērā, ka šī tiesību norma nenosaka, kādi apstākļi darbības analīzes

gaitā ir jāizvērtē un pēc kādiem principiem un kādā formā tas ir jādara,

secināms, ka atbildētājai ir dota rīcības brīvība noteikt ģimenes ārsta

darbības analīzes gaitā izvērtējamos apstākļus (faktus, datus, ziņas), kā arī

to izvērtēšanas principus. Aģentūra vērtēšanas kritērijus ir noteikusi

Ieteikumos.

Ņemot vērā minēto, apgabaltiesa kā nepamatotu noraida Biedrības

argumentu, ka tā kā darbības analīzes kritēriji nav ietverti kādā ārējā

normatīvā aktā, tad tos par piemērojamiem varētu atzīt tikai tad, ja tos par

objektīviem un piemērojamiem atzītu administratīvā akta adresāts,

konkrētajā gadījumā pieteicējs. APL administratīvajā procesā neparedz

piemērot tikai tādus lietderības apsvērumus (kritērijus), kurus par pamatotiem

atzīst administratīvā akta adresāts.

Apgabaltiesa uzskata, ka pārsūdzētā lēmuma pieņemšanai Aģentūra

kā augstāka iestāde bija tiesīga izmantot Ieteikumus, lai, piemērojot tiesību

normu, izlemtu jautājumu par ģimenes ārsta darbības analīzi par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu un piešķirto līdzekļu atlikuma izmaksu.

[11.4] Tāpat apgabaltiesa nevar piekrist Biedrības argumentam, ka,

nevērtējot katra ģimenes ārsta pacienta slimības vēsturi un norīkojumu pie

speciālista pamatotību, tas nesniedz priekšstatu par iemesliem, kuru dēļ

atlikums izveidojies, un ka šie kritēriji raksturo tikai ģimenes ārsta darbības

intensitāti savu pacientu aprūpē.

Apgabaltiesas ieskatā, piemērojot Ieteikumus un analizējot visu

ģimenes ārstu darbību pēc vienotiem kritērijiem, tiek nodrošināta

vienlīdzības un taisnīguma principu ievērošana, ka pie līdzīgiem

faktiskajiem un tiesiskajiem apstākļiem tiesiskās sekas ir vienādas.

[12] Ieteikumu II sadaļā ir noteikta kārtība, kā aprēķina ģimenes

ārstam izmaksājamo līdzekļu apjomu un ģimenes ārsta darbības analīzes

vērtēšanas kritēriji.

Saskaņā ar Ieteikumu 6.punktu ģimenes ārstam, kuram sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu atlikums pārsniedz 30% no

ceturksnim ieplānotā līdzekļu apjoma, ārsts eksperts veic ceturkšņa

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu, piemērojot

sekojošus kritērijus: 1) apmeklējuma kritēriju; 2) manipulāciju apjoma

kritēriju.

Saskaņā ar Ieteikumu 11.punktu ārsts eksperts pieņem lēmumu, kas

tiek noformēts kā administratīvais akts, atteikt ģimenes ārstam līdzekļu

atlikuma, kas nav izlietots samaksai par ģimenes ārstu kontrolētajiem

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, izmaksu, ja pēc

izvērtēšanas ir konstatēta neatbilstība kaut vienam no Instrukcijas 5.punktā

(noteiktajiem kritērijiem (ģimenes ārsta darbības rādītāji pēc apmeklējuma

kritērija vai manipulāciju apjoma kritērija ir zemāki par 1,25M).

Tādejādi Ieteikumos ir noteikti divi kumulatīvi kritēriji, kas

jākonstatē, lai ģimenes ārstam rastos tiesības uz līdzekļu izmaksu par

kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.

Pie šādiem apstākļiem Aģentūrai, konstatējot kaut viena kritērija

neatbilstību, nebija pienākums veikt izmaksas no atlikuma, kas nav izlietots

samaksai par ģimenes ārstu kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem.

[13] Kā jau apgabaltiesa iepriekš secināja [9], lietā ir strīds par to,

vai Aģentūra pamatoti atteikusi izmaksāt pieteicējam atlikumu no

piešķirtajiem līdzekļiem, kas nav izlietoti samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu).

Tādējādi apgabaltiesa secina, ka lietā nav strīda par to, ka Aģentūra

pieteicējam nebūtu izmaksājusi atlīdzību par sniegtajiem primārās veselības

aprūpes pakalpojumiem, tai skaitā, par veiktajām manipulācijām.

