Insurance court dismisses claim for dental implant costs as non-covered medical materials under policy terms.

Lietas arhīva Nr. C-2367-19/35

ECLI:LV:KURT:2019:0606.C68293619.4.S

SPRIEDUMS

Latvijas Republikas vārdā

Kurzemes rajona tiesa: tiesnesis I.Kligačs

2019.gada 6.jūnijā izskatīja rakstveida procesā Ventspilī, Katrīnas ielā 14 civillietu /pers. A/ prasībā pret Compensa Life

Insurance Group SE Latvijas filiāli par apdrošināšanas atlīdzības piedziņu,

Aprakstošā daļa

[1] 2019.gada 29.aprīlī Kurzemes rajona tiesā saņemta Rīgas pilsētas Pārdaugavas tiesā 2019.gada 26.februārī ierosinātā

prasītājas /pers. A/ vienkāršotas procedūras prasība pret atbildētāju Compensa Life Insurance Group SE Latvijas filiāli par

apdrošināšanas atlīdzības 332.50 e u ro un tiesāšanās izdevumu piedziņu. Papildus lūgts atzīt prasītājai tiesības saņemt

likumiskos procentus par laiku līdz sprieduma izpildei.

Prasības pieteikumā minēts, ka prasītājas darba devējs noslēdzis apdrošināšanas līgumu darbinieku apdrošināšanai no

22.06.2018. līdz 21.06.2019.

2018.gada 14.augustā prasītājai veikta T-V-T obturator operācija, kuras laikā ievietota T -V-T obturator lenta. Maksas

operācijas izdevumi 837.50 euro.

Atbildētājs kā apdrošinātājs ir pieņēmis lēmumu atmaksāt prasītājai izdevumus par veikto maksas operāciju 317.50 euro

apmērā, atsakot izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību par operācijas laikā ievietoto T -V-T obturator lentu. Atteikums pamatots ar

apdrošināšanas noteikumu 6.1.19.punktu, kas nosaka, ka apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par medicīnas precēm.

Prasītāja iesniegusi pretenziju, uz kuru atbildētāja norādījusi, ka medicīnisko preču iegāde nav iekļauta apmaksājamo

stacionāro pakalpojumu sarakstā, pamatojot atteikumu ar Patērētāju tiesību aizsardzības likuma 1.panta 6.punktu, kas nosaka,

ka prece ir jebkura lieta, ko piedāvā vai pārdod patērētājam, turklāt “prece” un “iekārta” neesot savstarpēji izslēdzoši, tādējādi

slimnīcas sniegtajā aprēķinā norādītais materiāls vienlaikus ir gan medicīnas iekārta, gan medicīnas prece, kura tiek piedāvāta

tirgū.

2018.gada 4.septembrī Veselības inspekcija sniegusi viedokli, ja ražotājs EK atbilstības deklarācijā ap liecina atbilstību

padomes Direktīvai 93/42/EEK par medicīnas iekārtām, tad prece ir medicīnas ierīce.

Lenta ir medicīnas ierīce kā to nosaka MK noteikumi Nr. 689 un tā nav atrunāta noteikumu 6.1.19.punktā.

Bez T -V-T obturator lentas operāciju nevarēja veikt, līdz ar ko atbildētāja apgalvojums, ka attiecīgā lieta ir medicīnas

prece, kura tiek piedāvāta tirgū, ir kļūdains.

Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuds 2018.gada 28.novembrī atzinis, ka atbildētājam ir pienākums izmaksāt

prasītājai apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar noslēgtā apdrošināšanas līguma noteikumiem.

Atbildētājs ombuda lēmumu nav pildījis.

Lūdz piedzīt neizmaksāto apdrošināšanas atlīdzību 332.50 euro apmērā.

Prasība pamatota uz likuma “Par apdrošināšanas līgumu” 1.panta 5.punktu, 6.panta otro un trešo daļu, 28.11.2017. MK

noteikumiem Nr. 689 “Medicīnisko ierīču reģistrācijas, atbilstības novērtēšanas, izplatības, ekspluatācijas un tehniskās

uzraudzības kārtība,” Ārstniecības likuma 1.panta 9.apakšpunktu, Civillikuma 1587., 1756.pantu.