No augstāk minētā, procesa dalībnieku tiesas sēdē sniegtajiem

paskaidrojumiem un lietā esošajiem materiāliem tiesa konstatē, ka lietā ir

izvērtējams, pie kādiem līdzekļiem pieskaitāmi Noteikumu Nr.1036

58.7.punktā minētie līdzekļi, kas paredzēti samaksai par speciālistu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu).

[14] Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 2.punktu veselības aprūpes

iedalījums cita starpā ir primārā un sekundārā.

Noteikumu Nr.1036 56.punkts noteic, ka primārās veselības aprūpes

finansēšanai plāno ne mazāk kā 20% no valsts budžeta līdzekļiem, kas

paredzēti samaksai par veselības aprūpes pakalpojumiem (..) Atbilstoši šo

noteikumu 57.punktam 56.punktā minētos valsts budžeta līdzekļus

aģentūras teritoriālās nodaļas plāno novirzīt samaksai par ģimenes ārstu

sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (57.1.apakšpunkts); māsas

un ārsta palīga darbu (57.2.apakšpunkts); (..) un speciālistu sniegtajiem

veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārstu nosūtījumu)

(57.6.apakšpunkts).

Savukārt Noteikumu Nr.1036 82.1.apakšpuntā paredzēts, ka

līdzekļus samaksai par sekundārās un terciārās veselības aprūpes

pakalpojumiem aģentūra plāno atbilstoši šo noteikumu 55.punktā

noteiktajām teritorijām samaksai par speciālistu sniegtajiem ģimenes ārstu

kontrolētajiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu) ambulatorajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem, kuru katram ģimenes ārstam aprēķina, izmantojot

vienu no 82.1.apakšpunktā noteiktajiem maksājumiem.

Noteikumu Nr.1036 58.7.punkts noteic, ka viens no ģimenes ārstu

mēneša ieņēmumiem par pacientu aprūpi ir līdzekļi samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) – ne vairāk kā 75% apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma, kas

nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

No iepriekš citētajām tiesību normām apgabaltiesa secina, ka

primārās veselības aprūpes ietvaros ieplānotie līdzekļi samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) ir ģimenes ārstu kontrolētie sekundārās veselības aprūpes

līdzekļi, kas izlietojami samaksai par pacientiem sniegtajiem sekundārās

veselības aprūpes pakalpojumiem (laboratoriskiem izmeklējumiem,

speciālistu konsultācijām). Apgabaltiesas ieskatā pamatota ir Aģentūras

norāde, ka šie līdzekļi ir piesaistīti pacientam, lai pacients, kam

nepieciešami izmeklējumi vai konsultācijas, saņemtu sekundārās veselības

aprūpes pakalpojumu ar ģimenes ārsta nosūtījumu.

[15] No Noteikumos Nr.1036 ietvertajām tiesību normām izriet, ka

ģimenes ārsta ienākumi tiek iedalīti divu veidu maksājumos –

pamatmaksājumā, kas ir relatīvi nemainīgs un ir atkarīgs no pie ģimenes

ārsta reģistrēto pacientu skaita un mainīgā maksājuma, kas mainās atkarībā

no ģimenes ārsta darbības novērtējuma.

No minētā izriet, ka ģimenes ārsts, sniedzot primārās veselības

aprūpes pakalpojumus, ja nepieciešams, nosūta pacientu pie speciālista

sekundārās veselības aprūpes saņemšanai. Primārās un sekundārās

veselības aprūpes pakalpojumi tiek apmaksāti no valsts budžeta pēc

atšķirīgiem kritērijiem. Ģimenes ārsta ienākumus var sadalīt kapitācijas

naudās un maksājumu mainīgajā daļā. Maksājumu mainīgo daļu aprēķina

saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 11.pielikumu. Kapitācijas naudas ir

garantētie ģimenes ārstu ienākumi, savukārt, mainīgā ienākumu daļa

atkarīga no nosūtījumu skaita pie speciālistiem sekundārās veselības

aprūpes pakalpojumu sniegšanai. Viena no ģimenes ārsta mainīgās daļas

samaksas veidojas ne vairāk kā 75% apmērā no piešķirto līdzekļu atlikuma,

kas nav izlietots samaksai par speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes

pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu). Šo mainīgās samaksas

aprēķinu veic saskaņā ar 11.pielikuma 9.punktu. Proti, Noteikumu Nr.1036

58.7.punkts tiek piemērots kopsakarā ar 11.pielikuma 9.punktu – šāds

maksājums tiek veikts pēc citiem kritērijiem, nekā pārējie mainīgās daļas

aprēķini.