[2] Atbildētāja 2019.gada 20.martā iesniegusi tiesā rakstveida paskaidrojumus, kuros prasību neatzīst, norādot, ka

veselības apdrošināšanas noteikumi paredz Apdrošināšanas programmā noteikto pakalpojumu apmaksu, bet neparedz preču

apmaksu; arī Apdrošināšanas noteikumu 5.1.apakšpunkts paredz apdrošināšanas atlīdzības izmaksu tikai sniegtajiem

pakalpojumiem.

Konkrētā Apdrošināšanas polise paredz Apdrošinātāja pienākumu segt maksas stacionāros pakalpojumus ar ārstējošā ārsta

nosūtījumu (650.00 EUR par vienu stacionēšanas gadījumu); uzturēšanos stacionārā, t.sk., sanitāro aprūpi, medikamentus;

ārstu, nodaļas vadītāju, docentu, profesoru konsultācijas; diagnostiskas, laboratorijas un instrumentālos izmeklējumus;

ārstnieciskās procedūras; plānveida operatīvo ārstēšanu; ārstēšanos paaugstināta servisa apstākļos.

Slimnīca maksas operācijas izdevumu aprēķinā ir skaidri norādījusi ķirurģisko operāciju kā pakalpojumu no izmantotajām

tehnoloģijām un materiāliem.

Arī prasītāja prasības pieteikumā ir norādījusi, ka saskaņā ar apdrošināšanas polisi apdrošinātājs sedz maksas stacionāros

pakalpojumus, tomēr nepareizi noteikusi apdrošināšanas atlīdzības apmēru, pieskaitot operācijas izmaksām izmaksas par

medicīnas precēm, kuras nevar tikt uzskatītas par pakalpojumiem.

Apdrošināšanas noteikumu 6.1.19.punkts paredz izņēmumu – apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par tehniskiem

palīglīdzekļiem (ortozēm, protēzēm, balsta līdzekļiem u.c.), medicīnas precēm (glikometriem, krājtelpām, vakutaineriem,

spoguļiem, špātelēm, individuālajiem higiēnas komplektiem u.c.).

Attiecībā uz prasītāja argumentu, ka T-V-T obturator lenta nav minēta Apdrošināšanas noteikumu 6.1.19.punkta tekstā

paskaido, ka šajā punktā ir minēti tikai medicīnas preču piemēri, lietojot saīsinājumu vārdiem “un citi” - “u.c.”. Tādejādi

minētais punkts nesatur izsmeļošu medicīnas preču uzskaitījumu, jo Apdrošināšanas noteikumos nebūtu iespējams ietvert

vairākus tūkstošus medicīnas preču nosaukumu uzskaitījumu.

Norāda, ka jēdziens “medicīnas prece” ir plašāks jēdziens nekā “medicīnas iekārta”. Piemēram, jebkura medicīnas iekārta,

kura tiek piedāvāta tirgū, ir medicīnas prece. Saskaņā ar Patērētāju tiesību aizsardzības likuma 1. panta 6.punktu prece ir

jebkura lieta, ko piedāvā vai pārdod patērētājam, izņemot šajā likumā norādītos izņēmumus. Turklāt jāņem vērā, ka jēdzieni

“prece” un “iekārta” nav savstarpēji izslēdzoši, tādējādi attiecīgā lieta ir vienlaikus gan medicīnas iekārta, gan medicīnas prece,

kura tiek piedāvāta tirgū. Lietas materiālos norādītais pielietojuma aspekts nav būtisks, lai konkrētā medicīnas iekārta būtu arī

medicīnas prece, jo svarīgs ir tikai tās piedāvājuma tirgū fakts.

Ja Patērētāju tiesību aizsardzības likuma 1. panta 6.punktā ietverto preces definīciju tiek saistīta tikai ar patērētājiem, tad

arī Komerclikuma 407. panta pirmajā daļā ir ietverta līdzīga definīcija - prece ir pārdošanai paredzēta kustama lieta, kas nav

izņemta no privāttiesiskās apgrozības.

Tā kā atbildētāja šajā lietā ir uzskatāma par parādnieku un saudzīgākam iztulkojumam dodama priekšroka pret citiem, un

uz tā pamata priekšroka ir tam, kurš vismazāk saista parādnieku (Civillikuma 1508. pants).

Norāda, ka iekārtas, kuras vienlaikus nav preces, ir lietas, kuras izņemtas no civiltiesiskās apgrozības - tās netiek

piedāvātas tirgū. Atbilstoši Civillikuma 1414. pantam par tiesiska darījuma priekšmetu var būt tikai tas, kas nav izņemts no

privāttiesiskās apgrozības; pretējā gadījumā darījums nav spēkā. Atbildētājas rīcībā nav informācijas, ka T-V-T obturator lenta

būtu izņemta no privāttiesiskās apgrozības.

Norāda, ka arī Veselības inspekcija savā vēstulē jēdzienu “T-V-T obturator lenta” ir saīsinājusi uz jēdzienu “Prece”, kas

atbildētājas ieskatā nepārprotami liecina, ka T-V-T obturator lenta ir prece. Turklāt Veselības inspekcija minētajā vēstulē ir

skaidri norādījusi, ka “prece ir medicīnas iekārta”, kas pilnībā saskan ar atbildētājas viedokli.

Līdz ar ko par medicīnas preci - T- V-T obturator lentu - apdrošināšanas atlīdzība pieprasītajā apmērā nav izmaksāta.

Pieņemot lēmumu, atbildētāja ir rūpīgi izvērtējusi apdrošināšanas gadījuma atlīdzības lietā iesniegtos dokumentus, faktus,

apstākļus, lai, balstoties uz apdrošināšanas līguma noteikumiem un normatīvo aktu prasībām, pieņemtu pamatotu lēmumu.

Lūdz tiesu prasību uzskatīt par nepamatotu un noraidīt to.

[ 4 ] 2019.gada 24.aprīlī saņemta prasītājas atsauksme uz atbildētājas paskaidrojumiem, kurā norādīts, ka atbildētāja

neizprot vārda operācija definīciju un jēgu, interpretējot likumu un Veselības inspekcijas viedokli pēc saviem ieskatiem. Uz

prasītājas lūgumu Veselības inspekcija 2018.gada 4.septembrī ir sniegusi viedokli, ka, ja ražotājs EK atbilstības deklarācijā

apliecina atbilstību Padomes Direktīvai 93/42/EEK par medicīnas ierīcēm, tad prece ir medicīnas ierīce.

Norāda, ka lenta ir medicīnas ierīce, kā to nosaka MK noteikumi Nr. 689 un tā nav atrunāta noteikumu 6.1.19.punktā. un

ar slimnīcu nav slēgusi līgumu par T-V-T obturator lentas iegādi, bet gan par pacienta veselības aprūpi – operāciju, kuru nevar

veikt bez T-V-T obturator lentas ievietošanas pacienta ķermenī. Līdz ar ko atbildētājas argumentus uzskata par nepamatotiem.

[5] Civilprocesa likuma 250.25 panta 2.1 daļas 3 teikums nosaka, ka tiesa arī pēc savas iniciatīvas šā panta 2.3daļā noteiktā

kārtībā var sastādīt spriedumu atbilstoši šā likuma 193.pantā noteiktajam sprieduma saturam.

Tiesa uzskata, ka šajā lietā sastādāms spriedums atbilstoši Civilprocesa likuma 193.pantā noteiktajam sprieduma

saturam, netaisot saīsināto spriedumu.

Motīvu daļa

[6] Izvērtējot prasības pieteikumu un lietas materiālos esošos pierādījumus, tiesa atzīst, ka prasība ir noraidāma.

[6.1] Noskaidrots, ka atbildētājs izsniedzis prasītājai veselības apdrošināšanas polisi Nr./numurs/ un veselības

apdrošināšanas karti Nr./numurs/ no 22.06.2018. līdz 21.06.2019 un prasītājai 2018.gada 14.augustā ir veikta maksas operācija

(lietas 53.-60., 19.lapas). No kvīts Nr.769866 un maksas operācijas izdevumu aprēķina redzams, ka kopējās izmaksas sastāda

837.50 EUR, ko veido izmantotais materiāls- T-V-T oburator lenta par 520 EUR, anesteziologa konsultācija 20 EUR;

operācija T-V-T oburator- 280 EUR (lietas 26., 27.lapas).

Ar 2018.gada 14.augusta lēmumu atbildētāja kā apdrošināšanas iestāde pieņēmusi lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības

izmaksu 317.50 EUR apmērā, pamatojoties ar Veselības apdrošināšanas noteikumu VA/02-6.1.19.punktu, kas nosaka, ka

apdrošinātājs neapmaksā medicīnas preces (glikometrus, krājtelpas, vakutainerus, spoguļus, individuālos higiēnas komplektus

u.c.).