Konkrētajā gadījumā Aģentūra aprēķināja pieteicēja mainīgo

ienākumu daļu – piešķirto līdzekļu atlikumu, kas nav izlietots samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu), piemērojot Noteikumu Nr.1036 58.7.punktu kopsakarā ar

11.pielikuma 9.punktu, un izvērtēja pieteicēja darbību par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu, pielietojot Ieteikumos noteiktos kritērijus.

[16] Ieteikumu 7.punkts noteic, ka ārsts eksperts, veicot ģimenes

ārsta darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu,

apmeklējuma kritēriju piemēro sekojošā veidā – Aģentūras Vadības

informācijas sistēmas ambulatoro pakalpojumu apmaksas norēķinu sistēma

katram ģimenes ārstam aprēķina vidējo viena mēneša apmeklējuma rādītāju

uz 100 reģistrētiem pacientiem, ceturkšņa trīs mēnešu apmeklējumu skaita

summu izdalot ar trīs mēnešu reģistrēto pacientu skaita summu un reizinot

to ar 100. No iegūtajām vērtībām izslēdz vērtības, kuras ir vienādas ar nulli,

un no pārējām vērtībām aprēķina mediānu. Aprēķināto mediānu (M)

reizina ar 1,25, tādējādi iegūstot mediānas vērtību – 1,25M. Iegūto

mediānas vērtību 1,25M ārsts eksperts salīdzina ar ģimenes ārsta

apmeklējuma rādītāju. Ģimenes ārsta, kuru apmeklējuma rādītājs ir vienāds

vai pārsniedz 1,25M, darbība ir uzskatāms par atbilstošu apmeklējuma

kritērijam.

Izvērtējot pārsūdzēto lēmumu, apgabaltiesa secina, ka Aģentūra,

veicot pieteicēja – ģimenes ārsta ceturkšņu (2005.gada 3.un 4.ceturksnis)

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu izvērtējumu,

saskaņā ar Ieteikumu 7.punktu pamatoti atzinusi, ka pieteicējam

apmeklējuma kritērijs ir neatbilstošs, jo nepārsniedz 1,25M (lietas 62. un

67.lapa). Tā kā abi kritēriji – apmeklējuma un manipulāciju apjoma

kritēriji tiek vērtēti kopumā, un neizpildoties vienam, otrs netiek piemērots,

secināms, ka pieteicēja ģimenes ārsta darbība par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu ir neatbilstoša līdzekļu atlikuma izmaksai.

[15] Pieteikumā norādīts, ka nevar piekrist kritēriju robežvērtībām

skaitliskā izteiksmē, jo noteiktā 1,25M ir gandrīz neizpildāma.

[15.1] Tādējādi lietā pastāv strīds par kritēriju robežvērtībām

skaitliskā izteiksmē. Biedrība norāda, ka pārsūdzētajā lēmumā, lai noteiktu

robežvērtību pirmajam un otrajam kritērijam, ir atsauce uz analoģiju ar

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 7.punktu sagrozītā veidā. Noteikumu

Nr.1036 7.5.apakšpunktā noteikts, ka ģimenes ārstam aprēķinātos līdzekļus

izmaksā pilnā apmērā, ja aprēķinātais rādītājs ir 0,75M. Savukārt

pārsūdzētajā lēmumā par robežvērtību, lai atbilstu pirmajam un otrajam

kritērijam, noteikta 1,25M.

Nav strīda, ka Noteikumos Nr.1036 kā zemākais pieļaujamības

robeža noteikts rādītājs – 0,75M. Tomēr minētais kritērijs attiecināms tikai

uz ģimenes ārstu darbības izvērtēšanu primārās veselības pakalpojumu

sniegšanā.

Noteikumu Nr.1036 11.pielikuma 1-8.punkts, kuros noteikta

pieļaujamības robeža – 0,75M, nosaka kārtību un kritērijus mainīgā

maksājuma aprēķinam, izvērtējot ģimenes ārsta darbību, sniedzot primārās

veselības aprūpes pakalpojumus, kurus finansē no primārās veselības

aprūpei piešķirtajiem līdzekļiem.

Saskaņā ar šā pielikuma 7.3. un 8.3.punktu zemākā pieļaujamības

robeža noteikta 0,75M, ja ģimenes ārstam aprēķinātais rādītājs ir mazāks

par 0,75M, aprēķināto līdzekļu apmēru viņam neizmaksā, ja ģimenes

ārstam aprēķinātais rādītājs ir 0,75M vai lielāks, aprēķināto līdzekļu

apmēru viņam izmaksā pilnā apmērā.

Apgabaltiesas ieskatā pamatots ir Aģentūras viedoklis, ka zemākā

pieļaujamības robeža 0,75M ir zemākā iespējamā no vidējā, un tas nozīmē,

ka piemērojot šādu robežvērtību sekundārās veselības aprūpes līdzekļu

atlikuma izmaksai, tiktu radīta sistēma, kas veicinātu pacientu

nenosūtīšanu pie speciālistiem arī nepieciešamības gadījumā, jo ģimenes

ārsts būtu ieinteresēts ietaupīt šos līdzekļus un saņemt lielāku šo līdzekļu

atlikuma daļu.

[15.2] Apgabaltiesa kā nepamatotu noraida Biedrības argumentu, ka

Aģentūra nav tiesīga noteikt savādāku matemātiskā lieluma robežu, nekā

tas ir noteikts ārējā normatīvajā aktā. Apgabaltiesa nepiekrīt, ka Ministru

kabinets ārējā normatīvā aktā ir noteicis konkrētu aprēķināšanas metodi un

atbilstības robežu un ir izdarījis apsvērumus.

Apgabaltiesas ieskatā attiecībā uz ģimenes ārstu kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikuma izvērtēšanu šis kritērijs un noteiktā

robežvērtība 0,75M nav pielietojama, jo pretējā gadījumā tas būtu norādīts

tieši Noteikumos Nr.1036 (kā tas noteikts attiecībā uz primārās veselības

pakalpojumu izvērtēšanu). Attiecībā uz ģimenes ārstu kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikuma izvērtēšanu Noteikumos Nr.1036

paredzēts, ka ārsts eksperts veic ģimenes ārsta darbības analīzi par

speciālistu pakalpojumu izmantošanu. Tādējādi nav pamatots Biedrības

arguments, ka Aģentūrai, lemjot par speciālistu veselības aprūpes

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikuma izmaksas kritērijiem un

robežvērtībām, kritēriju robežvērtības nedrīkstēja būt būtiski citādākas un ka

iestādei vairs netiek dota rīcības brīvība noteikt atšķirīgu vērtēšanas

rādītāja matemātisko robežu.

[15.3] Apgabaltiesa par loģisku un pamatotu atzīst Aģentūras

norādīto attiecībā uz mediānu pielietošanu, proti, ar mediānu palīdzību

vērtējamā grupa tiek sadalīta apakšgrupās, nosacīti „neapmierinošie” – līdz

0,75M, nosacīti „apmierinošie” – no 0,75M līdz 1,25M, nosacīti „labie” –

virs 1,25M. Noteikumu Nr.1036 11.pielikumā ar 0,75M vērtības palīdzību

atdala „neapmierinošos”, kuriem attiecīgos līdzekļus neizmaksā. Vērtējot

sekundārās ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu izlietojumu, ja līdzekļu

ceturkšņa atlikums pārsniedz 30% no aprēķinātā, ar rādītāju pieļaujamības

līmeni 1,25M noskaidro „labos”, kuriem attiecīgos līdzekļus izmaksā, bet

pārējiem ar rādītājiem līdz 1,25M neizmaksā.

Šādu kritēriju paredz Ieteikumu 7.punkts, kurš noteic, kādā veidā ārsts

eksperts, veicot ģimenes ārsta darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu

izmantošanu, piemēro apmeklējuma kritēriju.

Ģimenes ārsta, kuru apmeklējuma rādītājs ir vienāds vai pārsniedz

1,25M, darbība ir uzskatāma par atbilstošu apmeklējuma kritērijam.

[15.4] Apgabaltiesa piekrīt Aģentūras izvērtējumam, ka noteiktā

robežvērtība 1,25M ļauj noteikt labākos ģimenes ārstus, kuri visbiežāk

veikuši pacienta veselības stāvokļa izvērtējumu un lēmuši par nepieciešamību

pacientam saņemt speciālista sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus.