[6.2] Tiesa pievienojās Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuda 2018.gada 5.decembra lēmumā norādītam, ka T-V-T

oburator lenta ir medicīnas ierīce, ka apdrošināšanas noteikumi nesatur jēdziena “medicīnas prece” skaidrojumu, ka

Apdrošināšanas noteikumu 6.1.19.punktā sniegts nepilnīgs preču uzskaitījums, kur T-V-T oburator lenta nav uzskaitīta, taču

minētais nenorāda, ka Apdrošināšanas noteikumi būtu neskaidri vai neizprotami. Latvijas Apdrošinātāju asociācijas ombuds

savā lēmumā norādījis, ka tiesiskās attiecības starp apdrošināto personu un ārstniecības iestādi saistībā ar personai sniegto

veselības aprūpes pakalpojumu regulē Ārstniecības likums nevis Patērētāju tiesību aizsardzības likums, taču pats pretēji tam,

lēmumā piemērojis Patērētāju tiesību aizsardzības likuma 6.panta 2.daļas noteikumus, tādejādi nonākot pretrunā saviem

apgalvojumiem.

Tiesa nevar piekrist uzskatam, ka apdrošināšanas līgumā T-V-T oburator lenta kā medicīnas prece, par kuru

apdrošināšanas atlīdzība netiek maksāta, nav iekļauta. Atbilstoši Veselības apdrošināšanas noteikumu VA/02-2 6.1.19.punktam

apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par (…) medicīnas precēm (glikometriem, krājtelpām, vakutaineriem, spoguļiem,

špātelēm, individuālajiem higiēnas komplektiem u.c.), kas nozīmē, ka medicīnas preču uzskaitījums konkrētajā punktā nav dots

izsmeļošs, bet norāda uz medicīnas preču grupu, kas pakalpojuma saņēmējam, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, netiks

apmaksāta. Tiesnesis pievienojas atbildētājas viedoklim, ka apdrošināšanas noteikumos nav iespējams ietvert visu iespējamo

medicīnas preču nosaukumu uzskaitījumu un ka tulkojot darījumu saskaņā ar Civillikuma 1504.pantu, jāskatās uz darījuma

lietoto vārdu nozīmi, to jēgas.

[ 6 . 3 ] Atbilstoši Veselības ministrijas Terminu vārdnīcai (http://www.vm.gov.lv/lv/nozare/terminu_vardnica/#m)

medicīniskā prece- medicīniskā ierīce (izņemot ierīces, kas paredzētas klīniskiem pētījumiem), kas tiek izplatīta tirgū, dodot

iespēju patērētājiem to iegūt savā īpašumā par maksu vai bez maksas, neatkarīgi no tā, vai medicīniskā ierīce ir jauna vai pilnībā

atjaunota. Savukārt medicīniskā ierīce - jebkurš instruments, aparāts, mehānisms, priekšmets vai materiāls (arī datorprogrammu

nodrošinājums, kas nepieciešams ierīces lietošanai atbilstoši instrukcijai), kuru lieto vienu pašu vai kombinācijās, izmantojot

ārstniecībā slimību diagnostikai, profilaksei, novērošanai, ārstēšanai, sāpju remdēšanai, kompensēšanai ievainojumu vai

sakropļojumu gadījumos, cilvēka anatomijas vai fizioloģisko procesu pētīšanai, aizvietošanai vai pārveidošanai, vai medicīnisko

koncepciju pārbaudei, un kura paredzētā pamatdarbība attiecībā uz cilvēka ķermeni netiek panākta ar farmakoloģiskiem,

imunoloģiskiem vai metaboliskiem līdzekļiem, taču tos var izmantot ierīces darbībā.

Līdz ar to atbildētājs pamatoti uzskata, ka medicīniskās preces jēdziens ir plašāks par medicīniskās ierīces

jēdzienu. Uz to norāda arī Veselības inspekcijas norādītais, ja ražotājs EK atbilstības deklarācijā ap liecina atbilstību

Padomes Direktīvai 93/42/EEK par medicīnas ierīcēm, tad prece ir medicīnas ierīce (lietas 38.lapa).