Gadījumā, ja ģimenes ārsta noslodze ir bijusi mazāka nekā (vidēji)

citiem ģimenes ārstiem (noteiktā laika periodā aprūpēts salīdzinoši neliels

pacientu skaits vai ģimenes ārsta darbība nav bijusi līdzvērtīga citu ģimenes

ārstu darbībai veicot manipulācijas), šāda ārsta darbība nebūtu vērtējama kā

atbilstoši sniegts veselības aprūpes pakalpojums. Atbilstoši taisnīguma

principam nav pieļaujami, ka papildu samaksu saņem ģimenes ārsti, kuru

darbības intensitāte ir bijusi zemāka par vidējo ģimenes ārstu darbības

intensitāti. Līdz ar to konkrētajā lietā obligāts nosacījums, lai ģimenes ārsts

varētu saņemt mainīgo maksājumu par ģimenes ārsta konkrētajiem speciālistu

pakalpojumiem, ir ģimenes ārsta darbības intensitāte, kas ir tikpat augsta vai

augstāka kā vidēji citiem ģimenes ārstiem.

[16] Pieteikumā norādīts, ka nevar piekrist kritēriju piemērošanas

kārtībai bez diferenciācijas – izdot administratīvo aktu vai nu par līdzekļu

atlikuma izmaksu 75% apmērā, vai par atteikumu izmaksāt 75% no atlikuma.

Biedrības ieskatā no Noteikumu Nr.1036 58.7.punkta jēgas izriet, ka ir

iespējami arī citi līdzekļu atlikuma izmaksas apmēri.

Apgabaltiesas ieskatā jau pašā tiesību normā (Noteikumu Nr.1036

11.pielikuma 9.punkts) ir iestrādāts pamatprincips, ka tikai tam ģimenes

ārstam izmaksājama līdzekļu atlikuma daļa 75% apmērā, ja šis atlikums

nepārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās summas. Ja šis atlikums ir lielāks,

tad veicama ģimenes ārsta darbības izvērtēšana.

Kā norāda Aģentūra, tad Ieteikumos nav paredzēta iespēja pēc

zināmiem kritērijiem izmaksāt līdzekļu atlikumu daļējā apmērā, jo Noteikumu

Nr.1036 jau paredz daļēju piešķirto līdzekļu atlikuma izmaksu – 75% apmērā,

gadījumā, ja atlikums samaksai par speciālistu sniegtajiem pakalpojumiem

veselības aprūpes pakalpojumiem nepārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās

summas.

Apgabaltiesa piekrīt Aģentūras argumentam, ka diferencētu izmaksu

gadījumā Aģentūras pienākums būtu vadīties pēc tiem pašiem principiem,

kādi ievēroti, pieņemot pārsūdzēto lēmumu. Diferencētas izmaksas nav

pieļaujamas, lai Aģentūra ievērotu APL 6.pantā noteikto vienlīdzības

principu. Tā kā Aģentūra savā praksē nav konstatējusi kritērijus vai

principus, kurus varētu piemērot diferencētu izmaksu veikšanai, šādas

izmaksas nebūtu iespējams nedz aprēķināt, nedz pamatot. Lai nodrošinātu

vienlīdzības principa ievērošanu, Aģentūra bija spiesta pieņemt vienādus

lēmumus visos gadījumos, kad ģimenes ārstu darbība atbilda (vai tieši

pretēji – neatbilda) analīzes kritērijiem.

[17] Izvērtējot Aģentūras piemērotos kritērijus ģimenes ārstu

darbības izvērtēšanā par speciālistu sniegtajiem pakalpojumiem,

apgabaltiesas ieskatā ir būtiski ņemt vērā, ka finanšu līdzekļi, kas ģimenes

ārstam tiek piešķirti primārās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas

finansēšanai, uzticot tam veikt publisko funkciju – nodrošināt personām

primāro veselības aprūpi, ir valsts budžeta līdzekļi, kuru administrēšana ir

uzticēta Aģentūrai. Tas nozīmē, ka šo līdzekļu izmaksai ir jābūt

kontrolētai.

[17.1] Saskaņā ar Noteikumu Nr.1036 2.punktu veselības aprūpes

iedalījums ir primārā un sekundārā.

Primārās veselības aprūpes ietvaros ieplānotie līdzekļi samaksai par

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta

nosūtījumu) ir ģimenes ārstu kontrolētie sekundārās veselības aprūpes

līdzekļi, kas izlietojami samaksai par pacientiem sniegtajiem sekundārās

veselības aprūpes pakalpojumiem (laboratoriskiem izmeklējumiem,

speciālistu konsultācijām). Šie līdzekļi ir piesaistīti pacientam, lai pacients,

kam nepieciešami izmeklējumi vai konsultācijas, saņemtu sekundārās

veselības aprūpes pakalpojumu ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Tādējādi

ģimenes ārsts pilda „vārtu vērēja” funkciju, un ģimenes ārstam atbilstoši savai

kompetencei jāveic pacienta ārstēšana un pēc nepieciešamības pacients

jānosūta pie speciālista. Apgabaltiesas ieskatā Aģentūra loģiski secinājusi, ka

ģimenes ārstam ar lielu apmeklējumu skaitu izveidojas lielāks līdzekļu

atlikums, jo nesūtot pacientu pie speciālista, palielinās apmeklējumu skaits pie

ģimenes ārsta. Tādēļ var piekrist atbildētājai, ka izvēlētais kritērijs pietiekoši

raksturo ģimenes ārsta darbību speciālistu pakalpojumu izmantošanā.

Kā norādījusi Aģentūra, speciālistu sniegto pakalpojumu apmaksas

modeļa mērķis ir izmaksāt speciālistu sniegto veselības aprūpes pakalpojumu

apmaksas līdzekļu atlikumu ģimenes ārstiem, kuri visbiežāk veikuši pacienta

veselības stāvokļa izvērtējumu un lēmuši par nepieciešamību pacientam

saņemt speciālista sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus. Līdz ar to,

analizējot ārsta darbības intensitāti (piem., apmeklējuma kritēriju) ir iespējams

izvērtēt ģimenes ārsta darbību par speciālistu pakalpojumu izmantošanu.

[17.2] Izvērtējot piemērotos kritērijus, apgabaltiesa secina, ka

kritēriji ir atbilstoši, lai novērtētu ģimenes ārsta darbību sniedzot primārās

veselības aprūpes pakalpojumu attiecībā uz kontrolēto speciālistu

pakalpojumu izmantošanu.

Pirmais kritērijs liecina par to, kāds ir bijis vidējais apmeklējumu

skaits pie konkrētā ģimenes ārsta un norāda uz to, kāda ir bijusi konkrētā

ārsta darba slodze. Savukārt ģimenes ārsta veikto manipulāciju apjoma

kritērijs norāda uz to, cik lielā apmērā ģimenes ārsts pats ir spējīgs aprūpēt

savus pacientus, nenosūtot tos pie speciālista.

Abi šie kritēriji liecina par ģimenes ārsta darbību kopumā un dod

iespēju Aģentūrai izvērtēt ģimenes ārsta darbību par speciālistu

pakalpojumu izmantošanu.

Pie tam, konstatējot neatbilstību kaut vienam no izvēlētajiem

kritērijiem, ir secināms, ka ģimenes ārsta darbība neatbilst Līgumā

noteiktajiem kvalitātes kritērijiem, vai arī primārā aprūpe tiek sniegta

nepilnīgi, kas var būt par pamatu atteikties ārstam izmaksāt mainīgo

maksājumu par ģimenes ārsta kontrolētajiem speciālistu pakalpojumiem.

Tā, piemēram, ja ģimenes ārsta apmeklējuma kritērijs ir neatbilstošs,

tad ir secināms, ka ģimenes ārsts konkrētajā laika periodā ir aprūpējis

nelielu pacientu skaitu. Tātad viņa darba apjoms ir bijis salīdzinoši mazāks

ar kritērijam atbilstošu ģimenes ārstu darba apjomu. Tādejādi šāda ārsta

darbība nebūtu vērtējama kā atbilstoši sniegts primārās veselības aprūpes

pakalpojums, jo konkrētā ģimenes ārsta noslodze ir bijusi mazāka nekā

citiem ģimenes ārstiem. Līdz ar to nebūtu taisnīgi, ja ģimenes ārsts, kura

noslodze ir mazāka, saņemtu papildus mainīgo maksājumu lielākā apmērā,

nekā ģimenes ārsts, kurš ir aprūpējis lielāku pacientu skaitu un attiecīgi

aktīvāk izlietojis speciālistu pakalpojumu apmaksai atvēlētos naudas

līdzekļus vai pat tos pārtērējis.