[6.4] Atbilstoši veselības apdrošināšanas polises Nr. /numurs/ noteikumiem (lietas 53.- 60.lapas) apdrošinātājs apmaksā

maksas stacionāros pakalpojumus ar ārstējošā ārsta nosūtījumu (650.00 EUR par vienu stacionēšanas gadījumu), atrunājot, ka

tas nozīmē uzturēšanos stacionārā, t.sk., sanitārā aprūpe, medikamenti; ārstu, nodaļas vadītāju, docentu, profesoru

konsultācijas; diagnostiskas, laboratorijas un instrumentālie izmeklējumi; ārstnieciskās procedūras; plānveida operatīvā

ārstēšana; ārstēšanās paaugstināta servisa apstākļos, t.sk. saņemot plānveida medicīnas pakalpojumus pacientu iemaksas

apmērā. Kā redzams, tad uzskaitītais maksas stacionāra pakalpojumu uzskaitījums ir izsmeļošs un tajos neietilpst kompensēt

maksu par medicīnas materiāliem, precēm vai ierīcēm. Arī Veselības apdrošināšanas noteikumu VA/02-2 (kas spēkā no

2013.gada 1.marta un uz apdrošināšanas brīdi) 1.3., 1.10, 1.11. un 1.14., 5.1. apakšpunkti paredz tikai Apdrošināšanas

programmā noteikto pakalpojumu apmaksu.

Stacionārs pakalpojums ir ārstniecības vai diagnostikas pakalpojums ārstniecības iestādē, kur pacientam tiek nodrošināta

ārstēšana un veselības aprūpe. Medicīnas preces, ne arī ierīces nevar uzskatīt par pakalpojumu.

Tādēļ tam, vai T-V-T oburator lenta ir prece vai iekārta nav konkrētā gadījumā nozīmes, jo apdrošinātājs ir uzņēmies segt

tikai maksas stacionāros pakalpojumus. Apstāklis, ka T-V-T oburator lentu ir iegādājusies SIA “Priekules slimnīca” operāciju

veikšanai nenozīmē, ka tā vairs nav prece, ja to medicīniskā iestāde iekļauj operāciju izmaksās.

[7] Saskaņā ar Civillikuma 1504. pantu darījumu iztulkojot jāskatās uz darījumā lietoto vārdu nozīmi, un ja tie nav

divējādi saprotami, tad tie cieši jāievēro, ja vien nepierāda, ka tie nesaskan ar dalībnieku gribu; turklāt - ja rodas šaubas par

vārdu nozīmi, jāievēro to jēgums un darījuma dalībnieku skaidri izsacītais vai kā citādi izrādītais nodoms (Civillikuma 1505.

pants). SIA "Priekules slimnīca" izsniegtajā maksas operācijas izdevumu aprēķinā norādīta maksa par “izmantotajām

tehnoloģijām un materiāliem”, no kura redzams, ka T-V-T oburator lenta ir operācijā izmantots “medicīnas materiāls”, līdz ar

ko, atbilstoši Veselības apdrošināšanas noteikumiem, tas nav kompensējams.

Tiesa atzīt, ka atbildētājs, atbilstoši likuma „Par apdrošināšanas līgumu” (likuma redakcijā līdz 2018.gada 1.jūnijam)

24.panta sestā daļā noteiktajam (tagad- Apdrošināšanas līguma likuma 18.panta 3.daļa), ir pierādījis apstākļus, kas atbrīvo

Atbildētāju no apdrošināšanas līgumā noteiktajām saistībām izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, kā arī ir izsniedzis apdrošinātajai

motivētu rakstveida paziņojumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību šajā daļā.

Pamatojoties uz augstāk minēto un vadoties no Civilprocesa likuma 97., 193., 250.25, 250.27 panta,

no sprieda

/pers. A/ prasību pret Compensa Life Insurance Group SE Latvijas filiāli par apdrošināšanas atlīdzības piedziņu -

noraidīt.

Spriedumu var pārsūdzēt apelācijas kārtībā 20 dienu laikā no tā sastādīšanas Kurzemes apgabaltiesā, ja pastāv kāds

no Civilprocesa likuma 440.2panta noteiktajiem apelācijas tiesvedības ierosināšanas pamatiem, iesniedzot apelācijas sūdzību

Kurzemes rajona tiesā. Šis nolēmuma datums uzskatāms par sprieduma sastādīšanas datumu.

Tiesnesis I.Kligačs