[17.3] Tāpat arī neatbilstība manipulāciju apjoma kritērijam dod

pamatu secināt, ka ģimenes ārsts ir attiecīgi mazāk aktīvi veicis

manipulācijas, kuras viņam tiek apmaksātas atbilstoši Noteikumu Nr.1036

58.3.punktam un 9.pielikumam. Līdz ar to var secināt, ka ģimenes ārsta

darbība nav bijusi līdzvērtīga citu ģimenes ārstu darbībai, veicot

manipulācijas. Pie tam ģimenes ārstam par viņa paša veiktajām

manipulācijām tiek samaksāts. Līdz ar to ģimenes ārsts ir ieinteresēts veikt

manipulācijas pats un nosūtīt pacientu pie speciālista tikai tajos gadījumos,

kad tas tiešām ir nepieciešams. Tādejādi liels ģimenes ārsta veikto

manipulāciju skaits liecina par ģimenes ārsta aktīvu darbu, bet mazs šo

manipulāciju skaits norāda uz ģimenes ārsta nepilnīgi sniegtu pacientu

veselības aprūpi.

Apgabaltiesas ieskatā atbildētāja pamatoti ir izvēlējusies vērtēt

ģimenes ārstu darbību speciālistu sniegto pakalpojumu izmantošanā,

piemērojot matemātisko aprēķinu sistēmu, – izvērtējot katra konkrētā ārsta

darbības rādītājus attiecībā pret citu ģimenes ārstu darbības rādītājiem.

Tā kā visu ģimenes ārstu pamatuzdevums ir veikt pacientu primārās

veselības aprūpi un ģimenes ārsti darbojas saskaņā ar vieniem un tiem

pašiem principiem, tad ir iespējams izdarīt secinājumu par viena ārsta

darbību, par atskaites punktu ņemot citu ģimenes ārstu darbības rādītājus.

Līdz ar to šāda rādītāju salīdzināšana ir atzīstama par objektīvu un

pieņemamu, lai varētu spriest par ģimenes ārsta darbības kvalitāti kopumā.

[18] Ņemot vērā iepriekš secināto, apgabaltiesa atzīst, ka Aģentūrai

rīcības brīvības ietvaros ir tiesības noteikt kritērijus ģimenes ārsta darbības

vērtēšanai.

Atbildētāja Ieteikumos ir noteikusi divus kumulatīvus kritērijus, kas

ir jākonstatē, lai ģimenes ārstam rastos tiesības uz līdzekļu izmaksu par

kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.

Konstatējot kaut viena kritērija neatbilstību, atbildētājai nav pienākums

veikt izmaksas no atlikuma, kas nav izlietots samaksai par ģimenes ārstu

kontrolētajiem speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.

Saskaņā ar Ieteikumu 6.punktu ģimenes ārstam, kuram sekundārās

ambulatorās veselības aprūpes līdzekļu atlikums pārsniedz 30% no

ceturksnim ieplānotā līdzekļu apjoma, ārsts eksperts veic ceturkšņa

darbības analīzi par speciālistu pakalpojumu izmantošanu, piemērojot

sekojošus kritērijus: vidējais ceturkšņa viena mēneša apmeklējumu skaits

uz 100 reģistrētiem pacientiem; ģimenes ārstam piemaksājamo

manipulāciju aprēķināto līdzekļu apjoms vidēji vienā ceturkšņa mēnesī,

izteikts latos uz 100 reģistrētiem pacientiem.

Saskaņā ar Ieteikumu 11.punktu ārsts eksperts pieņem lēmumu, kas

tiek noformēts kā administratīvais akts, atteikt ģimenes ārstam līdzekļu

atlikuma, kas nav izlietots samaksai par ģimenes ārstu kontrolētajiem

speciālistu sniegtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, izmaksu, ja pēc

izvērtēšanas ir konstatēta neatbilstība kaut vienam no noteiktajiem

kritērijiem (ģimenes ārsta darbības rādītāji pēc apmeklējuma kritērija vai

manipulāciju apjoma kritērija ir zemāki par 1,25M).

Kā jau apgabaltiesa atzina, tad šādi kritēriji ir izmantojami, lai

novērtētu līdzekļu atlikuma pamatotību, jo šie līdzekļi jāuzskata par

speciālistu pakalpojumu apmaksai paredzētajiem līdzekļiem.

[19] Kā norādīts iepriekš, tad ģimenes ārsta kontrolēto speciālistu

pakalpojumu samaksas līdzekļu atlikums ir mainīgais maksājums, kurš var

svārstīties atkarībā no ārsta darbības speciālistu pakalpojumu izmantošanā.

Pie tam Noteikumi Nr.1036 garantē, ka ģimenes ārsts noteikti

saņems kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas līdzekļus pie

nosacījuma, ja šis atlikums nepārsniedz 30% no ceturksnī aprēķinātās

summas. Tiesības saņemt kontrolēto speciālistu pakalpojumu samaksas

līdzekļus ir tiem ģimenes ārstiem, kas ir spējuši sniegt primārās veselības

aprūpes pakalpojumus atbilstoši izvirzītajiem pakalpojuma sniegšanas

kritērijiem. Turklāt jebkura novirze no izvirzītā standarta ir uzskatāma par

primārās veselības aprūpes pakalpojuma neatbilstošu sniegšanu – vai nu

nepamatoti nenosūtot pacientus pie sekundārās veselības aprūpes

speciālistiem, vai arī nosūtot tos pie speciālistiem pārlieku bieži.

Saskaņā ar Līguma 4.2.punktu Aģentūra neapmaksā ģimenes ārsta

sniegtos veselības aprūpes pakalpojumus, ja pakalpojums veikts nepilnīgi

vai nekvalitatīvi, kas konstatēts, Aģentūras ārstam ekspertam vai citai

pilnvarotai personai, sastādot aktu.

Apgabaltiesas ieskatā Aģentūras ārsta eksperta A.C. 2006.gada

21.aprīļa lēmumi ir uzskatāmi par aktiem Līguma 4.2.punkta izpratnē, ar

kuriem tika konstatēts, ka pakalpojums veikts nepilnīgi.

Tādējādi, ja Aģentūra konstatē, ka ģimenes ārsts primārās veselības

aprūpes pakalpojumus ir sniedzis nepilnīgi vai nekvalitatīvi, Aģentūrai ir

tiesības neapmaksāt ģimenes ārstam sniegtos veselības aprūpes

pakalpojumus, konkrētajā gadījumā – mainīgo maksājumu par ģimenes

ārsta kontrolēto pakalpojumu samaksu – speciālistu sniegtajiem veselības

aprūpes pakalpojumiem (ar ģimenes ārsta nosūtījumu).

Ņemot vērā augstāk minēto, apgabaltiesa secina, ka Aģentūra

pamatoti atteikusi pieteicējam Noteikumu Nr.1036 58.7.apakšpunktā

paredzētā ienākuma izmaksu, jo viņa ģimenes ārsta prakses darbība

attiecībā uz apmeklējumu intensitāti nav atbilstoša.

Līdz ar to apgabaltiesa konstatē, ka publisko tiesību līgums, kas ir

noslēgts starp ģimenes ārstu M.N. un Aģentūru, izpildīts pareizi.

[20] Apgabaltiesa uzskata, ka pirmās instances tiesas spriedums nav

tiesisks un pamatots.

Administratīvās rajona tiesas tiesnese

Rezolutīvā daļa

Pamatojoties uz Administratīvā procesa likuma 307. un 309.pantu,

Administratīvā apgabaltiesa

nosprieda:

Konstatēt, ka 2005.gada 1.aprīlī starp ģimenes ārstu M.N. un Valsts

obligātās apdrošināšanas valsts aģentūru noslēgtais līgums Nr.0302/PM-

3091/2005 ir izpildīts pareizi un biedrības „Latvijas ģimenes ārstu

asociācija” pieteikumu, kas iesniegts M.N. interesēs, noraidīt.

Spriedumu var pārsūdzēt Augstākās tiesas Senāta Administratīvo

lietu departamentā 30 dienu laikā no sprieduma sastādīšanas dienas,

iesniedzot kasācijas sūdzību Administratīvajā apgabaltiesā.

Tiesas sēdes priekšsēdētāja /paraksts/ M.Osmane

Tiesneses /paraksts/ S.Gintere

/paraksts/ V.Zommere

NORAKSTS PAREIZS

Administratīvās apgabaltiesas tiesnese M.Osmane

Rīgā, 2009.gada 15.jūnijā